PA - Extranets du CHU de Nice

ANESTHESIE
DE L’HYPERTENDU
Dr Philippe CAMARASA
Institut A.TZANCK
Centre de Cardiologie Médico-Chirurgicale
Plan Général
INTRODUCTION
PHYSIOPATHOLOGIE
Modifications hémodynamiques
Mécanismes et retentissement viscéral :
Accès hypertensifs
Episodes d’hypotension
PERIODE PRE-OPERATOIRE / EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE
Selon l’HTA
Selon la chirurgie
Selon le terrain
Adaptation des thérapeutiques
Prémédication
PERIODES PER- ET POST-OPERATOIRE
Monitoring
Induction
Entretien
Traitement des épisodes hypotensifs
Traitement des accès hypertensifs
Introduction (1)
Pathologie préopératoire la plus fréquente # 10%
But : STABILITE TENSIONNELLE PER- ET POST-OP +++
Le risque = pathologies associées, cardiovasculaire +++
Le dogme de la poursuite du traitement jusqu’à l’intervention
est à
moduler, notamment pour les IEC.
La correction brutale d’une élévation aiguë, bien tolérée, de la PA,
peut être dangereuse. Seule une pression diastolique > 120 – 130 mmHg
définit la crise hypertensive urgente
A
l’inverse, l’hypotension, même brève, source d’hypoperfusion,
pouvant provoquer chez l’athéromateux des infarctus cérébraux et
cardiaques est à traiter de manière agressive.
Introduction (2)
Traitement énergique des déséquilibres de PA +++
La tachycardie est toujours plus délétère que l’HTA +++
Hématomes et/ou lâchage de sutures post-opératoires +++
Intégration Adaptation des thérapeutiques existantes
Effets des agents anesthésiques
Réponses neuro-endocriniennes
Stimuli nociceptifs per- et post-opératoires
 tonus  des muscles lisses vasculaires
et de la réactivité à la NA
Artères
Artérioles
Veines
vasoconstriction
 RVS
 capacitance
"MINI"VOLEMIE
DC =
A terme … = SURCHARGE MECANIQUE CHRONIQUE DU VG
 masse musculaire cardiaque ( HVG )
Hypertrophie des muscles lisses artériolaires
Cœur
COMPLICATIONS ………………… Reins
Cerveau
↗ PAS
↘ PAD
↗ PAM
↗ PP
... HVG constante
Accès hypertensifs (2)
Mécanismes péri-opératoires
Accès HTA = HYPERACTIVITE
 NORADRENERGIQUE
Résultant des stimuli nociceptifs :

Intubation




Incision
Fermeture
Réveil, hypothermie
Douleur post-opératoire, anxiété …
Accès hypertensifs (3)
Conséquences
3 ORGANES CIBLES
Cœur
Œdème cérébral
Hémorragie cérébrale
Insuffisance rénale
HTA
Reins
Cerveau
 Postcharge
Saignement périopératoire
T.du R
Ischémie
IVG
Accès hypertensifs (4)
 RVS
 VTSVG
 FE
HVG
Retentissement
viscéral
COEUR
 Perfusion sous-endocardique
 Tension pariétale
  MVO2
ISCHEMIE
TROUBLES DU RYTHME
IVG
Accès hypertensifs (5)
Retentissement
viscéral
CERVEAU
Pauvreté en sphincters pré-capillaires +++
Troubles de la perméabilité cellulaire
...Œdème cérébral interstitiel
Endartériectomie carotidienne …
REINS
Vasoconstriction …
 PPR
...IRn
Episodes hypotensifs (1)
INDUCTION ANESTHESIQUE
Mécanismes
  TONUS  résistif et capacitif ++
+ altération du baroréflexe et  retour veineux
 hypovolémie relative
Au total :  VTDVG donc  VES et hypotension…
…donc HYPOPERFUSION parfois très sévère +++
DSC
(ml/100g/mn)
N HTA
700
50
150
PAM (mmHg)
Episodes hypotensifs (2)
Retentissement
viscéral
 P perfusion et des débits régionaux des 3 organes cibles
CERVEAU
 niveau d’autorégulation du DSC
 apports en O2  AVC ischémiques
CŒUR
Sténoses coronaires et débit limite  ischémie
HVG et perfusion sous-endo  ischémie …
 cinétique globale ou segmentaire   PA
REINS
IRn
( cercle vicieux …)
EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE
SELON L’IMPORTANCE DE L’HTA (1)
 Risque opératoire
HTA non contrôlée
non traitée
 hémodynamiques sont + importantes et + imprévisibles
AG
Induction   PA brutale par
HVG (  compliance )
Hypovolémie (  RV )
 RVS
 PA lors de l’intubation
stimuli nociceptifs per- et post-op
réchauffement ++
ALR rachidiennes ++
« mini » volémie … + ALR  Collapsus + Bradycardie
EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE
SELON L’IMPORTANCE DE L’HTA (2)
Risque opératoire =
HTA contrôlée
et traitée
Adaptation du traitement jusqu’au matin opératoire ++
Risque opératoire  celui des normotendus, si …HTA isolée !
AU TOTAL
Risque opératoire // instabilité PA péri-opératoire
EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE
SELON LA CHIRURGIE
 complications hémodynamiques si :
potentiel hémorragique
déperditions liquidiennes
clampages vasculaires
Chirurgies à risque :
Chirurgie thoracique
Chirurgie aorte
Chirurgie carotidienne
EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE
SELON LE TERRAIN
Insuffisance coronaire
 ischémie  tr. du rythme  IVG  IDM post-opératoires
Symptomatologie angineuse ? ATCD ( OAP, IDM…) ?
Séquelles ECG ? HVGassociée ? …
Echo-doppler ? Scinti. Thallium/Persantine ? Coronaro ?
Insuffisance cardiaque
risque d’IVG ++
Echocardiographie doppler : mesures, fonctions D + S, FEVG
Diabète fréquemment associé ++
Adaptation thérapeutique (1)
A poursuivre (coronarien ++) Effet rebond
 - bloquants
Intérêt pour l’intubation ++ ...  réveil
Pas d’introduction de ttt juste avant l’intervention
Pas de majoration des effets hypoTA de l’anesthésie
Diminution des  PA,  FC et... ↓épisodes ischémiques +++
Arrêt possible : sujet jeune + HTA isolée
Si arrêt : reprise la plus précoce possible ++
Mangano-Poldermans NEJM 1996-99 Etude POISE 2008 SFAR 2009
Adaptation thérapeutique (2)
IEC et ARA II
IEC + anesthésie = risque d’hypotension réfractaire ++
En pratique arrêt des IEC  24h avant intervention ++
½ vie longue ++ COVERSYL TRIATEC RENITEC PRINIVIL
PAS d’effet rebond +++
Reporter interventions non urgentes ++
Accentuer le remplissage avant ALR
Adaptation thérapeutique (3)
En urgence ?
IEC
PMD parasympatholytique ?
Eviter dépression  ( ALR, H, E, BZD ) ?
Eviter  baroréflexe (Tous sauf kétamine, étomidate, I ) ?
Proscrire histamino-libérateurs et vasodilatateurs (I,MDZ, DRO) ?
Traiter toute hypovolémie pré-op.( diurétique+IEC)
Remplissage ET éphédrine faciles ++ (induction…)
Monitorage  lourd selon pathologies associées
Compenser les pertes progressivement
Adaptation thérapeutique (4)
ARA II comme IEC
TENSIONORME  Réserpine + thiazidique Arrêt 8 j. avant
DIURETIQUES +/- Arrêt de 24h au moins + contrôle K+
ANTICALCIQUES Pas de problème à les poursuivre
Bon médicament de relais ++
Poursuite du reste du traitement jusqu’à l’intervention et
au moins jusqu’à la veille ++++
P AU S E
C AF E
!
Prémédication
BZD per os principalement
Atropine si ALR ++
CLONIDINE 5 µg / Kg - 300 µg maxi - 90 mn avant bloc
Effet plafond
 sédattion
 consommation des anesthésiques
 frissons et rigidité musculaire
 poussée d’HTA / intubation ++
Surtout chez les hypertendus ++
-BLOQUANT TENORMINE  25 mg par exemple
 poussée d’HTA et tachycardie / IT ++
Monitorage
PA sanglante
Instabilité PA pré-opératoire patente
Instabilité PA per-opératoire potentielle
Chirurgie lourde
Débit cardiaque
Maladies associées évoluées / déséquilibrées
I.coronaire ou I.cardiaque
Swan Ganz
Doppler oesophagien
PiCCO ... voire ETO !
Conduite de l’anesthésie (1)
4 Principes
But principal = éviter les épisodes hypotensifs +++++
L’AG est toujours préférée à l’ALR rachidienne si la PA
est déséquilibrée ou lors des urgences +++
Pas d’argument spécifique pour retarder le réveil chez
l’hypertendu, hors cardiopathie évoluée associée.
Le remplissage préalable est un facteur préventif de
l’hypotension survenant après l’induction.
Conduite de l’anesthésie (2)
Induction
Classique / IV...
puis / inhalation…
Titration / AIVOC +++
Morphinique +++ meilleur « anti-HTA » , si :
¨
¨
¨
x minutes avant l’intubation ( > 3 mn )
Posologie suffisante = 0,3 µg / Kg sufentanil ou équivalent
Narcose associée suffisante ++
Dose réduite chez le sujet âgé ici aussi…
Conduite de l’anesthésie (3)
Induction
Choix de l’agent hypnotique : TOUS ++ sauf KETAMINE
¨
THIOPENTAL si doses modérées, comme le PROPOFOL
¨
BZD…oui, mais adjuvant plutôt ( veinodilatation, durée )
¨
HYPNOMIDATE …
Conduite de l’anesthésie (4)
Entretien
Classique avec maintien stabilité tensionnelle, par :
 profondeur de l’anesthésie ( agent inhalé, morphinique )
Proclive / Déclive
Remplissage …
Vasopresseurs, vasodilatateurs…
Episodes hypotensifs
= Objectif prioritaire ++++
Traitement
Prévention : éviter les surdosages … BIS, AIVOC…
maintien d’une volémie efficace
Restaurer la systole auriculaire si rythme nodal en  agent
inhalé  atropine
Au maxi = vasopresseur  niveau PA acceptable ++
PHENYLEPHRINE titrée 75 à 100 µg suffisante
EPHEDRINE 10 mg / 10 mg chronotrope ++ / coronarien
Enfin et toujours : remplissage + allègement de l’anesthésie…
« Hiérarchie » des vasoconstricteurs
Ephédrine...
...Phényléphrine...
...Noradrénaline...
...Terlipressine
Algorithme décisionnel
PAS  90 mmHg
Remplissage vasculaire
FC > 90 /mn
FC < 90 /mn
Titration éphédrine
Bolus 6 mg
Titration phényléphrine
Bolus 150 µg
ECHEC
Phényléphrine
Bolus 150 µg
Noradrénaline
Bolus 10 µg / SAP
ECHEC
Terlipressine
1 à 3 mg
TERLIPRESSINE
Agoniste système
arginine-vasopressine
Glypressine 
Indication : hypoTA réfractaire aux agonistes sympathiques
Patients traités par IEC et ARA II +++
Echappement en fin d’interventions longues ...
Agoniste système arginine-vasopressine   pré/postcharge ++
Restauration partielle des 2 autres systèmes vasopresseurs :
Système sympathique et SRA
Bolus de 1 mg
Délai d’action 1 à 2 mn
Action spectaculaire et durable + +
Accès hypertensifs
Traitement
Rares +++ en per-opératoire, sauf chirurgie cardiovasculaire,
phéochromocytome…
Essentiellement en post-opératoire, faisant en règle appel
aux vasodilatateurs
3 principaux : NICARDIPINE URAPIDIL
ESMOLOL
Autres : TRINITRINE NITROPRUSSIATE LABETALOL
A part : CLONIDINE DIAZOXYDE
AMM antihypertenseurs IV
URAPIDIL
NICARDIPINE
ESMOLOL
CLONIDINE
NITROPRUSSIATE de Na+
Eupressyl ®
Loxen ®
Brévibloc ®
Catapressan ®
Nitriate ®
LABETALOL
Trandate ®
DIAZOXYDE
Hyperstat ®
Antihypertenseurs
DCI
Brévibloc 
ESMOLOL
Catapressan 
Voie(s)
AMM pour IV
Présentation(s)
IVD SAP
100 mg / 10 ml
CLONIDINE
IM SAP
150 g / 1 ml
Eupressyl 
URAPIDYL
IVD SAP
25 mg / 5 ml
Loxen 
NICARDIPINE
IVD SAP
10 mg / 10 ml
Nitriate 
NITROPRUSSIATE Na+
SAP
50 mg poudre
Trandate 
LABETALOL
SAP
100 mg / 20 ml
Hyperstat 
DIAZOXYDE
IVD SAP
300 mg / 20 ml
2,5 g / 10 ml
50 mg / 10 ml
Autres "hypo"tenseurs IV
VASODILATATEURS
Nitrés
Molsidomine
Prostacycline (iloprost)
NO
…
Furosémide ?
Veineux
Artériels
Pulmonaires
++
++
+
++
+
+
+
-
URAPIDIL (1)

Vasodilatateur ; 1-bloquant
F.Orale : gélules à 30 et 60 mg
Eupressyl 
F.Injectable : ampoules de 5 et 10 ml à 25 et 50 mg

T° ambiante - Abri de la lumière

Mécanismes d ’action :
– antagoniste R. 1- périphériques (postsynaptiques)   RAS
– antagoniste R.  1-centraux (tractus solitaire) et donc perte de
la stimulation  réflexe liée à l ’hypoTA (baroréflexe)  FC =
– agoniste R.5-HT1A centraux   tonus 

Pharmacocinétique : 1/2 vie d ’élimination 3 h
Liaison prot.80% - Métabolisme H - Elimination U surtout
URAPIDIL (2)
Vasodilatateur ; 1-bloquant
Eupressyl 
Effets hémodynamiques :
– délai d ’action IV : 2 à 5 mn
–  PAM sans tachycardie réflexe et à inotropisme inchangé
– Qc peu modifié : = ou 
– F. systolique VG améliorée car   postcharge et  
précharge
–  RAP
– PAPO inchangée ou  chez l ’ICC
– bonne tolérance coronarienne
– fonction rénale conservée
– débit splanchnique  ?
 Absence d ’effet sur la PIC

URAPIDIL (3)

Vasodilatateur ; 1-bloquant
Indications : crises hypertensives
Eupressyl 
– Peropératoires : bolus IV
– Postopératoires : bolus IV puis SAP
– Chirurgie cardiaque et neurochirurgie ++++

Contre-indications : RA (comme tout vasodilatateur)
Allergie connue

Bolus IV : 12,5 à 50 mg en 20 à 30 s renouvelés / 5 mn

SAP : 10 à 30 mg/h en relais des bolus
jusqu ’à 60 à 180 mg/h si SAP d ’emblée en peropératoire !

Enfant : Dose initiale 2 mg/Kg/h
Dose d ’entretien 0,8 mg/Kg/h
NICARDIPINE (1)
Ca-bloqueur ; dihydropyridine
F. Orale : cps à 20 mg et cps LP à 50 mg
F. Injectable : ampoules de 5 et 10 ml à 5 et 10 m
T° ambiante - Abri de la lumière
Mécanismes d ’action :
Loxen 
– inhibiteur des canaux calciques ( Voltage Operated Channels = VOC ),
surtout vasculaires  vasodilatation artérielle
– mais aussi cardiaques   FC réflexe
– l ’atténuation du baroréflexe pendant l ’anesthésie  cette réponse 
Pharmacocinétique :
– 1/2 vie d ’élimination 4 h
– Liaison prot.98% - Métabolisme H // DSH
– Elimination B et U égales  IRn n ’est pas une CI
NICARDIPINE (2)
Ca-bloqueur ; dihydropyridine
Effets électrophysiologiques :

 FC dose-dépendante de 10 à 20 b./mn ...

 automatisme nœud SA et conduction nœud AV
Loxen 
Circulation systémique :

 PAM par  RVS exclusive ( 1 mg … pour 30% ! )

Pas de veinodilatation  dispense de l ’expansion volémique…
Circulation pulmonaire :

 RVP habituelle

PAPM pas ou peu modifiée (  )
Circulation coronaire : prévention du spasme
Circulation cérébrale :  spasme +  H.cérébro-méningées,
mais ...  PIC et  PPC ++
NICARDIPINE (3)
Ca-bloqueur ; dihydropyridine
Loxen 

Indications :
– HTA systémique péri-opératoire ( IOT, sternotomie...)
– Hypotension contrôlée
– Ch.vasculaire, du phéochromocytome, cardiaque
 Utilisation :
– diluée dans du G 5%
– per-opératoire : bolus 0,5 à 1 mg
– post-opératoire : SAP 1 à 4 mg / h
– pas d ’effet rebond
ESMOLOL (1)

 -bloqueur
F. Injectables : Flacons 100 mg
Brévibloc 
Ampoules 2,5 g

Pharmacocinétique :
Effet immédiat - 1/2 vie d ’élimination 9 mn
Liaison prot.55% - Peu liposoluble
Métabolisme Erythrocyaire
Elimination des métabolites U

Mécanismes d ’action :
Cardiosélectif , ASI Effets chronotropes ++ surtout
ESMOLOL (2)

 -bloqueur
Brévibloc 
Indications :
– TSV ++
– Etats hyperadrénergiques péri-opératoires ( IOT,
sternotomie…)
– Ch.vasculaire, cardiaque, intracrânienne, thyréotoxicose.

Utilisation :
– Bolus 0,5 à 1 mg / Kg  suivi d ’une SAP
– SAP 150 à 300 µg / Kg / mn
– Arrêter si : bradycardie et/ou hypotension excessifs
bronchospasme
3 Antihypertenseurs en IVD
Eupressyl 
Loxen 
Brévibloc 
DCI
URAPIDYL
NICARDIPINE
ESMOLOL
Classe pharmaco.
-1 bloquant
Inhibiteur
calcique
-bloquant
½ vie distribution
35 mn
... mn
2 mn
½ vie élimination
3h
4h
9 mn
Vasodilatation artérielle
++
++
0
Vasodilatation veineuse
++
0
0
Fréquence cardiaque
#


Contractilité myocardique
0


Pression intracrânienne
#

#
POSOLOGIES
DCI
Eupressyl
Loxen
Brevibloc
Trandate
Risordan
URAPIDIL
NICARDIPINE
ESMOLOL
LABETOLOL
ISOSORBIDE
DINITRATE
Inhibiteur
calcique
-bloquant
- bloquant bloquant
25 mg
0,5 à 2 mg
1 mg/Kg
1 mg/Kg
(0,5 à 2
mg)
10 à 30
mg/h
2 à 4 mg/h
50 à 200
µg/Kg/mn
0,1 mg/Kg/h
1 à 5 mg/h
5
1
50
Tachycardie
Ischémie
Bronchospasme
Tr. conduction
Classe
- bloquant
pharmacol.
Bolus
Posologie
PSE
Paliers
PSE
Effets II
Nitré
0,5
Bronchospasme
Tr. conduction
Algorithme décisionnel
Urgence HTA
OUI
Bon VG ?
NON
Tachycardie ?
Ischémie ?
OUI
NON
VASODILATATEUR :
Brévibloc …
Loxen  …
 Eupressyl 
 Nitriate 