Collez ici l'étiquette QUESTIONNAIRE DE SANTÉ - TROMBOgenes PATIENT Nom Prénom Date de naissance MÉDECIN PRESCRIPTEUR Nom Prénom PROFIL PERSONNEL Age Sexe Féminin Masculin Kg Taille cm Poids B AB 0 A Groupe sanguin Origine ethnique Caucasienne Africaine Asiatique STYLE DE VIE Oui Non Fumeur Ex-fumeur depuis ans Nombre de cigarettes, cigares, pipes fumées par jour? 1-5 6-10 11-20 >20 Activité physique (au moins 30 min) Quotidiennement 1x/semaine 2x/semaine 3-6 x/semaine Sport d’endurance ( Jogging, bicyclette, trekking, natation Sport de force (Musculation…) Sport «corps-esprit» (Pilates, Yoga) Immobilité prolongée fréquente (style de vie sédentaire, vols à Oui Non longue distance) Stress Jamais Parfois Régulièrement MÉDICATION ACTUELLE Statines Oui Non Autres médicaments Oui Non hypolipidémiants Oui Non Antihypertenseurs Oui Non Diurétiques Antiagrégants plaquettaire Oui Non Oui Non Anticoagulants Dérivé de la coumarine Héparine MÉDICATION ACTUELLE Oui Non Analgésiques Jamais Parfois Régulièrement Paracétamol Ibuprofène Glucocorticoïdes Oui Non Cortisone Antidépresseurs Oui Non Barbituriques Jamais Parfois Régulièrement Antiépileptiques Oui Non Valproate Carboxamide Benzodiazépine Traitement hormonal Oui Non de substitution Gestagènes Estrogènes Testostérone < 5 années > 5 années Contraception orale Oui Non Discontinue À longue durée Autres médicaments Dietary supplements Vitam.B B3 B6 B9 B12 Vitam.C Vitam.D Vitam.E Oméga-3 Calcium Magnésium Sélénium Zinc HABITUDES ALIMENTAIRES Intolérance(s) alimentaire(s Oui Non Fructose Gluten Lactose Allergie alimentaire Oui Non Poisson Arachides Oeufs Crustacés Lait de vache Soja Végétarien Oui Non Végétalien Oui Non Oui Non Vin rouge 1-2 verres/jour > 2 verres/jour Autres boissons alcoolisées Oui Non 1-2 verres/jour > 2 verres/jour Café Oui Non 1-3 tasses/jour > 3 tasses/jour ADN Salud by eugenomic VOS ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX PERSONNELS HABITUDES ALIMENTAIRES Thé (Blanc, noir, vert) Oui Non 1-2 tasses/jour > 2 tasses/jour Boissons énergétiques Oui Non Troubles circulatoires Jamais Parfois Régulièrement Picotements dans les mains/pieds Jamais Parfois Régulièrement (Avec de la caféine, guarana, taurine. ex. Red Bull) Boissons gazeuses Oui Non Tension ou douleur dans les jambes/mollets (Avec de l’acide phosphorique. ex. limonades) Jamais Parfois Régulièrement Jambes ou chevilles enflées Apport quotidien ≤ 1L 2L ≥3L Jamais Parfois Régulièrement en liquide Fruits et légumes Oui Non Jambes lourdes Jamais Parfois Régulièrement Tomates Douleur dans les pieds/jambes lors de Légumes à feuilles vertes (Épinards, la marche ou en position debout cardes, salade, mâche) Crucifères (Brocoli, chou-fleur, chou frisé) Jamais Parfois Régulièrement Veines variqueuses Ombellifères. (Carottes, fenouil, céleri) Hydrates de carbone Oui Non Jamais Parfois Régulièrement Fausses-couches (à répétition) à index glycémique (IG) élevé (Pain blanc, riz blanc, sucre, sucreries) Jamais Parfois Régulièrement Oui Non Thrombose Hydrates de carbone Oui Non Oui Non à index glycémique (IG) bas Thrombophilie Oui Non (Légumineuses, produits à blé complet) Oedème(s) Oui Non Athérosclérose Fibres alimentaires Oui Non (Légumineuses, aliments complets, fruits et légumes) Maladie cardiovasculaire Oui Non Produits laitiers Oui Non Infarctus du myocarde (Lait, yaourt, fromage blanc) Oui Non Aliments riches en calcium Oui Non Hypertension Oui Non Hyperlipidémie (Produits laitiers, sardines, légumes verts) Oui Non Diabète Aliments à base de soja Oui Non Type 1 Type 2 (Tofu, tempeh, lait de soja, soja) Oui Non Oui Non Obésité Viande rouge Maladie inflammatoire Oui Non (Boeuf, porc, agneau, cheval, canard, gibier) de l’intestin 1-2x 3-4x +5x Par semaine Colitis ulcerosa Viande blanche Oui Non Maladie de Crohn Oui Non Maladie rénale (Poulet, dinde, lapin, veau) Poisson Oui Non Autres maladies Poisson d’eau froide (saumon, hareng) Fruits de mer (Cloquilles, moules, crevettes, homard, crabe) Acides gras oméga-3 Oui Non (Saumon, hareng, huile de lin, graines de chia) Graisses saturées d’origine Oui Non animale (Beurre, fromage, crème fraiche, lard) Huiles végétales Oui Non (Huile d’olive, huile de lin, huile de colza) Aliments riches en sel Oui Non Sucre, miel, sucreries Oui Non Deep-fried food Oui Non Aliments grillés/fumés Oui Non Aliments allégés Oui Non (Chips, anchois, salaisons) Uniquement si consommés en quantités notables (Frites, chips, poulet rôti, beignets) (Viande ou poisson grillé, barbecue) (Contenu réduit en sucre ou en matières grasses) Plats préparés/fast food Oui Non ADN&Salud by EUGENOMIC®. Tel. 902 107 435. e-mail: [email protected]. web: www.adnsalud.com VOS ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX Considérer les parents au premier et au deuxième degré Thrombose Thrombophilie Maladie cardiovasculaire Infarctus du myocarde Accident vasculaire cérébral (AVC) Hyperlipidémie Ostéoporose Diabète Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non ®