Thérapie par pression négative (TPN) APHAL 15/12/15 S Aurélie REITER-SCHATZ Pharmacien HUS Histoire de la TPN S Méthode ancienne et universelle. S Médecine traditionnelle chinoise : appoint à des techniques d'acupuncture. S En 1841, Junod: S stimulation de la circulation par la méthode des ventouses de verre appliquées sur la peau du patient. S Technique normalisée vers la fin des années 80 avec le développement de matériel sécurisé et adapté. 2 Histoire de la TPN Du vide mural au vide conditionné et sécurisé… S L'aspiration par redons S Chirurgie : nécessité de drainer toute collection de sang ou de sérosité S Prévenir complications post-opératoires, S Favoriser la cicatrisation. S Non contrôle de la pression négative et durée limitée d’utilisation. S L'aspiration murale ou « vide mural » S Contre-indiquée dans la prise en charge des plaies. S Dépression trop élevée (- 500 mm Hg) et non contrôlée, S Nécrose tissulaire. S Absence de contrôle des exsudats S Pertes de sang conséquentes en cas de plaie hémorragique. 3 Qu’est-ce que la TPN ? S Traitement des plaies par pression négative, méthode mécanique non invasive, visant à accélérer le processus de cicatrisation des plaies. S Pression négative topique (Topical negative Pressure ou TNP), pansements sous pression infraatmosphérique, suture sous vide, succion de plaie à surface fermée, ou VAC-Thérapie pour « Vacuum Assisted Closure », brevet KCI. S Principe : appliquer localement une pression sous atmosphérique (inférieure à 760 mmHg) sur toute la surface de la plaie. S Environnement clos contrôlé : pose d'un pansement primaire de structure poreuse. S Etanchéité : application d'un film adhésif transparent. S Force d'aspiration : pose d’un drain : rétractation du pansement primaire. 4 Mécanisme d’action S Mécanismes favorisant la cicatrisation : S milieu humide, S amélioration de la circulation sanguine locale par stimulation de l'angiogénèse (débit sanguin x 4 à -125 mmHg) S réduction de l'oedème, S stimulation de la formation du tissu de granulation + 60 à 100 %, S stimulation de la prolifération cellulaire et la division cellulaire (effet mécanique), S nettoyage de la plaie par l'élimination des inhibiteurs solubles de la cicatrisation, S diminution de la charge bactérienne, S élimination des sérosités, S microdéformation génératrice de la migration des fibroblastes et déplacement de nouvelles cellules vers la surface de la plaie. 5 Description du système S Composition a minima : S - d'une unité de thérapie de pression négative contrôlée permettant d'obtenir la dépression, S - d'un pansement primaire, en contact direct avec la plaie (gaze ou mousse), S - d'un dispositif de drainage « niché » dans le pansement primaire et permettant d'assurer une aspiration régulière en son sein, S - d'un pansement secondaire composé d'un champ adhésif transparent de polyuréthane (PUR) permettant l'obtention d'un système hermétique ; S - d'un réservoir de recueil des exsudats connecté à l'unité de thérapie et au dispositif de drainage. 6 Les unités d'aspiration S Application d’une dépression (continue ou intermittente) à modulable et contrôlée entre 25 et 200 mmHg. S Consoles de poids différents : S Utilisation possible en ambulatoire avec un système de batterie rechargeable sur secteur. S Différentes alarmes permettant d'alerter les soignants : S niveau de pression négative insuffisant ou trop élevé, S batterie déchargée, S réservoir plein... 7 Consommables S Consommables inclus dans des kits captifs, propres à chaque fabricant S Deux types de pansement primaire actuellement commercialisés dérivant de deux concepts différents introduits tous deux à la fin des années 80 : S la méthode de Argenta-Morykwas utilisant des mousses spongieuses dont la taille des pores peut varier, S la méthode de Chariker-Jeter utilisant une compresse de gaze non adhérente et permettant l'utilisation de pression négative moins importante. 8 Consommables S Composition des mousses : S - polyuréthane (PUR) : S mousse noire hydrophobe et poreuse (diamètre des pores 400 à 600 µm), S structure large et ouverte, S résistance à la traction d'environ 160 kPa, S imprégnation possible d'ions argent relargués au sein de la plaie. S - polyvinylalcool (PVA) : S mousse blanche hydrophile et poreuse pré-imbibée (diamètre des pores 200 µm), S densité élévée, S résistance à la traction d’environ 275 kPa, S limiter la croissance du tissu de granulation (plaie très douloureuse, tunnellisée, ou en post-greffe). 9 Consommables S Compresses utilisées par les différents fournisseurs identiques: S Compresses de gaze de coton hydrophile 8 fils imprégnées de 0,2 % de polyhexamethylène biguanide. S Différents accessoires disponibles : S Connecteurs en Y permettant de traiter simultanément deux plaies avec une seule console, S Sac de transport… 10 Fournisseurs La HAS précise dans son rapport de janvier 2011 qu'il n'existe pas d'argument clinique pour distinguer entre eux les dispositifs disponibles sur le marché. 11 Fournisseurs S Hartmann Vivano® Unité de thérapie : réservoir 300 ou 800 mL Pansement hydrocellulaire Tubulure Film adhésif transparent Connecteur en Y Bandoulière et ceinture 12 Fournisseurs S KCI V.A.C. Vacuum Assisted Closure® Therapy Unité de thérapie Info V.A.C. ®, Acti V.A.C. ®, ABThera® V.A.C. Veraflo® (instillation) Réservoir 300 mL à 1L Pansement hydrocellulaire Tampon Tubulures Clamp Connecteur Film transparent 13 Fournisseurs S KCI Prevena® Pansement Prevena Incision Fonctionnement sur piles Usage unique Léger et transportable Touche unique (préréglage : 125 mmHg) Réservoir 45 ml 14 Fournisseurs S KCI Nanova Therapy System® Unité de thérapie pression continue -125 mmHg Pansement absorbant 18x18 cm (40mL) repositionnable Mousse 8cm x 8cm x 6mm Durée de vie du système 30 jours 15 Fournisseurs S Lohmann&Rauscher : Suprasorb CNP® Unité de thérapie : réservoir 250 mL ou 1L Tubulure 1m80 Tissu d’emballage 68 x 70 cm Pansement film 10 x 25 cm Dispositif de drainage Mousse vulnéraire ou Gaze antimicrobienne 16 Raccord en Y Fournisseurs S Mölnlycke Avance® Unité de thérapie : réservoir 300 ou 800 mL Pansement hydrocellulaire 3 tailles Compresses 3 tailles Tubulure 1,5 m Film transparent Connecteur en Y Fixation à glissières Station de charge Sac 17 Fournisseurs S Mölnlycke Avance Solo® Unité de thérapie : réservoir 150 mL Pansement hydrocellulaire 3 tailles Compresses 3 tailles Joint siliconé Film transparent Sac Utilisation 60 jours 18 Fournisseurs S Smiths and Nephew Renasys EZ ou GO ® Unité de thérapie : réservoir 300 ou 800 mL Kit pansement hydrocellulaire Kit pansement gaze Tubulure Film transparent Connecteur en Y Fixation à glissières 19 Fournisseurs S Smiths and Nephew Pico® Unité de thérapie : pression négative efficace de -80 mmHg Dispositif portable de petite dimension, Durée de vie jusqu’à 7 jours. 20 Fournisseurs S Talley, distributeur ABC : Venturi® Unité de thérapie : réservoir 300 ou 600 mL Sérum physiologique Gaze Tube de raccordement et guide Pansement de recouvrement Règle Drain avec tube Plaque de gel d’étanchéité Connecteur en Y Sac de transport 21 Fournisseurs S Atmos : S 041 Wound® Unité de thérapie : réservoir 1L Sérum physiologique Gaze Tube de raccordement et guide Pansement non adhérent Règle Drain avec tube Film transparent Ruban adhésif étanche Sac de transport Chargeur 22 Fournisseurs S Equinox O2 Medical: Negative Pressure Wound Therapy pump system® Unité de thérapie : réservoir 300mL ou 900mL Mousse grise, blanche et à l’argent Film adhésif transparent Connecteur Connecteur en Y Sac de transport 23 En pratique… S Coordination entre les services économiques/biomédical et la pharmacie. S Acquisition des consommables et mise à disposition des unités d'aspiration compatibles sous forme de contrat locatif ou d'achat. 24 Indications S Utilisation possible en première intention sur les plaies aiguës: S Plaie traumatique non suturable avec perte de substance étendue et/ou profonde, avec ou sans infection S Exérèse chirurgicale avec perte de substance étendue et/ou profonde, avec ou sans infection S Désunion de plaie opératoire étendue et/ou de situation défavorable, préalablement parée si besoin, avec ou sans infection S Laparostomie ou «abdomen ouvert » S Utilisation en deuxième intention sur les plaies chroniques : S Ulcères de jambe nécessitant une greffe cutanée S Escarres de stade 3 ou 4 dans l’objectif d’un geste de couverture chirurgicale S Plaies du pied diabétique avec perte de substance étendue et/ou profonde 25 Utilisation déconseillée S En cas de saignements actifs, S de fistule non exclue, S de plaie tumorale, S d'infection non contrôlée, S de présence de tissu nécrotique nécessitant un parage, S d'absence d'interface entre tube digestif et système de dépression, S d'ostéomyélite non traitée et lorsque les organes et/ou vaisseaux sont exposés, S en cas d'insuffisance artérielle non revascularisée, au niveau des membres inférieurs. 26 Précautions d'emploi S Vérifier l'absence de tissu tumoral résiduel ; S Protéger, s'il y a lieu un pédicule vasculaire exposé ; S Disposer, en cas de laparotomie, une interface entre le tube digestif et le système en dépression pour éviter la création d'une fistule digestive ; S Eviter que le patient soit alité sur la tubulure (risque d'escarre). S Patient sous anticoagulants ou ayant une infection contrôlée. 27 Effets indésirables S Douleurs lors de l'aspiration et lors du retrait du pansement, S Macération de la peau péri-lésionnelle, S Hémorragie locale, S Allergie au film de PUR recouvrant la mousse, S Erosion ou nécrose cutanée si le pansement primaire déborde sur la peau saine. S Inconvénients : S l'asservissement permanent au dispositif, S le bruit, le temps de nursing de l'installation sans fuite et dans des conditions stériles. 28 Prescription S Formation spécifique de tous les soignants, S Information nécessaire du patient sur l’objectif du traitement, ses effets indésirables et de ses contraintes, S Prescription après avis spécialisé (chirurgien, dermatologue, diabétologue...) et débuté dans un établissement de santé, S Poursuite possible en hospitalisation à domicile, avec évaluation hebdomadaire par le prescripteur initial. S Arrêt du traitement en absence d’amélioration lors de 2 changements de pansement consécutifs, ou une semaine d’utilisation. S Durée maximale de prescription recommandée de 30 jours, renouvelable une seule fois par le prescripteur initial. 29 Conclusion S Délais de cicatrisation raccourcis S Outil thérapeutique supplémentaire pour la prise en charge des patients présentant de grandes pertes de substance consécutives à des plaies aigües traumatiques ou post-chirurgicales ou à des plaies chroniques S Technique nécessitant un apprentissage de l'équipe soignante et médicale et non dénuée de risques et d'effets indésirables potentiels 30 Merci de votre attention 31