A.Abdelouahab

THROMBOSES ET CANCER
CAS CLINIQUE
A.Abdelouahab,H.Guendouz,
W.Chetibi,F.Rezzoug,L.Bachiri, A.Bendib
CPMC/SENOLOGIE
FMC/2010
HDM
„
„
„
„
„
„
„
Melle A.Nadia
27ans,88 Kg/1m68
Kc du sein DT 1995 (Mère traitée à 40 ans en 1992)
MC après extempo (bifocalité)
Histo: CCI,3cm ,Gde I,11NI,11N-, EV+,RH+
RTH
H ((CMI,CSC et PT)
P )
Hormonothérapie
Kc du sein chez la mère à 40 ans et chez la
fille à 27 ans = histoire héréditaire probable
1-Comment confirmer cette hypothèse?
a)
b)
c)
d)
Dosage des marqueurs tumoraux
Simple interrogatoire
Test génétique(mutation)
Type histologique
„
„
Le test génétique est le seul examen
permettant de confirmer une prédisposition
génétique au KC (80%)
Mutation BRCA1 identifiée,, patiente
p
informée
sur son risque de rechute (40 à 50%)
CHOMPRET A,NOGUES C,StoppaC,Stoppa-Lyonnet.Consultation doncogénétique pour cancer du
sein.Presse
i P
M d 2007
Med
2007;36:357
2007;36:35736 357-63
EVOLUTION DE LA MALADIE
„
Reconstruction mammaire par
LGDA en1998
TRAM
Lambeau myocutané du muscle grd droit abdominal
RECONSTRUCTION MAMMAIRE
„
„
Exérèse de récidive (ligne axillaire)
dte en 2002 et 2003
Exérèse large avec vérification du
creux axillaire pour 3ème récidive en
2004
„
Infection /retard de cicatrisation
„
Irradiation du creux axillaire
„
Chimiothérapie/Hormono pour
méta
é os en 2005/2006
Permet une abdominoplastie Cicatrice dissimulée
P
Permet
une exérèse
é è large
l
d
de peau thoracique
h
i
Tps op 5 h hospitalisation 15 jours
Fragilise la paroi abdominal
Problème en cas de désir de grossesse
N b
Nombreuses
CI :trop
t
minces,
i
obèses
bè
,cicatrice
i t i abd,
bd ffumeuses, di
diabète
bèt
Post op dominé:dleurs abd svt longues a disparaître
: nécrose distal du lambeau
: retard de cicatrisation abdominale
:accidents thromboemboliques
Intervention lourde pour les patientes ,convalescence longue ,pénible
Juillet 2006 /Important lymphoedème du Mb
supérieur
é i
dt allant
ll t de
d lla racine
i du
d Mb jusqu’à
j
’à la
l
main avec chaleur, rougeur et fièvre à 40
2-Quels sont les facteurs ayant favorisé ce
lymphoedème?
a)
b)
c))
d)
Le
Le
La
La
poids de la malade
curage axillaire
RTH axillaire
recidive,L’infection (ligne axillaire)
-Le lymphoedème (LO)du mbre supérieur
-secondaire au TRT du Kc du sein
-15 à 20% des ♀traitées pour un Kc du sein
- cause principale : chirurgie axillaire
-(intérêt du GS)
-L’obésité jouerait un rôle important si IMC ≥26
Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V et al. Sentinel node biopsy to avoid axiliary dissection in breast cancer with clinically negative lymph
lymph--nodes. Lancet 1997; 349: 18641864-7
FACTEURS DE RISQUE DU LO
KC N+
IMC
RTH
TRAUMATISME
AXILLAIRE
LO
CURAGE
GG
INFECTION
AXILLAIRE
RECIDIVE
GG
Le délai d’apparition du LO (11ans), la persistance de la
douleur
d ul ur ett d
de l’imp
l impotence
t nc sous
s us TRT classique
cl ssiqu font
f nt
suspecter une récidive ou une thrombose veineuse (TVP)
3-Quel examen réalisez en première intention?
a)
b)
c)
d)
phlébographie
E h -Doppler
EchoEcho
D
l
Scanner du Mb sup
Bilan d’hémostase
d hémostase
DIAGNOSTIC DE TVP
„
L’echo-Doppler :Examen de référence (sensibilité et
spécificité≈98%) .Il permet de confirmer le diagnostic
visualisation de thrombus flottant dans la veine/ visualisation de thrombus dans la veine
„
La mesure du TCK et du TP
TP--INR sont des tests de
coagulabilité
l bili é fait
f i systématiquement
é
i
avant de
d
commencer le TRT anticoagulant
Séminaire de Thérapeutique – Le TOUQUET 2121-22 juin 2002
Expert : Dr JM ALLART Formateur&: Dr Marc ALBERGE
Epidémiologie
„
„
„
„
„
„
„
Trousseau 1865 (Relation TVP et Cancer)
MTEV concerne 4 à 20 % des patients atteints de cancer
NEJM 1992 étude observationnelle de pop TVP
(2% 2ndaires,24% idiopathiques dont 17% récidivantes)
Risque deTVP
x4 en cas de cancer
x6 en cas de chimiothérapie et majoré si + TRT hormonaux,
hormonaux,
chirurgie et cathéters veineux centraux
Plus important au niveau des mbres inférieurs (90%).
Ne concerne q
qu’exceptionnellement
p
le mbre supérieur
p
The CLOTS Trials Collaboration.Effectiveness of thigh
thigh--lengh graduated compression stoking, Lancet 2009:373;1958
2009:373;1958--1965
Thrombose et cancer/ facteurs
facte rs favorisants
fa orisants
ATCD
P/M/F
IMC
KC
CHIRURGIE
CHIMIO
RISQUE DE
TVP
INFECTION
HORMONO
RECIDIVE
KC
L’echo-Doppler :mise en évidence
d’une thrombose de la veine humérale
associée à un LO sous cutané
4-Quelle est votre attitude thérapeutique?
a)
b)
c))
d)
HBPM+AVK dés j1 (TP/INR+TCK)
HBPM seuls
AVK seuls
l
HBPM et AVK en différé
TRT CLASSIQUE DE LA TVP
„
„
„
Initiation rapide d’une
d une anticoagulation par
(HNF) ou par (HBPM)
Relais précoce par (AVK) avec pour
objectif : INR cible.
La durée de TRT varie entre trois et six mois
Notre patiente a été mise sous Lovenox 0,1U/Kg 2xj et sintrom
1/2Cp /j à dose curative avec surveillance clinique et
biologique
Mandala M, Ferretti G, Cremonesi M, Cazzaniga M, Curigliano G, Barni
S. Venous thromboembolism and cancer: new issues for an old topic.
Crit Rev Oncol Hematol 2003;48:65
QUOI DE NEUF CONCERNANT LE TRT DE
LA TVP/KC
/
?
„
„
TRT classique efficace si TVP sans KC associé
À l’inverse, il expose le patient cancéreux à un risque de
récidives et de complications hémorragiques 3 à 6 fois
supérieur à celui des patients non cancéreux.
cancéreux
Calligaro et al:
30,4 %
Woodruff :
35 %
Debourdeau et al :13%
Ces complications peuvent être expliquées par la difficulté de
maintenir un INR entre 2 et 3 sous AVK en cas de KC associé
Debourdeau, et al.Classical anticoagulant treatment of venous thromboembolic disease incancer patients. A
retrospective study of 71 patients. Rev Med Interne1996;17(3):207–12.
Hutten BA,. Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications among
AVK / HBPM
„
Deux études ont montré la supériorité de HBPM/AVK (Meyer/Lee)
21,1
21
1 % des patients du groupe « warfarine »
10,5 % des patients du groupe « enoxaparine »
(saignement important ou une récidive thrombotique)
*Meyer et all
Lee AY et al
17% des patients du groupe « coumadine »
9% des p
patients du groupe
g p / « dalteparine
p
»
(Résultats similaires en terme de récidive thrombotique)
Meyer G et al.
al. Comparison of lowlow-molecular
molecular--weight
weight--heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients
with cancer.
cancer A randomised controlled study
study. Arch Intern Med 2002
•
*Lee AY et al. For the randomized comparison of low
low--molecular
molecular--weight
weight--heparin versus oral anticoagulant therapy for the prevention of
recurrent venous thromboembolism in patientswith cancer (Clot) investigators. LowLow-molecularweight
molecularweight-- heparin versus a coumadin for the
prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003.
2003.
Au bout de 10 jours de TRT:
TRT: Amélioration des signes
cliniques avec bilan d’hémostase correct et INR
stabilisé à 2,9 sur deux tests consécutifs
5-Quel(s) incident(s) lié(s) au TRT redoutez
vous?
a)
b)
c))
d)
une TIH
une Hémorragie
Ré
Récidive
idi du cancer
n
a+b
„
La TIH est une complication grave des
anticoagulants , responsable de 13%
d’ accidents
id t hé
hémorragiques
i
jjustifiant
tifi t une
hospitalisation
Lévesque, Belizna C., Michel P., Pfister C. Traitement de la maladie thromboembolique veineuse
chez les patients souffrant de cancers. Rev. Med Interne 2004;25:9062004;25:906-14
Séminaire de Thérapeutique – Le TOUQUET 21-22 juin 2002
Expert : Dr JM ALLART Formateur&: Dr Marc ALBERGE
Recommandations 2010
(European Thrombosis Research Organisation)
Toutes les recommandations sont concordantes en ce qui
concerne le TRT à la phase aigue de la TVP et de ll’embolie
embolie
pulmonaire, donnant la préférence à l’utilisation des HBPM
pendant plusieurs mois, sans relais AVK pour une durée de
TRT ≥6 mois ; et tant que le cancer est actif
Critical Reviews in Oncology/Hematology (Crit Rev Oncol Hematol 2010 ; 73 : 3131-46)
46)..
CONCLUSION
„
„
„
„
Sous un TRT bien conduit la TVP guérit dans la majorité des cas
KC +TVP = survie g
globale diminuée
(Survie de 12% à un an contre 36% chez des malades appariés sans maladie
thromboembolique *
HBPM > AVK (moins de récidives thrombotiques et hémorragiques )
meilleure tolérance
La meilleure prise en charge de la maladie thromboembolique
repose sur sa prévention
é
ti
particulièrement
ti liè
t devant
d
t certains
t i facteurs
f t
de risque tels que le cancer, l’hormono,la chimiothérapie …..
*
Séminaire de Thérapeutique – Le TOUQUET 2121-22 juin 2002
Expert : Dr JM ALLART Formateur&: Dr Marc ALBERGE
MTE idiopathique et cancer:
plus de cancers diagnostiqués en ll’absence
absence de facteurs de risque
Schulman S . NEJM 2000
Quel bilan pratiquer pour rechercher un cancer?
anamnèse
examen clinique complet (touchers pelviens inclus)
Biologie usuelle: hémogramme, tests hépatiques, calcémie,
bandelette urinaire
Radiographie pulmonaire
n=102
n=99
TVP
Echographie + TDM Thoraco-abdominopelvienne
Fibroscopie ( … TOGD)
Coloscopie
ACE,AFP, CA 125
Mammographie+ FCV
Echo prostatique+PSA
Sur un suivi de 2 ans Kc 13%
un travail prospectif randomisé (essai extensive screening for occult
malignant disease in idiopathic venous thromboembolism
SOMIT*
*
Piccioli A et al. Extensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous thromboembolism:
a prospective randomized clinical trial. J Thromb Haemost 2004;2:884–9.