au rythme de deux interventions par mois. Ce

au rythme de deux interventions par mois.
Ce nombre devrait bientôt doubler. Le
TAVI est actuellement réservé aux patients
présentant un rétrécissement aortique serré
symptomatique pour lesquels le chirurgien
cardiaque estime le risque chirurgical trop
important.
L’un des grands avantages du TAVI est qu’il
ne nécessite ni circulation extra-corporelle
(CEC), ni sternotomie. Le retour à une
activité normale est facilité par l’absence
de cicatrisation du sternum, permettant une
durée d’hospitalisation courte de 5 à 6 jours
habituellement. Dans 75% des cas, le recours à
l’anesthésie générale n’est pas non plus indispensable. La possibilité d’éviter une anesthésie
générale permet donc d’opérer en loco-régional
un patient souffrant d’insuffisance respiratoire
par exemple. Après la réalisation d’un TAVI,
l’amélioration du pronostic est majeure pour les
patients. Leur pronostic global reste dépendant
des comorbidités associées.
«Le TAVI est un geste relativement peu invasif.
On peut dire que c’est un apport révolutionnaire dans la prise en charge des
patients à risque chirurgical élevé, estime
le Pr Luc-Philippe Christiaens, du service
médico-chirurgical de cardiologie au CHU
de Poitiers. Il y a 15 ans, si quelqu’un
m’avait dit qu’on allait pouvoir implanter
une valve à l’intérieur du cœur du patient
sans avoir à l’endormir, je ne l’aurais
pas pris au sérieux. Or, c’est aujourd’hui
devenu une réalité et ce progrès technologique rend un service très important aux
patients fragiles.»
La première implantation chez l’homme a
été réalisée en 2002 par son inventeur, le Pr Alain
Cribier au CHU de Rouen. Cette procédure a
depuis confirmé son efficacité. Sur dix personnes
opérées, neuf ne connaissent pas d’insuffisance
cardiaque au cours de l’année qui suit. Depuis
2010, le nombre de TAVI est de l’ordre de 2 000
par an en France.
La décision de réaliser un TAVI ou un remplacement chirurgical est prise au cours d’une
réunion avec en première ligne les chirurgiens
cardiaques. A Poitiers, l’équipe regroupe deux
cardiologues interventionnels (le Pr Christiaens
et le Dr Mergy, tous deux formés au centre
chirurgical Marie-Lannelongue au Plessy-Robinson), un chirurgien cardiaque
(Pr Corbi), un cardiologue spécialisé en
échographie, et un anesthésiste. Ensemble,
ils décident de la technique la plus appropriée : chirurgie ou remplacement valvulaire percutané. La majorité des patients
ayant plus de 80 ans, l’implication des
gériatres (Dr Bellabre du service du Pr
Paccalin) est aussi très importante afin
d’analyser l’état physiologique de ces
personnes.
Deux types de prothèses existent : une bioprothèse sertie sur un stent (prothèse Edwards
Sapien), et une bioprothèse auto-expansive
(prothèse Medtronic Corevalve). Pour opérer,
la voie trans-fémorale par ponction directe de
l’artère fémorale est la plus fréquemment utilisée
(70% des cas). Les accès alternatifs sont les voies
sous-clavière, trans-carotidienne, trans-aortique
par abord de l’aorte ascendante, et la voie transapicale, qui passe par la pointe du ventricule
gauche. Ces deux dernières voies d’abord
nécessitent une anesthésie générale.
L’intervention fait suite à la confirmation
d’un rétrécissement aortique par le cardiologue du patient après examen échographique. La personne est alors accueillie
en hôpital de semaine pendant 48 heures
pour des examens complémentaires (échographie, scanner, coronarographie) dans le
service de cardiologie, et une consultation
gériatrique afin d’évaluer son état physiologique global. L’opération est ensuite
programmée. L’intervention est effectuée
en deux heures environ. Les risques principaux sont les complications artérielles locales
au point de ponction, les embolies artérielles ou
cérébrales et la nécessité éventuelle d’un stimulateur cardiaque (pacemaker).
La durée d’hospitalisation est courte. Après cinq
jours (dont deux en soins intensifs) le patient
peut être de retour à domicile, contre une dizaine
de jours en cas d’intervention chirurgicale. La
rééducation est inutile et le suivi consiste en une
consultation cardiologique avec échographie à
un mois, trois mois et six mois après l’opération. n
CHU Magazine n° 66 – 13