Douleur - Questionnaire de diagnostic

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Douleur - Questionnaire de diagnostic
Données du patient
Prénom :
Taille :
cm
Nom :
Poids :
kg
Date de naissance :
Date de la collecte des données :
Localisation de la douleur / caractéristique ?
Douleur
nociceptive
(par exemple : arthrose,
arthrite)
Douleur
mixte
douleurs avecéléments neuropathiques et nociceptifs
(par exemple : dorsalgie,
douleurs cancéreuses)
Symptômes typiques
sourde
oppressante
spasmodique
souvent comme
une colique
Symptômes typiques
fulgurante
électrisante
brûlante
picotements
Non-opioïdes :
par exemple : naproxène,
diclofénac, ibuprofène,
paracétamol, métamizole
Opioïdes :
par exemple : tramadol,
morphine, buprénorphine,
oxycodone, hydromorphone
Douleur
neuropathique
(par exemple : névralgie
post-zostérienne,
neuropathie périphérique
diabétique
Polythérapie
Antidépresseurs :
par exemple : amitriptyline, doxépine, imipramine,
duloxétine, venlafaxine
Anticonvulsivants :
par exemple :
carbamazépine,
gabapentine, prégabaline
Opioïdes :
par exemple : tramadol,
buprénorphine, oxycodone
Fonctions
corporelles
Fonctions
psychosociales
Symptômes typiques
mobilité réduite
fatigue
troubles du sommeil
perte d'appétit
Symptômes typiques
dépression
anxiété
diminution des
contacts sociaux
solitude
Programme de thérapie
multimodale
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Définition du but thérapeutique
Date
Niveau actuel
de douleur*
Échelle de 0 à 10
Échelle de 0 à 10
Échelle de 0 à 10
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Échelle de 0 à 10
Échelle de 0 à 10
Échelle de 0 à 10
Échelle de 0 à 10
Objectif du traitement
Douleur
acceptable*
Sommeil
Activité quotidienne
Capacité à travailler
110596/12.10
Humeur
Effets indésirables
Besoin d'amélioration:
Pas du tout
Un peu
Beaucoup
*Èchelle : 0 = pas de douleur / 10 = douleur maximale imaginable