Cours ECN hgie méningée (PDF, 30 Ko)

Questions ECN sur l'hémorragie sous arachnoidienne
Campus de Neurochirurgie
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Questions ECN sur l'hémorragie sous
arachnoidienne
- Etudiant en médecine - Hémorragie sous arachnoidienne -
Publication le mardi 15 juillet 2008
Modification le vendredi 18 juillet 2008
Fichier PDF créé le dimanche 30 mai 2010
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Questions ECN sur l'hémorragie sous arachnoidienne
HEMORRAGIES MENINGEES :
Question n1 : Connaître les circonstances de la découverte dune hémorragie méningée, identifier les situations
durgence et planifier leur prise en charge .
Les circonstances de découverte dune hémorragie méningée sont la céphalée, surtout si elle a un début brutal (ictale),
cette céphalée chez les patients migraineux est très facilement reconnue comme nétant pas une céphalée habituelle.
Il peut sy associer des vomissements, un syndrome méningé avec raideur de nuque : signe de Kernig, signe de
Brurzinski, photo et phonophobie.
Par ailleurs, lhémorragie méningée peut être découverte à loccasion dune perte de connaissance brutale sans notion
traumatique, surtout si cette perte de connaissance saccompagne de céphalées au réveil.
Dans les cas les plus graves, lhémorragie méningée peut être découverte devant lapparition dun trouble de la
vigilance voir un coma demblée dapparition brutale.
Lhémorragie méningée peut dautre part être découverte à loccasion dune crise épileptique qui signe la rupture
anévrismale. Enfin dans des cas plus rares, une atteinte oculomotrice aspécifique du VI ou une atteinte du III peuvent
être des signes de découverte.
La suspicion dune hémorragie méningée est toujours une urgence, toute suspicion dhémorragie méningée doit aboutir
à une prise en charge de façon à pouvoir confirmer ou infirmer ce diagnostic dans les plus brefs délais.
Cette notion durgence est liée aux risques de survenue de complication de lhémorragie méningée, aux risques de
récidive hémorragique, et à la fenêtre thérapeutique qui est relativement étroite (48 heures).
Question n2 : Caractéristiques de la céphalée de lhémorragie méningée, diagnostic différentiel devant une céphalée
ictale et conduite à tenir devant cette céphalée.
La céphalée des hémorragies méningées a un début brutal ictale, le caractère ictale de la céphalée est essentiel au
diagnostic et doit être caractérisé cliniquement.
La description clinique de la survenue de cette céphalée est essentielle au diagnostic, et elle permet de définir le
moment précis de la rupture anévrismale. Il est donc essentiel de sattacher à la description précise des circonstances
de survenue de cette céphalée avec lheure, lactivité lors de la survenue de cette céphalée et les circonstances.
Il est ainsi essentiel de différencier une céphalée rapidement progressive à une céphalée ictale.
Outre le caractère ictale, cette céphalée est souvent associée à des rachialgies, elle est très bien décrite par les patients
migraineux comme étant très différente de leurs migraines habituelles.
Il est donc essentiel de faire préciser au patient sil a déjà connu ce type de céphalées.
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La survenue dune céphalée ictale peut faire discuter la thrombophlébite cérébrale, une dissection des artères
cervicales et intracrâniennes, enfin la céphalée en « coup de tonnerre » idiopathique. Ce dernier diagnostic est un
diagnostic délimination.
Le premier examen complémentaire à demander pour éliminer ces différents diagnostics différentiels est un scanner
cérébral.
En cas de normalité de celui-ci, on préfèrera réaliser une IRM en urgence plutôt quune ponction lombaire. Si lIRM est
indisponible, une ponction lombaire après scanner sera réalisée.
Question n3 : Expliquer les principes et finalités des filières et réseaux de soins dans la prise en charge de
lhémorragie méningée.
Lhémorragie méningée nécessité une prise en charge neurochirurgicale en urgence. La prise en charge de ce type de
patients est double. Elle nécessite une prise en charge préventive des complications de lhémorragie méningée en
milieu neurochirurgical, et une prise en charge de léventuel anévrisme rompu associé.
Il est donc indispensable que chaque région bénéficie dune filière de soins permettant de transférer les malades dans
les meilleurs délais à un centre adapté à cette prise en charge proposant à la fois neurochirurgie et embolisation
neuroradiologique.
Laccessibilité à ce centre doit être rapide, assurée 24 heures sur 24 afin de permettre une prise en charge du patient
avant la 48ème heure.
Question n4 : Argumenter lapport diagnostic des examens complémentaires, leurs risques et leur coût dans la prise
en charge dune hémorragie méningée. Hiérarchiser lapport des principales techniques dImagerie, en évaluer le
bénéfice notamment pour la recherche étiologique, le risque et le coût.
Devant la suspicion dune hémorragie méningée, il convient de réaliser dans les meilleurs délais un scanner cérébral
sans injection de produit de contraste. Cet examen réalisé dans les 12 premières heures a une sensibilité et une
spécificité respectivement de 100 et 98 %.
Cette sensibilité diminue à 58% après 5 jours.
Lorsque le scanner est normal, notamment si le patient est exploré plusieurs heures après son hémorragie méningée,
voir plusieurs jours, une IRM peut être proposée, celle-ci possède un pouvoir de détection supplémentaire sur le sang.
Si lIRM nest pas disponible, une ponction lombaire peut être réalisée. Celle-ci sera toujours réalisée après le scanner,
cette ponction lombaire na que deux valeurs. Lorsquelle est strictement normale, il est en effet impossible davoir une
hémorragie méningée avec une ponction lombaire normale, ou si cette ponction lombaire met en évidence des produits
de dégradation de la bilirubine qui signe une hémorragie méningée vue tard.
Ce bilan diagnostic doit être complété dun bilan étiologique qui nécessitera un angio-scanner si le centre en possède
un. Les angio-scanners ont une sensibilité et une spécificité dans la détection de lanévrisme intracrânien rompu proche
de lartériographie cérébrale, sans en avoir les risques. Lexamen de référence restant lartériographie cérébrale quatre
pédicules. Lartériographie cérébrale par cathétérisme de Seldinger est un examen invasif grevé dune morbidité faible
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inférieure à 1%. Cependant, en regard du nombre de patients, ce risque nest pas négligeable, et ne doit être pris quen
cas dhésitations diagnostiques sur langio-scanner.
Dun point de vue pratique : le scanner cérébral et langio-scanner sont réalisés lors de la même cession dès le
diagnostic dhémorragie méningée réalisé. Cette prise en charge permet un diagnostic de lanévrisme rompu
extrêmement rapide ce qui permet de planifier la prise en charge thérapeutique de lanévrisme. Ce nest quen cas de
normalité de lexamen devant une céphalée ictale, que lon proposera soit une IRM soit une ponction lombaire.
Dans certains cas de céphalées ictales difficiles, une artériographie cérébrale ou un angio-scanner cérébral demblée
pourront être proposés à la recherche dun anévrisme, le diagnostic danévrisme sera alors porté sans que le diagnostic
dhémorragie méningée nait été confirmé.
Question n5 : Expliquer les risques et le pronostic de lhémorragie méningée, les types de traitement de lanévrisme et
de lhémorragie méningée .
Le pronostic de lhémorragie méningée est lié à la présence de troubles de la vigilance objectivé sur le score de
Glasgow et/ou à la présence dun déficit moteur.
Ces deux éléments ont permis de bâtir le score WFNS.
WFNS I Glasgow à 15 - aucun déficit moteur : 98 % dévolution favorable sans séquelle.
WNFS II Glasgow à 14 ou 13 : sans déficit moteur,
WFNS III Glasgow à 14 ou 13 : avec déficit moteur,
WFNS IV Glasgow de 12 à 8 avec ou sans déficit moteur,
WFNS V patient dans le coma score de Glasgow inférieur à 8 : le taux de survie à un mois est de 35%.
Il existe cinq risques principaux de lhémorragie méningée : le re-saignement de lanévrisme rompu si celui-ci na pas
été sécurisé, lhydrocéphalie aiguë ou secondaire, le vasospasme ou ischémie retardée, lépilepsie, lhyponatrémie.
Il ny a pas de traitement de lhémorragie méningée, mais il y a un traitement préventif des complications de
lhémorragie méningée. Ce traitement préventif des complications de lhémorragie passe par :
Le traitement de lanévrisme évitant ainsi le re-saignement. Lanévrisme peut être traité par voie chirurgicale ou
endovasculaire, ce traitement devra intervenir avant la 48èmeheure, au-delà de ce délai et compte-tenu du
vaso-spasme, il existe un sur risque pour le patient.
Le traitement de lischémie retardée repose sur le repos au lit, le remplissage vasculaire, le monitoring de la tension
artérielle qui doit rester élevé, les inhibiteurs calciques, a tropisme cérébral (le nimodipine).
Le traitement préventif de lépilepsie : Lhémorragie méningée ne requière pas de traitement systématique anti
épileptique sauf sil existe un sur-risque épileptique lié à la présence dun hématome cortical intracérébral associé à
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lhémorragie méningée, un anévrisme sylvien volumineux, un antécédent épileptique.
Le traitement préventif de lhydrocéphalie nexiste pas, lhydrocéphalie aiguë sera dépistée sur le scanner initial, toute
dégradation de la vigilance du patient nécessitera un scanner de contrôle afin de dépister et de traiter lhydrocéphalie
survenant au moyen dune dérivation ventriculaire externe.
Le traitement préventif de lhyponatrémie : Lhyponatrémie est liée à une perte de sel par sécrétions inappropriées de
facteurs natriurétiques. Il sagit dune hyponatrémie de déplétion qui nécessite une compensation. Cette compensation
est par principe amenée lors de lhypervolémie nécessaire au traitement préventif du vaso spasme.
Question n6 : Expliquer au patient en terme compréhensible les bénéfices attendus dun traitement de lanévrisme
intracérébral rompu, les effets indésirables et les risques.
Madame, Monsieur,
Vous allez être opéré(e) (ou embolisé(e)) dun anévrisme intra artériel rompu. Cet anévrisme, lié à une faiblesse sur la
paroi de lartère peut re saigner à tout moment. Si cela venait à survenir, les conséquences pourraient être dramatiques
pour vous. Il est donc nécessaire de lexclure. Nous avons à notre disposition deux techniques, une technique
chirurgicale qui consiste à exclure cet anévrisme de la circulation par pose dun clip à sa base, ou une technique
endovasculaire qui consiste par lintérieur de lartère à oblitérer complètement la lumière anévrismale. Ces traitements
ne sont pas sans risque, une rupture lors de la procédure est possible, la constitution dun caillot avec embol et accident
vasculaire cérébral en aval est aussi possible. Ces deux risques sont connus et de lordre de 5%, ces risques sont très
inférieurs aux risques de ne pas traiter votre anévrisme.
Question n 7 : Argumenter la stratégie de prise en charge globale dune douleur méningée chez ladulte, prescrire les
thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses, évaluer lefficacité dun traitement antalgique.
La douleur méningée est une douleur difficile à traiter, dautant plus difficile que la surveillance neurologique de ces
patients empêche lutilisation de thérapeutiques trop sédatives.
Le traitement systématique comporte du Paracétamol le plus souvent par voie injectable compte-tenu des
vomissements associés au syndrome méningé. Ce Paracétamol souvent insuffisant pourra être complété par une
seringue électrique de tramadol, après sêtre assuré que le patient nest pas trop nauséeux compte-tenu du risque de
vomissements induit par ce médicament.
En cas dinsuffisance, des morphinomimétiques pourront être proposés.
A ces antalgiques, un repos strict au lit tête surélevée sur un angle denviron 30 dans une ambiance peu sonore
éventuellement dans le noir peut permettre de soulager le patient.
La douleur méningée sera évaluée de manière régulière selon une échelle visuelle analogique.
Question n8 : Anévrisme non rompu circonstances découverte, intérêts et risques du traitement, savoir argument le
rapport bénéfices risques du traitement par rapport aux risques hémorragiques.
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Il existe deux types danévrisme non rompus : les anévrismes non rompus asymptomatiques de découverte fortuite, et
les anévrismes non rompus symptomatiques. Dans le deuxième cas, ces anévrismes sont symptomatiques du fait de
leur syndrome de masse.
Ils peuvent être responsables dune paralysie oculomotrice, dune compression du tronc, dun syndrome caverneux.
Lanévrisme bien que non rompu mais étant symptomatique doit être traité. Il pourra être traité soit par chirurgie soit par
embolisation.
Lanévrisme non rompu asymptomatique de découverte fortuite, ne devra être traité que si sa taille est importante (plus
de 7mm) et/ou sil saccompagne dun anévrisme rompu dune autre localisation.
Le risque thérapeutique dun anévrisme non rompu est évalué à 5% des patients, il sagit dune morbidité parfois sévère
associant hémiplégie, troubles phasiques &
Le risque hémorragique dun anévrisme de plus 7mm est de lordre de 1% par an, et donc faible.
La décision thérapeutique devra donc être argumentée aux vues de lâge du patient.
Enfin, il est important de prendre en compte les désirs du patient, qui peut parfois difficilement supporter lidée dêtre
porteur dun anévrisme non rompu non traité.
Question n9 : Malformation artério-veineuse particularités diagnostiques et thérapeutiques.
Les malformations artério-veineuses sont rarement responsables dune hémorragie méningée pure. Leur circonstance
de découverte est double :
soit lapparition dun syndrome épileptique, dans le cadre du bilan de cette épilepsie un scanner puis une IRM sont
réalisés qui retrouveront la malformation artério-veineuse.
Soit à loccasion dune rupture, la malformation artério-veineuse étant responsable le plus souvent dune hémorragie
intracérébrale parfois associée à une hémorragie méningée.
Il est donc rare de découvrir une malformation artério-veineuse dans le cadre dun bilan dhémorragie méningée pure.
La prise en charge de la malformation artério-veineuse rompue est moins urgente que celle de lanévrisme, en effet le
risque hémorragique spontané dune malformation artério-veineuse rompue est plus faible.
Il existe aujourdhui trois possibilités thérapeutiques, une chirurgie dexérèse, lembolisation, lirradiation stéréotaxique.
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