Paraît inéluctable en France… Est en place à l’Ile Maurice .… Dr Michèle DUBIEZ COHF 19/11/2010 LES BESOINS VONT AUGMENTER -examen de la vision -examen de l’enfant -dépistage et suivi des grandes pathologies liées au vieillissement ( DMLA, Glaucome, cataracte, diabète…) LES MOYENS VONT DIMINUER On prévoit 2600 (?) ophtalmologistes en 2025 Résumé de la 1ère réunion du SNOF . 18 septembre 2010 Orly. AVENIR VU PAR LA DGOS - parcours de soins global et coordonné -prévention, dépistage, rééducation -valorisation de l’exercice professionnel -optimisation des dépenses de santé JUSTE ACTE – JUSTE PRIX La DGOS SOUHAITE ACCOMPAGNER LES INITIATIVES POUR MODERNISER L’EXERCICE ON PART DU TERRAIN -protocoles de prise en charge -délégation de tâches (substitution, diversification) -partage d’informations -modes de rémunération à définir -sur un site ou sur plusieurs sites, adaptée à la réalité locale -on parle de coopérations entre professionnels sur des métiers identifiés Premier levier: ELABORER ET METTRE EN ŒUVRE DES PROTOCOLES Chaque professionnel est centré sur ses compétences Organisation du travail en équipe et Amélioration de la qualité des soins (expériences en cours: la consultation en OPH, le dépistage de la RD) Deuxième levier: AMELIORER LA FORMATION DES ORTHOPTISTES Décret en cours d’application, qui contient la dernière révision du programme des études d’orthoptiste, date de 1966… Décret à sortir avant la fin 2010 Troisième levier: MISE EN ŒUVRE DU DOSSIER OPTIQUE Cahier des charges de ce dossier Informations partagées sur le patient Quatrième levier: VALORISER LES INITIATIVES LIBERALES Elaborer un modèle économique Définir un référentiel Cinquième levier: MISE EN PLACE DES DEMARCHES QUALITE DPC Certification ISO 9000 à l ’initiative des professionnels Sixième levier: LIEUX DE STAGE DANS LES CLINIQUES PRIVEES seront ouverts dès mai 2011 ENCOURAGER LES INTERNES A S’INSTALLER RAPIDEMENT EN MEDECINE LIBERALE CONCLUSIONS DE MADAME ANNIE PODEUR, directrice de la D.G.O.S. Plus de qualité, plus d’efficience Les protocoles seront validés par la HAS et l’ARS Ils pourront ensuite être partagés, au niveau national AVENIR VU PAR LE SNOF (Docteur Thierry BOUR) Comme 250 départs sont prévus chaque année entre 2010 et 2025 Il faudrait: -former 200 (et non 100) internes par an -avoir 1000 terrains de stage -multiplier les sites de formation Ce qui implique un bouleversement dans le fonctionnement des cabinets et des services d’OPH AVENIR VU PAR LES ORTHOPTISTES DU SNAO ET DU SOF Pour le SOF La délégation de tâches de l’ophtalmologiste est l’avenir de la profession d’orthoptiste; il s’oppose à la création de nouvelles professions Pour le SNAO La délégation de tâches peut porter sur certaines actions, telles que définies dans le décret du 27 Novembre 2007 LISTE DES DELEGATIONS POSSIBLES A L’ORTHOPTISTE Dépistage des troubles visuels de l’enfant (en sus de la prise en charge actuelle: strabisme, amblyopie, rééducation) Accueil des patients d’une primo-consultation Réfraction Examens de dépistage: glaucome, RD, DMLA Adaptation de LSH Suivi des patients « non à risque » Suivi des patients atteints de RD et Glaucome, entre 2 examens de l’ophtalmologiste MAIS ENCORE Les orthoptistes souhaitent: -pouvoir prescrire des filtres, des prismes -pouvoir prescrire une correction entre 2 consultations d’OPH (intérêt du dossier optique partagé par « les 3 O ») -pouvoir instiller des collyres, dilater sans prescription -prendre la tension oculaire sans la présence d’un OPH -avoir le libre choix d’exercice et avoir la reconnaissance de leurs compétences MAIS ENCORE Les OPH peuvent souhaiter, en poste avancé (télémédecine) ou non, que l’orthoptiste effectue: -les petites urgences (CE cornéens,…) -la réfraction -pour la RD, le dépistage puis le suivi n+1, n+2 -le suivi du glaucome (photos, champ visuel, …) -l’adaptation des lentilles LSH -le suivi réfractif des grands enfants, après 10 ans L’orthoptiste aurait un statut salarié ou libéral, mais pas autonome LES PROBLEMES A RESOUDRE selon AEC Partners L’augmentation des surfaces L’investissement en nouveaux matériels Le financement La formation La responsabilité La gestion des ressources humaines La rémunération LES TRANSFERTS DE TACHES IMPLIQUERONT: Une augmentation des ophtas et des orthoptistes Une adaptation de la formation des paramédicaux sur les pathologies et le dépistage Des protocoles de prises en charge Des procédures d’assurance qualité pour la télémédecine (décret d’octobre 2010) Des matériels, un système d’informatisation Une FMC pour les paramédicaux Le lien prescription/vente reste à définir: au fait, LES OPTICIENS NE SE SONT PAS EXPRIMES! LES RISQUES Faux positifs et faux négatifs nuisant à la qualité Cas plus longs à résoudre, en même temps qu’une demande accrue en chirurgie: quel chiffre de médecins spécialistes prévu alors? Dispositif peu lisible pour le patient (qui devra donner son accord (?) pour être suivi entre 2 ou 3 consultations d’OPH, par l’orthoptiste) Risque de dérive économique en cas de renvoi à l’ophtalmologiste et en fonction du coût des actes effectués par le paramédical DANS LE MEILLEUR DES CAS… OU DES MONDES… 1 médecin travaille avec 1 orthoptiste, sur 3 boxes 2 médecins travaillent, chacun avec une orthoptiste 5 médecins, chacun ayant une spécialité, avec deux lieux d’exercice (cabinet et plateau technique) Si 30 à 40 % des OPH adhèrent à ce système, ça suffira… AVENIR SELON LA HAS L’indispensable ARTICLE 51 de la loi HPST sur les coopérations interprofessionnelles Pour la HAS, les collèges sont l’interlocuteur privilégié pour les protocoles pluri-professionnels, mais tout ne sera pas accepté AVENIR SELON L’ARS L’article 44 : les modalités de rémunération seront -innovantes, efficientes, coopératives -mais pas complexes, inflationnistes, ni catégorielles Protocoles avec financement derrière, à condition d’identifier des actes particuliers pour une nomenclature La faible lisibilité financière ne doit pas être un frein L’HOPITAL N’AURA PAS D’ARGENT EN SUS A L’AIDE! AUX AIDES, CITOYENS!!! Place des médecins généralistes dans le dispositif : d’abord des volontaires… Place des TASO: salariés sous responsabilité médicale, entre la secrétaire et l’orthoptiste… Place des infirmières: on les avait oubliées à Orly… Place des opticiens: … UNE PREMIERE CONCLUSION, TOUTE PERSONNELLE QUI VEUT BEAUCOUP REFLECHIR POUR PAS CHER PAYE ?!!! L’OPHTALMOLOGIE AIDEE A L’ILE MAURICE un hôpital spécialisé pour un pays de 1,281 M Hab Les moyens humains pour accueillir 600 patients par jour, opérer, hospitaliser: 7 OPH séniors 8 médecins généralistes 6 internes Environ 30 nurses-infirmières(consultation, bloc, hospi) 20 aides-soignantes 2 opticiens Sans oublier surveillantes et secrétaires QUELS PATIENTS? QUELS HORAIRES? Urgences et sans rendez-vous: dans une partie de la salle d’attente, Avec rendez-vous: dans une autre partie de l’EYE HOSPITAL de MOKA , bien identifiée (autre partie de la salle d’attente ou salle d’examen spécialisé, de traitement, ou hospitalisation…) 24h/24: en dehors des urgences, patients sont encouragés à venir ou sont convoqués, hors hospitalisation, de 9h à 17h (ralentissement de 12 à 13h ) PRISE EN CHARGE DU PATIENT Accueilli par une aide soignante, il est dirigé vers celui des 5 accueils qui correspond à son cas: N°1= urgence (amené immédiatement par l’aide soignante, puis sera vu en premier par la nurse) N°2=1ère fois, sans rendez-vous (sera vu par le MG) N°3= rendez-vous pour consultation avec le MG, ou pour examen avec la nurse N°4= rendez-vous pour réfraction avec l’opticien N°5= rendez-vous de consultation avec le spécialiste Prise en charge « patient n°1 » La nurse affectée à l’EMERGENCY ROOM accueille le patient: -Soit elle traite le problème (ablation de CE, parage de plaies…) -Soit elle l’identifie (BAV, douleur…) avant de le confier au médecin généraliste La nurse qui aide le MG peut prendre l’acuité visuelle sans et avec correction Puis le MG fait l’examen Il peut faire prendre la TA, rechercher du sucre dans les urines Mais aussi, il peut faire prendre la tension oculaire et/ou dilater le patient dans une salle attenante, par une autre nurse Le patient peut bénéficier d’un traitement immédiat avec l’aide de la nurse et/ou partir sans ou avec une ordonnance qu’il présente à la pharmacie de l’hôpital (médicaments gratuits) Le patient peut avoir besoin d’un avis immédiat de l’ophtalmologiste C’est une éventualité rare Le patient peut avoir besoin d’un contrôle auprès du MG et un rendez-vous sera pris Prise en charge « patient n°2 » Le MG prend en charge les primo-consultants Une nurse aura pris l’AVSC et l’AVAC, la tension oculaire après 40 ans et pourra, à la demande du MG, prendre la TA, rechercher du sucre dans les urines, et dilater Le MG fait l’interrogatoire, l’examen de la vue, l’examen des yeux sans LAF et le Fond d’œil a l’ophtalmoscope direct A la fin de la consultation, le patient peut partir sans ou avec une ordonnance, avec ou sans rendez-vous n°3-4-5 Prise en charge « patient n°3 » Consultation sur rendez-vous auprès du MG Les MG consultent par 2 dans le même box, avec un plus avancé, qui conseille l’autre Ces praticiens ont choisi l’ophtalmologie pour 2 ans environ, et ont un mois de formation intensive à leur arrivée: PEC des urgences, apprentissage des principales pathologies oculaires, examens de la vision, de l’œil, des annexes et du fond d’œil Ils assurent la consultation (urgences, primoconsultants, suivi), dirigent vers l’opticien ou l’OPH, assurent la permanence des soins (de premier niveau) et le suivi des hospitalisés Prise en charge « patient n° 3b » A la demande du MG, ou de l’OPH, le patient a pris rendez-vous pour un examen complémentaire: champ visuel angiographie du fond d’œil Prise en charge « patient n°4 » C’est la réfraction, et seulement la réfraction L’opticien (optométriste) est présent 7 demijournées sur 10, l’objectif étant d’avoir 2 opticiens à temps plein Une quarantaine de patients sont examinés par demi-journée Le patient va où il veut acheter ses lunettes, et elles sont gratuites Attente d’un statut particulier pour les opticiens à l’hôpital Prise en charge « patient n°5 » Ce sont essentiellement des patients convoqués pour le spécialiste, et de rares urgences qui ne peuvent pas être gérées par le médecin généraliste. Le nombre de patients vus par jour, le plus souvent par 2 OPH, représente environ 2O% des 600 Prise en charge « patient 5» Le patient vient pour un traitement à la demande de l’OPH Laser-room (non photographiée) : équipée d’un laser Argon et Yag, et qui accueillera début 2011, un laser Pascal (incidence très importante du diabète dans le pays) l’ophtalmologiste hospitalier Est systématiquement aidé d’une ou deux nurses Enseigne les internes en OPH (6, reçues sur concours, avec dernière année de formation au CHU de Bordeaux) Voit en consultation principalement les diabétiques et les bilans de chirurgie; il fait les traitements au laser Des consultations avancées Se mettent en place dans les 5 hôpitaux principaux de l’Ile Maurice Pour le dépistage de la rétinopathie diabétique (et à terme, leur traitement) Pour le dépistage d’autres pathologies De la chirurgie ambulatoire En 3 « fournées » par longue journée, en prenant le soin de faire hospitaliser la veille au soir les patients qui seront opérés les premiers de la matinée Au total, une cadence qui a réduit les délais de prise en charge de la chirurgie de la cataracte et plus de 7000 cataractes opérées par an, …sans compter les autres chirurgies