Les concentrations pulmonaires d`amikacine inhalée augmentent
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Comment Améliorer la Survie des Malades en Choc Septique Dr Georges Nasrallah Département d’Anesthésie-Réanimation Cliniques Universitaires St Luc Université Catholique de Louvain - Bruxelles Objectifs : Améliorer la survie au cours du choc septique •Reconnaître et traiter une hypovolémie au cours du sepsis •Choisir un produit de remplissage •Choisir une catécholamine •Comment monitorer •Démarrer une Antibiothérapie efficace, et/ou éradiquer un foyer infectieux •Contrôler la glycémie •Corticoïdes faibles doses •Savoir ventiler le patient ACCP/SCCM Consensus Definitions • • • Infection – Inflammatory response to microorganisms, or – Invasion of normally sterile tissues Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) – Systemic response to a variety of processes Sepsis – Infection plus – ≥2 SIRS criteria • Severe Sepsis – Sepsis – Organ dysfunction • Septic shock – Sepsis – Hypotension despite fluid resuscitation • Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) – Altered organ function in an acutely ill patient – Homeostasis cannot be maintained without intervention Bone RC Chest 1992 MORTALITE ET CHOC SEPTIQUE Incidence Mortalité Sepsis 400,000 7-17% Severe Sepsis 300,000 Presque 250.000 Patients par an sont hospitalisés pour choc septique Septic Shock 20-53% 53-63% Balk Crit Care Clin 2000 Remplissage Vasculaire: dépister l’hypovolémie Prédiction de la Réponse au remplissage : Pulse pressure N=40, VC, rythme sinusale, choc septique bacterial pneumonia:30 patients abdominal sepsis: 8 patients meningitis: 2 patients ∆Pp(%)= 100 × (Ppmax- Ppmin)/[(Ppmax + Ppmin)/2] ∆Ps (%) = 100 × (Psmax- Psmin)/[(Psmax + Psmin)/2] Michard AJRCCM 2000 Remplissage Vasculaire : dépister l’hypovolémie ∆Pp = 13 % permet de différencier répondeurs et non répondeurs avec une sensibilité = 94 % et une spécificité = 96 % Michard AJRCCM 2000 Remplissage Vasculaire : dépister l’hypovolémie Prédiction de la Réponse au remplissage : Pulse pressure Michard AJRCCM 2000 Remplissage Vasculaire : dépister l’hypovolémie examination SVC diameter by combined two-dimensional and M-mode echocardiography minor changes during the respiratory cycle in Non Responders vena caval partial collapse in Responders simultaneous recording of Doppler pulmonary artery flow velocity minor changes during the respiratory cycle in Non Responders marked changes in the Responders Vieillard-Baron Anesthesiology 2001 Remplissage Vasculaire : dépister l’hypovolémie examination SVC diameter by combined two-dimensional and M-mode echocardiography vena caval partial simultaneous recording of Doppler pulmonary artery flow velocity * * collapse before VE vena caval after VE * * Vieillard-Baron Anesthesiology 2001 Remplissage Vasculaire : albumine ? Etude prospective,randomisée, double aveugle 6997 patients de Réanimation Médicale ou Chirurgicale Groupe 1 (n= 3497) : albumine 4 % Groupe 2 (n=3500) : Sérum physiologique Critère d’évaluation : mortalité à 28 jours SAFE study group NEJM 2004 Remplissage Vasculaire : albumine ? mortalité à 28 jours : pas de différence entre les groupes SAFE study group NEJM 2004 Catécholamines Administration of low dose dopamine by continuous intravenous infusion (2 γg/Kg/min/) to critically ill patients at risk of renal failure does not confer clinically significant protection from renal dysfunction (ANZICS clinical trials group)Lancet 2000 low dose of dopamine is thought to be harmless. That is not true. DOPAMINE: DOPAMINE: ** suppress suppress respiratory respiratory drive drive ** increase increase cardiac cardiac output output ** increase increase myocardial myocardial VO2 VO2 ** trigger trigger myocardial myocardial ischaemia, ischaemia, arrhytmias arrhytmias ** induce hypokalaemia, hypophosphataemia * predispose to induce hypokalaemia, hypophosphataemia * predispose to gut gut ischaemia ischaemia ** disrupt disrupt metabolic, metabolic, immunological immunological homoeostasis homoeostasis (action (action on on T T cells cells function) function) There is no justification for using “renal dose” dopamine in the critically ill Catécholamines Recommandations - pas de preuve Noradrénaline ou dopamine si hypotension persistante : «first line vasopressors » Inotropes si dépression myocardique uniquement, pas d’intérêt à l’obtention de valeurs supraphysiologiques de DVO2 Beale Crit Care Med 2004 PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT PRECOCES DU CHOC SEPTIQUE Etude prospective,randomisée : unité d’urgence 263 patients Groupe 1 (n=130) : prise en charge et traitement précoce avant leur admission en réanimation (PAM, PVC, diurèse, SWAN,SvO2, HcT, IC, Vo2, lactate, hémostase) Groupe 2 (n=133) : traitement standard (PAM, PVC, diurèse) mortalité hospitalière : groupe 1: 30,5 % groupe 2: 46,5 % (p = 0.009) Rivers NEJM 2001 Supplemental oxygen +/Endotracheal intubation and Mechanical ventilation Central venous and Arterial catheterization Sedation,paralysis (if intubated) Or both crystalloid CVP colloid 8-12 mmHg MAP <65mmHg >90mmHg Vasoactive agents >65 and<90mmHg ScvO2 NO >70% Goals achieved YES ICU admission <70% Transfusion of red cells >70% Until hematocrit>30% <70% Inotropic agents Rivers NEJM 2001 Recommandations pour la Réanimation cardiovasculaire • • • • Assurer une ventilation adéquate Remplisage : colloïdes et cristalloïdes Vasopresseurs But sur le plan hémodynamique – PAM ≥ 65 mmHg – PVC 8 –12 mmHg – Diurèse ≥ 0,5 mL/kg/hr – SvO2 ≥ 70 % Dellinger Crit Care Med 2004 Antibiotiques : Une antibiothérapie probabiliste inadéquate augmente la mortalité ! 3-19 % patients “septiques” traités avec Antibiothérapie inadéquate Abraham E, et al. JAMA 1995; 273:934-41 Opal SM, et al. Crit Care Med 1997; 25:1115-24 Bernard GR, et al. N Engl J Med 1997; 336:912-18 Antibiothérapie inadéquate aggrave la mortalité McCabe WR, et al. Arch Intern Med 1962; 110:92-100 Kreger BE, et al. Am J Med 1980; 68:344-55 Leibovici L, et al. J Intern Med 1988; 244:379-86 Ibrahim EH, et al. Chest 2000; 118:146-55 Baddour LM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004: 441-4 Antibiotiques : Une antibiothérapie probabiliste inadéquate augmente la mortalité : données récentes Harbarth S, et al; Am J Med 2003; 115:529-35 23 % Antibiothérapie inadéquate Mortalité 39 % si Antibiothérapie inadéquate vs. 24% (p<0.001) Antibiothérapie inadéquate = prédicteur indépendant de mortalité Garnacho-Montero J, et al. Crit Care Med 2003; 31:2742-51 ↑ risque de décès (p = 0.0007) 17% Antibiothérapie inadéquate Antibiothérapie inadéquate = prédicteur indépendant de mortalité Dhainaut JF, et al. Crit Care Med 2003; 31:2291-2301 dans PROWESS 8.8 % Antibiothérapie inadéquate Antibiotiques : Une antibiothérapie probabiliste inadéquate augmente la mortalité des bactériémies à BGN Résultats de 4 études combinées % de mortalité 90% 85% 84% NS 80% 67% 70% p<0,001 60% 50% 49% 42% p<0,001 40% 29% 28% 30% 20% p<0,001 10% 10% 0% ABP adéquate ABP inadéquate Rapidement fatal Fatal Non fatal Total D’après Bochud PY. Et coll. Intensive Care Med 2001, 27:S33-S48. Antibiotiques : Indications d’un traitement empirique immédiat ! Infections mettant en jeu le Pronostic vital Choc septique Pneumonie hypoxémiante Méningite purulente Fièvre chez le neutropénique Infections néonatales sévères Ne pas attend re les Résul tat s! Antibiotiques : considérations générales • L’antibiothérapie intraveineuse doit être débutée dès la première heure de l’admission du patient • Les meilleures conditions pour administrer les antibiotiques dans ce délai : – Avoir une voie veineuse le plus tôt possible(de préférence KTC) – Avoir sous la main des antibiotiques sans avoir recours à l’attente(commandes,pharmacie...) Dellinger Crit Care Med 2004 Antibiotiques : choix de l’antibiotique Evaluation clinique Terrain (immunosuppression : germe opportuniste * Antibiothérapie préalable : modification de la flore) Localisation du foyer infectieux: (Germe présumé) Diagnostic microbiologique clinique Evaluation epidémiologique Provenance du patient Extrahospitalière (sensibilité prévisible) ou Hospitalière (sensibilité limitée : BMR) SAMR : noter l’absence d’inhibition autour methicilline disque* Recherche et traitement d’un foyer chirurgical • L’intervention chirurgicale doit avoir lieu rapidement après la stabilisation du patient – – – drainage Percutané d’un abcès sousphrenique intra-abdominal : abcès, cholangites, perforation, ischémie mésentérique, péritonite cutané : fasciites nécrosantes, ulcère d’origine diabétique avec cellulite KTC Dellinger Crit Care Med 2004 Protéïne C activée: rationnel •Anticoagulant -Inhibition : thrombine, facteur V, facteur VIII -Inhibition de l’activation plaquettaire •Antiinflammatoire -Inhibition de l’activation neutrophile -Bloque la libération de cytokines par les macrophages •Fibrinolytique -Réduction des concentrations du PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) Protéïne C activée : Prowess Study Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) Study Group “Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis” Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001 Etude prospective, randomisée, double aveugle 1690 patients de Réanimation Médicale ou Chirurgicale Groupe 1 (n=850) : PCA (Xigris®) : 24 γ/Kg/min pendant 96 heures Groupe 2 (n=840) : traitement placebo Critère d’évaluation : mortalité à 28 jours Protéine C activée : résultats Mortalité Placebo: 30,8 % PCA: 24,7 % Réduction du risque de façon absolue = 6,12 réduction du risque de façon relative = 19,43 PROWESS study NEJM 2001 Protéine C activée : effets secondaires Risque hémorragique Placebo: 2 % PCA: 3,5 % PROWESS study NEJM 2001 Protéine C activée : conclusion • Réduction du risque de façon absolue = 6,12 • réduction du risque de façon relative • 16 patients à traiter pour sauver une seule vie = 19,43 PROWESS study NEJM 2001 Insuline Etude monocentrique, prospective et randomisée - 1548 patients de Réanimation Chirurgicale Groupe 1 (N = 765) : insulinothérapie intensive (IV) objectif : glycémie entre [80 – 110] mg/dl Groupe 2 (N = 783) : objectif : glycémie entre [180 – 200] mg/dl, Insuline si > 225 mg/dl Van den Berghe NEJM 2001 Insuline mortalité totale réanimation 8,0 % ? 4,6 % (p ¡ 0.04 ) mortalité patients ≥ 5 jours de réa 20,2 % 10,6 % (p = 0.005) Groupe insuline Mortalité totale hospitalière : - 34 % Septicémie: - 46 %, IRA/HDF: - 41 %, Transfusion: - 50 %, Polyneuropathie: - 44 % Van den Berghe NEJM 2001 Corticoïdes : Effets potentiels des corticoïdes au cours choc septique Correction of a relative adrenocortical deficiency + Inhibition of NFk-β Inhibition of inducible iNOS Reversal of adrenergic receptor desensitization deficiency Hemodynamic improvement Decrease in the dosage of catecholamines Decreased transcription for proinflammatory cytokines, Cox-2, ICAM-1, VCAM-1. Increased transcription for IL1-RA Corticoïdes : Fortes doses Effets nuls voire délétères des Corticoïdes dans le sepsis grave (fin des grandes études 1987), sauf… Diminution des lésions tissulaires et extension de l’inflammation > Mauvais contrôle de l’infection initiale Méningite à haemophilus chez l’enfant (DXM) Méningite à Pneumocoque chez l’adulte (DXM 10 mg/6h) Méningite tuberculeuse Péricardite tuberculeuse Pneumocystose (Prednisone 60 mg/j) (Prednisone 60 mg/j) (Prednisone 80 mg/j) Corticoïdes : insuffisance surrénalienne ? Insuffisance surrénalienne absolue : Cortisolémie ¡ 15 mg/dl Test de stimulation surrénalienne Synacthène : 250µg IVD Temps 0 Cortisolémie 30 min Cortisolémie 60 min Cortisolémie Insuffisance surrénalienne relative si ∆ cortisolémie = 9mg/dl Annane JAMA 2000 Annane JAMA 2002 Corticoïdes : traitement substitutif faibles doses Etude monocentrique, prospective et randomisée 299 patients de réanimation Médicale dont 70 patients répondeurs à l’ACTH HSHC 50 mg IVD x 4/jour + fludrocortisone 50 mg x 1/jour (sonde gastrique) 7 jours Soit placebo Annane JAMA 2002 Corticoïdes : traitement substitutif faibles doses Mortalité à 28 jours Placebo (N=149) HSHC (N=150) Global 61 % 55 % Répondeurs (n=70) 53 % 61 % Non Répondeurs (n=229) 63 % 53 % P = 0.04 Annane JAMA 2002 Corticoïdes : conclusion(s) Critical illness (especially if features of corticosteroids insufficiency are present Randomly, timed measurement of cortisol level <15µg/dl 15-34µg/dl >34µg/dl Increase in response to corticotropin test <9µg/dl Consider physiologic Corticosteroid replacement Hypoadrenalism likely >9µg/dl Functional hypoadrenalism unlikely Corticosteroid therapy Unlikely to be helpful Quel Volume courant ? Etude prospective, randomisée et multicentrique N =861 patients avec ALI/ARDS Groupe 1 : VT = 6 ml/kg poids idéal Groupe 2 : VT = 12 ml/kg poids idéal PEEP selon FiO2, avec objectifs : PaO2 = 55-80 mmHg PPlat ≤ 30 cm H2O pH = 7.30-7.45 ARDSNet N Engl J Med 2000 Quel Volume courant ? ARDSNet N Engl J Med 2000 Quelle valeur PEP basse ou élevée ? « DIFFUSE » CT ATTENUATIONS PATTERN « LOBAR » CT ATTENUATIONS PATTERN Puybasset Int Care Med 2001 Quelle valeur PEP basse ou élevée ? PEEP selon morphologie de l’atteinte ? Atteinte diffuse, PEEP elevée PEPP =10 cmH2O voire plus Atteinte localisée, PEEP basse PEPP = 12 cmH2O Surdisten s ion ! Rouby AJCCRM 2002 En Pratique… •Hypovolémie : fluctuations de la courbe de PA liées à la ventilation •produit de remplissage : colloïdes ou cristalloïdes (pas d’albumine) •Norépinéphrine •Antibiothérapie Empirique •Comment monitorer : PAM ≥65 mmHg À obtenir le plus rapidement PVC 8–12 mmHg possible Diurèse ≥0,5 mL/kg/hr SvO2 ≥ 70% •Insuline IV : objectif glycémie = 1 – 1,2 g/l •Corticoïdes faibles doses : HSHC 50 mg x 4/J en attendant le test au synacthène, si Cortisolémie de base ¡ 15 mg/dl ou ∆cortisolémie = 9 mg/dl poursuivre 7 jours •ventiler le patient à 5 - 7 ml/kg poids idéal et PEEP selon morphologie de l’atteinte
