GLIVEC - du Fi-LMC
publicité
Le 14 novembre 2009 a eu lieu dans 7 villes de France la 1ère journée d’information des patients atteints de LMC et de leur entourage. Fort du succès rencontré lors de cette journée, le groupe Fi LMC réitère l’expérience en 2010 avec la 2ème journée d’information qui a lieu aujourd’hui dans 8 villes de France. 1. Pourquoi cette journée ? • Pour permettre des échanges entre les malades/leurs familles et entre les malades et les médecins dans un cadre moins formel. • Pour s’informer : - sur la LMC et sa prise en charge - sur les actualités et perspectives thérapeutiques ⇒ Groupe coopératif français Fi LMC http://www.lmc-cml.org/fr/ 2. La Leucémie Myéloïde Chronique Résumé du contenu 2010 : Diagnostic, Traitements actuels Effets secondaires et observance Allogreffe Problèmes de fertilité Témoignages 3. La Leucémie Myéloïde Chronique Qu’est ce que c’est ? Maladie maligne de la moelle osseuse correspondant à : Un dérèglement d’une cellule souche de la moelle osseuse entraînant un excès de production de globules blancs granuleux dans la moelle osseuse puis dans le sang (Leucémie Myéloïde). Parfois accumulation de cet excès de globules blancs dans la rate (Splénomégalie). Parfois excès de production de plaquettes associé = Thrombocytose. Possible baisse des globules rouges = Anémie 4. Qui est atteint d’une LMC ? Incidence 600-700 nouvelles personnes touchées chaque année en France (soit environ 1 cas pour 100 000 habitants) 15% des leucémies chez l’adulte Augmentation avec l’âge Mais toutes les tranches d’âges peuvent être touchées Age médian au diagnostic : 52 ans 5. Les examens nécessaires au diagnostic Caryotype (moelle) montre le chromosome Philadelphie Myélogramme (moelle) Détermine la phase de la maladie Biologie moléculaire (sang) montre la protéine (bcr-abl) anormale liée Au chromosome Philadelphie 6. Surveillance de la maladie NFS caryotype Biologie moléculaire Diagnostic Les objectifs de réponse en fonction du temps sont fixés par un consensus international d’experts 3 mois Réponse Hématologique Complète 6 mois 12 mois 18 mois Réponse Cytogénétique Complète Réponse Moléculaire Majeure 7. LMC : objectifs des traitements Avant 2000 Phase chronique 3-5 ans Phase d'accélération 12-18 mois Phase blastique 3-9 mois Après 2000 (pour la majorité des patients) Phase chronique D'après John Goldman 8. Thérapie ciblée ec G li v Bcr-abl Glivec: 1er inhibiteur de tyrosine kinase 9. Essais thérapeutiques – LMC – Historique 1950 1980 1990 Busulfan Etudes pilotes Etudes prospectives et comparatives académiques 1999 Etudes prospectives non comparatives (Phases II) Internationales 2001 Etude prospective et comparative (Phase III) Internationale - IRIS 2004 Etudes prospectives non comparatives (Phases II) Internationales 2008 Etudes prospectives et comparatives (Phase III) Internationale s Interféron alpha Interféron alpha > busulfan/hydréa Interféron alpha + cytarabine > Interféron alpha Glivec® après échec ou intolérance à l’interféron alpha AMM 07/11/2001 Glivec® versus Interféron alpha + Cytarabine au diagnostic 16/07/2003 Sprycel® / Tasigna® patients résistants ou intolérants au Glivec® AMM 20/11/2006* 28/11/2007# LMC-PC au diagnostic Tasigna® ® (600 ou 800 mg/j) versus Glivec® ® 400mg/j Sprycel® ® 100 mg/j versus Glivec® ® 400 mg/j AMM 2010-2011 10. Echecs du Glivec® Résistance (efficacité insuffisante) et/ou intolérance (effets secondaires) imposeront un changement de traitement chez 30% des patients. Résistance Défaut d’exposition des cellules leucémiques aux traitements → Mauvaise observance → Insuffisance de concentration Modifications de la cible → Mutations 11. Définition de l’Observance Prendre son traitement comme le recommandent les soignants (médecins, infirmières, pharmaciens…) 12. Motifs de non-observance • Oubli (grasse matinée, sortie, voyage…) • Manquement volontaire (éviter des effets indésirables, lassitude, révolte, incompréhension..) • Trop de médicaments à prendre • Honte de sa maladie et de son traitement, volonté de se cacher • Sprycel ? • Tasigna ? 13. Comment améliorer l’observance ? • • • • • Le soignant est là pour aider, non pour juger ! Pas de culpabilisation excessive Bonne relation soignant-patient nécessaire Suivi au long cours par les mêmes soignants Améliorer sa compréhension de la maladie et de son traitement 14. Les principaux effets secondaires liés à l’Imatinib (GLIVEC) Principaux effets secondaires cliniques: - Fatigue - Œdèmes des paupières - Troubles digestifs: nausées, vomissements, diarrhée - Crampes - Eruption cutanée Principaux effets secondaires biologiques: - Anémie, baisse du taux de plaquettes, des polynucléaires neutrophiles - Anomalies du foie - Baisse du Phosphore, du Magnésium Ces effets secondaires diminuent avec le temps, sont dans la plupart des cas peu graves et nécessitent rarement un arrêt de traitement. Des traitements associés symptomatiques seront parfois nécessaires (ex:anti-nauséeux, ralentisseurs du transit, Hexaquine∗, etc) 15. Tolérance du Sprycel et du Tasigna Les effets secondaires sont de faible intensité SPRYCEL Prise 1 fois/j Tolérance clinique Douleurs musculaires Troubles digestifs Problèmes de peau Epanchement pleural Tolérance biologique Baisse des globules blancs Anémie Baisse des plaquettes TASIGNA 2 fois/j Troubles digestifs Problèmes de peau Maux de tête ↑ Enzymes du foie ↑ Glycémie ↑ Enzymes pancréatiques Anémie 16. Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques et leucémie myéloïde chronique 17. Allogreffe: le donneur • Familial Fratrie: probabilité 1/4 • Volontaires anonymes non apparentés - Fichiers internationaux : 15 Millions de donneurs Fichier français : France Greffe de Moelle (ABM) - Probabilité : 1/1 000 000 * Origine géographique * Fréquence du typage HLA du patient * Diversité ethnique des donneurs • Sang Placentaire : banques de sang de cordon ombilical 18. Allogreffe : le greffon • 3 sources possibles: Moelle osseuse Prélèvement des cellules au bloc opératoire sous anesthésie générale Cellules souches périphériques (CSP) Sang placentaire (SP) Ponction du sang de cordon puis congélation Cytaphérèse après traitement du donneur par un facteur de croissance 19. Déroulement d’une Allogreffe Greffe (Moelle, CSP ou SP) Donneur Receveur Prise de greffe Complications : Infections, GVHD… Jours -6 -5 -4 -3 -2 -1 Conditionnement 0 +14 Aplasie +40 +100 +180 Hôpital de Jour - Anti tumoral - Tolérance Information Bilan Immunosuppression Hospitalisation en secteur stérile Sortie Surveillance 20. Allogreffe dans la LMC • L’allogreffe dans la LMC est de moins en moins pratiquée depuis l’arrivée des inhibiteurs de tyrosine kinase, du fait: – de l’efficacité sans précédent des ITK même s’ils doivent être pris « à vie » – du risque et des complications liées à la greffe même si elle permet la guérison • En 2010, les indications de l’allogreffe sont: – Les échecs des inhibiteurs de tyrosine kinase – En cas de résistance liée à une mutation T315I – (Intolérances majeures?) – La phase aiguë de la LMC après mise en rémission Importance de savoir qu’il n’ya pas d’effet délétère des traitements par ITK antérieurs sur les résultats de la greffe • Conditions: peser les bénéfices et les risques (maladie/greffe) – – – – Existence, type et degré de compatibilité du donneur Source disponible de cellules hématopoïétiques (MO, CSP, SP) Age et état de santé du patient Stade de la LMC 21. Que faire quand l’allogreffe n’est pas possible ? • Il existe des situations ou l’allogreffe est indiquée mais n’est pas réalisable – Age trop élevé – Etat de santé trop fragile – Absence de donneur suffisamment compatible • Que faire? – De nouveaux médicaments sont en développement au sein d’essais cliniques pour les patients en échec des médicaments actuels et qui ne peuvent être allogreffés – Votre médecin se doit de vous informer! 22. LMC et procréation 23. Jean, 47 ans, professeur de biologie, 3 fils adolescents, se pose des questions théoriques… Quid de l’action des ITK (inhibiteurs de tyrosine-kinase) sur les cellules de la reproduction ? • • Les ITK agissent sur des kinases présentes dans – l’utérus – le placenta – le squelette et les organes du fœtus • – la maturation des spermatozoïdes (spermatogénése) – la production de testostérone (cellules de Leydig) Chez l’animal femelle, les ITK • – traversent la barrière placentaire immature et peuvent perturber le développement sexuel Les ITK agissent sur des kinases contribuant à Chez l’animal mâle, les ITK – ont peu d’impact sur la spermatogénèse – entraînent une insuffisance hormonale – n’affectent pas la fertilité – mais entrainent des pertes fœtales, des hypotrophies, des malformations fœtales 24. Julien, 22 ans, étudiant, célibataire, voudrait des enfants…plus tard ! Puis-je avoir une vie sexuelle normale et « faire des enfants » sous Glivec ? • • • • • de rares patients ont des signes modérés d’insuffisance androgénique : gynécomastie, troubles de la libido (attention : le Viagra interfère avec le Glivec) la plupart des patients ont une oligospermie (moins de spermatozoïdes) mais ne sont pas stériles : attention, Julien, à la contraception !!! les partenaires de Julien ne seront pas « contaminées » par la LMC ni par le Glivec les enfants de Julien n’auront pas de risque accru de malformations Julien doit-il faire une auto-conservation de sperme avant traitement par Glivec ? Préconisations d’un groupe d’experts français : - s’il existe une oligospermie avant traitement sur le spermogramme - si la LMC a une probabilité élevée de nécessiter un autre traitement que le Glivec (ITK de 2ème génération, greffe) 25. Hélène, 38 ans, mère au foyer, quatre enfants, est paniquée !!! Je suis sous Glivec et je suis enceinte ! • plus de 250 cas de grossesses non programmées ont été décrites – 50% d’enfants normaux (parfois prématurité ou petit poids de naissance) – 30% d’interruptions volontaires de grossesse – 15% de fausses-couches – 10% de malformations, surtout osseuses, neurologiques et génito-urinaires • l’interruption de grossesse est proposée en première intention • si désir de mener cette grossesse à terme Préconisations d’un groupe d’experts français – arrêt immédiat du Glivec – Interféron alpha (IFN) si la rémission cytogénétique complète ou même moléculaire majeure n’est pas atteinte – échographie précoce à la 12ème semaine : presque toutes les malformations sont détectables 26. Marie, 25 ans, infirmière, voit sa LMC diagnostiquée lors du bilan pré-nuptial… Pourrai-je avoir des enfants sous Glivec ? • la plupart des patientes n’ont ni insuffisance hormonale ovarienne, ni infertilité • mieux vaut éviter une grossesse sous Glivec : Attention, Marie, à la contraception !!! (tous moyens contraceptifs possibles) • • Préconisations d’un groupe la grossesse pourra débuter après arrêt du Glivec : d’experts français – en rémission cytogénétique complète – si possible en rémission moléculaire majeure depuis au moins 2 ans – Glivec et contraception seront arrêtés en même temps Marie doit garder une LMC bien contrôlée pendant la grossesse : – suivi moléculaire mensuel et consultations spécialisées rapprochées – si la LMC évolue, avant la rechute hématologique (en rechute cytogénétique ou plutôt moléculaire) • l’IFN peut être administré pendant la grossesse • le Glivec peut être repris en 2ème ou 3ème trimestre en cas d’intolérance à l’IFN 27. Isabelle, 33 ans, éducatrice, maman d’une fillette de 8 ans, traitée depuis 5 ans, est enceinte de son deuxième enfant lors d’une fenêtre thérapeutique de Glivec Comment va se passer l’accouchement ? Pourrai-je allaiter mon bébé ? • L’accouchement est normal, l’anesthésie péridurale est possible • L’allaitement n’est pas possible si Glivec a été repris après la naissance, car le médicament est abondant dans le lait maternel – mais l’arrêt thérapeutique peut être poursuivi si la LMC est quiescente – l’IFN standard sera préféré à l’IFN pegylé pendant la grossesse et l’allaitement car l’IFN pegylé contient de l’alcool 28. Lors d’une Journée Patients LMC, Pauline, 27 ans, et Luc, 41 ans, agriculteurs, discutent des effets indésirables du Glivec Que se passera-t-il si je dois prendre Tasigna ou Sprycel après Glivec ? • une faible expérience clinique (moins de 10 cas rapportés) – la fertilité n’est pas évaluable – le retentissement du traitement chez les enfants semble comparable à celui de Glivec, que le père ou la mère soit traité – l’allaitement maternel est contre-indiqué 29. LMC et procréation - en parler - anticiper - surveiller 30. REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier pour leur participation financière à l’organisation des ces journées d’information: Le cancéropôle de la région Rhône Alpes- Auvergne Le cancéropôle de la région PACA La ligue contre le cancer de la région Midi Pyrénées 31. REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier également les laboratoires pharmaceutiques qui ont permis que ces journées aient lieu en 2010: Laboratoire Bristol Myers Squibb Laboratoire Novartis 32. Coordonnées du site internet du groupe Fi LMC http://www.lmc-cml.org/fr/ 33.
