Évaluation en fin de consultation de médecine générale

Soins
WONCA Varsovie
Quand l’outil d’évaluation est mal utilisé
Évaluation en fin de consultation
de médecine générale en Finlande
Evaluation at the end of GP’s consultation in Finland
Kuusela M, Anttila A, Vainiomäki P. (Finlande)
exercer 2012;100(suppl1):48S-9S.
Mots-clés
Consultation
Rappel
Information
médicale
Communication
Contexte
Chaque consultation de médecine générale devrait se
clôturer par une évaluation en trois séquences1,2 :
•un rappel des procédures effectuées pendant la consultation et des données recueillies ;
•un exposé des décisions concertées sur lesquelles la
consultation a débouché ;
•une interrogation sur la satisfaction des attentes du
patient.
Cette évaluation doit permettre au patient de bien
mémoriser les décisions qui ont été prises et les problèmes
et attentes qui ont été satisfaits.
Lorsque les demandes sont trop nombreuses pour être
résolues au cours d’une même séance, il est important
d’énoncer les sujets qui seront traités lors d’une consultation ultérieure. Le patient note ainsi que le médecin
l’a bien entendu, mais que des questions techniques
et pratiques n’ont pas permis la résolution de tout en
une seule fois.
Objectif
[email protected]
•évaluation qualitative par une MAAS Global Scale
(MGS)2 dans laquelle la note attribuée pour chaque
item est comprise entre 1 et 6.
La fiabilité de l’évaluation était vérifiée par la variance
intra- et interévaluateur sur plusieurs grilles remplies
pour la même consultation.
Résultats
Les auteurs ont observé que la synthèse de fin de
consultation manquait le plus souvent, ou était largement amputée. Deux fins de consultation sur trois
ne dépassaient pas la note de 3/6. L’évaluation faite
par l’étudiant ne différait pas de celle établie par les
médecins expérimentés.
Résultat principal
Les médecins devraient être plus attentifs à réaliser une synthèse de fin de consultation soignée
et centrée sur le patient.
Évaluer la réalisation et la qualité d’une évaluation de
fin de consultation en médecine générale.
Population étudiée
4 médecins généralistes seniors, hommes et femmes,
installés à Turku (Finlande), volontaires et informés des
critères de jugement.
Méthode
Enregistrement filmé de 5 consultations par médecin,
soit 20 consultations.
Analyse de l’atteinte des objectifs par 2 généralistes
expérimentés et un étudiant à partir de l’enregistrement.
Critères de jugement :
•présence ou non d’une synthèse de fin de consultation ;
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Commentaires
Il y a une corrélation étroite entre la mémorisation
d’une consultation par un patient et son appropriation du projet thérapeutique 3. Dans un entretien
en face-à-face, les éléments les mieux mémorisés
sont ceux qui se situent en début et en fin d’entretien1. C’est pourquoi les enseignants de médecine générale des pays d’Europe du Nord insistent
beaucoup sur la structuration de la consultation
en 7 séquences2 :
•recueil d’information au cours duquel le patient peut
pleinement exprimer ses attentes ;
•éventuellement, retour sur les rencontres antérieures
et recueil d’informations sur l’évolution des plaintes ;
Vo l u m e 2 3 N ° 1 0 0 ( s u p p l 1 )
•reformulation des attentes du patient et éléments à
l’origine de la décision de consulter ;
•examen physique respectueux et explication des procédures utilisées ;
•résultat de consultation : information sur les constats
de l’entretien, de l’examen physique et les conclusions
médicales qui en découlent ;
•procédure décisionnelle partagée ;
•évaluation de fin de consultation.
En plus de ces 7 séquences, l’échelle MGS évalue 6 habiletés transversales de communication : capacités d’exploration, gestion des émotions, transmission d’informations,
capacités de synthèse, adaptation à la progression du
patient et empathie. Pour chacun de ces 13 items, la
MGS accorde une note allant de 1 à 6, rapporté sur
18 échelles visuelles analogiques (EVA) disposées en
étoile (certains items sont décomposés en 2, voire
3 EVA). Les consultations sont filmées et évaluées à
l’aide de cet outil. Plus l’apprenant progresse dans ses
capacités de communication, plus le périmètre reliant
les notes obtenues pour chaque item s’élargit. Cette
échelle a été validée aux Pays-Bas pour l’évaluation
des consultations en médecine générale. Sa variance
intra- et interindividuelle est connue2.
Dans cette étude, les consultations ont fait l’objet
d’une évaluation globale, mais seule la 7e séquence,
l’évaluation de fin de consultation, a fait l’objet d’une
analyse. Ni la taille de l’échantillon ni la seule utilisation de l’item 7 de la MGS ne permettent de donner
de valeur à ce travail. Il faut donc y voir une étude
de faisabilité, permettant l’appropriation d’un outil
d’évaluation des compétences en communication sur
consultations filmées et sa validation en Finlande. Le
résultat principal, c’est-à-dire le peu d’attention que les
généralistes finlandais portaient à la synthèse de fin de
consultation, peut néanmoins paraître décevant.
Il reste à se poser la question de la validité d’un tel
séquençage d’une consultation en médecine générale.
En d’autres mots, cette technique cognitive permetelle une meilleure mémorisation des résultats et une
meilleure appropriation des décisions par le patient ?
Les études réalisées en milieu hospitalier, et notamment
en rhumatologie et en médecine interne, vont dans ce
sens3. Cependant, il y a de nombreux facteurs confondants dans la communication (diminution du volume
d’informations, vérification de la compréhension du
patient, adaptation du langage au patient, évitement
des termes techniques, etc.), et l’état émotionnel du
patient joue un grand rôle dans sa réceptivité1,3,4. La
très belle étude de McKinstry4, publiée récemment,
Vo l u m e 2 3 N ° 1 0 0 ( s u p p l 1 ) Soins
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a confirmé la rareté en pratique du séquençage des
consultations par les généralistes. Elle n’a cependant
pas pu démontrer son efficacité pour améliorer la mémorisation et l’appropriation des résultats de la consultation par les patients. En revanche, les auteurs ont mis
en évidence la nécessité de limiter le volume d’information transmis lors de chaque épisode de soins. Les
patients qui ont plusieurs plaintes sont ceux qui profitent le moins de l’épisode de soins tout en rallongeant
excessivement ce dernier. Il est de l’intérêt du patient
de ne prendre en charge qu’une ou deux plaintes qu’il
juge prioritaires à chaque fois, et de remettre les autres
à une rencontre ultérieure.
Christophe Berkhout – UFR Lille
Marie Barais – UFR Brest
Références
1. Peterson LR, Peterson MJ. Short-term retention of individual
verbal items. J Exp Psychol 1959;58:193-8.
2. Hobma SO, Ram P, Grol R, Muijtjens A, van der Vleuten C.
Effective improvement of doctor-patient communication: a
randomized control trial. Brit J Gen Pract 2006;56:580-6.
3. Watson P, McKinstry B. A systematic review of interventions to
improve recall of medical advice in healthcare consultations. J
R Soc Med 2009:102:235-43.
4. McKinstry B, Watson P, Elton RA, et al. Comparison of the
accuracy of patients’ recall of the content of telephone and
face to face consultations: an exploratory study. Postgrad Med
J 2011;87:394-9.
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