JOURNÉES DE PERFECTIONNEMENT EN APPAREILLAGE ISSOUDUN 09 ET 10 JUIN 2016 AFA –AMPAN : ISSOUDIN 2016 Mise en décharge des plaies du pied diabétique Les recommandations de l‘HAS (Novembre 2014) Points clés : Solutions Organisation des parcours – Comment prévenir les réhospitalisations d‘un patient diabétique avec plaie du pied? Les recommandations l‘IWGDF(2015) Guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes : devlopment of an evidence base global consensus Les recommandations de l’ALFEDIAM (Mars 2015) Référentiel de bonnes pratiques pour la prévention et le traitement local des troubles trophiques podologiques chez les patients diabétiques à haut risque podologique Dr Solange Ehrler MPR- Strasbourg; T. Agrapart, R. Thiriat- Conseillers Techniques Appareillage- Nancy 2010 15 458 personnes diabétiques hospitalisées pour plaies du pied • 44 % de réhospitalisation dans les 12 mois suivants pour une nouvelle plaie ou une amputation, 20 % de décès données CNAMTS. 8000 amputations de MI chez les diabétiques La maladie diabétique troubles de la vue troubles du cœur troubles des reins troubles des nerfs troubles des artères Troubles neuro-orthopédiques du pied diabétique La survenue d’une lésion du pied diabétique est une urgence Elle nécessite Dès le début de l’hospitalisation • une évaluation • une prise en charge par une équipe multidisciplinaire Elle expose • au risque d’infection • à un risque de réhospitalisation élevé. Elle altère la qualité de vie 1. Contacter le médecin traitant et l’infirmière pour vérifier les possibilités de suivi et de soins techniques à domicile 2. Choisir le mode de sortie (domicile avec ou sans renforcement, HAD, SSR) : • en prenant en compte les critères médicaux et les critères sociaux, • en concertation avec le patient et son entourage. 3. Initier ou renforcer l’éducation du patient pour participer au traitement de sa plaie Objectifs éducatifs à évaluer avec le patient : Initier ou renforcer l’Education Thérapeutique(ETP) Objectifs éducatifs (rappel) : • • • • Expliqués au patient oui/non Acquis En voie d’acquisition Non acquis Objectifs éducatifs à évaluer avec le patient Par rapport à la plaie • Le patient a compris et admis que la prise en charge sera longue • Le patient (ou son entourage) connaît les différentes étapes de son pansement et sait qu’il ne doit pas défaire le pansement La décharge est incontournable Mais la durée de cicatrisation est longue Une plaie non déchargée est une plaie non traitée Objectifs à évaluer avec le patient par rapport à l’infection Le patient (ou son entourage) sait repérer les signes d’alerte : • Apparition d’une fièvre • Apparition d’une douleur ou augmentation de la douleur • Apparition au niveau de la plaie : d’une odeur désagréable ; d’une rougeur ; d’un écoulement « purulent ». Lorsque le patient a repéré ces signes, il sait à qui s’adresser Au moment de la sortie 1. Désigner un professionnel responsable de l’organisation de la sortie 2. Vérifier que les interventions nécessaires ont été réalisées et que les contacts nécessaires à la continuité des soins ont été pris; 3. Transmettre les informations : • document de sortie incluant un plan de soins; • fiche de suivi de l’éducation; • numéro d’appel en cas de problèmes. Document de sortie La sortie peut être retardée ou réorientée Il comporte au minimum : • • • • la description de la plaie avec une photo prise le jour de la sortie; le mode de décharge mis en place; les soins locaux à faire, leur fréquence et ce qui en est attendu; le traitement de l’infection, de la douleur; la nécessité d’une anticoagulation préventive en fonction du mode de décharge • les éventuelles séances de kinésithérapie pour adaptation à la décharge, travail de l’équilibre, des amplitudes articulaires. Selon besoins, le plan de soins est complété par la mise en place d’aides sociales et d’aménagements du domicile. Le pied diabétique neuropathique Sensibilité épicriptique « esthésiométrie » vibratoire et Mode d’emploi du monofilament 10 g • • 3 sites plantaires pour chaque pied (Score=9) Monofilament de 10 grammes Le Mal Perforant Plantaire MPP Une callosité multiplie par 11 le risque d’ulcération ou de MPP Appliquer perpendiculairement à la surface de la peau, avec suffisamment de force pour le courber. Appliquez d’abord le filament sur la face dorsale de la main …….. Le pied diabétique : troubles orthopédiques Griffe des orteils Hallux valgus Avant-pied rond …….. Le pied diabétique artériopathique Le diagnostic de l’artériopathie Macro angiopathie Palpation des pouls IPS = PA cheville/PA brachial Echographie – doppler Sys Toe Artériographie angio IRM Le diagnostic de l’artériopathie Micro angiopathie TcPO2 Mesure de l’oxygénation tissulaire O2C Facteur pronostic de cicatrisation SO2 post capillary rHb Flow Notion d’ angiosome • La revascularisation chirurgicale ou par dilatation artérielle a bénéficié de la notion d’angiosome • L’angiosome est une unité anatomique composite, pluritissulaire (peau, tissu sous-cutané, fascia, muscles et os) vascularisée par un vaisseau principal et correspondant à un territoire cutané unique. Les trois principales artères de la jambe vascularisent cinq angiosomes localisés dans le pied et la cheville. • La notion actuelle dépasse le concept d’ischémie critique de membre pour celui d’ischémie critique de la plaie (Alexandrescu 2011) Les plaies diabétiques vasculaires 1ère importance = revascularisation La décharge vient en seconde position GRADE 0 DEFINITION PREVALENCE Absence de neuropathie 60 à 80% MESURES PREVENTIVES Examen annuel des pieds Education générale du patient 1 Neuropathie sensitive isolée 8 à 17% Education ciblée du patient Risque de lésion x 5 à 10 2 Neuropathie sensitive et Déformation du pied et/ou Artérite des membres inférieurs. Examen semestriels des pieds 7à8% Examen des pieds trimestriels Education ciblée Risque de lésion x 10 Consultation podologique ciblée Soins de pédicurie- podologie Réguliers Orthèses plantaires ou chaussures adaptées si nécessaires. 3 Antécédent d’ulcération du pied ( ayant cicatrisé en plus de 3 mois )ou d’amputation du membre inférieur Risque de lésion x 25 5à8% Même mesures grade 2 Bilan annuel équipe spécialisée Stratégies de décharge chirurgicales Recommandations IWGDF: études complémentaires nécessaires • Allongement tendon d’Achille (15% récidives vs 59%) + 6 sem. de botte • Débridement de la plaie (14% récidives vs 41%) • Arthroplastie MTP du I (5% récidives vs 35%) • Résection 1ère tête métatarsienne (5% récidives vs 25%) Stratégies de décharge orthopédiques Recommandations de décharge IWGDF • Recommandation forte • Décharge non amovible remontant jusque sous genou (niveau de preuve 1) TCC, plusieurs études/ niveau de preuve 1 Mueller: TCC>DMA Caravagi: TCC> DMA>CHUT Armstrong: TCC>DMA Agas: TCC fenêtré> CHUT Ha Van: TCC fenêtré> CHUT Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique 1. Gold standard Total Contact Cast (TCC) 1 renouvellement/sem 2. Plâtre fenêtré : Ne nécessite pas ou peu de renouvellement 80,4% cicatrisation en 39 jours Contre Indications: Artériopathie Infection Modalités: Technique de moulage Gibsothérapeutes Observance Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique 1. Gold standard Total Contact Cast (TCC) 1renouvellement/sem 80,4% cicatrisation en 39 jours Cas clinique Modalités strasbourgeoise de P en C pour pérenniser le résultat •3ème semaine : Prise de Mesure pour le chaussage • 5ème semaine : Essayage chaussure transparente • 7ème semaine : Chaussage prêt en attente de la cicatrisation • Arrêt du plâtre et chaussage permanent Absence de chaussage Récidive 21 jours plus tard Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique : alternatives Nouveauté : TCC-EZ® Total Contact Cast System Mise en place aisée telle une bande, léger, facilité d’application (tout en un) Ne nécéssite pas de gibsothérapeute Pas d‘étude randomisée à ce jour Modalités de prise en charge et remboursement Seul un médecin est autorisé à faire un appareil circulaire non amovible Mais dans ce cas, la résine est un tube circulaire élastique à dérouler sur un double capitonage; ce qui limite le risque de créer un hyper-appui La LPP prend en charge les Matériaux hydrodurcissables à base minérale pour la réalisation d'appareils d'immobilisation d'application immédiate (Titre I Chap. 1). Mais les 3 codes génériques sont prévus pour des bandes (2m x 0,10/0,15 ou 0,20) à un tarif « dépassé », de 0,45 à 0,79€. La botte est remboursée en petit appareillage (Titre II Chap. 1) : 2161530, Appareil réalisé en DYNACAST Correction orthopédique, pied, attelle montée sur chaussures 64,40€. Difficultés rencontrées : la présence obligatoire du médecin et le financement LPP ne couvre que la moitié de la prestation. Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique: alternatives Removable Walkers : bonne tolérance mais faible compliance – durée de port/j : 28% Removable Walkers rendues inamovibles : études prospectives, randomisées, contrôlées, (1) : RCW / iTCC : 50 patients, 12 semaines, iTCC, meilleur % significatif de guérison (82% vs 52) et significativement plus rapide (41j vs 58). (2) : TCC / iTCC : 41 patients, efficacité égale (5S, 93%G), technique plus rapide et plus facile, moins chère. Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique • Recommandation plus faible • Décharge amovible remontant sous genou (niveau de preuve 1-2) TCC, plusieurs études Mueller: TCC>DMA Caravagi: TCC> DMA>CHUT Armstrong: TCC>DMA Agas: TCC fenêtré> CHUT Ha Van: TCC fenêtré> CHUT Modalités de prise en charge et remboursement JO des professions : • Arrêté du 1er février 2011 relatif aux professions de prothésiste et orthésiste pour l’appareillage des personnes handicapées • Arrêté du 3 décembre 2015 relatif à la délivrance des orthèses de série par les orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes Depuis 12/2015, le petit appareillage de série est délivré sous condition de diplôme. A condition que l’orthopédiste-orthésiste soit équipé pour les retouches, ces 3 professions sont les seules à garantir la bonne adaptation du produit prescrit. Article R165-38 du Décret n° 2012-860 du 5 juillet 2012 : conditions de prescription de la LPP + la LPP Le prescripteur précise, désigne l’article, la nature et le siège de l’atteinte et éventuellement, les indications permettant une application correcte de l’orthèse (finalité médicale). Modalités de prise en charge et remboursement Ces produits sont du Petit Appareillage. Titre II Chapitre 1 de la LPP : 2161530 Correction orthopédique, pied, attelle montée sur chaussures 64,40€. Les tarifs de vente sont libres mais des modèles existent au tarif LPP. Délai de garantie : 6 mois. Délai de renouvellement : il est assujetti à une prescription qui prend en compte les modifications physiologiques ou pathologiques du patient. Ces dispositifs existent en différentes hauteurs. Peu sont prévus pour une décharge du pied, il faut privilégier les modèles avec orthèse modifiable ou amovible. Donjoy botte maxtrax En cas de réalisation d’une orthèse plantaire sur mesure, celle-ci n’est pas remboursable car la LPP précise : « L’orthèse plantaire orthopédique est amovible, fabriquée sur mesures et doit pouvoir être placée dans une chaussure de série. » Facteurs divers pour un choix différent • Refus du patient pour TCC Optima removable • Qualité de vie Optima unremovable • Besoin de mobilité , travail, • conduite automobile…. compromis . Optima Diab removable (20) vs TCC Optima Diab unremovable (20) vs TCC Même temps de cicatrisation Meilleure tolérance avec système amovible Piaggesi A et al. JPC CPC janv 2014, p 91 Optima removable Etude randomisée : Stabil D vs TCC 45 patients, Ulcère neuropathique PD Traitement : 12 semaines Résultats : cicatrisation TCC : 17 (73,9%) Stabil D : 16 (72,7%) 2 sorties d’étude Etude randomisée : Optima Diab vs TCC 40 patients : Ulcère neuropathique PD Traitement : 12 semaines Résultats : cicatrisation : 85% vs 95%(TCC) Effets indésirables : 6 vs 4 Modalités de prise en charge et remboursement Les informations de cette diapositive sont utilisables pour l’ulcère diabétique C‘est le chapitre CHUT du petit appareillage de la LPP Chaussures thérapeutiques à usage temporaire Délai de garantie : 3 mois. Attention : ces produits ont une durée d’utilisation limitée. Leur usure à moyen terme peut être la source d’une aggravation ou d’une nouvelle plaie. Modalités de prise en charge et remboursement Importance de la désignation du produit sur la prescription Certains fabricants proposent sous le code « troubles de volume de l’avant-pied » la livraison de paires de CHUT avec l’avant élastique ou réglable en donnant une liste de pathologies. La publicité nomme les maux perforants. Les patients ont accès à ces informations. Ces produits peuvent amener des plaies par compression : OK Couture = Blessure Patiente diabétique de type 2 Stratégies de décharge de l’ulcère neuropathique: alternatives Orthèses sur mesure • Les orthèses de décharge sur mesure sont réalisées par les orthoprothésistes • La décision est prise en CS pluridisciplinaire • La décision dépend de la durée de port Ex: neuroostéoarthropathie de Charcot avec une décharge incontournable au stade aigu et jusqu'à différence de Température <2°C Photo Dr Massanovic Orthotic Walker CROW: Charcot Restaint Modalités de prise en charge et remboursement Titre II Chapitre 7 de la LPP • Nécessité de prescripteur spécialisé • Temps de fabrication à intégrer au protocole de soins • Un dispositif médical personnalisé • Une solution aux problèmes de financement • L’appareil podo-jambier peut aussi être utilisé % Remboursement Petit 100 ALD Appareillage Dépassement Grand Appareillage 100 PLV* Garantie Renouvellement Transports De 3 à 6 mois Non prévu à 1 an Garantie vice de forme et de fabrication de 3 ans ortho-prothésistes 6 mois podo-orthésistes Réparations financées *PLV : prix limite de vente < PODO ORTHO > NON OUI Modalités de prise en charge et remboursement Le professionnel du grand appareillage « est tenu de s’assurer de la satisfaction de la personne dans le cadre d’une démarche qualité »; Art. 26 de l‘Arrêté du 1er février 2011 relatif aux professions de prothésiste et orthésiste pour l’appareillage des personnes handicapées Exemple d’appareil de décharge non porté pour un problème d’emboîtement * (vu le 17.05.16). Ni le patient, ni les intervenants à domicile n’ont contacté l’orthoprothésiste. * Stratégies de décharge de l’ulcère diabétique: alternatives DTACP-Dispositif Transitoire d’Aide à la Cicatrisation du Pied Initiateurs: P. Atour Podo-orthésiste; Dr A. Brunon MPR : Grau du Roi(2000) Étude multicentrique nationale -10 centres - 80 patients Photos Dr Massanovic/ Mr Sanson Réunion BUT : cicatrisation avec décharge efficace et maintien d’une bonne autonomie fonctionnelle Réalisation : sur moulage, matériaux thermoformables, orthèse plantaire sur moulage, semelage avec éléments de décharge Modalités de prise en charge et remboursement Avis de l’HAS du 25/09/2012 qui décrit les conditions de fabrication mais… • Pas de notion de rang • Pas de notion de garantie spécifique • Pas de notion de délai de renouvellement • Utilisation jusqu’à cicatrisation (avis de l’HAS) • Prescription par un diabétologue ou un médecin praticien dans un service de diabétologie Les conditions de prise en charge de la classe B s’appliquent à la DTACP Ce n’est pas un appareillage définitif. Il est utilisé jusqu’à la cicatrisation sans seconde mise Après cicatrisation, un appareillage définitif est envisageable suivant le mode 1ère/2 de mise L’assimilation en classe B impose une garantie de 6 mois après livraison, donc une impossibilité de facturer les forfaits réparation pour assurer les retouches liées à l’évolution de la cicatrisation. C’est un frein à l’utilisation de ce dispositif très efficace. Modalités de prise en charge et remboursement Podo-orthèse – Titre II Chapitre 6 de la LPP Remarques : • Le chausson moulé : une interface de protection aux frottements et un moyen rapide de retouches ou de changement en cas de détérioration • Le semelage : un moyen rapide de décharger les appuis sur une paire de chaussures orthopédiques existante Stratégies de décharge de l’ulcère diabétique • Recommandation faible • CHUT • Autres Chaussures Caravaggi: TCC vs chaussure + orthèse plantaire+ semelle rigide= 50% guérison vs 20% « Botte de Ransart »Centre du Pied Belgique Etude ouverte, rétrospective, multicentrique –109 pat. Résultats : temps de cicatrisation idem TCC L’activité ne modifie pas le temps de cicatrisation++ Taux de non compliance 11%… I Dumont Barouk courte Stratégies de décharge CHUT: décharge avant pied +/-orthèse MPP Barouk longue La caractéristique d’une plaie convenablement déchargée est une absence remarquable de décollement sur le bord de la plaie lors du suivi WPS Armstrong DG, Lavery LA, Nixon BP, et al. It’s not what you put on, but what you take off: techniques for debriding and off-loading the diabetic foot wound. Clin Infect Dis 2004; 39(Suppl 2): S92-S99 Stratégies de décharge de l’ulcère diabétique CHUT: décharge de l’avant pied +/- orthèse Plaies d’orteils Amputations partielles CHUT : Teradiab CHUT : Finn Comfort Stratégies de décharge de l’ulcère diabétique CHUT:décharge du talon +/- orthèse 2 Modèles : Sanital et Teraheel Sanital Teraheel La chaussure a une orthèse Possibilité de la remplacer par une orthèse sur mesure • • Enlever la partie élastique latérale Impossibilité d’ajouter une orthèse plantaire mais possibilité d’aménager la base de la chaussure Stratégies de décharge de l’ulcère vasculaire Les amputations mineures: orteils 37% transmétatarsienne 19,5% Complément à la décharge du pied diabétique Orthèses plantaires 1-Eliminer les cals x 11 le risque d’ulcération ( IWGDF) Alternative : En attente de l’orthèse sur mesure En région défavorisée ou démunie 10mm au minimum au niveau des têtes métatarsiennes (Chanterel) Objectifs: Soulagement de la pression: • Aucune étude sur prévention • Quelques études sur récidives (niveau de preuve /faible) Etudes Orthèses plantaires moulées diminuent le pic de pression Mousse dans chaussure: • diminuerait de 38% le pic de pression par rapport à la chaussure seule(niveau de preuve3) Modalités de prise en charge et remboursement Ces dispositifs médicaux sont du Petit Appareillage. Titre II Chapitre 1 de la LPP Une base de remboursement insuffisante : 14,43€ la SO de correction; 27,34€ la SO moulée ou thermoformée Garantie de 6 mois / Renouvellement annuel chez l’adulte • Les orthèses plantaires thermoformées ou sur moulage sont à privilégier • Les tarifs sont libres avec des fluctuations importantes • C’est toujours un coût important pour le patient d’autant plus que de +/+ de mutuelles ne proposent pas de remboursement de petit appareillage • Les conseils sur le choix des chaussures sont impératifs, sans oublier les chaussettes! Exemple d’erreurs de positionnement sur SO construite Décharge du pied : quoi d’autre ? Et ne pas oublier! • • • • Choisir la bonne aide de marche Compenser l’autre MI (en my 1cm) Apprendre à marcher genou raide Prescrire 2 à 4 séances de kiné Etude comparative: TCC-RCW-Chaussure de décharge • 63 patients • 12 semaines de traitement Amstrong David G.and coll. Off-loading the diabetic foot wound –a randomized clinical trial Diabetes Care Vol. 24, Number 6, June 2001 TCC RCW CHUT Cicatrisation 89,5 65 58 locomotion 600 pas/jour 767 pas/jour 1461 pas/jour Moindre activité= meilleur résultat? 2010 USA, une décharge suffisante est seulement réalisée dans 6% des cas Fife CE, Carter MJ, Walker D. Why is it so hard to do the right thing in wound care? Wound Repair Regen 2010; 18(2): 154-8. Stratégies de décharge: compliance 2003 USA Une étude a montré que les patients portaient leur dispositif de décharge amovible pendant moins de 30 % de leurs activités quotidiennes totales. Armstrong DG, Lavery LA, Kimbriel HR,et al. Activity patterns of patients with diabetic foot ulceration: patients with active ulceration may not adhere to a standard pressure offloading regimen. Diabetes Care 2003; 26: 12595-97. 2007 – Enquête en Belgique clinique du pied diabétique 24% absence de décharge 3% TCC 7% « Scotch Cast Boot » 32% chaussures orthopédiques 2% béquilles 5% fauteuil roulant 27% repos au lit Billet A, Nobels F, Debacker N et al. Assessment of the quality of carein Belgian diabetic foot clinics. 2007 : Belgium IQED-foot – 5th symposium. 32% 7% 3% 2% 5% 24% 27% No off-loading Orthop. Shoes Scotch cast Total contact cast Crutches Wheelchair Bed rest Décharge du pied diabétique et réduction de pression Cas clinique La réduction des pressions n’est pas suffisamment étudiée : niveau de preuve 3 par l’IWGDF Qu’existe-t-il? Orthotimer mesure la compliance Péditel: choisi par la RCP Alsace Capteurs de pression utilisés par le groupe des podoorthésistes « pieds glyqués » L’orthotimer contrôle le port de la décharge pendant 100 jours Il inclut : 1-un capteur (1 cent) 2-un lecteur 3-un logiciel Avant la sortie: liste des objectifs à évaluer avec le patient Par rapport à la décharge • Le patient a compris son indication et son importance (y compris les risques en cas de non port) • Le patient est capable physiquement de respecter la décharge • La décharge est compatible avec la vie quotidienne du patient • Le patient accepte la décharge Hiérarchie thérapeutique Recommandations IWGDF Plaies plantaires: TCC1/DAM1-2/CHUT-2/ Mousse fenêtrée2-3 Plaies du talon TCC1/DAM1-2/CHUT2-3 Après cicatrisation, le choix du chaussage du patient diabétique est essentiel pour éviter les récidives(20 à 70%) La chaussure est le reflet de notre personnalité 35% des diabétiques demandent un style à la chaussure ( William § Nester)