5. Retour d`expérience d`une probable rechute d`une légionellose

Soirée thématique – Risque infectieux environnemental
PRÉSENTATION D’UNE PROBABLE RECHUTE
DE LÉGIONELLOSE CHEZ UN PATIENT AGÉ
POLYPATHOLOGIQUE
Dr Pol BRULLIARD – Pharmacien hygiéniste
Hôpitaux Du Pays du Mont‐Blanc
Équipe Mobile d’Hygiène Léman Mont‐Blanc
Présentation du cas


Homme de 75 ans, vivant à domicile, non-fumeur
Diagnostic en 1997 d’une polyangéite microscopique (PAM) avec
atteintes rénales et pulmonaires :




A l’époque : traitement par corticoïdes + cyclophosphamide  rémission
Patient hémodialysé chronique depuis 2010
Rechute de la PAM au mois de février 2014 au niveau pulmonaire :
alvéolite hémorragique (toux chronique + crachats hémoptoïques)
Syndrome infectieux au décours d’une séance de dialyse début avril
2014  hospitalisation en service de médecine
Présentation du cas

Hospitalisation :



Initialement : traitement probabiliste du syndrome infectieux
Puis 1 unique hémoculture positive à SAMS  adaptation de
l’antibiothérapie mais absence d’amélioration clinico-biologique
Multiplication des examens à visée diagnostique :
4
hémocultures stériles
 ETT : pas d’anomalie
 Lavage broncho-alvéolaire : Pneumocystis sp. nég, grippe nég, rhinovirus
nég, BK nég
 Pet-scan : foyer hyper-métabolique au niveau pulmonaire

Finalement, après 15 jours d’hospitalisation : détection de l’antigène
urinaire LPS1  diagnostic de légionellose
Présentation du cas
Diagnostic 1
J0
Diagnostic 2
J6
hôpital
J16
domicile
J26
J36
hôpital
J67
domicile
J69
hôpital
Présentation du cas

Au total :

Double diagnostic de légionellose à 2 mois d’intervalle, malgré le traitement
du premier épisode conforme aux recommandations

Identification des souches cliniques dans les 2 cas (CNR) :


Legionella pneumophila sg 1, profil PFGE PARIS, sous-groupe Olda
Origine de la (ou des) contamination(s) :



Délai d’incubation de la légionellose : 2-14 jours
Enquête environnementale à effectuer
Hypothèse de la recontamination par une même source, ou d’une rechute
Enquête environnementale

Sources de contamination potentielles :




Patient sédentaire donc contamination probable ou au domicile, ou à l’hôpital, ou au centre
de dialyse
Notion que le patient a fait remplacer son vieux chauffe-eau quelques jours avant sa
première hospitalisation
En dialyse comme à l’hôpital : réseaux d’eau chaude sanitaire surveillés conformément à
la règlementation, et maitrisés (réseaux bouclés, températures conformes, absence de
contamination…)
Campagne de prélèvements :



Dialyse : non-détection
Domicile : non-détection (mais chauffe-eau neuf et T° ECS = 70°C)
Chambre du service où le patient était hospitalisé lors du premier épisode : LPS1 = 550
UFC/L (douche)
 Cellule de crise, mesures conservatoires, multiplication des prélèvements
Enquête environnementale

Identification de la souche environnementale (CNR) :
Legionella pneumophila sg 1, profil PFGE sporadique (ST59),
sous-groupe Bellingham
 Différente de la souche clinique



Contamination du patient qui n’a pas eu lieu à l’hôpital
Par élimination : probable contamination du patient à son
domicile, avant le remplacement du chauffe-eau
Lien entre les 2 épisodes

Probable rechute, car :
 Même
souche clinique
 Absence d’exposition à risque entre les 2 épisodes (douche
filtrée à l’hôpital, gestion du risque au domicile par une
sensibilisation de l’équipe d’hygiène, pas de fréquentation
de lieu autre)
 Pas de nouvelle lésion au niveau pulmonaire d’un épisode à
l’autre

Absence de cas similaire décrit dans la littérature
Conclusions

Arrêté du 1er février 2010 : “ Dans les établissements de santé, les dénombrements en
Legionella pneumophila doivent être inférieurs au seuil de détection au niveau de tous
les points d‘usage à risque accessibles à des patients identifiés… comme étant
particulièrement vulnérables au risque légionellose“.
HCSP, Le risque lié aux légionelles. Guide d’investigation et d’aide à la gestion.
Rapport 11 juillet 2013 :
“Les personnes à haut risque… sont les personnes ayant un système immunitaire
fortement diminué du fait :
- d’une pathologie, notamment les personnes atteintes d‘hémopathie maligne, et les
patients présentant une maladie du greffon contre l‘hôte (GVH), les cancers
- D’un traitement immunosuppresseur ;
- D’une transplantation ou d‘une greffe d’organe ;
- D’un traitement de corticothérapie prolongée (pour un adulte : ≥10 mg d’équivalentprednisolone par jour, depuis plus de 2 semaines) ou récente et à haute dose (c’est à
dire supérieure à 5 mg/kg de prednisone pendant plus de 5 jours).“


Patients devant être identifiés par un médecin, afin que leur douche
soit systématiquement filtrée !
Conclusions

Penser à la recherche précoce d’antigène soluble urinaire
 Spécifique
de Legionella pneumophila sérogroupe 1 (LPS1)
 LPS1 responsable de 90% des légionelloses

Enquête environnementale :
Demande d’un rapport d’enquête environnementale à la Direction par
l’ARS (rapport réalisé par l’unité d’hygiène et les services techniques)
 Nécessité que le carnet sanitaire de l’eau soit à jour
 Appui +++ du CNR des légionelles avec l’identification des souches
cliniques et environnementales


Coordination et communication +++ de l’équipe d’hygiène
auprès des soignants et du patient
MERCI !