Feuille de demande microbiologie
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HEP PED PEDP BK PBHQ PCMV MTUQ MTUB BINC Nom: Prénom: Rue: SHB K1 PUU UMYC UCMV BINC Culture aérobie Listeria Streptocoque groupe B E. coli K1 Ureaplasma urealyticum PCR Mycoplasma hominis/Ureaplasma Cytomégalovirus (CMV) PCR Autre: SAUR Analyse 1 Analyse 4 Urgence BLSE GRE CARB BINC Plis inguinaux Pool (nez + plis inguinaux) Ano-rectal Selles PI PO AR SE Autre: MRSA (Meticillino-Résistant S. aureus) Staphylococcus aureus BLSE (Bêta-Lactamase à Spectre Elargi) GRE (Glycopeptide resistant enterococcus) Carbapénémase (Entérobactéries) Autre: UCUL CAN SHB ULEV Renseignements cliniques, site: UMYC PMG MRSA BLSE CARB USED UBAN LEUC ERY MOR RED Mycologie (dermatophytes) ED CU EDCU DERM ERA MAL ID BINC Urgence Squames, site: Ongles, site: Cheveux Poils, site: Souche SQ ON CH PP SD Autre: Examen direct Culture seule (dermatophytes) Examen direct + culture levures et dermatophytes Examen direct + culture dermatophytes Erythrasma Malassezia (Pityrosporum) Identification souche Autre: à Assurance: Copies: h. Patient Dr Au patient (papier) Au médecin Autre: Sérothèque Prise de sang au labo Date de prélèvement: Prise de sang à domicile J J M M A A UCMV LIST K1 LPAG SPAG PCT NGO PNG Renseignements cliniques, site: BK SCHU BINC Analyse 2 Analyse 5 à H Urgence Urines mi-jet Urotube Urines 1er jet Urines sondées Urines néo-natales Urines ponction vessie 1ères Urines du matin Urines de 10h à 15h U2 UR U1 US UNEO UP U UM Autre: Culture aérobie Culture aéro-anaérobie Streptocoque groupe B Levures Mycoplasma hominis/Ureaplasma Mycoplasma genitalium PCR MRSA BLSE Carbapénémase (Entérobactéries) Sédiment Chimie bandelette Numération leucocytes Numération érythrocytes Morphologie érythrocytes Corps réducteurs Cytomégalovirus (CMV) PCR Listeria E. coli K1 Legionella Ag urinaire Pneumocoque Ag urinaire Chlamydia trachomatis PCR Neisseria gonorrhoeae culture + ATB Neisseria gonorrhoeae PCR Mycobactéries/BK (urines min. 50 ml) Schistosome urinaire Autre: juste faux Tous frottis microbiologiques (culture, PCR, tests rapides): milieu eSwab (bouchon rose : écouvillon standard ; bouchon bleu : écouvillon fin). 01_Microbiologie_A3 Version 7.0 / 430940042007 / 12.04.2016 / cluethi H Analyse 3 Analyse 6 Renseignements cliniques, site: Le catalogue des analyses renseigne sur les méthodes et les lieux de réalisation des analyses, ainsi que sur les conditions de prélèvements; vous pouvez obtenir un login auprès de votre laboratoire et l’appeler en cas de questions. juste faux Né(e) le: Prénom: Nom: Né(e) le: Prénom: Nom: Prénom: Nom: Né(e) le: Prénom: Nom: Né(e) le: sachet rouge Rés. pour le: Remarques / Renseignements cliniques: Voies urinaires NE Urgence Localité: Nez MRSA Né(e) le: ETIQUETTE E-facture envoyée à la caisse maladie (si accord avec elle). Si autre, cochez SVP: Renseignements cliniques, site: Bactéries particulières ou multi-résistantes (BMR), portage A tél. iPhone Téléphone: Réf. Méd.: Urgence Liquide gastrique Ombilic Oreille Gorge Méconium Placenta Urines LG OM ORE GOR ME PL UNEO Autre: A faxer Né(e) le: Nom jeune fille/ Répondant légal: Tel: F Tous frottis microbiologiques (culture, PCR, tests rapides): milieu eSwab (bouchon rose : écouvillon standard ; bouchon bleu : écouvillon fin). M M 12.04.2016, 09:40:31 LIST Prénom: Sexe: M 430940042007 CAE Nom: Renseignements cliniques, site: NPA: Néo-natologie Né(e) le: 2. Hémoculture (aéro + ana) Hémoculture (aéro + ana), incub. prolongée * Hémoculture pédiatrie (aéro) Hémoculture pédiatrie (aéro), incub. prolongée* Hémoculture spéciale mycobactéries/BK Bartonella henselae/quintana PCR Cytomégalovirus CMV, virémie PCR M. tuberculosis Quantiferon (kit spécifique) M. tuberculosis T-Spot.TB (lymphopénie; sur r.-v.) Autre: * Incubation prolongée: p.ex. suspicion brucellose, endocardite Prénom: 1. HE Urgence Ponction veineuse Ponction cathéter Sang EDTA Sang hépariné Moelle osseuse (tube hépariné) PC SGE SGH MO 3. PV Autre: Nom: Sang et moelle osseuse Voies génitales Urgence Exo-endocol Vagin Urètre Vulve Gl. Bartholin Ano-rectal Chancre, site: Vésicule, site: DIU Sperme CO VA UR VU GB AR CU VE ST SP Autre: Culture aérobie Culture aérobie + N. gonorrhoeae CAN Culture aéro-anaérobie SHB Streptocoque groupe B PSB Strepto groupe B (dès 35 SA) PCR LEV Levures uniquement MYCU Mycoplasma hominis/Ureaplasma PUU Ureaplasma urealyt. (bilan infertilité) PCR PMG Mycoplasma genitalium PCR MRS MRSA ACT Actinomycètes MCUL Gardnerella vaginalis uniquement VARIF Varicella / Zona IF PVZV Varicella / Zona PCR HERIF Herpès simplex 1 + 2 IF PHSV Herpès simplex 1 + 2 PCR PCT **Chlamydia trachomatis PCR PLGV Chlamydia trachomatis LGV* PCR NGO **Neisseria gonorrhoeae culture + ATB PNG **Neisseria gonorrhoeae PCR PTP Treponema pallidum TVAG Trichomonas vaginalis culture PHPV Papillomavirus (HPV) PCR BINC Autre: * LGV : Lymphogranulomatose vénérienne ** Urètre : si écoulement ORL, ophtalmologie et voies respiratoires BCUL Renseignements cliniques, site: BCUG CPV CAE ANA CAN LEV LAS SAR SAC MRSA EOS ACT A NOC A CDI A MNE PKK PRGV PBP PCP PMP PLP VRSIF PCT NGO PNG HIF PHSV Plaies, liquides de ponction et varias CAE CAN CPR SHA MRSA ACT LCH DER CRY PKK BK ADA HIF PHSV VARIF PVZV CMV PEVP PCT PLGV PCP PLP PMP PUU PMG LEI PLE BINC Culture aérobie Culture aéro-anaérobie Culture prolongée Streptocoque groupe A MRSA Actinomycètes Levures et champignons Levures et dermatophytes Cryptococcus neoformans Kingella kingae PCR Mycobactéries/BK 1. 2. 3. Adénosine déaminase ADA Herpès simplex 1 + 2 IF Herpès simplex 1 + 2 PCR Varicella / Zona IF Varicella / Zona PCR Cytomégalovirus (CMV) PCR Entérovirus/Parechovirus PCR Chlamydia trachomatis PCR Chlamydia trachomatis LGV* PCR Chlam. pneumoniae PCR Legionella pneumophila PCR Mycoplasma pneumoniae PCR Ureaplasma urealyticum PCR Mycoplasma genitalium PCR Leishmania étalement sur lame Leishmania PCR (gratt. prof. bord ext. lésion) Autre: juste faux Urgence Plaie superficielle, site: Vésicule cutanée, site: Plaie profonde ou opératoire, site: Abcès, site: Drain (liquide de) Liquide articulaire, site: Liquide pleural Liquide péritonéal Autre liquide de ponction, site: LCR Biopsie, site: Prél. ostéo-articulaire, site: Adénopathie, site: Ano-rectal Cathéter PS VE PP AB LD LA LPL LPT LI LCR BI OS AD AR CA Autre: Renseignements cliniques, site: CMV BK PMTC PNE GRIP PAN ASP ACAN BINC SAN LEU EPEC PEI PET PEH YER VIB ADEA ROTA PNV Tous frottis microbiologiques (culture, PCR, tests rapides): milieu eSwab (bouchon rose : écouvillon standard ; bouchon bleu : écouvillon fin). CDI LEV HPY HPYC PAR GIA Piqûre d'insecte? CRY MIC ANG SCHS OXY PTW IDEN BINC A Lame IF 01_Microbiologie_A3 Version 7.0 / 430940042007 / 12.04.2016 / cluethi A A A Urgence Selles natives Selles fixées (SAF) Scotch-test anal Biopsie gastrique SE SA SC BG Autre: Voies digestives CUL A Renseignements cliniques, site: * Influenza, Parainfluenza, VRS, Metapneumovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Adénovirus, Coronavirus, Parechovirus, Bocavirus. DIG A Culture + Plaut-Vincent Culture aérobie Culture anaérobie Culture aéro-anaérobie Levures Levures + Aspergillus Streptocoque groupe A, test rapide Streptocoque groupes A, C, G MRSA Eosinophiles Actinomycètes Nocardia Corynebacterium diphteriae Neisseria meningitidis Kingella kingae PCR Rougeole PCR Bordetella pertussis/parapertussis PCR Chlam. pneumoniae PCR Mycoplasma pneumoniae PCR Legionella pneumophila PCR Virus Respir. Syncytial (VRS) test rapide Chlamydia trachomatis PCR Neisseria gonorrhoeae culture + ATB Neisseria gonorroeae PCR Herpès simplex 1 + 2 IF Herpès simplex 1 + 2 PCR Cytomégalovirus (CMV) PCR Mycobactéries/BK 1. 2. 3. M. tuberculosis PCR Pneumocystis jiroveci (anc. carinii) PCR Grippe (Influenza A + B) PCR Panel virus respiratoires* PCR Galactomannane Ag Acanthamoeba (amibes libres) PCR Autre: Urgence Gorge Muqueuse buccale Expectoration Frottis / Aspiration nasopharyngé(e) Aspiration bronchique Lavage broncho-alvéolaire (LBA) Nez Sinus Oreille Oeil (superficiel) Oeil (profond) Lentilles de contact + boîtier GO MB EX NA BR LB NE SI OR YS YP LE Autre: 1. 2. 3. Sang Leucocytes Digestion Salmonella/Shigella/Campylobacter (PCR+culture) + EPEC (E.coli entéropathogène) enfant <2 ans EIEC (E.coli entéroinvasif) PCR ETEC (E.coli entérotoxinogène) PCR EHEC/VTEC (E.coli entérohémorr./vérotoxin.) PCR Yersinia Vibrio Adénovirus Rotavirus Norovirus PCR Clostridium difficile Levures (immunodépression) Helicobacter pylori Ag Helicobacter pylori culture Parasites (helm. + prot.) 1. 2. 3. Giardia lamblia Ag Cryptosporidium 1. 2. 3. Microsporidies (immunodépression) 1. Anguillules culture + Baermann (selle entière) 1. Douves/Schistosomes (selle entière) 1. Oxyures 1. 2. 3. Tropheryma whipplei PCR Identification de parasite/spécimen Autre: juste faux Renseignements cliniques, site: EHEC 2. 2. 2. 3. 3. 3. Tous frottis microbiologiques (culture, PCR, tests rapides): milieu eSwab (bouchon rose : écouvillon standard ; bouchon bleu : écouvillon fin). A Lame IF 01_Microbiologie_A3 Version 7.0 / 430940042007 / 12.04.2016 / cluethi
