Lignes directrices nationales relatives à la divulgation

Lignes directrices nationales relatives à la divulgation : Parler ouvertement aux patients et aux familles – Q et R des consultations Q 1 : À quel moment est‐ce qu'un préjudice au patient1 associé aux soins de santé devient un incident lié à la sécurité du patient?
Un incident préjudiciable lié à la sécurité des patients est un sous‐ensemble d'un préjudice associé aux soins de santé; il représente tout préjudice à un patient qui n'est PAS lié à la progression naturelle d'un état pathologique ou aux risques inhérents connus des investigations et du traitement. Q 2 : Même si l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a adopté l'expression « incident évité de justesse » (« near‐miss » pour remplacer « close‐call »), cette expression me pose un problème. Les mots utilisés ne sont pas logiques; qu'est‐ce qui est évité de justesse? Est‐ce que cela implique plutôt que quelque chose a été touché?
Le débat se poursuit entre les expressions « near‐miss » et « close‐call ». La première expression se rapporte à un incident lié à la sécurité du patient où le patient a presque subi un préjudice (l'idée est que l'événement n'a pas atteint le patient – a raté le patient – en raison d’une intervention opportune ou par chance). Historiquement, l'expression « near‐miss » provient de l'industrie aéronautique qui l'utilisait pour décrire deux aéronefs en mouvement évitant une collision de justesse. En vue d'établir une terminologie mondiale commune, la Classification internationale pour la sécurité des patients (CISP) de l'OMS a choisi l'expression « near‐miss ». L'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) tiendra une séance d'information sur le Web à propos de la CISP de l'OMS, son parcours jusqu'au cadre conceptuel, les prochaines étapes et la justification sous‐jacente à un grand nombre des 48 expressions privilégiées et concepts clés. Voici un extrait du Rapport technique définitif (Final Technical Report) de 2009 de l'OMS pour vous aider à comprendre de quelle façon le groupe de rédaction a choisi les expressions et les concepts : L'utilisation uniforme de concepts clés, de définitions convenues et d'expressions privilégiées conjointement à un cadre conceptuel complet, mais modifiable ouvrira la voie aux chercheurs pour leur permettre de comprendre le travail des autres et pour faciliter la collecte systématique, le regroupement et l'analyse de l'information pertinente. Elle permettra la comparaison entre les établissements et les compétences, de même qu'un suivi des tendances avec le temps. Le groupe de rédaction a convenu que • les concepts et les expressions doivent être applicables à tout l'éventail des soins de santé, des soins primaires aux soins ultra‐spécialisés, et qu'ils doivent s'uniformiser aux processus et aux systèmes existants; 1
Le genre masculin utilisé dans ce document désigne aussi bien les femmes que les hommes. {E1088302.DOC.;1} • • • •
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les concepts doivent, dans la mesure du possible, correspondre aux concepts des autres terminologies et classifications de la famille des classifications internationales de l'OMS; les définitions des concepts et les expressions privilégiées doivent tenir compte des utilisations courantes; les définitions des concepts doivent donner les significations appropriées à l'égard de la sécurité des patients; les définitions doivent être brèves et claires, sans qualificatifs inutiles ou redondants, en commençant par les définitions de base, et « se fonder sur celles‐ci » pour chacune des définitions subséquentes; les définitions des concepts et les expressions privilégiées doivent « convenir » aux fins du cadre conceptuel de la CISP. Le groupe a déterminé 48 concepts et convenu des définitions et des expressions privilégiées. Les concepts définis et choisis représentent une collection d'éléments de base visant à améliorer l'étude de la sécurité des patients et à faciliter la compréhension et le transfert de l'information. OMS‐CISP (WHO‐ICPS), 2009, p.14 [Traduction] Q3 : Pouvez‐vous expliquer la différence entre une complication et un événement indésirable? Cette question suscite souvent des débats pour justifier la divulgation ou la non‐divulgation.
L'OMS a remplacé l'expression « événement indésirable » par « incident préjudiciable », un incident lié à la sécurité du patient qui a causé un préjudice au patient. La divulgation se rapporte au processus selon lequel les prestataires de soins de santé communiquent un incident lié à la sécurité au patient. Les complications découlent d'un risque inhérent connu d'une investigation ou d'un traitement. La majorité des investigations et des traitements comportent des risques inhérents (p. ex. les complications connues, les réactions indésirables ou les effets secondaires) qui peuvent se réaliser quel que soit le professionnel qui administre les soins. Tout risque ou complication possible inhérents à l'investigation ou au traitement doit être discuté avec le patient dans le cadre de la discussion entourant le consentement éclairé. Si un préjudice se produit en raison d'une complication, il faut en discuter avec le patient ou sa famille. (Vous trouverez un exemple de complication à la question 6.) Que le préjudice au patient découle du progrès d'un état pathologique (p. ex. processus morbide), les risques inhérents des investigations, des traitements, d'un incident lié à la sécurité du patient ou d'une combinaison de ceux‐ci, il faut discuter concrètement avec le patient de la nature et des conséquences du préjudice. Q4 : Veuillez expliquer la distinction entre préjudice inutile et préjudice évitable. Ils sont différents, mais la distinction n'est pas toujours évidente. L'expression « préjudice inutile » laisse entendre qu'un certain préjudice est nécessaire. Pourriez‐vous employer une expression différente, comme « préjudice imprévu »?
La CISP de l'OMS utilise l'expression « préjudice inutile » pour décrire un incident préjudiciable lié à la sécurité des patients. {E1088302.DOC.;1} Un préjudice nécessaire engloberait les types de préjudice à un patient qui font partie d'une investigation ou d'un traitement, comme une incision pour une laparotomie. Le préjudice inutile se rapporte au préjudice causé au patient qui n'était pas nécessaire dans le cadre de l'investigation ou du traitement. Par exemple, une surdose de morphine due à une erreur de posologie ou une réaction allergique à un médicament chez un patient qui souffre d'une allergie connue à ce médicament. Les définitions des Lignes directrices nationales relatives à la divulgation n'utilisent pas les termes « évitable/inévitable » (avoidable/unavoidable et preventable/unpreventable), car un incident qui peut être inévitable à un certain moment peut être évitable à un moment ultérieur. L'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) tiendra une séance d'information sur le Web à propos de la CISP de l'OMS, son parcours jusqu'au cadre conceptuel, les prochaines étapes et la justification sous‐jacente à un grand nombre des 48 expressions privilégiées et concepts clés. Q5 : Est‐ce qu'il existe différents degrés de préjudice pour un incident préjudiciable (p. ex. un préjudice mineur ou modéré comparativement par rapport à un préjudice grave?
Oui, il existe différents degrés de préjudice, comme ils sont définis dans le cadre de la Classification internationale pour la sécurité des patients : •
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Nul : le patient n’est pas symptomatique et aucun traitement n’est nécessaire. Léger : le patient est symptomatique (légèrement), la perte de fonction ou le préjudice est minimal ou intermédiaire, mais à court terme, et aucune intervention n’est nécessaire ou une intervention minimale (p. ex. observation supplémentaire, investigation, examen ou traitement mineur) est nécessaire. Modéré : le patient est symptomatique, a besoin d’une intervention (p. ex. intervention chirurgicale supplémentaire, traitement thérapeutique supplémentaire), d’un séjour plus long ou il a un préjudice ou une perte fonctionnelle permanente ou à long terme. Grave : le patient est symptomatique, a besoin d’une intervention pour sauver sa vie ou d’une intervention chirurgicale ou médicale majeure, il a une espérance de vie diminuée ou un préjudice majeur important ou à long terme ou une perte fonctionnelle. Décès : selon toute probabilité, le décès a été causé ou produit à court terme par l’incident. OMS‐CISP (WHO‐ICPS), 2009, p. 18 Q6 : Un commentaire et une question. Commentaire : J'aime vraiment les nouveaux termes utilisés dans les lignes directrices. Ils seront très utiles dans les discussions à tous les niveaux, en particulier dans le cadre de nos discussions et de l'éducation du personnel concernant le processus et l'importance de la divulgation. Question : Où situez‐vous la perforation accidentelle de l'intestin pendant une coloscopie?
Je vous remercie de vos commentaires. Nous sommes reconnaissants des rétroactions. En réponse à la question, la perforation de l'intestin pendant la coloscopie est un préjudice qui découle d'un risque inhérent de la procédure. La coloscopie est très sécuritaire dans l'ensemble. On discute habituellement de la possibilité d'une perforation dans le cadre de la discussion entourant le {E1088302.DOC.;1} consentement éclairé. Les perforations sont plus probables chez certains patients (ceux qui sont atteints d'une maladie entérique importante, etc.). Les perforations peuvent se produire par des moyens mécaniques ou au moment de l'excision d'un polype. Les perforations peuvent se produire avec les meilleurs médecins. Il faut discuter avec le patient de la possibilité d'une perforation et de la nature et des risques du traitement de celle‐ci. Q7 : Nous avons utilisé les expressions « événements indésirables » et « événements sentinelles ». Est‐ce qu’« incidents préjudiciables » remplace ces expressions?
Oui, l'expression « incidents préjudiciables » remplace les expressions « événements indésirables » et « événements sentinelles ». Q8 : Est‐ce qu'Agrément Canada harmonise ces expressions à la définition des événements indésirables? Est‐ce qu'Agrément Canada s'est engagé à mettre à jour sa terminologie dans les normes et les instruments d'accompagnement (p. ex. instrument de culture de la sécurité des patients en relation aux « événements indésirables/sentinelles »? L'ICSP a tenu une première discussion avec Agrément Canada au sujet de la Classification internationale pour la sécurité des patients, qui a reçu un bon accueil. L'ICSP vise à poursuivre les discussions à mesure que la classification arrive à maturité et que son usage se répand.
Q9 : Je m'intéresse à la divulgation des soins de santé associée aux infections. Bien qu'il s'agisse parfois d'un risque prévu, est‐il approprié de suivre tout le processus de divulgation? Nous essayons actuellement d'élaborer une politique et des lignes directrices provinciales à ce sujet. L'adaptation du processus de divulgation relève de l'organisation, selon ce qui convient pour répondre aux besoins de ses patients. La nature et la portée des discussions entourant la divulgation dépendront de ce qui s'est produit. En de nombreuses circonstances, les raisons et l'origine d'une infection peuvent être difficiles à déterminer. Néanmoins, si un patient contracte une infection pendant la prestation des soins de santé, il faut en discuter avec lui. L'organisation devrait envisager l'élaboration d'approches de divulgation propres aux incidents, comme les infections et les plaies de pression. En outre, les examens de l'amélioration de la qualité sont importants, car il est possible de réduire considérablement un grand nombre de ces problèmes à la suite de l'analyse de l'événement. REMBOURSEMENT DES DÉPENSES Q10 : Qu'entend‐on exactement par remboursement des dépenses? Ce n'est pas clair. Quelles dépenses devraient être remboursées? Est‐ce que le remboursement devrait être uniforme? Comment quantifiez‐vous le montant à rembourser? La réponse est : « tout dépend ». Les nouvelles Lignes directrices nationales relatives à la divulgation proposent des éléments à inclure dans le remboursement. Par exemple, on peut envisager de rembourser les frais de déplacement, de stationnement, les repas, la garde d’enfants, etc. Il est important de souligner que ces dépenses, liées au processus de divulgation, sont payées par {E1088302.DOC.;1} l'établissement de soins de santé plutôt que par les prestataires de soins individuels. Comme chaque cas est différent et qu'il n'existe aucune règle générale, il est utile de faire preuve de bon sens et de compassion en prenant la décision. En dernier ressort, l'organisation doit décider si la dépense est vraiment liée au processus de divulgation et si elle est raisonnable. Il existe d'autres dépenses importantes (p. ex. perte de revenus, coût d'un placement à long terme, etc.) qui ne sont pas liées au processus. Elles exigent souvent des calculs complexes (surtout les dépenses associées aux coûts des futurs soins, comme le placement à long terme). Il est possible que les organisations ne soient pas les mieux placées pour faire ces déterminations. Toutefois, elles doivent être prêtes à répondre aux questions des patients et de leur famille à propos de ces types de dépense. Q11 : Lorsqu'on parle du remboursement des dépenses liées à un incident préjudiciable, s'agit‐il du remboursement lorsque l'incident préjudiciable est une complication connue qui pourrait se produire dans le cadre de ces soins de santé?
Un incident préjudiciable indiqué dans les Lignes directrices nationales relatives à la divulgation se rapporte au préjudice qui ne découle pas d'une complication connue, et donc, le remboursement des dépenses se rapporte à la divulgation de ce type de préjudice. Cela dit, il faut toujours discuter avec le patient ou sa famille du préjudice qui découle d'une complication connue lorsqu'il se produit. Comme nous en avons parlé à la question 3, un incident préjudiciable (sécurité du patient) est différent du préjudice qui découle d'une complication connue (préjudice découlant des risques inhérents d'une investigation ou d'un traitement). Le remboursement des dépenses est lié au processus de divulgation, alors que ce sont les professionnels des soins de santé qui communiquent un incident lié à la sécurité du patient au patient. Comme en discutent les Lignes directrices nationales relatives à la divulgation, ce remboursement vise à soutenir le patient et sa famille, de façon à leur permettre d’assister aux rencontres de divulgation. Le remboursement est restreint au processus de divulgation plutôt qu'au préjudice qui découle d'une complication connue ou de la progression d'une maladie ou d'une blessure sous‐jacente. Q12 : Il semble qu'on discute du remboursement des dépenses seulement dans le contexte de l'établissement. Les médecins devront peut‐être obtenir la « permission » de l'Association canadienne de protection médicale ou de la Fédération des ordres des médecins du Canada avant de discuter du remboursement, ce qui peut sembler équivalent à assumer la responsabilité. Comme le soulignent les Lignes directrices nationales relatives à la divulgation, le remboursement des dépenses liées à la divulgation ne doit pas être considéré comme une admission de responsabilité dans l’incident survenu de la part de l’organisation ou de son personnel. C'est toujours l'organisation qui rembourse les dépenses, et non les prestataires de soins individuels. Nous encourageons tous les fournisseurs à divulguer les incidents liés à la sécurité à leurs patients et à répondre aux besoins cliniques, émotionnels et d'information de leurs patients. Le processus de {E1088302.DOC.;1} divulgation et les soins cliniques immédiats peuvent engendrer des frais pour un patient et sa famille. Une organisation peut envisager de rembourser ces frais au cas par cas. Il convient de souligner que ces frais sont très distincts des autres types de dépenses décrits dans les Lignes directrices nationales relatives à la divulgation et à la question 10. Ces dépenses sont liées aux conséquences de l'incident plutôt qu'au processus de divulgation. La Fédération des Ordres des médecins du Canada et les organismes de réglementation provinciaux (ordres) n'ont pas rendu publique la façon dont ils envisagent les dépenses liées au processus de divulgation. Tous les ordres exigent la déclaration des affaires médico‐légales où une indemnisation (règlements ou compensations) a été payée aux patients au nom des médecins. Les membres de l'Association canadienne de protection médicale qui ont des préoccupations relatives au paiement des dépenses des patients liées à la divulgation ou autres doivent communiquer avec l'Association immédiatement pour obtenir des conseils. Processus de divulgation Q13 : On a mentionné que la responsabilité de la divulgation relève du prestataire de soins. On pourrait objecter que l'expression de regrets ou la formulation d'un incident préjudiciable serait considérée comme un ensemble de compétences en soi et être convenable. Quel était l'esprit de vos discussions?
En ce qui concerne la version antérieure et la présente version des Lignes directrices nationales relatives à la divulgation, le groupe de travail était inflexible. La divulgation exige un ensemble de compétences spécialisées et il faut insister sur une formation qui soutiendrait l'élaboration de compétences de communication en matière de divulgation pour tous les professionnels de la santé. Pour les patients, les familles et les prestataires de soins, il est important que tous les prestataires impliqués dans l'incident aient la possibilité de participer au processus de divulgation. L'expression de regrets de la part des personnes les plus impliquées contribuerait à soulager les patients et les prestataires.
FORMATION/RESSOURCES/OUTILS Q14 : Est‐ce que les lignes directrices fournissent des références ou des ressources relativement aux vidéos ou aux outils d'enseignement (en vue d'offrir une formation continue au personnel, aux médecins et à d'autres)?
L'Institut canadien pour la sécurité des patients recommande deux programmes de formation pour divulgation. Vous les trouverez à l'adresse suivante : http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresources/disclosure/disclosuretraining/pages/defaul
t.aspx. (link does not take you to French site)
{E1088302.DOC.;1} Q15 : Est‐ce que l'ICSP mènera une campagne destinée au grand public? Elle aiderait certainement toutes les organisations à faire progresser le dossier, en particulier avec la terminologie.
Nous n'avons pas envisagé une vaste campagne à l'intention du public jusqu''à maintenant, mais peut‐
être ultérieurement. Nous voulons surtout soutenir les prestataires de soins et les organisations qui utilisent les lignes directrices révisées.
En plus d'encourager les patients et les prestataires à communiquer ouvertement et honnêtement, grâce à la campagne Questionnez. Écoutez. Parlez‐en. (http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/news/cpsw/pages/default.aspx) L'ICSP tiendra une séance d'information sur le Web à propos de la CISP de l'OMS, son parcours jusqu'au cadre conceptuel, les prochaines étapes et la justification sous‐jacente à un grand nombre des 48 expressions privilégiées et concepts clés. {E1088302.DOC.;1}