Objectifs et initiatives d`amélioration Plan d`amélioration de la

Plan d’amélioration de la qualité 2016-2017
Objectifs et initiatives d'amélioration
Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa — 40, rue Ruskin
AIM
Dimension
Efficacité
Mesure
No d'id. de
Objectif
Mesure/Indicateur
Unité/ Population Source/ Période l'établiss.
Réduire le taux de
Pourcentage de réadmissions non %/Tous les
BDCP, ICIS/juillet 961*
réadmission au cours facultatives dans les unités de
patients de soins 2014 à juin 2015
des 30 jours suivant soins actifs au cours des 30 jours actifs
le congé pour les
suivant le congé après la première
groupes de patients admission — GPH du MAS.
hospitalisés (GPH) du
MAS.
Réduire les taux de
réadmission chez les
patients atteints
d'ICC.
Taux de réadmission dans les
%/ ICC (cohorte
30 jours, pour toutes les causes et AMQ)
ajusté en fonction des risques,
chez les patients atteints d'ICC
(cohorte AMQ).
BDCP,
ICIS/janvier à
décembre 2014
961*
Rendement
actuel
14.18
15.63
Cible
14.18
14
Justification de la cible
Maintenir une cible de
14,18 %, en visant une
cible de 12 % pour les
prochaines années.
Cible de 12 % sur deux
ans.
Changement
Initiatives d'amélioration prévues
(changement des mentalités)
1) Établir un système pour aviser le
personnel de toute réadmission
imprévue dans les 30 jours suivant le
congé, ainsi qu'un outil d'évaluation
pour cerner les causes de ces
réadmissions.
Méthodes
Collaborer avec les coordinateurs des archives
médicales et des soins infirmiers afin d'élaborer un
système d'alerte et un outil d'évaluation pour les
patients réadmis dans les 30 jours suivant leur congé.
Dispositions processuelles
Développer un système d'alerte et un outil
d'évaluation d'ici octobre 2016.
Objectif de changement des
mentalités
Commentaires
Le système d'alerte suivra tous les
patients, et toutes les réadmissions
seront examinées grâce à un outil
d'évaluation d'ici décembre 2016.
2) Mener un projet pilote sur les
Le comité d'adaptation aux besoins des aînés élaborera Nombre de patients dont les principaux apprenants
principaux apprenants afin d'accroître la une stratégie et des directives de communication pour ont été désignés dès l'admission.
rétention des connaissances et le
identifier et approcher les principaux apprenants.
soutien familial lors de la transition de
l'hôpital au domicile.
Identifier dès l'admission les
principaux apprenants de 90 % des
patients admis pour insuffisance
cardiaque d'ici juillet 2016.
3) Évaluer l'efficacité de l'outil de
signalisation de l'insuffisance cardiaque
pour aider les patients à reconnaître les
symptômes de l'aggravation de
l'insuffisance cardiaque.
Ajouter des questions au suivi de RVI ayant lieu 7 jours Nombre de patients répondant aux questions des
et 30 jours après le congé, afin d'évaluer la
appels de RVI ayant lieu 7 jours et 30 jours après leur
compréhension que les patients ont des symptômes de congé.
l'aggravation de l'insuffisance cardiaque.
90 % des patients ayant une
insuffisance cardiaque qui
participent à notre programme de
RVI reconnaîtront les symptômes
de l'aggravation de l'insuffisance
cardiaque.
1) Examiner la documentation sur
l'insuffisance cardiaque en l'adaptant
aux besoins des aînés.
Le comité d'adaptation aux besoins des aînés mènera
un examen et formulera des recommandations au
besoin.
100 % des patients atteints
d'insuffisance cardiaque le
recevront d'ici mars 2017.
2) Réexaminer le rôle des infirmières de Le comité d'adaptation aux besoins des aînés mènera
soins transitoires par rapport aux
un examen et formulera des recommandations quant
patients atteints d'insuffisance
aux modifications à apporter à ce rôle.
cardiaque.
L'examen sera terminé et les modifications
apportées d'ici février 2017.
Toutes les modifications seront mises en œuvre d'ici Toutes les modifications seront
mars 2017.
mises en œuvre d'ici mars 2017.
Efficience
Réduire le temps
inutilement passé
dans les unités de
soins actifs
Nombre total de jours
%/Tous les
d'hospitalisation d’ANS lors d'une patients de soins
période donnée (dossiers ouverts, actifs
patients ayant reçu leur congé,
dossiers annulés), divisé par le
nombre total de jours-patients
pour les dossiers ouverts, les
patients ayant reçu leur congé et
les dossiers annulés (Sommaire de
l'enquête sur l'occupation des lits)
au cours de la même période.
SITA, ACO, BCS, 961*
MSSLD/juillet à
septembre 2015
0.7
0.7
Maintenir une cible de
0,70 (l'an dernier notre
taux était de 1,14).
Équité
Autre
Ajouter une nouvelle mesure en Autre/Autre
cliquant sur « Ajouter une nouvelle
Autre/Autre
CD
0
L'ICUO ne collecte pas ce 1) Bien que nous n'ayons pas encore
type de renseignements. d'indicateur d'équité, nous oeuvrons à
promouvoir l'équité en offrant de la
formation sur l'adaptation culturelle à
notre personnel et en offrant nos
sondages sur l'expérience des patients
en plusieurs langues.
« Dans l’ensemble, comment
%/Tous les
qualifieriez-vous les soins et
patients
services que vous avez reçus à
l'hôpital? » (patients hospitalisés)
Additionner le nombre de
personnes ayant répondu
« Excellents », « Très bons » et
« Bons », puis diviser par le
nombre de personnes ayant
répondu à la question (ne pas
inclure les non-répondants).
NRC Picker
961*
/octobre 2014 à
septembre 2015
99.2
98
Le taux de référence du
PAQ pour cet indicateur
est de 96,4 %. Bien que
nous continuerons à viser
l'excellence, nous croyons
qu'il serait judicieux de se
donner une marge de
manoeuvre de 1 % par
rapport à notre
rendement actuel.
961*
mesure ».
Soins centrés sur le
patient
Améliorer la
satisfaction des
patients
1) Évaluer l'efficacité du programme
Chez soi avant tout.
Examiner le nombre de transferts de patients de l'ICUO Comparer le nombre de patients transférés à une
Collecter les données initiales.
vers des maisons de soins infirmiers avant et après la maison de soins infirmiers avant et après la création
création du programme Chez soi avant tout.
du programme Chez soi avant tout.
Bien que nous n'ayons pas encore d'indicateur d'équité,
nous oeuvrons à promouvoir l'équité en offrant de la
formation sur l'adaptation culturelle à notre personnel
et en offrant nos sondages sur l'expérience des patients
en plusieurs langues.
Bien que nous n'ayons pas encore d'indicateur
d'équité, nous oeuvrons à promouvoir l'équité en
offrant de la formation sur l'adaptation culturelle à
notre personnel et en offrant nos sondages sur
l'expérience des patients en plusieurs langues.
Bien que nous n'ayons pas encore
d'indicateur d'équité, nous
oeuvrons à promouvoir l'équité en
offrant de la formation sur
l'adaptation culturelle à notre
personnel et en offrant nos
sondages sur l'expérience des
patients en plusieurs langues.
1) Les employés suivront un module de Élaborer un module de formation sur la communication Nombre de préoccupations signalées par les patients 100 % des employés auront suivi le
formation afin d'améliorer leurs
afin d'aider nos employés à communiquer efficacement au sujet de la communication interpersonnelle.
module de formation sur la sécurité
techniques de communication avec les avec les patients.
des patients d'ici le 26 février 2017.
patients.
2) Établir un comité directeur sur la
mobilisation des patients.
Définir le mandat du comité directeur sur la
mobilisation des patients et organiser des réunions
semestrielles.
Nombre de réunions du comité par année.
3) Améliorer la communication par
l'entremise des tableaux blancs.
Les gestionnaires des services cliniques indiqueront aux Nombre de tableaux blancs où sont affichés le nom
patients comment utiliser nos tableaux blancs lors des de l'inf. aut. et du médecin, ainsi que la date et le
rondes.
plan de sortie du patient.
95 % de nos patients auront un plan
de sortie à jour sur leurs tableaux
blancs.
4) Partager les témoignages des
patients.
Partager les témoignages des patients lors de
l'orientation. Ajouter les témoignages des patients au
module de formation sur la sécurité des patients.
100 % des nouveaux employés
participeront aux séances
d'orientation. Quelques
témoignages de patients seront
intégrés au nouveau module d'ici
mars 2017.
100 % des nouveaux employés participeront aux
séances d'orientation. Ajouter les témoignages des
patients au module de formation sur la sécurité des
patients.
Le comité directeur se réunira deux
fois d'ici le 31 mars 2017.
5) Adoption du Sondage sur les
Collecter des données initiales grâce au nouveau
Collecter des données initiales grâce au nouvel outil. Le nouvel outil sera lancé en avril
expériences d’hospitalisation des
sondage. Comparer les questions de l'ancien sondage à
2016 et toutes les questions seront
patients canadiens (SEHPC) de l'Institut celles du nouveau sondage.
comparées d'ici juillet 2016.
canadien d'information sur la santé
(ICIS).
« Recommanderiez-vous cet
%/Tous les
hôpital (soins d’hospitalisation) à patients
vos proches? » Additionner le
nombre de personnes ayant
répondu « Oui, absolument »
(NRC Canada) ou « Absolument »
(HCAHPS), puis diviser par le
nombre de personnes ayant
répondu à la question (ne pas
inclure les nonrépondants)._x000D_
NRC Picker
961*
/octobre 2014 à
septembre 2015
95.7
93
Le taux de référence du 1) Créer un module de formation afin
PAQ pour cet indicateur d'améliorer les techniques de
est de 81,8 %. Bien que communication avec les patients.
nous continuerons à viser
l'excellence, nous croyons
qu'il serait judicieux de se
donner une marge de
manoeuvre de 2 % par
rapport à notre
rendement actuel.
Élaborer un module de formation sur la communication Nombre de préoccupations signalées par les patients 100 % des employés auront suivi le
afin d'aider nos employés à communiquer efficacement au sujet de la communication interpersonnelle.
module de formation sur la sécurité
avec les patients.
des patients d'ici le 26 février 2017.
Bien que nous n'ayons pas
encore d'indicateur d'équité,
nous oeuvrons à promouvoir
l'équité en offrant de la
formation sur l'adaptation
culturelle à notre personnel et
en offrant nos sondages sur
l'expérience des patients en
plusieurs langues.
« Recommanderiez-vous cet
%/Tous les
hôpital (soins d’hospitalisation) à patients
vos proches? » Additionner le
nombre de personnes ayant
répondu « Oui, absolument »
(NRC Canada) ou « Absolument »
(HCAHPS), puis diviser par le
nombre de personnes ayant
répondu à la question (ne pas
inclure les nonrépondants)._x000D_
NRC Picker
961*
/octobre 2014 à
septembre 2015
95.7
93
Le taux de référence du
PAQ pour cet indicateur
est de 81,8 %. Bien que
nous continuerons à viser
l'excellence, nous croyons
qu'il serait judicieux de se
2) Établir un comité directeur sur la
donner une marge de
mobilisation des patients.
manoeuvre de 2 % par
rapport à notre
rendement actuel.
Définir le mandat du comité directeur sur la
mobilisation des patients et organiser des réunions
annuelles.
Nombre de réunions du comité par année.
Le comité directeur se réunira deux
fois d'ici le 31 mars 2017.
3) Améliorer la communication par
l'entremise des tableaux blancs.
Les gestionnaires des services cliniques indiqueront aux Nombre de tableaux blancs où sont affichés le nom
patients comment utiliser nos tableaux blancs lors des de l'inf. aut. et du médecin, ainsi que la date et le
rondes.
plan de sortie du patient.
95 % de nos patients auront un plan
de sortie à jour sur leurs tableaux
blancs.
4) Partager les témoignages des
patients.
Partager les témoignages des patients lors de
l'orientation. Ajouter les témoignages des patients au
module de formation sur la sécurité des patients.
D'ici janvier 2017, 100 % des
nouvelles séances d'orientation
comprendront le témoignage en
personne d'un patient.
100 % des nouveaux employés participeront aux
séances d'orientation.
5) Adoption du Sondage sur les
Collecter des données initiales grâce au nouveau
Évaluer et comparer les données initiales à celles du La première année de collecte de
expériences d’hospitalisation des
sondage. Comparer les questions de l'ancien sondage à sondage précédent.
données initiales sera terminée.
patients canadiens (SEHPC) de l'Institut celles du nouveau sondage.
canadien d'information sur la santé
(ICIS).
Sécurité
Améliorer les soins
de transition
Collaborer avec quatre hôpitaux
de la région afin d'améliorer les
soins de transition.
%/Tous les
patients atteints
d'insuffisance
cardiaque
Accroître la
proportion de
patients qui
bénéficient d'un
bilan comparatif des
médicaments à
l'admission
Bilan comparatif des
%/Tous les
médicaments à l’admission :
patients
nombre total de patients ayant
bénéficié d’un bilan comparatif
des médicaments par rapport au
nombre total de patients admis à
l’hôpital.
Données de
l'ICUO /janvierdécembre
961*
50
100
Les quatre hôpitaux se
sont engagés à participer
à ce partenariat sur les
soins de transition.
1) Mener un projet-pilote de deux ans
avec quatre hôpitaux de la région afin
d'améliorer les soins de transition grâce
à des appels de suivi après la sortie de
l'hôpital.
Données de
961*
l'ICUO /Données
disponibles pour
le trimestre le
plus récent
77
80
Les bilans comparatifs de 1) Réexaminer la politique de l'ICUO sur
médicaments demeurent les bilans comparatifs de médicaments.
une priorité de l'ICUO.
Nous avons établi une
cible de 80 % puisque
nous avons encore un
2) Créer un nouveau module de
procédé manuel en place.
formation sur la gestion des
médicaments pour les médecins
résidents.
3) Rétroaction en temps réel.
Accroître la
proportion de
patients qui
bénéficient d'un
bilan comparatif des
médicaments à leur
sortie
Nombre total de patients ayant %/Tous les
reçu leur meilleur schéma
patients
thérapeutique possible (MSTP) au
congé, en proportion du nombre
total de patients ayant reçu leur
congé.
Données de
961*
l'ICUO /Données
disponibles pour
le trimestre le
plus récent
CD
80
Mener un projet-pilote de deux ans avec quatre
hôpitaux de la région afin d'améliorer les soins de
transition grâce à des appels de suivi après la sortie de
l'hôpital.
Recourir au suivi par RVI pour contacter tous les
Nombre de patients qui reçoivent
patients atteints d'insuffisance cardiaque sept jours, un appel de suivi sept jours, un
un mois, trois mois, six mois et douze mois après leur mois, trois mois, six mois et douze
sortie de l'hôpital.
mois après leur congé d'un
établissement participant au projet
pilote. Nombre de patients invités à
participer au suivi par RVI.
Le Service du contrôle de la qualité élaborera une
politique sur les bilans comparatifs de médicaments
propre à l'ICUO.
Élaboration de la politique.
Le Service du contrôle de la qualité collaborera avec les Nombre de médecins ayant suivi le module de
résidents en chef pour élaborer un module de
formation.
formation.
100 % des médecins auront suivi le
module de formation d'ici mars
2017.
Effectuer une vérification 24 heures après l'admission Nombre de patients pour qui le meilleur schéma
afin de fournir de la rétroaction aux médecins qui n'ont thérapeutique possible n'a pas été établi dans les 48
pas effectué de bilan comparatif des médicaments à
heures suivant leur admission.
l'admission.
100 % des patients admis auront
leur meilleur schéma thérapeutique
possible établi dans les 24 heures
suivant leur admission d'ici février
2017.
Nous recueillons
1) Réexaminer la politique de l'ICUO sur Le Service du contrôle de la qualité élaborera une
actuellement les données les bilans comparatifs de médicament politique sur les bilans comparatifs de médicaments
initiales et avons établi
pour y inclure la transition et le congé. propre à l'ICUO.
une cible élargie de 80 %.
2) Améliorer le processus de
documentation.
Cette politique sera communiquée
à tous les employés et médecins
d'ici septembre 2016.
Élaboration de la politique.
Le Service du contrôle de la qualité collaborera avec les Nombre de patients bénéficiant d'un bilan
employés du Service des archives médicales afin de les comparatif des médicaments à leur sortie de
aider à comprendre le bilan comparatif des
l'hôpital.
médicaments et à élaborer des directives pour la
collecte de données.
Cette politique sera communiquée
à tous les employés et médecins
d'ici septembre 2016.
D'ici octobre 2016, 80 % de nos
patients bénéficieront d'un bilan
comparatif des médicaments à leur
sortie de l'hôpital.
3) Créer un nouveau module de
formation sur la gestion des
médicaments pour les médecins
résidents.
Réduire les taux
d'infections
nosocomiales
Taux d’ICD par 1 000 jourspatient : nombre de patients
nouvellement diagnostiqués avec
une ICD nosocomiale lors d'une
période donnée, divisé par le
nombre de jours-patients de la
période donnée, multiplié par 1
000.
Nombre de fois où les protocoles
d'hygiène des mains ont été
appliqués avant le contact initial
avec les patients au cours d'une
période donnée, divisé par le
nombre d'occasions d'appliquer
ces protocoles avant le contact
initial au cours de la même
période, multiplié par 100.
Réduire les taux de
mortalité et de
complications liés
aux soins
chirurgicaux.
Rapidité
Réduire les temps
d'attente
Taux par 1 000
jourspatients/Tous les
patients
%/Tous les
professionnels de
la santé de
l'établissement
Nombre de fois où les trois phases %/Toutes les
de la liste de contrôle de la
interventions
sécurité chirurgicale (instructions, chirurgicales
pause, retour sur l'intervention)
sont respectées au cours d'une
période donnée, divisé par le
nombre total de chirurgies
effectuées lors de cette période,
multiplié par 100.
Temps d'attente pour un pontage %/Tous les
aortocoronarien non urgent : 90e patients
percentile, dans un délai de 90
jours.
Données
961*
publiques, MSSLD
/janvier à
décembre 2015
Données
961*
publiques, MSSLD
/janvier à
décembre 2015
Données
961*
publiques, MSSLD
/janvier à
décembre 2015
Données de
961*
l'ICUO /Jan.-déc.
0.4
97.67
98.34
94
0.3
97
100
90
Le Service du contrôle de la qualité collaborera avec les Nombre de médecins ayant suivi le module de
résidents en chef pour élaborer un module de
formation.
formation.
100 % des médecins auront suivi le
module de formation d'ici mars
2017.
Améliorer le processus SWAT afin de cerner plus
Nombre de fois que l'autocollant « Clorox » est appliqué
facilement les chambres ayant des patients infectés par dans les chambres où se trouvent des patients infectés par la
la bactérie C.Difficile qui nécessitent un meilleur
bactérie C. Difficile.
nettoyage.
L'autocollant « Clorox » sera
appliqué dans 100 % des chambres
où se trouvent des patients infectés
par la bactérie C. Difficile d'ici
décembre 2016.
2) Promouvoir une bonne hygiène des
mains auprès des patients et de leurs
proches.
Les gestionnaires des services cliniques collaboreront
avec le Service de prévention des infections afin
d'indiquer au personnel comment promouvoir une
bonne hygiène des mains auprès des patients et de
leurs proches.
Nombre de fois où les protocoles d'hygiène des
mains sont respectés; notamment avant la prise de
médicaments, après les repas et en quittant la salle
de bain.
Respect total des moments
propices à l'hygiène des mains pour
les patients.
3) Gestion des antibiotiques.
Former un groupe pour évaluer la pertinence des
antibiotiques qui favorisent potentiellement la
propagation de la bactérie C.Difficile.
Établir des recommandations quant à l'usage de ces Nous mettrons en œuvre 100 % de
antibiotiques.
ces recommandations.
4) Examiner la documentation portant
sur les hôpitaux qui fournissent des
probiotiques aux patients qui prennent
des antibiotiques.
Organiser une réunion avec le Service de prévention
des infections et examiner la documentation afin
d'établir notre position quant aux traitements
préventifs par probiotiques.
Examiner la documentation. Élaborer des
recommandations et les mettre en œuvre.
Les recommandations seront
communiquées au personnel
médical.
1) Promouvoir l'hygiène des mains
Les gestionnaires des services cliniques collaboreront
auprès des patients et de leurs proches. avec le Service de prévention des infections afin
d'indiquer au personnel comment promouvoir une
bonne hygiène des mains auprès des patients et de
leurs proches.
Nombre de fois où les protocoles d'hygiène des
mains sont respectés; notamment avant la prise de
médicaments, après les repas et en quittant la salle
de bain.
Respect total des moments
propices à l'hygiène des mains pour
les patients.
2) Évaluer la connaissance des
protocoles d'hygiène des mains de la
salle d’opération cardiaque (SOC).
Nombre d'employés ayant suivi la formation sur les
protocoles d'hygiène des mains dans la SOC.
100 % du personnel aura suivi la
formation sur l'hygiène des mains
dans la SOC d'ici juillet 2016.
1) Déployer la nouvelle base de données Fournir de la rétroaction aux médecins concernant les
de PICIS afin d'intégrer les éléments
occasions manquées.
absents de la LCSC.
Nombre de fois où chaque phase de la LCSC est
respectée.
Les trois phases de la LCSC seront
respectées pour 100 % des patients
d'ici décembre 2016.
2) Un analyste fournira une rétroaction Saisir et compiler les données pour l'équipe sur une
mensuelle au comité de la salle
base mensuelle.
d’opération cardiaque quant au respect
de la LCSC.
Des rapports sont fournis sur une base mensuelle.
L'équipe examinera les rapports
mensuels afin de cerner les causes
des lacunes potentielles.
La médiane des hôpitaux 1) Améliorer la propreté du milieu.
ontariens ayant de 101 à
300 lits est de 0,36 %.
Notre cible élargie est de
0,26 %.
Notre objectif est de
maintenir une cible de
97 %; notre cible élargie
est de 100 %.
Notre objectif est de
respecter la liste de
contrôle de la sécurité
chirurgicale (LCSC) pour
100 % des cas non
émergents.
Cette mesure demeure
une de nos priorités.
Nous continuerons
d'œuvrer à atteindre
notre cible de 90 % pour
les temps d'attente
recommandés. Notre
cible élargie sera de
100 % lorsque notre
nouvel édifice sera
opérationnel.
Évaluer et offrir de la formation au personnel sur les
protocoles liés à l'hygiène des mains dans la SOC.
3) Ajouter à la LCSC des éléments de
prévention des infections en milieu
chirurgical.
Évaluer le rasage et les infections préopératoires; revoir La liste de contrôle comprend les indicateurs de
la normothermie lors du retour sur l'intervention.
prévention des ISO.
1) Le Comité de la qualité et la haute
direction examineront les temps
d'attente urgents sur une base
mensuelle.
Élaborer une carte de pointage mensuelle pour les
temps d'attente urgents.
Les nouveaux éléments seront
ajoutés à la liste de contrôle.
Nombre de pontages aortocoronariens non urgents 90 % des pontages
effectués dans un délai de 90 jours.
aortocoronariens non urgents
seront effectués dans un délai de
90 jours.
Rapidité
Réduire les temps
d'attente
Temps d'attente pour un pontage %/Tous les
aortocoronarien non urgent : 90e patients
percentile, dans un délai de 90
jours.
Données de
961*
l'ICUO /Jan.-déc.
94
90
Cette mesure demeure
une de nos priorités.
Nous continuerons
d'œuvrer à atteindre
notre cible de 90 % pour
les temps d'attente
2) Déployer la nouvelle base de données Suivre les paramètres d'utilisation de la SOC.
recommandés. Notre
de PICIS afin de pouvoir saisir des
cible élargie sera de
données en temps réel.
100 % lorsque notre
nouvel édifice sera
opérationnel.
Nombre de fois où du temps est perdu dans la SOC.
Collecte des données initiales d'ici
novembre 2016.