Nurse`s Notes

Réservé à l’usage des infirmières:
Vaccine: Meningococcal ACYW-135 vaccine 0.5 ml intramuscular
date
time
Vaccine Name
and
lot #
Deltoid
site
R
Signature
Programme de vaccination contre la méningite à
méningocoques pour les élèves de 7e année
Bureau de santé de KFL et A
221, avenue Portsmouth, Kingston ON K7P 2V5
Téléphone : 613 549-1232, poste 1451 Sans frais : 1 800 267-7875
www.kflapublichealth.ca
Data Entered
L
VACCIN
OBLIGATOIRE
QU’EST-CE QUE LA MÉNINGITE À MÉNINGOCOQUES?
La méningite à méningocoques est causée par la bactérie Neisseria meningitidis (appelée méningocoque). Cette bactérie est
présente dans le nez et la gorge de 10 % des personnes en bonne santé, sans qu’elle provoque de maladie. Dans des cas rares, la
bactérie parvient à dominer le système de défense naturelle du corps et peut causer des maladies graves. La méningite à méningocoques est mortelle dans 8 à 15 % des cas. Elle est plus courante chez les enfants de moins de 5 ans, les adolescents et les
jeunes adultes.
What are the symptoms of meningococcal disease?
Nurse’s Notes
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Les symptômes varient beaucoup et comprennent:
une forte fièvre soudaine; une raideur du cou;
un mal de tête intense ; une éruption de la peau (rash).
des vomissements;
L’hypersensibilité à la lumière, l’envie de dormir, la confusion et, dans les cas graves, le coma peuvent également survenir. La
maladie peut avoir des conséquences graves. Environ 1 personne sur 10 meurt. Environ 11 à 19 % des survivants ont une forme
d’incapacité permanente comme une perte d’ouïe, des dommages neurologiques ou la perte d’un membre.
DE QUELLE FAÇON SE TRANSMET LA MALADIE?
La bactérie qui cause la maladie se transmet par contact direct avec la salive ou les muqueuses du nez de la personne infectée.
Les bactéries peuvent être transmises par les baisers ou le partage de nourriture, d’un instrument de musique, de cigarettes ou
de n’importe quel article qui est entré en contact avec la bouche de la personne qui a la maladie.
COMMENT PEUT-ON PRÉVENIR LA MÉNINGITE À MÉNINGOCOQUES?
1) Se faire vacciner.
2) Ne pas partager des objets qui ont été en contact avec la salive, comme les tasses.
3) Se laver les mains souvent.
Y A-T-IL UN VACCIN QUI PROTÈGE CONTRE LA MÉNINGITE À MÉNINGOCOQUES?
Il existe des vaccins qui protègent contre un type ou plus de la bactérie responsable de la maladie. Le vaccin Menactra protège
contre quatre types de méningocoques, soit A, C, Y et W-135. Les personnes qui ont reçu le vaccin contre le méningocoque C
lorsqu’elles étaient bébés devraient quand même recevoir le vaccin Men-ACYW-135.
Who can get the Meningococcal ACYW-135 immunization?
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Le vaccin ACYW-135 est offert gratuitement à tous les élèves de 7e année en Ontario, à l’école. Le vaccin contre la méningite à
méningocoques est maintenant obligatoire pour tous les élèves de 7e année.
Risques de la mÉningite
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Risques du vaccin
Consentement au vaccin ACYW–135 contre les méningocoques
Instructions pour les parents
1. Lisez la feuille d’information ci-jointe sur le vaccin contre les méningocoques.
2. Détachez le formulaire de consentement. Remplissez la partie avant de cette page.
3. Retournez le formulaire signé à l’enseignant de votre enfant.
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ZÉRO
1. RENSEIGNEMENTS SUR L’ÉLÈVE
Nom de famille
Prénom
Garçon
Date de naissance
Année
Mois
École
Enseignant
Nom du parent/tuteur
Tél. à la maison
Au travail ou cellulaire
Si oui, expliquez.
COCHEZ UNE RÉPONSE
Les valeurs et les croyances influencent les décisions sur la vaccination. En vigueur à compter de juillet 2014, ce vaccin est
obligatoire en vertu de la Loi sur l’immunisation des élèves. Tout parent ou tuteur qui ne veut pas faire vacciner son enfant
devra fournir une exemption valide notariée. Vous pouvez obtenir le formulaire d’exemption au Bureau de santé de KFL et A
sur demande. Si vous décidez de ne pas faire vacciner votre enfant, sachez qu’il sera à risque de contracter la méningite.
QUI NE DEVRAIT PAS RECEVOIR LE VACCIN ACYW-135 CONTRE LES MÉNINGOCOQUES?
Votre enfant ne devrait pas recevoir le vaccin :
s’il a déjà été atteint d’une maladie neurologique appelée syndrome de Guillain-Barré dans les huit (8) semaines suivant un vaccin antérieur;
s’il reçoit des doses élevées de corticostéroïdes ou de médicaments immunosuppresseurs, comme une
chimiothérapie, ou s’il a présentement une maladie qui réduit les moyens de défense naturels du corps, comme le
cancer; dans ce cas, il doit attendre la fin du traitement ou de la maladie avant de recevoir le vaccin, si possible;
s’il a reçu un autre vaccin à polysaccharide contre Neisseria meningitidis au cours des six (6) derniers mois.
Remplissez et retournez le formulaire de
consentement.
Passez en revue les conseils pour réduire la peur
et l’anxiété (p. ex., compter jusqu’à 10, ne pas
regarder l’aiguille, se concentrer sur la respiration).
Assurez-vous que votre enfant mange le jour de la
vaccination.
Faites-lui porter une blouse à manches courtes le
jour de la vaccination.
Votre enfant a-t-il des allergies?
Oui
Non
otre enfant a-t-il déjà eu une réaction
à un vaccin?
Oui
Non
A-t-il des antécédents d’évanouissements
ou de crises convulsives?
Oui
Non
A-t-il un état médical grave?
Oui
Non
Remarque : Si votre enfant a besoin d’une attention spéciale, appelez le Bureau de santé de KFL et A au 613 549 1232 ou au 1 800 267-7875,
poste 1451.
3. CONSENTEMENT À LA VACCINATION
J’ai lu, ou quelqu’un m’a expliqué l’information ci-jointe sur le vaccin contre les méningocoques. On a répondu à mes
questions à ma satisfaction. Cochez une réponse parmi les suivantes:
OUI, veuillez vacciner mon enfant au moyen d'une (1) dose du vaccin contre les méningocoques.
COMMENT PRÉPARER MON ENFANT?
Parlez à votre enfant du vaccin.
Année
Jour
2. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX DE L’ÉLÈVE
ET SI JE DÉCIDE DE NE PAS RECEVOIR LE VACCIN?
Fille
Adapté à partir d'information du ministère de la Santé et
des Soins de longue durée, 2010.
Pour en savoir plus:
Signature du parent/tuteur
Date
En signant, j’indique au Bureau de santé de KFL et A que je suis le père/la mère/le tuteur/la tutrice/l’élève ayant légalement le pouvoir de consentir à cette
vaccination au nom de l’enfant/en mon nom. À moins d’être annulée, la présente demande est valable pendant toute la période nécessaire pour donner les
trois doses du vaccin.
Bureau de santé de KFL et A
www.kflapublichealth.ca
NON, veuillez ne pas vacciner mon enfant contre les méningocoques.
Santé Canada
www.hc-sc.gc.ca
à la date suivante:
Agence de la santé publique du Canada
www.publichealth.gc.ca
NON, mon enfant a déjà reçu le vaccin contre les méningocoques donné aux élèves de 7e année (p. ex., Menactra)
Date:
La collecte de l’information dans ce formulaire est autorisée en vertu de la Loi sur la protection et la promotion de la santé et respecte les règles stipulées
dans la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé. Vous n’êtes pas tenu de fournir vos renseignements et vous pouvez retirer
votre consentement par la suite. Veuillez adresser toute question au sujet de la collecte de ces renseignements à Ed Gardner, directeur, programme de
prévention des maladies infectieuses, Bureau de santé de KFL et A, 221, avenue Portsmouth, Kingston (Ontario) 613 549-1232 ou 1 800 267-7875.