Lithotritie extracorporelle ou urétéroscopie pour le

Progrès en Urologie (1993), 3, 48-53
Lithotritie extracorporelle ou urétéroscopie
pour le traitement des calculs du bas uretère
Nelson RODRIGUEZ NETTO Jr., Joaquim F.A. CLARO
Service d'Urologie, Université de Campinas et Hôpital Israélite Albert Einstein, Sao Paulo, Brésil
ne efficacité, et qu’elle ne requiert en général
aucune anes thésie ni hospitalisation, elle peut
représenter une alternative soit en pre m i è re
intention soit après échec de l’urétéroscopie.
RESUME
Deux méthodes, la lithotritie sous urétéroscopie
et l a lithotriti e extracorporelle peuvent être
appliquées pour traiter les calculs du bas uretère. Cette étude rétrospective compare la morbidité de la lithotritie sous urétéroscopie et de la
lithotritie extracorporelle. Nous avons analysé
le taux de succès, le quotient d’efficacité, le taux
de complication et la durée de séjour chez 161
patients traités par la lithotritie sous-urétéros copi e et 71 par lithotritie extracorpore l l e
(Lithostar®, Siemens* ) entrés dans cette étude
pendant une période de 3 ans. Le suivi a été
assuré par une échographie et un cliché d’abdomen sans préparation à 1 jour et de 1 à 3 mois
p o s t - o p é r a t o i re. L’ablation complète de tout
fragment lithias ique a été réalis é chez 95,5%
des patients traités par voie endourologique,
avec un taux de retraitement de 1,2%. Dans le
groupe traité par voie extracorporelle, le taux
de succès est de 82,1% avec un taux de retraitement de 19,6%. Parmi les patients ayant bénéficié d’une lithotritie sous urétéroscopie, il y a eu
16,1% de complications, contre 10,7% dans le
groupe ayant bénéficié de la lithotritie extracorporelle. Le diamètre moyen des calculs est dans
le groupe endourologique de 0,8 cm et de 0,7 cm
dans le groupe extracorporel. La taille des calculs dans le groupe urétéroscopique n'est pas un
facteur déterminant du succès. Par contre dans
le groupe extracorporel, le taux d'évacuation
compl ète des gros cal cu ls n'est plus q ue de
78,9% et le quotient d’efficacité de 57,7%.
Progrès en Urologie (1993), 3, 48-53.
L’ablat ion chirurgicale des calculs uri nai res es t
l’élément fondamental du traitement des patients
ayant une lithiase urinaire [2, 5]. L’abord endourologique est une méthode sure et acceptée [13]. Le
taux de succès pour l’extraction des calculs du bas
uret ère approche 100% avec les i ns truments
rigides [15]. Notre taux de succès (95,7%) soutient
avantageusement la comparaison avec celui des
séries publiées [3]. Ainsi, l’urétéroscopie est-elle
devenue la méthode préférée pour le traitement des
calculs du bas uretère [8]. Cette attitude est restée
largement admise, mais récemment, s’est manifesté le besoin de rechercher la modalité la plus adaptée au traitement de chaque cas de calcul urinaire.
Dès son introduction, la lithotritie extracorporelle,
mé thode non invas ive, a ét é tr ès l arg e m e n t
accueil lie, voyant rapidement ses indi cations
s’étendre aux calculs de l’uretère lombaire [1, 14].
Plus récemment, avec les modifications de position
des patients pendant le tir avec le lithotriteur HM
3** [9] puis avec les machines de deuxième génération, les calculs du bas uretère ont commencé à
être traités par lithotritie extracorporelle [6].
* Siemens Medical Syste ms, Inc., Iselin, New Jersey,
USA.
** Dornier Medical Systems, Inc., Marietta, Georgia,
USA.
La lithotritie sous urétéroscopie continuera de
jouer le premier rôle dans le traitement des calculs du bas uretère. Comme la lithotritie extracorporelle n’est pas invasive, jouit d’une certai-
Manuscrit reçu le 16 août 1992
48
Tableau 1. Donné es stratifié es selon la taille du c al c ul (cm).
A ce jour, il n’existe que des données fragmentaires
sur les mérites respectifs des 2 méthodes pour le
traitementdes calculs du bas uretère, en utilisant les
lithotriteurs de 2ème génération.
Urétéroscopie
PATIENTS ET METHODES
Nous avons revu les dossiers de 232 patients traités
pour calcul du bas uretère sur une période de 3 ans.
Nous avons retenu la l igne réunissant la crête
iliaque à l’apophyse transverse de L5 comme limite entre l’uretère lombaire au-dessus et le bas uretère au-dessous.
<1
1-4
<1
1-4
Nombre de patients
107
54
48
23
Procédures
post-opératoires
0,9
-
2,7
5,2
Séjour hospitalier
(jours)
1,9
2,1
0,1
0,3
7
3
4
2
Absence de calculs (%)
96,2
94,3
83,8
78,9
Coefficient
d'efficacité (%)
93,6
94,3
72,1
57,7
Complications
(nombre)
Rétrospectivement, 2 groupes de traitement ont pu
être identifiés selon la technique employée.
Dans le group e I s e trou vent 76 h ommes et 8 5
femmes âgés de 14 à 74 ans (âge moyen 37 ans) qui
ont eu une urétéroscopie sous anesthésie péri-durale. Parmi eux 73 avaient un calcul du côté droit et
88 du côté gauche. 12 patients avaient 2 calculs et
un patient avait 3 calculs. La taille moyenne des calculs est de 0,8 cm. Trente patients (18,7 %) avaient
déjà été opérés. Nous avons employé un urétéroscope à 11,5 F. Dans 99 cas (61,5%), le calcul a été
extrait mécaniq uement, dan s 4 1 cas (25,5%) les
ultrasons ont été employés et dans 21 cas (19%) les
2 méthodes ont été employées.
Lithotritie
les calculs juxta-vés icaux, l e matéri el employé
était le Lithostar Plus® muni du générateur électromagnétique situé au-dessus du patient avec une
sonde échographique en temps réel de 3,5 mHz
située dans l’axe du générateur.
Les patients ont reçu un total de 200 à 7000 chocs
(moyenne 4.270) à une puissance de 17 à 19 kv
(moyenne 17,3 kv). Le taux de retraitement de
cette série s’élève à 19,6% des patients (11/56). La
taille moyenne des calculs est de 0,7 cm.
Dans le groupe II se trouvent 46 hommes et 25
femmes, âgés de 13 à 74 ans (moyenne 38 ans) qui
ont bénéficié d’une lithotritie par le Lithostar®
Siemens. Parmi ces derniers, 32 avaient un calcul à
droite et 39 à gauche. Huit patients (11,3%) avaient
eu une intervention préalable. Tous les calculs ont
été traités in situ, sans aucune manipulation pour
tenter de les repousser dans le rein (flus h). Un
patient a eu une anesthésie péri-durale (il eut dans
la même séance une montée de sonde double J),
cependant que 37 patients ont eu une sédation
intra-veineuse et 33 n'ont reçu aucune anesthésie.
Le patient qui a eu une montée de sonde double J
avait un rein unique et 2 calculs de plus de 1,5 cm.
Tous les patients (sauf 2 d'entre eux) avaient un
seul calcul. Tous les patientsont été traités en décubitus dorsal avec une rotation de 180° de l’axe du
corps (tête aux pieds). Les seules exceptions ont
été les calculs situés devant l’articulation sacroiliaque, qui furent traités en décubitus ventral. Pour
Les patients ont été répartis en 2 groupes, selon
que leur calcul mesurait plus ou moins de 1 cm
(Tableau 1).
Le suivi a consisté en une radiographie d’abdomen
sans préparation et une échographie le premier jour
post-opératoire et à 3 mois. Le suivi a été de 3 à 60
mois (moyenne 21 mois) dans le groupe I et de 3 à
30 mois (moyenne 18 mois) dans le groupe II. Cent
cin quante-h uit patien ts s ont revenu s aux v isites
post-opératoires dans le groupe I et 56 dans le groupe II. Deux patients du groupe I et de 11 du groupe
II s e son t p résentés aux v isites p ost-opératoires
mais ont refusé les examens d’imagerie. Ces 1 3
patients étaient tous asymptomatiques.
L’évaluation statis tique a utilisé le test exact de
probabilité de Fisher. La durée d’hospitalisation et
le coefficient d’efficacité ont été comparés à l’aide
du test de Mann-Whitney.
49
Tab leau 2 . Don n ée s d' en se mbl e: u ré téro sco pie
contre lithotritie extracorporelle.
Urétéroscopie
Les résultats ont également été mesurés par un coefficient d’efficacité (C. E.) [11], calculé comme suit:
% débarrassé de tout calcul
C.E. =
x 100
100% + % de retraitement
+ % de procédures complémentaires
Lithotritie
Nombre d'hommes/
Nombre de femmes
76/85
46/25
Droite/gauche
73/88
32/39
Taille moyenne
du calcul (cm)
0,8
0,7
Interventions préalables
(Nombre)
30
8
Procédures post-opératoires
complémentaires (Nombre)
1
2
Durée de séjour (jours)
2,1
0,15
Retraitements (%)
1,2
19,6
Absence de calcul
résiduel (%)
95,5
82,1
Complications (%)
16,1
10,7
Coefficient d'efficacité (%)
93,8
66,7
Ainsi, le coefficient d’efficacité est-il de 93,8%
dans le groupe I et 66,7% pour le groupe II.
La taille des calculs n’est pas un facteur déterminant en ce qui concerne le pourcentage de patients
complètement débarrassés de leur calcul ou le coefficient d’efficacité. Il y a une différence statistiquement significative en faveur du groupe I pour les
calculs de moins de 1 cm (p=0,01). Pour les calculs
de plus de 1 cm, la différence n’est pas significative entre les 2 groupes (p=0,07). En effet, chez les
patients ayant une lithotritie extracorporelle, le taux
de patients débarrassés de tout calcul et le coefficient d’efficacité sont descendus respectivement à
78,9% et 57,7% (Tableau 1).
La durée d’hospitalisation es t signifi cativement
plus longue dans le groupe ayant eu une lithotritie
sous urétéroscopie (2,1 jours) par rapport à celle
du groupe ayant eu une lithotritie extracorporelle
(0,15) avec un p<0,01.
RESULTATS
Le taux de complications est relativement faible
dans les 2 groupes et il n’y a en particul ier eu
aucun décès (Tableau 3). Parm i les patients du
groupe I, il y a eu des complications majeures : 3
avulsions urétérales, l’une requérant une réimplantation urétérale et 2 cas de dilatation du haut appareil en rapport avec une sténose de l’uretère nécessitant une dilatation et la mi se en place d’une
Les résultats ont été évalués au 3ème mois postopératoire. Le pourcentage d’élimination des calculs, la durée d’hospitalis ati on, les procédures
accessoires post-opératoires et les complications
ont été analysés. L’ensemble des données est présenté sur le Tableau 2.
Le traitement était considéré comme un succès si
le cliché post-opératoire final montrait la disparition totale de tout calcul. Dans ces conditions, le
taux de succès a été de 95,5 % (151/158) dans le
groupe ayant eu une lithotritie sous urétéroscopie
et 82,1% (46/ 56) dans l e groupe ayant eu une
lithotritie extracorporelle (p<0,01). Dans le groupe
I (lit hotritie sous urétéros copie), parmi tous les
patients, un seul a eu besoin d’une seconde procédure : il s’est agi d’une montée de sonde urétérale
pour saignement dans l’uretère distal. Parmi les
patients du groupe II (lithotritie extracorporelle),
deux fois un geste complémentaire a été nécessaire
: dans les 2 cas, un empierrement du bas uretère a
requis une urétéroscopie qui a permis de résoudre
ce problème de façon tout à fait satisfaisante.
Tableau 3. Taux de complications selon la modalité
thérapeutique.
Urétéroscopie
Lithotritie
Avulsion urétérale
3
-
Saignement
2
-
Ileus > 1 jour
1
1
Douleur
-
2
Perforation urétérale
2
-
Dilatation du haut appareil
2
3
10 (16,1)
6 (10,7)
Total (%)
50
sonde double J. Dans le groupe II une anurie s’est
produite chez un patient ayant un calcul de 1,5 cm
et un rein fonctionnellement unique. Le fragment
impacté a été extrait par urétéroscopie sans difficulté et les suites ont été parfaitement simples. Le taux
de morbidité a toutefois été faible, atteignant 16,1
% (10 / 161 patients) dans le groupe ayant eu une
lithotritie sous urétéroscopie et 10,7 % (6 / 71) dans
le groupe ayant eu une lithotritie extracorporelle.
Mal gré la différence dans les tailles, le taux de
complications a été plus faible pour les calculs de
plus grande taille, dans les 2 groupes, sans différence significative entre les groupes (p= 0,65).
L’efficacité clinique relative des 2 méthodes est
d’une importance capitale pour ce qui concerne les
petits calculs. Dans notre série, le taux de patients
complèt ement débarrassés de leur calcul est de
95,5% dans le groupe ayant eu une lithotritie sous
urétéroscopie, comparé à 82,1% après lithotritie
extracorporelle. Cette différence es t encore plus
frappante si l’on compare les coefficients d’efficacité, 93,8% pour le groupe endourologique contre
66,7% pour le groupe lithotritie extracorporelle
No tre objectif est d’amélio rer la sélectio n d e la
meilleure modalité thérapeutique tout en optimisant le
rapport qualité/prix. Selon ces critères, l’urétéroscopie reste notre choix de première intention pour les
calculs d u bas uretère car les résultats en ont été
meilleurs, plus rapides et obtenus avec moins de
séances de traitement. Pour les calculs de moins de 1
cm, le taux de patients débarrassés de leur calcul et le
c o e ffici ent d ’efficacit é s on t sig ni ficati vemen t
meilleurs avec la lithotritie sous urétéroscopie. Notre
expérience du lithotriteur Lithostar® nous a montré
que la masse calculeuse est un facteur important. Pour
les calculs les plus gros, il n’y a pas de différence
significative entre les 2 groupes en ce qui concerne
l’élimination totale du calcul, mais il y a une différence de coefficient d’efficacité (94,3% et 57,5% respectivement pour la lithotritie sous urétéroscopie et la
lithotritie extracorporelle). La brièveté du séjour hospitalier, l’absence d’anesthésie et l’excellent rapport
qualité/prix restent toutefois de bons arguments en
faveur de la lithotritie extracorporelle.
Pour juger du coût relatif de ces opérations, nous
avons comparé le prix moyen d’une intervention ou
de l’autre en l’absence de complication. Le prix
moyen de la lithotritie sous urétéroscopie est de
3.000 dollars US et celui de la lithotritie extracorporelle de 800 dollars US.
DISCUSSION
Le début des années 80 a vu l’apparition d’importantes innovations dans le domaine du traitement
de la lithiase urinaire [10] et à l'heure actuelle plus
de 80% des patients ont une lithotritie extracorporelle comme traitement de première intention [15].
Des publications récentes ont montré que les lithotriteurs de deuxième génération ont des taux de
succès supérieurs pour le traitement in situ des calculs urétéraux lombaires [14].
On pourrait conclure de nos chiffres que les prix
diffèrent de façon significative. Ils ont, du moins
dans notre institution, une influence notoire sur le
choix de la méthode employée. Comme le prix de
la lithotritie extracorporelle est compétitif (environ
27% de celui de la lithotritie sous urétéroscopie),
elle peut être envis agée comme une alternat ive
valable soit en première intention soit après échec
de la lithotritie sous urétéroscopie.
Les inconvénients de la lithotritie sous urétéroscopie
sont la nécessité d’une anesthésie et d’une hospitalisation, ainsi q ue les complications spécifiques de
l’urétéroscopie que sont le saignement, la perforation,
l’avulsion et le rétrécissement de l’uretère [13, 16].
La li thotrit ie ext racorporelle a très larg e m e n t
contribué au traitement de la lithiase urinaire [7].
Les patients ont mieux supporté le traitement sans
anesthésie, avec une gêne minime et tolérable pendant l’intervention. Lorsqu’une sonde urétéral e
devait être montée, une anesthésie péri-durale était
réalisée. Lorsqu’il fallait administrer une grande
quantité de chocs, les patients recevaient une sédation intra-veineuse. Le fait de pouvoir faire l’intervention sans hospitalisation est un avantage majeur
de la lithotritie extracorporelle.
L'analyse statistique a été réalisée par le Dr. Neil F. Novo et Iara
Giuliano.
Nous remercions le Docteur Pierre Méchali qui a bien voulu traduire cet article.
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Two therapies, ureterolithotripsy (URL) and extracorpo real shock wave lithotripsy (ESWL) can be used in the
treatment of low er ureteral calculi. I n a retrospective
analysis ureterolithotripsy and extrac orporeal shock
wave lithotripsy for lower ureteral calculi were compa red to evaluate morbidity. During a 3 year period 161
patients treated w ith ure t e rolithotripsy and 71 w ho
u n d e rw e nt e xtrac orporea l shoc k wav e lithotripsy
(Siemens Lithostar) were analysed as to the success rate,
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Followup consisted of ultrasound and a plain film of the
kidneys, ureteres and bladder 1 day and 1 to 3 months
postoperatively. Complete removal of all stone frag ments was achiev ed in 95.5% of the patients treated
endourologic ally with a 1.2% retreatment rate. In the
group treated with extracorporeal shock wave lithotrip sy succe ss rate was 82.1% with a 19.6% retreatment
rate. Among the patients who underwent ureteroscopy
and stone removal 16.1% had complications compared
to 10.7% in the ESWL group. The mean stone diameter
was 0.8 cm in the endourological group and 0.7 cm in
the ESWL group. Stone size was not a determining fac tor for the stone free rate and effectiveness quotient in
the patients treated endourologically. Indeed, in patients
who underw ent ESWL for large stone s the stone- free
rate and effectiveness quotient decreased to 78.9% and
57.7%. Ureterolithotripsy will continue to have a prima ry role in the management of lower ureteral stones. As
extracorporeal shock wave lithotripsy is an effective
noninvasive procedure, requiring no anesthesia and hos pitalization as routine, it may be considered an alterna tive either primarily or after failed ureteroscopy.
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Sow ohl d ie ESWL al s au ch die ure t e ro s k o p i s c h e
L it ho t ri ps ie k ön n e n zu r Be h a nd lu ng d i st al e r
Harnleitersteine angewandt werden. Diese retrospektive
Unte r suc hun g v e rgl ei ch t d ie Mo rbi dit ät b e ide r
Ve r f a h re n . Wir ha b e n d ie E rf o lg sr a te , d e n
Effe ktivitätsquotienten, die Komplikationsrate und die
Dauer des stationären Aufenthaltes ausgewertet. 161
Patienten wurden mittels Ureteroskopie und 71 mittels
der ESWL (Lithostar, Siemens) in einem Zeitraum vn 3
J a h re n b eha ndel t. In der N ach sorge e rfolgte e in
14. NETTO Jr. N.R., CLARO J.F.A., FERREIRA U., LEMOS
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52
Ultraschall und eine Abdomenübersichtsaufnahme nach
1 Tag und 1-3 Monate postoperati. Auf endourologi schem Weg wurden 95,5% aller Fragmente komplett ent fe rnt, w obei 1,2% reoperiert wurden. Be i de r ESWLG ruppe w ar die Erfolgsrate 82,1% mit 19,6% Re Eingriffen. Bei den Patienten mit einer ureteroskopische
Lithotripsie gab es in 16,1% Komplikatione n, be i den
ES WL - Pa t ie n t e n i n 10 ,7 % . D e r m i tt l e re
Steindurc hmesser in de r endourologisc h be hande lten
Gruppe betrug 0,8 cm, in der ESWL-Gruppe 0,7 cm. Die
Ste ingrösse war in de r endourologisch be handelten
G ru ppe k e in Fak t or, de r d en Er fol g b es tim mte .
Demgegenüber war in der ESWL-Gruppe die komplette
Steinentfe rnungsrate grosser Kondremente nur 78,9%
und der Effektivitätsquotient nur 57,7%.
de ablacion de los gruesos càlculos ya no era màs que
de un 78,9% y el cociente de eficacia de un 57,7%.
Die ureteroskopische Lithotripsie bleibt weiterhin die
Therapie der Wahl bei distalen Harnleiterkonkrementen.
Da die ESWL nicht-invasiv ist, und im Regelfall weder
eine Anästhesie noch eine stationäre Behandlung erfor dert, stellt sie eine Alternative als Therapie der ersten
Wahl oder bei missglückten urteroskopischen Eingriffen
dar.
Due metodi, la litotripsia con ureteroscopia e la litotrip sia extra corporea possono essere applicati per trattare
i c alcoli del basso uretere. Questo studio retrospettivo
confronta la morbosità della litotripsia con ureterosco pia e della litotripsia extra corporea. Abbiamo analizza to il taso di successi, il quoziente d'efficacità e il tasso di
complicazioni e la durata di soggiorno su 161 pazienti
trattati con litotripsia ureteroscopica e 71 con litotripsia
extra-corporea (L ithostar, Siemens) , e ntrati in questo
studio durante un periodo di tre anni. Il controllo è stato
assicurato con un'ecografia e un clichè delle 'addome
senza preparazione dopo un giorni e da 1 a 3 mesi dopo
l'operazione. L'ablazione completa di tutto il frammento
litiasico è stata realizzata su 95,5% dei pazienti trattati
per via endo-urologica con un tasso di un secondo inter vento di 1,2%. Nel gruppo trattato per via extra corpo rea il tasso di successo è stato di 82,1% con un tasso di
un sec ondo trattamento di 19,6%. Fra i pazienti che
hanno beneficiato di una litotripsia con ureteroscopia ci
son state 16,1% di complicazioni, contro 10,7% ne l
gruppo che ha beneficiato di una litotripsia extra corpo rea. Il diametro medio dei calcoli era nel gruppo endo
urologico di 0,8 cm e di 0,7 cm nel gruppo extra corpo reo. Le dimensioni dei calcoli nel gruppo ureteroscopico
non era un fattore determinante di successo. Invece nel
gruppo extra corporeo il tasso di ablazione comple ta
dei grossi calcoli non era più che di 78,9% e il quoziente
d'efficacità di 57,7%.
La litotricia bajo ureteroscopia seguirà ocupando el pri mer lugar en el tratamiento de los càlculos de la porcion
inferior del ureter. Como la litotricia extracorporal no
es invasora, posee una cierta eficacia, no requiere anes tesia alguna ni, por lo general, hospitalizacion, puede
representar una alternativa ya sea de primera intencion
ya sea despuès del fracaso de la ureteroscopia.
____________________
RIASSUNTO
Litotripsia extracorporea o ureteroscopia nella cura
dei calcoli del basso uretere.
____________________
RESUMEN
Litotricia extracorporal o ureteroscopia para el tratamiento de los calculos de la porcion baja del ureter.
Para el tratamiento de los càlculos de la porcion infe rior del ureter pueden aplicarse dos métodos, la litotri cia bajo ureteroscopia y la litotricia extracorporal. Este
estudio retrospectivo compara la morbididad de la lito tricia bajo ureteroscopia y de la litotricia extracorporal.
Hemos analizado el porcentaje de éxito, el cociente de
eficacia, el indic e de complicaciones y la duracion de
hospitalizacion en 161 pacientes tratados por litotricia
bajo ureteroscopia y 71 por litotricia ex tracorporal
(Lithostar, Siemens) incluidos en este estudio durante un
periodo de 3 años. El seguimento consistio en una eco grafia y un clisé del abdomen sin preparacion a 1 dia y
a 1 y 3 meses posoperatorios. La balacion total de todos
los fragmentos litiàsicos se ha realizado en un 95,5% de
los pacientes tratados por la via endourologica, con un
porce ntaje de retratamiento de un 1,2%. En el grupo
tratado por via extracorporal, el porcentaje de éxito fue
de 82,1% con una tasa de re tratamiento de un 19,6%.
Entre los pacie ntes que benefic iaron de una litotric ia
bajo ureteroscopia, se observaron un 16,1% de compli caciones, contra un 10,7% en el grupo tratado por lito tricia extracorporal. El diàmetro medio de los càlculos
fue en el grupo endourologico de 0,8 cm y de 0,7 cm en
el grupo extracorporal. El tamano de los càlculos en el
grupo ureteroscopico no era un factor determinante del
éxito. Por el contrario en el grupo extracorporal, la tasa
La litotripsia con ureteroscopia continerà ad avere il
primo ruolo nella cura dei calcoli del basso uretere.
Come la litotripsia extra corporea non è invadente, ha
una certa efficacità e non richiede alcuna anestesia o
ospedalizzazione in generale, essa puo costituire un'al ternativa sia in primo intervento sia dopo insuccesso
dell'ureteroscopia.
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