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2016-10-20
L’ABC de l’oxygénothérapie :
Que peut‐on faire en physiothérapie?
Par
Nicole Marquis pht, PhD
Professeure à l’Université de Sherbrooke
École de réadaptation
[email protected]
Ref image: internet, images.4ever.eu et
www.lejdd.fr
Plan de la présentation
Première partie: Bref retour sur le système respiratoire
A : Airways ou Voies aériennes
B : Breathing ou Respiration
C : Circulation ou Transport de l’O2
Deuxième partie: L’A, B, C de l’Oxygénothérapie
1.
2.
Les différents dispositifs
Avenir: Protocole d’utilisation à travers les institutions
du Québec…standardiser notre pratique
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Le système respiratoire
Rôle : Le système respiratoire est responsable de fournir
l’O2 à l’organisme (tissus, cellules) et de le libérer du CO2
par les 4 processus de la respiration :
A. La ventilation pulmonaire → circulation de l’air
B. La diffusion à travers la membrane alvéolo-capillaire
• Respiration externe
La diffusion interne du sang vers les cellules
• Respiration interne
C.
La circulation → transport des gaz
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Marieb Élaine N. Anatomie et physiologie Humaines, 5e édition, ERPI, 2015
Les Voies aériennes
Ventilation/perfusion
normale:
Perfusion gaspillée:
Ventilation gaspillée
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Ref image: http://www,coursmedecine.com/category/anatomie/cours-anatomie; West J.B., physiologie respiratoire, Maloine 6 édition
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Ventilation Alvéolaire
Ventilation alvéolaire (VA) = [VC (volume courant) – espace
mort anatomique] X FR (fréquence respiratoire)
Exemple concret:
VC = 500 ml
Espace mort anatomique = 150 ml
FR normale est d’environ = 12 à 15
respirations/min
(500 ml -150ml ) X 12 à 15 resp/min = VA
VA = 4 200 à 5250 ml/min
Marieb Élaine N. Anatomie et physiologie Humaines, 5e édition, ERPI, 2015; Ref image: West J.B., physiologie respiratoire, Maloine 6 édition
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Facteurs qui influencent la Ventilation :
Interactions thorax-poumons
• Compliance :
• Capacité des poumons et de la cage thoracique à pouvoir s’étirer
(distension)
• Élasticité :
• Capacité des poumons à revenir à leur forme initiale après avoir été
étirés
• Résistance des voies aériennes :
• Facilité des gaz à circuler dans l’arbre trachéobronchique
• Tension superficielle :
• Molécules de liquide attirées les unes aux autres vs surfactant
Marieb Élaine N. Anatomie et physiologie Humaines, 5e édition, ERPI, 2015; Ref image : Ernesto S. slideplayer.fr juin 2010
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Membrane alvéolo-capillaire
Échanges gazeux
• Diffusion des poumons
au sang
• Diffusion du sang aux
tissus
Ref image : West J.B., physiologie respiratoire, Maloine 6 édition; Anatomie du corps humain. www.alessandroconti.ch
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Circulation : transport des gaz respiratoires
Le transport de l’O2 dépend de la respiration et de la
fonction circulatoire.
• Principalement lié aux atomes de fer de l’hémoglobine
• Dissous dans le plasma (1,5%)
Hypoxémie : la diminution de la quantité d'oxygène transportée
par les globules rouges dans le sang causant de l’hypoxie
Hypoxie : Diminution de la quantité d'oxygène disponible pour les cellules
•
•
•
•
D’origine respiratoire (↓ PaO2 artérielle donc hypoxémie)
Anémique (↓ érythrocyte ou ↓ de l’Hb)
Histotoxique (incapacité d’utiliser l’O2 ex.: CO ou cyanure)
Circulatoire (IC, emboles ou Thrombus)
Marieb Élaine N. Anatomie et physiologie Humaines, 5e édition, ERPI, 2015; ef image : West John B. la physiologie respiratoire, 6e édition,
Maloine
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Facteurs qui influencent la Ventilation :
Influence de la PCO2, PO2, et du pH
• La PCO2 : est le plus puissant stimulus respiratoire
• S’il y a augmentation → hypercapnie stimule les
chimiorécepteurs centraux → hyperventilation (↑ampl.↑
FR) pour chasser le CO2
• La PO2 < 60 mm de HG (hypoxémie) stimule chimiorécepteurs
périphériques → il y a augmentation de la respiration
→hypocapnie →inhibition de la respiration
• Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine
• Variation du pH : une baisse de pH peut être due à
rétention de CO2 → hyperventilation (↑ampl.↑ FR)
pour chasser le CO2
Marieb Élaine N. Anatomie et physiologie Humaines, 5e édition, ERPI, 2015
Ref image : Internet: biowiki.mbolduc1.profweb.ca
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Deuxième partie
oxygénothérapie
Ref Image: internet
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L’ABC de l’oxygénothérapie
1. Oxygénothérapie : est l’administration de l’O2 à une concentration
supérieure à ce qu’il y a dans l’air ambiant
• À l’air ambiant, la FiO2 est de 21 %
• FiO2 : Fraction inspirée d’O2 ou concentration en O2 du mélange inspiré par le
patient
2. Tour d’horizon des dispositifs rencontrés en milieu hospitalier
• Comment les utiliser
• Comment les ajuster
3.
Pour l’avenir : Protocole d’utilisation à travers les institutions du
Québec…standardiser notre pratique
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L’oxygénation
• L’oxygène
• est vital à l’organisme
• permet aux milliards de cellules de l’organisme
d’accomplir leurs fonctions
• L’oxygénation est indiquée lorsqu’il y a présence
d’hypoxémie
• L’oxygénothérapie est considérée comme un
médicament et doit être utilisée avec soin…
• Comme n’importe quel traitement, s’il n’est pas utilisé
de façon adéquate, il peut causer des torts aux patients
• Ex.: Il peut augmenter l’hypercapnie chez des patients
MPOC…
Marieb Élaine N. Anatomie et physiologie Humaines, 5e édition, ERPI, 2015; Cousins JL. International Journal of COPD. 11, pp1067-1075, 2016
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Raisons d’une perturbation au niveau de
l’oxygénation
Exemple de pathologies:
Pneumonie
• Maladie pulmonaire
• Contrôle de la respiration (centres Fibrose pulmonaire
Fibrose kystique
supérieurs)
MPOC
• Paralysie musculaire
Bronchite chronique
• Dysfonction cardiaque
Emphysème
• Métaboliques/ circulatoires
Post-op
(atélectasie, épanchement pleural)
Insuffisance cardiaque
Obésité
Apnée du sommeil
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Signes et symptômes d’un manque en O2
• Dyspnée
• Tachypnée
• Cyanose
• Tachycardie
• Hypercapnie : ↑ CO2 dans le sang
• MPOC: attention à l’adaptation au CO2 secondairement à un niveau chronique
élevé de CO2
Désaturation
PaO2 (mmHg) SpO2 (%)
Normal = 98%
80-100
95-100
MPOC : Tolère souvent plus bas
60-79
90-94
(91-94%, même 88-92%)
40-59
80-89
< 40
Ref image : Netter F, Atlas d'anatomie humaine .2e édition; Celli B, AJRCCM .1995;152:45
Akbar F et all. J Eval clin pract., 12, 1, 31-36, 2006
< 75-80
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Comment bien administrer l’oxygénothérapie
?
Cousins JL. International Journal of COPD. 11, pp1067-1075, 2016
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Session d’éducation :
•
•
•
•
•
•
Connaissances des dispositifs
Reconnaître une canule nasale d’un masque réservoir….
Avoir une ordonnance écrite
Révision fréquente de la prescription est nécessaire
Déterminer une SpO2 cible
Selon GOLD, ajuster l’oxygénothérapie pour viser une PaO2 > 60 mm de Hg ou
SpO2 < 90%
• Déterminer les barrières à une bonne prescription d’O2 est plus gagnant que
mettre seulement des lignes directrices disponibles
• Croyance que pour des patients très malades il faut administrer des
concentrations élevées d’O2
Cousins JL. International Journal of COPD. 11, pp1067-1075, 2016
Ganesha et al. Oxygen: Can we prescibe it correctly? Eur J intern med. 2006; 17(5): 355-359
https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/audit-and-quality-improvement/audit-reports/bts-emergency-oxygen-audit-report-2013/
GOLD : WatermarkedGlobal-Strategy-2016.pdf update 2016
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Tour d’horizon
des dispositifs
Oxygénothérapie
Ref image www.healthcentral.com
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Traitement à bas débit : la lunette nasale
• Peu encombrante, Confortable, Économique
• Facile à installer
• Basse concentration d'oxygène
• 0,5 à ≤ 6 L/ min
• Avec barboteur si inconfort ( > 4L/min)
• Consomme peu de gaz
• Dilution de l’oxygène = FiO2 variable et
inconnue
• Cela dépend du patron respiratoire du patient
• Environ 3 % à 4 % de plus par litre
0 L/min = 21 %
1 L/min = 24 %
2 L/min = 28 %
3 L/min = 32 %
4 L/min = 36 %
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–
Ref image: Oxygénothérapie et soins infirmiers – Guide IDEguide-ide.com; Akbar F et all. J Eval clin pract., 12, 1, 31-36, 2006
Masque Venturi
Exemple de % O2
Couleurs
Débit L/min
Bleu
24
2
Jaune
28
4
Blanc
31
6
Vert
35
8
Rose
40
8
Orange
50
12
• Système à haut débit
qui aspire de l'air ambiant et
utilise le débit inspiratoire
du patient
• On peut se fier à la FiO2
• Moins confortable que la
lunette nasale
• Attention de ne pas
obstruer
• Garder les autres bagues en
vue d’un changement
• Pas de barboteur
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Ref image : Physics20www.anesthesia2000.com; Protocole CHUS enseignement aux brancardiers, transport avec de l’O 2
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Lunette nasale à haut débit
• Peut être présentes de plus en plus
sur les unités, cela dépend des vos
milieux
• Pour haut débit d’O2 de 6 à 15 L/min
• Avec humidité : barboteur
• Tube vert
• Permet de favoriser la mobilisation
et l’alimentation
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Ref Image : Oxygénothérapie – L3 Medicalwww.l3medical.fr
Masque réservoir
Valve unidirectionnelle
• Seul moyen de donner près de 100% d' O2 à
un patient non intubé
• Débit à ajuster pour toujours avoir le sac
gonflé (minimum 10 L/min)
• Fermer juste une valve, jamais les deux
• Ne jamais mettre de diachylon pour fermer la
2e valve
• Besoin de surveillance (monitoring?)
• La lunette à haut débit peut être une bonne
alternative au masque réservoir pour faciliter
l’alimentation la mobilisation
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Protocole CHUS enseignement aux brancardiers, transport avec de l’O2
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Humidification
• Assurer le confort du patient - l’oxygène administré est dépourvu
d'humidité
(0% humidité relative)
• Éviter le dessèchement des voies aériennes et la consommation
d'énergie chez le patient à qui on a court-circuité les voies aériennes
naturelles.
• Haute humidité n’est pas recommandé chez les patients asthmatiques
• Changer entre chaque patient
• Changer quand le niveau est rendu
à l’indicateur en bas de la bouteille
• Changer après 30 jours d’utilisation
Protocole CHUS enseignement aux brancardiers, transport avec de l’O2
Barboteur
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• Si LN > 4 L/min
• Pour prévenir : Épistaxis → saignement du nez
• Prophylaxie
• Augmenter le confort du patient
• Amène un gaz totalement sec à une humidité relative
près de la normale
• Ne jamais garder le barboteur lors du transport
des patients (examen ou autre)
Protocole CHUS enseignement aux brancardiers, transport avec de l’O2
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Le nébuliseur
• Produit des aérosols, gouttelettes
• trachéo
• FiO2 variable
• Liquéfaction des sécrétions
• Réaction endothermique (traitement
de l'oedème laryngé, ex.: faux-croup)
• Pas de nébuliseur lors du transport
• Tubulure de 22 mm
Protocole CHUS enseignement aux brancardiers, transport avec de l’O2
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interfaces pour ajouter l’humidité avec nébuliseur
Tubulure de 22
mm
Protocole CHUS enseignement aux brancardiers, transport avec de l’O2
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optiflow
• LN qui donne jusqu’à 70 L/min
• FiO2 on peut aller jusqu’à 95-100% parfois avec des
cas sévères et aussi parfois de 25-40% pour utiliser la
pression positive uniquement
• Bien tolérée
• Circuit chauffé par humidificateur
• Alternative au masque réservoir
• Limite la mobilisation en dehors du lit…. (mais on peut
Bienfaits
faire
plein de choses au fauteuil, vélo stationnaire près
 confort et tolérance
du lit etc…)
Plus grand succès que les masques réservoirs
  volumes pulmonaires
  oxygénation avec moins de désaturation
 Améliore échanges gazeux
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Indications et modalités d'utilisation de l'Optiflow: où en sommes ...www.jrur.org
Exemple clinique avant LE
RÈGLEMENT!!!!!!
• Patient MPOC en exacerbation hospitalisé jour 2
• Il est présentement avec LN 1 L/min
• Il sature avant intervention à 93%
• Vous le faites marcher au corridor avec cylindre à 1 L/min
• SpO2 descend à 81%...
• Vous faites quoi?
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L’oxygénothérapie :
Le libellé du règlement
4.1. Le physiothérapeute peut administrer et ajuster l’oxygène
lorsqu’il procède à une évaluation ou réalise une intervention
auprès d’une personne ayant besoin d’un apport en oxygène, sauf
si cette personne est sous ventilation effractive ou sous
ventilation à pression positive non effractive.
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modification de l’oxygène au repos
Concepts de base:
• Titrage adéquat pour ne pas augmenter l’hypercapnie
• Chez MPOC surtout, mais aussi chez obèses, apnée du sommeil, FK, désordre
neuromusculaire, syndrome restrictif
• SpO2 entre 88 -92%
• Ce qui réduirait de 58% le risque de mortalité comparé aux patients ayant reçu de hautes
concentrations d’O2
• Patients à risque d’hypercapnie ou ayant un FIO2 > 35% devraient avoir un gaz artériel 1
heure après tout changement
• Pour d’autres problèmes qui ne sont pas d’origine respiratoire:
• On vise une saturation entre 94-98%
• Lorsque le patient est stable (24 h PaO2 > 80% ou SpO2 > 95%, l’O2 devrait être
diminuée graduellement)
• Patients PaO2 > 65 et SpO2 > 92 à l’air ambiant pourraient cesser l’O2
Cousins JL. International Journal of COPD. 11, pp1067-1075, 2016; Akbar F et all. J Eval clin pract., 12, 1, 31-36, 2006; O’Driscoll BR., et all. Thorax. 63. 2008
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lignes directrices et éducation
• Le bienfondé d’avoir des lignes directrices et de faire de
l’éducation au sein de nos établissements
• Prescription claire incluant: litrage, concentration, dispositif (↑ LN
(FiO2< 40%) vs masque après éducation, la durée et le monitoring
nécessaire…
• Monitoring : message clé: réévaluer….
• Oxymètre (Saturation)
• Gaz artériel (même lorsque le patient est rendu à AA)
• Quand débuter l’oxygénothérapie et quand est le bon moment de
cesser ….
Akbar F et all. J Eval clin pract., 12, 1, 31-36, 2006; O’Driscoll BR., et all. Thorax. 63. 2008
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Grille de prescription
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Dodd ME. Et all., BJM, vol 321. 7 october 2000
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EN PHYSIOTHÉRAPIE : TITRAGE ADÉQUAT À L’EFFORT….
• Après avoir modifié le paramètre d’O2 pour l’évaluation ou une
intervention en physiothérapie que devons-nous faire????
• Modification graduelle de la FiO2
Exemples:
• Avec la LN : un changement de 0,5 à 1L/min à la
fois
• Avec un dispositif à haut débit : on modifie de 10 %
à la fois
• Réévaluer notre patient après le changement de FiO2
• Une évaluation que le changement est bien toléré doit
être faite après 20 à 30 minutes
• On informe le personnel infirmier à chaque fois
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Pourquoi modifier l’O2 à l’effort ?
• Patient qui désature à l’effort
• Dyspnée limitant le patient à se mobiliser (marche dans le
corridor, escaliers)
• Analyser si le patient doit maintenir ce changement ou revenir
aux paramètres initiaux avant effort
• Parfois le patient aura une meilleure SpO2 après l’effort
• Réévaluer notre patient après l’effort
• Faire le changement de FiO2 nécessaire
• Une évaluation que le changement est bien toléré doit être faite
après 20 à 30 minutes
• On informe le personnel infirmier à chaque fois
• Laisser une trace de nos changements…
• Devrait-on retourner réévaluer nous même????
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Exemple
d’algorithme
décisionnel :
O’Driscoll BR., et all. Thorax. 63. 2008
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Exemple clinique après LE RÈGLEMENT!!!!!
• Patient MPOC en exacerbation hospitalisé jour 2
• Il est présentement avec lunette nasale à 1 L/min
• Il sature avant intervention à 93%
• Vous le faites marcher au corridor avec cylindre à 1 L/min
• SpO2 descend à 81%...
• Vous faites quoi?
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Exemple clinique 2
• Patient aux soins intensifs pour pneumonie
• Vient d’être extubé et vous êtes demandés pour une évaluation
et traitement de sa condition respiratoire
• Patient sature à 100% sous VM 40%
• Vous voulez faire des exercices respiratoires et de la spirométrie
incitative avec le patient, vous faites quoi? On passe à une LN ?
Quel débit?
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Exemple clinique 3
• Patient hospitalisé pour une PTG
• LN 1L/min en place à votre arrivée
• Patient qui sature à 98%
• Vous faites quoi? On l’enlève?
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Exemple clinique 4
• Dame de 93 ans
• Emphysémateuse
• O2 dépendante 18 h/ 24 h à 1L/min depuis 1 an
• Hospitalisée pour exacerbation, mise sous LN à 2L/min
• Après deux jours l’O2 est fermé par les SI
• Vous arrivez à sa chambre et la dame sature à 96% à l’AA
• Que faites-vous ?
• Que recommanderiez-vous pour le retour à domicile?
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Exemple clinique 5
• Dame de 93 ans
• Emphysémateuse
• O2 dépendante 18 h/ 24 h à 1L/min depuis 1 an
• Hospitalisée pour exacerbation, mise sous LN à 2L/min
• Doit marcher 250 pieds sans O2 pour se rendre à la salle à manger
de son foyer
• À votre évaluation, Mme désature à la marche (SpO2 de 78%) à
2L/min
• Que faites-vous?
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Points clés
• L’oxygénothérapie fait partie d’un plan de traitement
• Le travail en équipe est primordial
• Collaboration avec inhalo
• Collaboration avec les infirmières
• Discussion avec médecin
• Laisser les traces de ce que l’on fait (dossier, Kardex)
• Réévaluer la situation
• Attention à la croyance que l’oxygène est inoffensif…
• Bien former les intervenants
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Questions
commentaires???
Merci !
Et bonne pratique avec l’oxygène!!!
42
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Merci!
Nicholas bourgeois, physiothérapeute CHUM
Steve Croteau, inhalothérapeute CHUS
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Références d’articles:
1.
2.
Kim V. et all. Oxygen therapy in copd. Proc Am Thorac Soc. Vol 5. pp513-518, 2008
Andrianopoulos V. et all. Determinants of exercise-induced desaturation including pulmonary emphysema
in COPD: Results from the Eclipse study. Respiratory medicine 119, pp87-95, 2016
3. Bosson N. et all. Implementation of a titrated oxygen protocol in the Out-of-Hospital Setting. Prehospital
and disaster medicine, Vol 29, no.4 pp403-408, 2014
4. Cousins JL. Et all. Acute oxygen therapy: a review of prescribing and delivery practices. International
Journal of COPD. 11, pp1067-1075, 2016
5. Blakeman T.C. Evidence for oxygen use in the Hospitazed patient: Is More really the Enemy of Good?
Respiratory Care. Vol 58 No 10. October 2013
6. Mc Donald C.F. Oxygen Therapy for COPD. Journal thorac Dis 6(11), pp1632-1639. 2014
7. Baldwin J. Cox J. Treating Dyspnea Is Oxygen Therapy the best Option for all patients? Med Clin N Am 100.
pp1123-1130, 2016
8. GOLD: https://www.goldcopd.org. WatermarkedGlobal-Strategy-2016.pdf Accessed 10th october 2016
9. O’Driscoll B.R. British Thoracic Society Emergency Oxygen Audit 2013. https://audits.brit-thoracic.ord.uk/
10. O’Driscoll B.R. British Thoracic Society guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax. 63
(suppl VI): vi1-vi68. 2008
11. Dodd M.E. et all., Audit of oxygen prescribing before and after the introduction of a prescription chart.
BMJ 2000; 321: 864-5
22