Télécharger la présentation

Questions de douleur et
de refus de traitement pour
un patient atteint de
cancer métastatique
Vignette clinique:
prise en charge douleur Dr N. Béziaud
aspects éthiques Pr G. Laval
Colloque médical du jeudi
CHU Grenoble
Jeudi 24 mai 2012
Clinique de Soins Palliatifs et de Coordination en Soins de Support
04 76 76 56 67
Mai 2012
1
Mr M., 45 ans, cancer colique découvert sur
douleurs osseuses par métastases dorsolombaires
 Chimiothérapie débutée,
 Relais du traitement par AINS et palier 2 (tramadol) par
un opioïde fort : la morphine.
1. Comment procéder ?

Ordonnance

titration

adaptation
2. Quels conseils au patient ?
3. Quelle surveillance ?
Mai 2012
2
Pour les douleurs d’origine cancéreuse,
Pour une douleur par excès de nociception,
La prescription d’un opioïde fort est articulée autour de 5
principes essentiels (SOR 2002) :
 Prescrire par voie orale en priorité,
 A intervalles réguliers,
 En respectant l’échelle OMS à 3 niveaux,
 Avoir une prescription personnalisée,
 Avec un souci constant du détail :
- prescription en anticipant les accès douloureux et les effets
indésirables,
- réévaluation effectuée régulièrement selon la durée d’action du
produit et l’intensité de la douleur.
Mai 2012
3
Instauration d’un traitement opioïde fort
 Arrêt de l’opioïde faible (tramadol) – Intérêt de poursuivre l’antiinflammatoire à discuter selon le rapport bénéfices/risques
 Ordonnance sécurisée pour l’opioïde fort :
• Ecrire en toutes lettres sur l’ordonnance (Art R 5132-29 du CSP) :
• Le nombre d’unités thérapeutiques par prise,
• Le nombre de prises,
• Le dosage.
• Remettre l’ordonnance au patient ou à un proche en relisant toutes
les informations et en s’assurant de leur compréhension.
• Durée de prescription
Mai 2012
• Formes orales : 28 jours (transdermique fractionnés 2x14j,
transmuqueux fractionné 4x7j)
• Formes injectables : 7 jours (sauf système actif de perfusion PSE/PCA).
4
Instauration d’un traitement opioïde fort
 Initiation des doses : phase de titration :
• augmentation progressive des doses en recherchant la posologie
avec le meilleur résultat efficacité/tolérance:
• initiation par une forme LP ou LI.
• Chez le sujet fragile comme le sujet très âgé, diminuer les posologies
de moitié et/ou d’espacer les prises, d’utiliser plutôt une forme LI.
• Opioïde fort de référence: morphine 1mg/kg/j par voie orale
• Pour les accès douloureux, prescription d’interdoses à libération
immédiate : 1/6 à 1/10 de la dose quotidienne du traitement de
fond
Mai 2012
5
1ère possibilité: titration forme LI
1) Initiation par une forme LI per os toutes les 4 à 6 heures
20h
8h
8h
12 h
16 h
20 h
8h
23 h
5h
8h
Si douleur intense, possible prise horaire (sur 4 heure maximum, au-delà, le
patient doit reconsulter le médecin)
2) Passage sous la forme LP quand le patient est équilibré, en fonction
de la dose de titration (= dose pour obtention du soulagement), en
associant une forme LI pour les accès douloureux
2ème possibilité: titration forme LP + LI
Initiation par une forme LP prise toutes les 12 heures
20h
8h
10 h
11 h
17 h
8h
2h
En cas de douleurs mal soulagées, recours éventuel à des interdoses LI
toutes les heures (max 4 successives, ~10% de la dose prévue sur 24 h)
Si + 3 à 4 interdoses LI/24h, ces ID doivent être intégrées dans la dose totale
quotidienne de morphine à libération prolongée.
Dans tous les cas, l’équilibration est atteinte en 3 à 4 jours
Instauration d’un traitement opioïde fort
 Initiation des doses : phase de titration :
• augmentation progressive des doses en recherchant la posologie
avec le meilleur résultat efficacité/tolérance:
• initiation par une forme LP ou LI.
• Chez le sujet fragile comme le sujet très âgé, diminuer les posologies
de moitié et/ou d’espacer les prises, d’utiliser plutôt une forme LI.
• Opioïde fort de référence: morphine 1mg/kg/j par voie orale
• Pour les accès douloureux, prescription d’interdoses à libération
immédiate : 1/6 à 1/10 de la dose quotidienne du traitement de
fond
• Pas de titration du traitement opioïde fort de fond par le fentanyl
administré par voie transmuqueuse
 Prescription systématique d’un traitement laxatif préventif de la
constipation induite par les opioïdes
Mai 2012
8
Instauration d’un traitement opioïde fort
 Adaptation des doses :
• Un traitement efficace se définit par
• douleur de fond absente ou d’intensité faible,
• respect du sommeil,
• < 4 ADP/J avec une efficacité des traitements > 50 %,
• activités habituelles restent possibles ou peu limitées par la douleur,
• effets indésirables des traitements sont mineurs ou absents.
• En cas de douleur non soulagée, l’augmentation des doses doit
se faire de manière progressive, sans dépasser 30 à 50 % de la
dose précédente
• Réadaptation à chaque fois de la posologie des interdoses pour
les accès douloureux : 1/6 à 1/10 de la nouvelle dose quotidienne
du traitement de fond
Mai 2012
9
Quels conseils au patient ?
 Education thérapeutique pour favoriser l’observance
thérapeutiques du traitement antalgique et préventif de la
constipation induite,
 Réassurer concernant les craintes vis-à-vis du
développement d’une tolérance, d’une dépendance physique
et psychique,
 Consulter son médecin et/ou pharmacien en cas d’effets
indésirables plutôt que de suspendre le traitement,
 Anticiper autant que possible la douleur, prendre des
interdoses préventifs vis-à-vis des accès douloureux
paroxystiques prévisibles.
Mai 2012
10
Quelle surveillance ?
 Efficacité antalgique:
• Un traitement efficace se définit par
• douleur de fond absente ou d’intensité faible,
• respect du sommeil,
• < 4 ADP/J avec une efficacité des traitements > 50 %,
• activités habituelles restent possibles ou peu limitées par la douleur,
• effets indésirables des traitements sont mineurs ou absents.
 Absence d’effet secondaire rebelle
• constipation induite par les opioïdes malgré bithérapie laxative
• nausée/vomissement, troubles neuropsychiques persistants au-delà
de 72h malgré un traitement symptomatique bien conduit
 Absence de surdosage clinique (bradypnée et somnolence)
Mai 2012
11
Mr M. devient paraplégique par compression
médullaire et tassements vertébraux sur 3
niveaux avec épidurite associée sans possible
ostéosynthèse. Une radiothérapie est décidée
de même qu’un nouveau schéma de
chimiothérapie.
 Mr M. ne veut pas vivre handicapé, dépendant, en
fauteuil roulant.
 Mr M. a entendu parlé de la loi Léonetti.
 Mr M. refuse la radiothérapie et la chimiothérapie.
1. A-t-il le droit de refuser le traitement ?
2. Que doit faire le médecin face à cette demande ?
Mai 2012
12
 A partir de la loi 2002/304 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de santé,
 A partir de la loi 2005/370 du 22 avril 2005 relative aux
droits des malades et à la fin de vie,
 A partir des décrets d’application :
1. N° 2006/119 du 6 février 2006 relatives aux directives anticipées
prévues par la loi Léonetti,
2. N°2006/120 du 6 février 2006 relative à la procédure collégiale
prévue par la loi Léonetti.
Oui, obligation de respecter ce refus
même si pas en phase terminale :
Mai 2012
7 points précis.
13
1. Le médecin respecte la volonté du patient après
l’avoir informé des conséquences de son choix.
2. S’assurer que le patient a compris les
conséquences de sa décision.
3. Tenter de convaincre au maintien du traitement
jugé pertinent.
4. Si besoin, faire appel à un collègue médecin pour
d’autres explications.
Mai 2012
14
5. Proposer au patient de réitérer sa demande après
un délais raisonnable.
6. Si la demande est réitérée, la décision motivée doit
être inscrite dans le dossier du patient.
7. La décision de refus de traitement est mise en
œuvre en assurant une démarche palliative.
Mai 2012
15
Deux précisions…
1. Patient considéré comme capable d’exprimer sa
volonté :
 La loi ne précise pas ce que signifie « considéré
capable ».
 L’appréciation de cette capacité reste donc de
l’ordre de la responsabilité médicale dans le cadre
du dialogue médecin-malade.
Mai 2012
16
Deux précisions… (suite)
2. Patient capable d’exprimer sa volonté mais en phase
terminale d’une affection grave et incurable :
« Le médecin respecte sa volonté après l’avoir informé
des conséquences de son choix… »
 Explications…
 Décision motivée inscrite dans le dossier.
 Démarche palliative.
Mai 2012
17
Mr M. a finalement accepté les traitements.
Il reste paraplégique et s’aggrave
progressivement avec cachexie, troubles
confusionnels par métastases cérébrales.
Il présente des mélénas à répétition sans
chirurgie possible.
 Le médecin souhaite limiter les traitement, notamment
ne plus transfuser car sentiment d’obstination
thérapeutique déraisonnable.
 Le patient confus ne peut plus donner son avis.
Que doit faire le médecin ?
4 points précis.
Mai 2012
18
1. Respecter la procédure collégiale : la décision est
prise par le médecin en charge du patient :
 Après concertation avec l’équipe de soins,
 Et sur l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en
qualité de consultant (aucun lien de nature hiérarchique entre
le médecin référent et le consultant),
 L’avis motivé d’un 2ème médecin peut être demandé par
ces médecins si l’un d’eux l’estime utile.
2. Rechercher et prendre en compte les directives
anticipées éventuelles.
Mai 2012
19
3. Recueillir l’avis de la personne de confiance (si elle
a été identifiée) ainsi que celui de la famille ou à
défaut, celui d’un de ses proches :
 Directives anticipées > personne de confiance> famille
ou proches,
 Pour mineur ou majeur protégé, en outre, selon les cas,
prendre l’avis des titulaires de l’autorité parentale ou du
tuteur, hormis les situations où l’urgence rend
impossible cette consultation,
4. La décision motivée est inscrite dans le dossier du
patient.
Mai 2012
20