TAXE LOCALE SUR LA PUBLICITE EXTERIEURE Déclaration annuelle des supports publicitaires au 1er janvier (pré-enseignes, enseignes, publicité) er Date limite d'envoi : 1 mars 2015 Références : – Articles L 2333-6 à L 2333-16 du Code Général des Collectivités Territoriales – Délibération n°356 du Conseil Municipal du 13 novembre 2008 1 - INFORMATIONS RELATIVES AU REDEVABLE – Raison sociale : – Nom de l'enseigne : – Dirigeant / Représentant légal Nom : Prénom : – Numéro de SIRET : – Date d'inscription au RCS : – Date de démarrage de l'activité : – Adresse du siège social : – Adresse de l'établissement : – Adresse de facturation : – Contact pour la déclaration Nom : Prénom : Téléphone / fax : Email : Ville du Blanc-Mesnil Hôtel de Ville - Place Gabriel Péri - 93 156 LE BLANC-MESNIL CEDEX 1/3 2 - SUPPORTS PUBLICITAIRES AU 1ER JANVIER CADRE A COMPLETER PAR LE REDEVABLE Type de support Forme du support (*1) (*2) Localisation du support (adresse) Longueur 1 (en mètre) Longueur 2 (en mètre) Surface totale (m²) Tarif unitaire (€/m²/an) (*3) Montant TLPE (€) (*4) Surface (en mètres carré) CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION Surface Longueur 1 Longueur 2 rectifiée (en mètre) (en mètre) (en mètre carré) Surface totale (m²) Tarif unitaire (€/m²/an) Montant TLPE (€) (*1) : préciser bandeau, drapeau, totem, façade de coffre de store, bandeau horaires / menu, vitrophanie, lambrequin de store, enseigne sur toiture, préenseigne, oriflamme, enseigne sur clôture, dispositif publicitaire (*2) : préciser rectangle, triangle, disque, ellipse (*3) : voir la page 3 de la notice explicative (*4) : le montant de la TLPE s'obtient en multipliant la surface totale par le tarif unitaire Ville du Blanc-Mesnil Hôtel de Ville - Place Gabriel Péri - 93 156 LE BLANC-MESNIL CEDEX 2/3 3 - ENGAGEMENT DU DECLARANT Je soussigné, qui y sont contenus sont exacts. , auteur de la présente déclaration, certifie que les renseignements Date et signature : Toute fausse déclaration constitue un faux et usage de faux passible de peines d'amende et d'emprisonnement prévues à l'article 441-1 du Code Pénal. 4 - OBLIGATION DE DEPOT La présente déclaration est à retourner avant le 1er mars 2015 par courrier à l'adresse suivante : Hôtel de Ville Direction de l'Environnement Place Gabriel Péri 93 156 LE BLANC-MESNIL CEDEX 5 - CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION Date de réception de la déclaration : OBSERVATIONS Ville du Blanc-Mesnil Hôtel de Ville - Place Gabriel Péri - 93 156 LE BLANC-MESNIL CEDEX 3/3