Cas clinique - Journées de Biologie Clinique

Cas clinique n
en pathologies inflammatoires
D Eli
Dr.
Elisabeth
b th ASLANGUL
Médecine Interne
G
Groupe
Hospitalier
H
it li Hôt
Hôtell Di
Dieu/Cochin
/C hi
Pr. Franck PAGES
Immunologie
Hôpital
p
Européen
p
Georges
g Pompidou
p
Faculté de Médecine Paris Descartes
Cas clinique n°1
Lupus Erythémateux Systémique
LES : le cas clinique
Madame X, âgée de 33 ans est hospitalisée
pour une polyarthrite inflammatoire touchant les doigts,
les poignets et les chevilles, accompagnée de poussées fébriles
intermittentes traitées sans succès en ville par des antibiotiques.
A l’interrogatoire elle signale des épisodes de décoloration des doigts avec
sensation de « doigt mort » en hiver, et une intolérance au soleil.
La mère de Madame X est traitée pour une maladie de Basedow.
L’examen clinique montre, une pâleur et un subictère conjonctival. On note une
éruption papulo-érythémateuse du cou et de la partie supérieure du tronc, des
pétéchies et des lésions de grattage sur les membres inférieurs.
Les articulations douloureuses sont chaudes et tuméfiées. La TA est à 13/8 au repos.
L’examen cardiaque et pulmonaire est normal.
Cas clinique extrait du livre :
« Immunopathologie et réactions inflammatoires » de Bernard Weill et Frédéric Batteux; Ed. de boeck
LES : le cas clinique
1) Quels éléments cliniques plaident en faveur d’un LES ?
Madame X, âgée de 33 ans est hospitalisée
pour une polyarthrite inflammatoire touchant les doigts,
les poignets et les chevilles, accompagnée de poussées fébriles
intermittentes traitées sans succès en ville par des antibiotiques.
A l’interrogatoire elle signale des épisodes de décoloration des doigts avec
sensation de « doigt mort » en hiver, et une intolérance au soleil.
La mère de Madame X est traitée pour une maladie de Basedow.
L’examen clinique montre, une pâleur et un subictère conjonctival. On note une
éruption papulo-érythémateuse du cou et de la partie supérieure du tronc, des
pétéchies et des lésions de grattage sur les membres inférieurs.
Les articulations douloureuses sont chaudes et tuméfiées. La TA est à 13/8 au repos.
L’examen cardiaque et pulmonaire est normal.
Cas clinique extrait du livre :
« Immunopathologie et réactions inflammatoires » de Bernard Weill et Frédéric Batteux; Ed. de boeck
LES : le cas clinique
1) Quels éléments cliniques plaident en faveur d’un LES ?
- les antécédents familiaux d’auto-immunité
- la fièvre
- la polyarthrite
- le syndrome de Raynaud
- l’intolérance au soleil
LES : les données biologiques
2) Quels examens biologiques sont utiles pour poser le diagnostic de LES ?
LES : les données biologiques
2) Quels examens biologiques sont utiles pour poser le diagnostic de LES ?
- VS, CRP, électrophorèse des protides
- Bilan du complément : CH50, C3, C4
- recherche d’anticorps anti-nucléaires (AAN)
+
- recherche d’anticorps anti-ADN natif
- recherche d’anticorps spécifiques d’antigènes nucléaires solubles
LES : les données biologiques
2) Quels examens sont utiles pour rechercher des complications ?
LES : les données biologiques
2) Quels examens sont utiles pour rechercher des complications ?
- créatininémie
- ratio protéinurie/créatininurie sur échantillon,
et/ou protéinurie des 24 heures
- étude du sédiment urinaire (ECBU) avec recherche d’hématurie,
d’une leucocyturie et de cylindres urinaires
- biopsie rénale si protéinurie sup 0,5 g/jour (hors infection urinaire)
avec examen en microscopie optique et en immunofluorescence.
- NFS
réticulocytes, bilan martial, test de Coombs direct et indirect,
Ac anti-plaquettes, …
- Bilan de coagulation (TCA ++)
- Recherche d’Ac anti-phospholipides
- Examens d’imagerie (thorax squelette, système nerveux,…)
LES : les données biologiques
Résultats d’examens biologiques
•
Hématies : 3,9. 1012/L
Hémoglobine : 9 g/dL
VGM : 87 fl
Réticulocytes : 150 G/L
Leucocytes : 3,5. 109/L
– PNN : 55 %
– Lymphocytes : 40 %
– Monocytes : 5 %
Plaquettes : 100.000/mm3
•
•
VS : 90 mm à la 1ère heure
CRP < 5 mg/l
•
TCA : 55 sec (N : 35 sec)
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•
Créatininémie : 110 µmol/l
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ASAT : 33 UI/l
ALAT : 30 UI/l
PAL : 368 UI/l
Bili Totale : 125 µmol/l (5-17 µmol/l)
Bili libre : 50 µmol/l (3-12 µmol/l)
Bili conjuguée : 75 µmol/l (inf. 5 µmol/l)
Haptoglobine : 0,1 g/l (N : 0,9 à 2,5)
CH50, C3, C4 abaissés
LES : physiopathologie
Maladie auto-immune non spécifique d’organe
CONNECTIVITE
Pourquoi une immunisation contre des composants du noyau des cellules ?
LES : physiopathologie
1) Terrain
# Génétique :
. Déficits en C1q, C2, C4
. Polymorphismes
STAT4, PTPN22, CD3ζ, PP2Ac, IL-10
. Anomalie du nombre de copies d’un gène
TLR7, C4
# Environnement :
. Tabac, exposition UV, virus EBV
# Hormonal :
. Chromosome X
. Grossesse
# Epigénétique :
. Hypométhylation de gènes (ex CD40L)
(d’après Tsokos GC, NEJM 2011)
LES : physiopathologie
# Immunorégulation :
. Lympho T :
(d’après Tsokos GC, NEJM 2011)
. Lympho B : augmentation des la signalisation précoce
(Crispin JC et al, Trends Mol Med 2010; Tsokos GC, NEJM 2011)
LES : la physiopathologie
2) Mauvaise gestion immunitaire du processus apoptotique
apoptose ⇒ fragmentation de la chromatine
nucléosomes
association de 4 paires d'histones H2A-H2B, H3 et H4,
autours desquelles s'enroule un ADN double brin
-> à la surface des cellules apoptotiques
-> relargués dans le milieu extérieur
Ro/SSA
cellule apoptotique
nucléosomes
Phosphatidyl-sérine
LES : la physiopathologie
⇒ démasquage d’Ag séquestrés ou cryptiques
rupture de tolérance vis à vis d’épitopes présents au sein du nucléosome
⇒ auto-immunisation
. maturation des DC (TLR7/TLR9)
. éducation des T CD4
. activation des lympho B anti-DNA
ou anti-nucléosome
(d’après Hedberg A et al, Arthritis Research & Terapy 2011)
LES : les données biologiques
2) Quels examens biologiques sont utiles pour poser le diagnostic de LED ?
- VS, CRP, electrophorèse des protides
- Bilan du complément : CH50, C3, C4
- recherche d’anticorps anti-nucléaires (AAN)
+
- recherche d’anticorps anti-ADN natif
- recherche d’anticorps spécifiques d’antigènes nucléaires solubles
LES : les anticorps anti-nucléaires (AAN)
. Détectés chez 99% des patients en poussée
. contre différents composants nucléaires : ADN, histones, ribonucléoprotéines.
. Test d'immunofluorescence indirecte sur un frottis de cellules HEp-2 (ex : 1/160°)
Fluorescence homogène
Fluorescence mouchetée
-> Ac anti-ADN natif, anti-histones
-
> Ac anti-ribonucléoprotéines
mitose nég.
en trou de serrure
mitose pos.
chromosomes fluorescents
LES : les anticorps anti-nucléaires (AAN)
. Positifs à titre significatif au cours du LES (sup. 1/160°)
. La probabilité d'avoir un LES est inférieure à 0.14 % si les AAN sont neg.
mais non spécifique du LES
. sujets normaux (2% . ↑ avec l’âge)
. le syndrome de Gougerot-Sjögren (68 %)
. la sclérodermie (40 à 75 %)
. l'arthrite rhumatoïde juvénile (16 %)
. polyarthrite rhumatoïde (25 à 50 %)
. le lupus induit (20-80 %)
. Interprétation en fonction de la clinique
. doublée d'une détermination de la spécificité de ces anticorps
- Ac anti-ADN natif
- Ac anti-Sm
LES : les données biologiques
2) Quels examens biologiques sont utiles pour poser le diagnostic de LED ?
- VS, CRP, electrophorèse des protides
- Bilan du complément : CH50, C3, C4
- recherche d’anticorps anti-nucléaires (AAN)
+
- recherche d’anticorps anti-ADN natif
- recherche d’anticorps spécifiques d’antigènes nucléaires solubles
LES : les anticorps anti-ADN natif ou à double brin
Caractère capital de leur découverte pour le diagnostic
. sensibilité 85 %, spécificité 99 %
. IgG anti-ADN natif (forte affinité)
. IgM anti-ADN natif non spécifiques (PR, hépatites,infections…)
Trois techniques utilisées :
Par ordre de spécificité décroissante
- la radio-immunologie (test de Farr)
- l'immunofluorescence indirecte (IFI) sur Crithidia luciliae
- les dosages immuno-enzymatiques (ELISA)
LES : les anticorps anti-ADN natif ou à double brin
Caractère capital de leur découverte pour le pronostic
. Titre des Ac anti ADNn // l'évolutivité du LED
. Augmentation rapide du titre : atteinte viscérale (atteinte rénale) ?
Pourquoi une atteinte rénale préférentielle ?
- Nucléosomes à la surface de la MBG
- Immuns complexes sur la MBG et dans la matrice mésangiale
(d’après Hedberg A et al, Arthritis Research & Terapy 2011)
LES : les données biologiques
2) Quels examens biologiques sont utiles pour poser le diagnostic de LED ?
- VS, CRP, electrophorèse des protides
- Bilan du complément : CH50, C3, C4
- recherche d’anticorps anti-nucléaires (AAN)
+
- recherche d’anticorps anti-ADN natif
- recherche d’anticorps spécifiques d’antigènes nucléaires solubles
LES : les anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (anti-ENA ou ECT)
Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (anti-ENA ou ECT)
. Reconnaissent des épitopes ribonucléoprotéiques
. Recherchés par :
- Immunoprécipitation en gélose (technique d'Ouchterlony)
- Immunodots : résultats parfois difficiles à interpréter
- ELISA
- Multiplex
(Spécifique du LED)
Anti-Sm*
Anti-RNP
Anti-Ro/SSA (BAV congénital foetal)
Anti-La/SSB
Anti-PCNA (atteinte rénale et neurologique)
. * Anti-SM : sensibilité 8 %, spécificité 100 %
. Non corrélés à l’évolutivité de la maladie
10-30 %
12-39 %
25-35 %
5-15 %
rare <5 %
arcs de précipitation
LES : les données biologiques
Les résultats des examens complémentaires sont les suivants :
- Anticorps antinucléaires : 1/1280
- Anticorps anti-ADN natifs :
. IgG anti-ADN natif : 75 Unités (N < 20 Unités)
. Ac anti-ADN sur Crithidia luciliae : 1/160°
-
Anticorps anti-Ag nucléaires solubles :
. Ac anti-Sm : positifs
. Ac anti-RNP : positifs
. Ac anti-Ro/SSA : négatifs
. Ac anti-La/SSB : négatifs
Parmi les auto-anticorps présents chez Madame X ,
ceux qui sont caractéristiques de la maladie lupique sont :
IgG anti-ADN natif
Ac Anti-Sm
Development of Autoantibodies before the Clinical Onset of Systemic Lupus Erythematosus
(Arbuckle Mr et al, NEJM 2003)
130 patients atteints de LES analysés (sérum de 3 à 9 ans avant le diagnostic)
LES : les explorations rénales
- Anomalies principalement glomérulaires,
tubulo-interstitielles et parfois vasculaires
- Lésions actives, et lésions irréversibles.
(photo dematice.org)
-> La biopsie rénale de Mme X montre une atteinte de classe II:
La classification de l’ISN/RPS 2003 reconnaît 6 classes :
. Les atteintes mésangiales pures (classes I et II) de pronostic favorable.
. Les glomérulonéphrites prolifératives focales (classe III) ou diffuses (classe IV) qui
menacent la fonction rénale, de même que certaines extra-membraneuses (classe V).
LES : les critères de l’ACR
Critères de classification du LES (American College of Rheumatology), révisés en 1997
critères cliniques
critères biologiques
4 critères simultanés ou successifs pour classer la maladie en LES