RQGG-2008-P2 : Les médicaments chez la personne âgée

Les médicaments
potentiellement
inappropriés (inadaptés)
chez les personnes âgées
Dr Marie-Laure Laroche
Service de Pharmacologie-Toxicologie-Pharmacovigilance
CHU de Limoges
7ème Journée de la SGG Sud-Est – Nîmes – 23 septembre 2008
Le risque iatrogène chez les
personnes âgées
•  Deux fois plus d’effets indésirables chez
les personnes âgées, des effets plus
graves
•  Priorité de Santé Publique (Loi du 9/8/2004)
–  Réduction d’un tiers de la iatrogénie
–  Réduction des prescriptions inadaptées
–  Besoin d’un indicateur
•  Comment optimiser la prescription en
gériatrie ?
Le risque iatrogène chez les
personnes âgées
Polypathologie
prescription
"inappropriée"
prise
d’un médicament
d’un médicament
"inapproprié"
Polymédication
Modifications
pharmacologiques
Modifications
physiologiques
Fragilité
Observance
Effets indésirables
Médicaments potentiellement
« inappropriés »
"Potentially inappropriate medications"
Définition
Médicaments ayant
- un rapport bénéfice/risque défavorable
- et/ou une efficacité discutable
par rapport à d’autres alternatives
thérapeutiques
Listes de médicaments potentiellement
inappropriés disponibles
ü  Etats-Unis
Critères de Beers (1991, 1997, 2003)
Critères de Zhan (2001)
ü  Canada
Critères de McLeod (1997)
IPET (Improving Prescribing in the Elderly Tool) (Naugler-2000)
ü  France
Critères Beers 1997 adaptés pour 3C (Lechevallier-2004)
Liste Française (Laroche-2007)
ü  Irlande (Gallagher-2007)
START (Screening Tool to Alert doctors to Right,i.e. appropriate,
indicated Treatment)
STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions)
Listes de médicaments potentiellement
inappropriés disponibles
•  Méthode Delphi de consensus d’experts (sauf liste 3C)
•  Critères explicites
•  Listes de médicaments, de classes
médicamenteuses, d’interactions entre
médicaments, d’interactions médicament/pathologie
•  Limites
–  Pas de prise en compte de l’indication
–  Pas de prise en compte de la qualité du diagnostic ayant conduit à la
prescription
•  Outil épidémiologique essentiellement utilisé pour
évaluer la qualité de la prescription en gériatrie
Importance de la prescription de
médicaments inappropriés
•  Consommation élevée de MPI : 4 à 40%
Variable selon l’origine des malades, les listes
utilisées, les pays
•  Ordre de classement des MPI différents
•  Facteur de risque : le nombre total de
médicaments prescrits
•  Impact de l’exposition aux MPI ?
effets indésirables, hospitalisations, soins
externes, mortalité, dépenses de santé, qualité
de vie
Qu’en est-il en France ?
La prescription de médicaments
inappropriés
•  40% des patients ≥ 65 ans à domicile
(étude 3Cités / Lechevallier et al. Eur J Clin Pharmacol 2004)
•  66% des patients ≥ 70 ans admis en Médecine
Gériatrique au CHU de Limoges entre 1994 et
1999 / Laroche ML et al. Drugs Aging 2006)
•  Médicaments inappropriés les plus fréquents :
médicaments atropiniques, vasodilatateurs
cérébraux, benzodiazépines à longue demie vie
Impact d’une hospitalisation en
gériatrie sur la consommation des MPI
Laroche ML et al. Drugs and Aging 2006
Evolution de la consommation à
l’admission entre 1994 et 2004
1994-
1997-
2002-
1996
5,8±2,9
1999
6,2±2,9
2004
6,8±3,2
Hommes
Femmes
5,8±2,8
5,9±3,3
6,3±2,9
6,0±2,8
6,5±3,9a
7,8±3,4
Domicile
Institution
5,4±3,1a
6,6±2,7
5,9±2,8a
6,8±2,8
6,5±3,2a
7,7±3,2
MPI (%)
MPI sans
63,5
39,1
61,5
41,5
49,7
34,7
Nombre de
médicaments
vasodilatateurs
cérébraux
(%)
a : p<0,05
p
tendance
<0,0005
<0,0001
ns
Liste consensuelle française de MPI
•  Besoin d’une liste adaptée à chaque
pays, notamment en Europe
•  Absence de proposition d’alternatives
thérapeutiques
•  Evolution de la disponibilité des
médicaments sur le marché
•  Nécessité d’une mise à jour régulière
Laroche ML et al. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French
consensus panel list. European Journal Clinical Pharmacology 2007; 63 : 725-731.
Liste consensuelle française de MPI
•  Méthode Delphi à deux tours
•  15 experts répartis sur la France
–  5 gériatres
–  5 pharmacologues
–  2 pharmaciens
–  2 médecins généralistes titulaires d’une
capacité de gérontologie
–  1 pharmaco-épidémiologiste
Laroche ML et al. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French
consensus panel list. European Journal Clinical Pharmacology 2007; 63 : 725-731.
Liste consensuelle française de MPI
•  Liste française de 34 critères avec les alternatives
•  Rapport B/R défavorable : 25 critères dont 5 critères
avec une situation clinique (incontinence urinaire,
démence, constipation chronique, glaucome par
fermeture de l’angle, hypertrophie de la prostate/
rétention urinaire)
•  Efficacité discutable : 1 critère (vasodilatateurs
cérébraux)
•  Rapport B/R défavorable et efficacité discutable : 8
critères
•  Critères non retenus par les experts
•  association dextropropoxyphène-paracétamol (Beers) /
amiodarone (Beers 2003) / fluoxétine (Beers 2003)
•  utilisation au long cours d’AINS, en cas d’HTA, en cas
d’insuffisance rénale chronique (McLeod)
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable
Antalgiques
1
Indométacine par voie générale
2
Phénylbutazone (retiré du marché en 2008)
3
Association d’au moins deux AINS
Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques
4
Antidépresseurs imipraminiques
5
Neuroleptiques phénothiazines
6
Hypnotiques anticholinergiques
7
Anti-histaminiques H1 anticholinergiques
8
Antispasmodiques anticholinergiques
9
Association de médicaments anti-cholinergiques
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable
Anxiolytiques, Hypnotiques
10
Benzodiazépines et apparentés à longue demi-vie (≥ 20
heures)
Antihypertenseurs
11
Anti-hypertenseurs à action centrale
12
Inhibiteurs calciques à libération immédiate
13
Réserpine
Antiarythmiques
14
Digoxine>0,125 mg/jour OU [digoxine]plasmatique>1,2ng/ml
15
Disopyramide
Antiagrégant plaquettaire
16
Ticlopidine
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable
Médicaments gastro-intestinaux
17
Cimétidine
18
Laxatifs stimulants
Hypoglycémiants
19
Sulfamides hypoglycémiants à longue durée d’action
Autres relaxants musculaires sans effet anticholinergique
20
méthocarbamol, baclofène, tétrazépam
En fonction de la situation clinique
21
hypertrophie de la prostate, de rétention urinaire
chronique : médicaments anticholinergiques (critères 4 à
9, 15, 29, 30, 34)
22
glaucome par fermeture de l’angle : médicaments
anticholinergiques (critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34)
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable
En fonction de la situation clinique
23
incontinence urinaire : alpha-bloquants à visée
cardiologique (urapidil, prazosine)
24
démence : médicaments anticholinergiques (critères 4 à 9,
15, 29, 30, 34), antiparkinsoniens anticholinergiques
(trihexyphénidyle, tropatépine, bipéridène), neuroleptiques
sauf olanzapine et risperidone, benzodiazépines et
apparentés
25
constipation chronique : médicaments anticholinergiques
(critères 4 à 9, 15, 29, 30, 34), anti-hypertenseurs à action
centrale (critère 11)
Critère avec une efficacité discutable
26
Vasodilatateurs cérébraux
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable et une
efficacité discutable
Anxiolytiques, Hypnotiques
27
Dose de benzodiazépines et apparentés à demi-vie courte
ou intermédiaire supérieure à la moitié de la dose
proposée chez l’adulte jeune
Médicaments gastro-intestinaux
28
Méprobamate
29
Antispasmodiques gastro-intestinaux anticholinergiques
Autres médicaments aux propriétés anti-cholinergiques
30
Anti-nauséeux, anti-rhinite, anti-tussif, anti-vertigineux anticholinergiques
Antiagrégant plaquettaire
31
Dipyridamole
Critères avec un rapport bénéfice/risque défavorable et une
efficacité discutable
Antimicrobien
32
Nitrofurantoïne
Associations médicamenteuses
33
Association de deux ou plus de deux psychotropes de la
même classe pharmaco-thérapeutique : 2 ou plus de 2
benzodiazépines ou apparentés ; 2 ou plus de 2
neuroleptiques ; 2 ou plus de deux antidépresseurs
34
Association de médicaments ayant des propriétés
anticholinergiques avec des anticholinestérasiques
Exemple : critère avec un rapport bénéfice/risque
défavorable
Critère
4
Antidépresseurs
imipraminiques
exemple :
Anafranil,
Laroxyl,
Surmontil,
Tofranil…
Raisons
Effets anticholinergiques et
effets cardiaques sévères.
Les antidépresseurs
imipraminiques semblent plus
efficaces que les IRS sur
certaines dépressions,
toutefois le rapport bénéfice/
risque chez les personnes
âgées est moins favorable.
Prescription de 2ème intention
Alternatives
thérapeutiques
Inhibiteurs du
recaptage de la
sérotonine (IRS),
Inhibiteurs du
recaptage de la
sérotonine et de la
noradrénaline (IRSN)
Exemple : critère avec une efficacité discutable
Critère
26
Vasodilatateurs
cérébraux
exemple : Iskedyl,
Tanakan, Sermion,
Praxilène, Cervoxan,
Nootropyl, Trivastal…
Raisons
Pas d’efficacité
clairement
démontrée, pour la
plupart risque
d’hypotension
orthostatique et de
chutes chez les
personnes âgées
Alternatives
thérapeutiques
Abstention
médicamenteuse
Exemple : critère avec un rapport bénéfice/risque
défavorable et une efficacité discutable
Critère
34
Association de
médicaments
anticholinergiques
avec des anticholinestérasiques
exemple : Aricept
+Ditropan,…
Raisons
Association non logique
puisqu’elle conduit à donner
conjointement un
médicament bloquant les
récepteurs muscariniques et
un médicament qui élève le
taux d’acétylcholine au
niveau synaptique.
Existence d’effets
anticholinergiques,
diminution de l’efficacité des
anti-cholinestérasiques
Alternatives
thérapeutiques
Pas d’association
Intérêt de disposer d’une liste de MPI
adaptée à la pratique médicale française
•  Plus proche de la pratique médicale française
•  Spécifiquement conçue pour les personnes âgées
de 75 ans et plus
•  Indicateur épidémiologique
•  Référentiel de prescription en pratique clinique
gériatrique
Médicaments ou classes médicamenteuses à
éviter d’une manière générale et dans la
mesure du possible chez les personnes âgées
Discussion sur les MPI
Polymédication
OUI
OUI
Effets indésirables
?
Médicaments
potentiellement
inappropriés
Relation entre MPI et effets indésirables
•  EI sans MPI : 16,4% / EI avec MPI : 20,4%
•  6% des effets indésirables étaient dus à
des MPI
•  Risques d’effets indésirables :
–  MPI : OR=1 [0,8-1,3]
non significatif
–  Nombre de médicaments : significatif +++
Ø  Conditions d’utilisation des médicaments
Ø  Action sur la polymédication
Laroche ML et al. Is inappropriate medication use a major cause of adverse drug
reactions in the elderly? British Journal of Clinical Pharmacology 2007; 63 : 177-186.
Discussion sur les MPI
Polymédication
OUI
OUI
Effets indésirables
NON
Médicaments
potentiellement
inappropriés
Discussion sur les MPI
Polymédication
OUI
?
Rapport
Bénéfice/Risque
Espérance de vie ?
Qualité de vie ?
?
Médicaments
potentiellement
inappropriés
Discussion sur les prescriptions
inappropriés
Autres approches : critères implicites
MAI (Medication Appropriateness Index) (Hanlon-1992)
indication, efficacité, dose, durée,
interactions médicamenteuses, interactions
avec d’autres pathologies, duplication,
recommandations cliniques, coût,
Ø  patients âgés de toute origine
Ø  évaluation individuelle
Ø  médicament par médicament
Ø  chronophage
Discussion sur les prescriptions
inappropriés
Autres approches : critères irlandais
STOPP (Screening Tool of Older Persons’Prescriptions)
- 65 critères
- classification basée sur le système organe
START (Screening Tool to Alert doctors to Right,i.e.
appropriate, indicated treatment)
- 22 critères
- alerte sur le sous-traitement
- ex: absence d’AVK dans la fibrillation auriculaire
Conclusion
•  Diffusion de la notion de médicaments
“inadaptés” auprès des prescripteurs français
•  Une approche pour lutter contre la iatrogénie
en gériatrie
•  Mais continuer à développer un outil prenant
mieux en compte le contexte multifactorielle
de la prescription en gériatrie
Laroche ML et al. Potentially inappropriate medications in the
elderly: a French consensus panel list. European Journal
ofnClinical Pharmacology 2007; 63 : 725-731.
Laroche ML et al. Médicaments potentiellement inappropriés
aux personnes âgées: intérêt d’une liste adaptée à la pratique
médicale française. La Revue de Médecine Interne (sous
presse)
Laroche ML et al. Inappropriate medications in the elderly.
Clinical Pharmacology and Therapeutics (sous presse)
Liste disponible sur demande :
[email protected]
MERCI DE VOTRE ATTENTION