Ongolo Enjeux Imagerie 04 Mars 2017 EPU JRANF Bamako 2017
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Enjeux de l’Imagerie Médicale dans le Dépistage et le Traitement des Cancers en Afrique subsaharienne Pr P. Ongolo-Zogo, MD, MSc, PhD (c) Introduction • • • Double fardeau de la transition épidémiologique – Choix politique des priorités – Allocation des ressources (prévention….) Dépistage du cancer – Charge émotionnelle et stress – Implications pour la prise en charge Traitement du cancer – Caractère chronique de la maladie – Préjugés péjoratifs – Coûts des traitements 2 Paradigme du dépistage • «Sortir» de l’approche individuelle pour intégrer la dimension économique, santé publique et sociale • Infrastructure de prise en charge et risque de prédictions incorrectes à propos du diagnostic et de l'efficacité du traitement • Maîtrise nécessaire de règles d'évaluation pour interpréter correctement les probabilités et les coûts économiques • Implications éthiques dans un contexte de manque de solidarité dans le financement de la santé 3 Paradigme du traitement • «Combiner» l’approche individuelle et la dimension santé publique et sociale… accès universel aux soins de qualité • Infrastructure de prise en charge • Approvisionnement en intrants pour un accès universel au diagnostic, au traitement et au suivi de son efficacité • Maîtrise nécessaire de règles d'évaluation pour interpréter la réponse thérapeutique 4 Finalités RIM en cancérologie 1. Dépistage des formes infra cliniques 2. Diagnostic du cancer 3. Staging et orientation thérapeutique 4. Traitement percutané 5. Suivi de l'efficacité du traitement 5 Obligations du radiologiste 1. Argumenter le choix des techniques optimales d’imagerie (dépistage, diagnostic, traitement, suivi) 2. Effectuer les cytoponctions/biopsies et collaborer avec les pathologistes 3. Participer aux concertations pluridisciplinaires pour standardiser les itinéraires cliniques et argumenter les choix thérapeutiques 4. Assurer les actes thérapeutiques percutanés 5. Evaluer la réponse thérapeutique 6 Objectifs de l’exposé Pour les cinq cancers les plus fréquents en Afrique SubSaharienne 1. Introduire les principes et directives du dépistage par l’imagerie médicale 2. Introduire les principes et directives en matière de diagnostic, staging pré thérapeutique et suivi de la réponse thérapeutique 3. Discuter les enjeux et défis relatifs au traitement percutané des cancers pour le radiologiste africain 7 Fil conducteur 1. Epidémiologie du cancer en ASS 2. Directives de dépistage par l’imagerie 3. Imagerie diagnostique 4. Imagerie thérapeutique 5. Suivi de la réponse thérapeutique 8 1. Epidémiologie du cancer en Afrique subsaharienne Incidence brute 2012 Dix localisations les plus fréquentes 10 Prévalence 2012 11 Risque cumulé Ensemble Homme Femme 12 2. Directives pour le dépistage Cancer du foie incidence 14 Cancer du Foie 1. Prévention primaire • Vaccination contre hépatite B • Lutte contre l’alcoolisme et obésité… syndrome métabolique 2. Prévention secondaire •Surveillance échographique semestrielle des hépatopathies chroniques • Screening et traitement contre hépatite C World Gastroenterology Organisation Global Guideline. Hepatocellular carcinoma (HCC): a global perspective J Gastrointestin Liver Dis September 2010 Vol.19 No 3, 311-317 15 16 World Gastroenterology Organisation Global Guideline. Hepatocellular carcinoma (HCC): a global perspective J Gastrointestin Liver Dis September 2010 Vol.19 No 3, 311-317 17 18 World Gastroenterology Organisation Global Guideline. Hepatocellular carcinoma (HCC): a global perspective J Gastrointestin Liver Dis September 2010 Vol.19 No 3, 311-317 19 Cancer du sein incidence 20 Cancer du sein 1. Prévention primaire • Allaitement maternel • Lutte contre le tabagisme et alcoolisme et obésité… 2. Prévention secondaire •Auto-palpation •Dépistage de masse??? •Dépistage ciblé des patientes à risque +++ 21 Cancer de la prostate incidence 22 Cancer de la prostate 1. Prévention primaire…lutte contre le tabagisme 2. Prévention secondaire •Bilan annuel après 45 ans •TR •Surveillance échographique si antécédents familiaux •Dosage PSA total/libre •IRM multiparamétrique •Biopsies échoguidées 23 Cancer du poumon incidence 24 Cancer du poumon 1. Prévention primaire • Lutte contre le tabagisme 2. Prévention secondaire •Screening Rx thorax •Screening TDM thorax faibles doses 25 Cancer du poumon •Adhérence au dépistage: 90% •Taux de tests positifs: 24,2%//6,9% TDM//Radio •Taux de faux positifs: 96,4%// 94,5% TDM//Radio •Incidence= 645 cas pour 100,000(1060) TDM // 572 cas pour 100,000 (941) Radio •247//309 décès pour100,000 TDM//Radio •Réduction relative de mortalité=20,0% (95%CI, 6,8-26,7; P = 0,004) 26 Cancer du colon rectum 27 Cancer du colon rectum 1. Prévention primaire • Alimentation riche en fibres et pauvre en graisses saturées 2. Prévention secondaire •Dépistage du sang occulte dans les selles •Surveillance des familles à risque… Coloscanner 28 Implications 1. Éléments en balance pour le choix d’un examen – Objectifs – Performances – Coût – Disponibilité 2. Intégration des données épidémiologiques et des ressources disponibles 3. Performance – Contexte et validité : sensibilité, spécificité 4. Spécificités du patient et du contexte technologique – Facteurs individuels diminuant la performance 29 3. Imagerie diagnostique Imagerie Morphologique Echo TDM • Masse • Extension locale • Critères sémiologiques • Critères sémiologiques • Extension • Extension ganglionnaire • Guidage des prélèvements • Extension à distance • Staging +/- • Guidage des prélèvements • Staging TNM, BCLC 31 Ponctions et biopsies • Accès au matériel • Coûts • Collaboration avec les pathologistes • Précautions • Information du patient • Communication avec les collègues 32 Implications • Sortir du service de RIM >concertation pluridisciplinaire • Analyser les rapports coût+risque/bénéfice • Repenser la justification des examens et la tarification dans une perspective d’accès universel • Formation complémentaire en cancérologie • Définition des itinéraires cliniques et des protocoles pour optimiser les rares ressources disponibles • Maîtrise des classifications/stadifications • Maîtrise des standards de comptes rendus >>>Centres de référence 33 4. Imagerie thérapeutique Traitements percutanés Imagerie thérapeutique 1. Antalgie dans les métastases – Osseuse – Neurolyse 2. A visée curatrice de la tumeur primitive – Thermo-ablation (foie, poumon) – Injections d’alcool, d’acide acétique (foie) 3. Propreté - contrôle local des métastases – Chimio-embolisation (foie) – Thermo-ablation (foie, poumon) 35 Cancer du Foie 36 5. Evaluation de la réponse thérapeutique Réponse thérapeutique RECIST, mRECIST Cheson - LNH Lésions cibles et non cibles • +/-marqueurs tumoraux • Ganglions • RC: 100% • RC: • PR: >30% de réduction • PR:>50% de réduction • SD:= • SD:= • PD: 20% de hausse • PD: 50% de hausse • Foie, rate et autres 38 Mots de la fin • Urgence d’une adaptation des directives inspirées d’ailleurs – Dépistage – Diagnostic et bilan pré-thérapeutique – Suivi de la réponse • Urgence d’une mobilisation de ressources – Humaines – Matérielles – Informationnelles • Thermo-ablation, une opportunité … CHC 39
