Environnement péri-opératoire du sujet âgé avec un cancer- filières en oncogériatrie Intérêt de la Préhabilitation dans le cancer Dr Stéphanie Ranque Garnier PH Centre d’évaluation et traitement de la douleur CHU Timone APHM Jeudi 24 Mars 2016, Institut Paoli Calmettes, Marseille Réhabilitation : intérêts reconnus • • • • Geste chirurgical et drainages limités Remplissage guidé Gestion de la douleur Réalimentation et Déambulation précoces… MAIS • Pas de réduction durée de séjour si altération préop. de l’état physique : • Comorbidités du patient • Déconditionnement (lié à asthénie, comportement maladie…) • Conséquences des traitements adjuvants… Ex : âgés, chirurgie carcinologique, chimio et/ou radiothérapie préopératoire (estomac rectum) Le Guen M. & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim. 2015; 1:409-415 Spirale Infernale du déconditionnement Comportement maladie Diagnostic de cancer ChimioT, RadioT, Chirurgie Hospitalisation Douleur-Fatigue Postures inadéquates Sommeil-Humeur Limitation des Activités Péristaltisme (ON OFF, kinésiophobie, mauvais calibrage) Qualité de Vie & Pronostic Complications Déconditionnement physique, psychique, familial, social Toxicité Rapport m. M/G Réponse thérapeutique Capacités cardio-respi. Durée d’hospitalisation Autonomie Image, schéma corporels Symptômes Ranque Garnier S, Ammar D, Bouillet T. MDHP 2015 Ranque Garnier S, Ammar D, Bouillet T. Lettre du Gynécologue 2016 Schmitz KH, Courneya KS et al. ACSM 2010 Bienfaits du (RE)Conditionnement Activité Physique (Nutrition Soutien Psychologique) Masse musculaire Capacités cardio-respi Fonctions physiques. Qualité de Vie Reconditionnement Global Sociale Familiale & Pronostic Fatigue Douleur Sommeil Humeur Transit Rapport masse M/G Ranque Garnier S, Ammar D. , Bouillet T. , MHDNVol. 2015 Ranque Garnier S, Ammar D. , Bouillet T. La Lettre du Gynécologue • N° 400 - 2016 Autonomie Image, schéma corporels Cancer : place de l’Activité Physique Prevention Primaire • Diminue le risque d’apparition Pendant et après traitement • Réduit effets secondaires, symptomes : améliore la qualité de vie • Potentialise les traitements : améliore la survie • Diminue les risques de récidive Capacité Médecine du Sport Dr S. RanqueGarnier Mars 2016 Cancer : place de l’Activité Physique • 30-60 min APS modérée à intense par jour : - 40 à - 50% K colon [Labianca 2010, Samal & al 2005] • 3 à 4 h APS modérée à intense par semaine : - 25% K sein [Lynch & al 2011] - 10% K sein /2h/sem en ménopause - 30% K endomètre - K prostate, ovaires [CUP 2011] [Aquatia, Arnal & al 2008 ; Moore & al 2010] [Abbay & al 2013, Kenfeield & al 2011] Capacité Médecine du Sport Dr S. Ranque-Garnier Mars 2016 Cancer : place de l’Activité Physique • Amélioration SURVIE + Réduction RECIDIVES Impact voisin sur la survie : bénéfices APS présent en multi-variables incluant tous les facteurs pronostics sur cancer • Phase curative -50% mortalité (dose/effet) - K Sein >10 Met/h/w (H+, BMI25kg/m2) [Holmes JAMA 2005, Pierce JCO 2007, Irwin JCO 2008,2011, Holick CEpBiomPrev 2008, Chen CPrevRes2011, Sternfeld CEpidBiomPrev 2009, West-Wright CEpidBiomPrev 2009, Beasley ABCPP 2012, Ibrahim MedOnc 2011] - K Colon 18-27Met/h/w [Campbell JCO 2013, Kuiper CCC 2012, Baade CEpiBiomPrev 2011, Wolin CEpiBiomPrev 2010, Meyerhardt *2 JCO 2006 Meyerhardt ArchInterMed 2009 , Haydon 2006, Des Guetz JCO 2013] - K Prostate >9Met/h >3h/week – 50% rechutes [Kenfield 2011 NHS, Richman 2011 PSURE, Bonn 2014] • Phase palliative survie +7mois - Gliome de haut grade >9Met/h/w [Ruden 2011] Capacité Médecine du Sport Dr S. Ranque-Garnier Mars 2016 APS et oncopsychologique • image corporelle (ES 0.280; 95% CI 0.077 to 0.482, p=0.007) • qualité du sommeil • Syndrome dépressifs (ES -0.262; 95% CI -0.476 to -0.049, p=0.016 ) • Prise de psychotropes et morphiniques Duijts et al (2011) Capacité Médecine du Sport Dr S. Ranque-Garnier Mars 2016 Pourquoi APS et Cancer? Risque sédentarité Homo sapiens 25 000 ans 30 km/ jour Capacité Médecine du Sport Dr S. RanqueGarnier Mars 2016 Homo sapiens « ordinatus » 3 km/ jour Cancer P Cardio vasculaire La sédentarité • AP < 30 min. de marche par jour, moins de 3 activités « sportives » de 30min/sem • 88 % des âgés de 65 à 74 ans • 90 % > 75 ans • Statut physique global altéré : • Système cardiovasculaire (VES et Q cardiaque, f cardiaque, consommation myocardique d‘O2 au repos) • Musculo-squelettique (baisse contractilité musculaire, risque de chute accru, perte d'autonomie). • Au diagnostic d’un cancer du Sein : • Sarcopénie (perte 1.4 kg muscle) par Cytokines pro inflammatoires Risque complications, toxicité grade 3/4 Ces altérations sont réversibles dès la reprise d'une activité physique. OMS; Le Guen & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim 2015; FontaC World J Clin Oncol 2014 Comment ça marche ? Biomarqueurs Amélioration résultats traitement – – – – – – – – – Oestrogènes totaux et libres [Alberta Trial] Insuline (élevé = mauvais pronostic, aromatase) IGF 1 (prolif cellulaire RH+) [Yale Study] TNF a Score de HOMA (Insulinorésistance) adipokines [Alpha Study] Leptine : mitogène (cancer sein) Adiponectine (pro-apoptose) Peptide C [HEAL study] Myokines (IL1ra IL10 IL6 IL15 BDNF Decorin Irisin Myonectine) [Petersen 2005] Sex Hormone Binding Globulin SHBG [Alberta trial] • Effets à partir de 150 min/sem (20min => 36h à 72h d’effets) Capacité Médecine du Sport Dr S. Ranque-Garnier Mars 2016 Médecine du sport : la préparation est un trépieds • Pour la compétition, un sportif de haut niveau a un : Préparateur physique Préparateur nutritionnel Préparateur mental Périodes de préparation pour un patient : – Entre Diagnostic et première intervention – Lors de l’Hospitalisation avant l’intervention Médecine aérospatiale • Sortie extra véhiculaire Invention des couches culottes …. • ….Long term bed rest Modèle d’alitement PAVY LE TRAON A. & coll. Eur J appl Physiol 2007 101:143-194 Alitement et Système cardio vasculaire PAVY LE TRAON A. & coll. Eur J appl Physiol 2007 101:143-194 Préparation physique : Activité Physique (AP) L’activité physique correspond à « tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques et entraînant une augmentation de la dépense d’énergie par rapport à la dépense de repos ». Domicile (Chambre d’Hôpital *) Déplacements Travail Loisirs dont sports 16 Surgeon General Report, 1996 *Ranque Garnier & coll. Programme Sport En Chambre°, 2016 Préparation physique : Programme d’Activité Physique (AP) Les principales caractéristiques de l’AP sont : l’intensité, la durée, la fréquence et le contexte dans lequel elle est pratiquée. Du fait de cette définition, l’activité physique recouvre un domaine plus large que celui de la seule pratique sportive. Un programme d’activité physique personnalisé doit être « FITT » et préciser : - FREQUENCE : la Fréquence des séances, - INTENSITY : l’Intensité de la séance, - TYPE : le Type de l’activité réalisée, - TIME : le Temps (durée) du programme. Moore G.E & coll. Approach to exercise and diseases management in American College of Sport Medicine. Exercise Management for Persons With Chronic Diseases and Disabilities - Human Kinetics 3ème edition 2010 – p.9-20 Préparation physique : Mesure performance physique • • • • • VO2max – qté max d‘O2, rapportée au temps, en L/min, ou mL/min/kg qui peut, lors d'un exercice max de qq min., être prélevée par les poumons, transportée par la circulation, utilisée pour oxydation de substrats énergétiques. VO2 au seuil lactique – épreuve sous-maximale. environ 80 % de la VO2 max Test de marche de 6 minutes (6MWT) : – Validé, évalue la capacité fonctionnelle sous-maximale Réserve fonctionnelle • (VO2max–VO2 de repos) ou (fréquence cardiaque maximale pour l'âge–fréquence de repos) Force, Souplesse, Equilibre, Endurance... Personnes âgées : diminution coordination, souplesse et VO2max Sédentarité et dénutrition réduisent réserve fonctionnelle des futurs opérés, d'autant plus qu'ils sont âgés et qu'ils subissent des traitements lourds en préopératoire. Une baisse de la réserve fonctionnelle préop. est associée à une morbi-mortalité post-op. accrue. Le Guen & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim 2015 Préparation physique : Mesure Intensité S Ranque Garnier CETD, APHM Heart Foundation of Australia – Guide to Exercise and Activity Levels Médecine du sport : Préparation mentale • Préparateur physique http://www.medecinedusportconseils.com/2009/12/12/les-bases-de-la-preparation-mentale-du-sportif-de-haut-niveauinterets-techniques/ Médecine du sport Préparation Nutritionnelle Ex Dénutrition : Carence d'apports énergétiques et/ou protéiques 20 à 50 % des patients cancer digestif. Facteur indépendant de morbi-mortalité postopératoire. Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri opératoire (2010) http://www.medecinedusportconseils.com/ Préhabilitation et cancer : le trépieds s’élargit • Préparation : – Physique – Nutritionnelle – Psychologique – Sociale – Familiale… • But : Optimiser l'état du patient – Accroitre sa capacité fonctionnelle pour compenser la baisse fonctionnelle prévisible due à l'intervention – Conditionner en partie l'évolution postopératoire : Réduire les complications Le Guen & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim 2015 Préhabilitation et cancer : théorie Préhabilitation : les études Préhabilitation : les études • Chirurgie thoracique : Relation performance fonctionnelle préopératoire et risque postopératoire très bien montrée [1] On dispose de peu d'éléments qui associent altération fonctionnelle préopératoire et risque postopératoire • Chirurgie viscérale majeure : (colectomie, néphrectomie, cystectomie) • VO2 seuil lactique abaissée préop (< 10,9 mL min 1 kg 1) RR décès = 6,8 [2] ; • Chirurgie orthopédique (n=138) Corrélation entre : • qualité de vie (SF-36) et de capacité fonctionnelle (WOMAC) préopératoires • évolution postopératoire (récupération fonctionnelle et douleur) [3] • Chirurgie cardiaque. Meilleure condition physique préo (hand grip, aérobie, état nutritionnel) associée à • - 50% durée de séjour post op, • - 20 % complications graves (médiastinite, reprise chirurgicale, ventilation prolon- gée, dialyse) [4]. 1. Benzo R, Respir Med 2007;101:1790–7. 2. Wilson RJ. Br J Anaesth 2010;105:297–303 3. Fortin PR Arthritis Rheum 1999;42:1722–8 4. Cook JW. Thorac Cardiovasc Surg 2001;49:89-93 Préhabilitation et cancer : les études Fig. 2. Mean distance walked in 6 min at the four study time points for the prehabilitation and rehabilitation groups (P = 0.016). Whiskers represent 95% CIs. Gillis C. & Coll. Préhabilitation versus Rehabilitation. Anesthesiology, 2014 « Préhabilitation et cancer : les études • RCT parallèle simple aveugle K colorectal : • Préhabilitation 4 sem (n=38) ou réhabilitation précoce (n=39) Exercices modérés aerobics et de resistance, supplémentation protéinique et relaxation meilleures capacités fonctionnelles 2 mois après la chirurgie (test 6 min de marche) • Préhabilitation respiratoire avant chir. pour cancer poumon (hors K petites cellules): améliore pronostic, Sat 02, la capacité physique, réduit la durée hospitalisation Billmeier SE et al. Surg 2013- Brunelli A et al 2012 - Peblivan E. et al Ann Thorac Cardiovasc Surg 2011- Weiner P.J Thorac Cardiovasc Surg 1997 • Préhabilitation cancer du poumon permet d’opérer des patients avec FR importants avant chirurgie en diminuant les risques morbidité et de mortalité post-op Dietz JH et al. Curr Probl Cancer 1980- Cesario A et Lung Cancer 2007 Weiner P.J Thorac Cardiovasc Surg 1997 • Cancer du poumon avec COPD : N=22, 15 jours de réeducation préop et poursuite post-op ( spirométrie inspiratoire, exercice de toux et respiratoire sous bronchodilateurs ihnalés 5 fois / jour, marche 5000 marche / j ) vs 60 patients antérieurs non préhabilité avec réeducation respiratoire post-op : Amélioration force et volume d’expiration , moins de trachéotomie et de besoin d’oxygénothérapie Sekine Y et al , Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Gillis C. & Coll. Préhabilitation versus Rehabilitation, a RCT in Colorectal resection for cancer. Anesthesiology, 2014 Silver K. Cancer préhabilitation American journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2013 Préhabilitation et cancer : les études • Rééducation plancher pelvien avant chir. radicale cancer prostate, RCT (n=1028 ): • Continence urinaire plus fréquente que groupe contrôle • Amélioration thymique MacDonald R et al., BJU Int 2007 • Gestion stress,soutien psychologique avant prostatectomie radicale, RCT (n= 159) • Diminue les troubles thymiques en préopératoire • Améliore le bilan immunologique en post op vs groupe contrôle Cohen L et al. Psychosom Med 2011 • Préhabilitation préchir. cancer ORL à la déglutition, la toux et la respiration, RCT: • Améliore ces paramètres après Chir, Rt et CT, sur le long terme ( 9 mois ) Kotz T et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012 • Education à la stomie et soutien avant chirurgie digestive en préopératoire, descr • Diminue anxiété, complication post-op. et cout financier de la prise en charge Millan M et al Colorectal Dis 2010- Chaudhri S et al Dis Colon Rectum 2005 • Sevrage tabagique avant chir (cerveau, ORL, poumon, gastro-intestinal) : • Diminue la morbidité et la mortalité à 1 an post op Lau D et al J Neurosurg 2012- Gajdos C et al Ann Surg Oncol 2012 Silver K. Cancer préhabilitation American journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2013 Préhabilitation et cancer : les études • Patients âgés (n=406 moy=73 ans) Activité physique avant/pendant CT RT/ à 6mois: • AP durant le traitement : 46% ≥ 65 ans , 41 % ≥ 80 ans • AP 6 mois après la fin du traitement : 60%≥ 65 ans , 68 % ≥ 80 ans • Diminue dyspnée à l’effort, fatigue, symptômes altérant la qualité de vie Sprod LK et al. J Ceriatr Oncol 2012 Définir le statut du patient pour adapter les stratégies de réedcuation de prise en charge psychologiques et sociales Multimodal > unimodal Risque/bénéfice : préhabilitation / retard du traitement Méta-analyse cancer colorectal (n=15410) > 4 semaines chimioT : diminution survie globale et survie sans récidive. Biagi JJ et al. JAMA 2011 Faisabilité Avant chirurgie thoracique : exercices physiques à domicile 4 sem. (activité modérée en aérobie, marche et cyclisme, et entraînement musculaire). Treize sur 16 patients suivi les 4 sem avec au moins 75 % des exercices prescrits; 1. Le Guen & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim 2015 2.Rodriguez Larrad et al 3.Coats et al. faisabilité Avant cystectomie : • 55 % des patients ont suivi intégralement le programme, • 59 % ont suivi au moins 75 % du programme, • 68 % au moins la moitié. • 14 % des patients n'ont participé qu'à 30 % ou moins du programme Le Guen & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim 2015 Faisabilité • Durée « idéale » = 4 semaines. • Dès le diagnostic et en parallèle avec le bilan d'extension Le Guen & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim 2015 Conclusion – La préhabilitation est en peine évolution et peu de programmes assurent les trois voies que sont l'entraînement musculaire, la renutrition et le soutien psychologique. – Eviter que les sujets âgés ne « passent » sous le seuil de dépendance ou de perte d'autonomie à l'occasion d'un acte chirurgical Le Guen & coll. Prehabilitation. Anesth Reanim 2015 Exemple de Programmes d’activité physique sur ordonnance / cancer Plus Sport la Vie° Sport en Chambre° ETP « HOPE »° 35 Programmes d’APS pendant et après Cancer Laurence Metzquer, Maitre d’arme : Médiété°/Sabre Marco Becherini : Danse Médiété° Mickael Richaud : Tennis, Médiété° Lundi Mercredi Vendredi de 9h00 à 11h00 (Mike) – Ancien réfectoire Fondation Hôpital Saint Joseph de 14h à 16h ( Marco) - Gymnase Faculté de Médecine Timone de 15h00 à 17h00 - Gymnase Faculté de Médecine Timone de 12h00 à 14h00 – L’Oasis CHU Nord de 10h00 à 11h30 – Local Ligue contre le Cancer Aix en Provence à partir de 13h–Hématologie « ETP HOPE » et « Sport en Chambre » CHU Conception 1 semaine sur 2 – La Maison de Gardanne Mode d’emploi : – Certificat médical – Adhésion 8 à 20€/an • • • Centre de Coordination en Cancérologie (3C) ERI® : 04 91 38 96 42 / 04 91 96 84 24 ETP Conception : 04 91 38 41 50 / [email protected] Hôpital Saint Joseph : 04 91 80 64 67 – – Association sport et cancer : [email protected] Médecine du Sport – Hôpital Salvator : 04 91 74 58 20 Plus Sport la Vie: Ne ratez aucun épisode ! Défis sport et cancer Qui relève? [email protected]