Université Paris V Faculté Cochin Port Royal Utilisation des anticoagulants à l’EHPAD de Marchenoir : Vers une modification du livret thérapeutique intégrant les nouveaux anticoagulants ? Docteur Naudin Patrice DIU de formation à la fonction de médecin coordonnateur : Année universitaire 2012-2013 Directeur de mémoire : Dr REINGEWIRTZ Serge Remerciements Au Docteur REINGEWIRTZ Serge pour son soutient Au Docteur FRIOCOURT qui nous a conseillé dans ce travail A Corinne pour sa patience En mémoire de mon oncle Camille Plan Introduction .............................................................................................................................. 1 1 La cascade de la coagulation et les points d’action des anticoagulants oraux ............ 2 2 Les anti vitamines K ......................................................................................................... 3 2.1 Mécanisme d’action et facteurs génétiques ....................................................................... 3 2.2 Indications....................................................................................................................................... 3 2.3 INR cible ........................................................................................................................................... 4 2.4 Mode d’introduction du traitement....................................................................................... 5 2.4.1 Pour la Coumadine (Warfarine) : ......................................................................... 6 2.4.2 Pour le Préviscan (Fluindione) : ........................................................................... 7 2.4.3 Equivalence Préviscan (Fluindione) – Coumadine (Warfarine) .......................... 8 2.5 Surveillance du traitement ....................................................................................................... 9 2.6 Facteurs d’instabilité................................................................................................................ 10 2.6.1 Les interactions médicamenteuses ..................................................................... 10 2.6.2 Interactions avec l’alimentation ......................................................................... 12 2.6.2.1 Avec l’alcool ............................................................................................... 12 2.6.2.2 L’apport exogène de vitamine K ................................................................. 12 2.6.2.3 Les autres aliments, la phytothérapie .......................................................... 12 2.6.3 La fixation protéique .......................................................................................... 12 2.6.4 La fonction rénale ............................................................................................... 12 2.7 2.7.1 En cas de surdosage sans hémorragie................................................................. 13 2.7.2 En cas d’hémorragie grave ................................................................................. 13 2.7.3 En cas d’hémorragie non grave .......................................................................... 14 2.7.4 En cas de traumatisme ........................................................................................ 14 2.7.5 Réintroduction des antivitamines K après une hémorragie grave ...................... 14 2.7.6 Dans les autres cas d’hémorragies graves .......................................................... 14 2.8 3 Conduite à tenir en cas de surdosage ou de situation d’urgence ............................ 13 Relais des antivitamines K par les nouveaux anticoagulants oraux ...................... 15 Les anticoagulants d’action spécifique.......................................................................... 15 3.1.1 Fibrillation atriale non valvulaire ....................................................................... 15 3.1.2 3.2 Thromboses veineuses et embolie pulmonaire ................................................... 16 Pradaxa .......................................................................................................................................... 16 3.2.1 Prévention des accidents thromboemboliques dans la fibrillation atriale non valvulaire........................................................................................................................... 16 3.2.2 Contre-indications .............................................................................................. 16 3.2.3 Précautions d’emploi .......................................................................................... 17 3.2.4 Interactions médicamenteuses ............................................................................ 17 3.2.5 Relais Pradaxa par un antivitamine K ................................................................ 18 3.3 Rivoxaban ..................................................................................................................................... 18 3.3.1 Schémas posologiques ........................................................................................ 18 3.3.1.1 Prévention des accidents thrombo-emboliques dans la fibrillation atriale non valvulaire ............................................................................................................... 18 3.3.1.2 Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire 19 3.3.2 Contre-indications .............................................................................................. 19 3.3.3 Précautions d’emploi .......................................................................................... 19 3.3.4 Interactions médicamenteuses ............................................................................ 20 3.3.5 Relais Xarelto par un antivitamine K ................................................................. 20 3.4 Apixaban ...................................................................................................................................... 20 3.4.1 Prévention des accidents thromboemboliques dans la fibrillation atriale non valvulaire........................................................................................................................... 21 3.4.2 Contre-indications .............................................................................................. 21 3.4.3 Précautions d’emploi .......................................................................................... 21 3.4.4 Interactions médicamenteuses ............................................................................ 22 3.4.5 Relais par un antivitamine K .............................................................................. 22 3.5 3.5.1 L’observance thérapeutique ............................................................................... 22 3.5.2 La fonction rénale ............................................................................................... 22 3.6 4 Précautions d’emploi des nouveaux anticoagulants oraux ....................................... 22 Conduite à tenir en cas d’hémorragie avec les nouveaux anticoagulants ........... 23 3.6.1 Le risque hémorragique ...................................................................................... 23 3.6.2 Les tests de coagulation...................................................................................... 23 3.6.3 Prise en charge ................................................................................................... 23 Usage des anticoagulants oraux à l’EHPAD de Marchenoir en 2011-2012 ............... 24 4.1 Caractéristiques générales..................................................................................................... 24 4.2 Population de référence.......................................................................................................... 24 4.3 Etude clinique ............................................................................................................................. 24 4.4 Les anticoagulants oraux utilisés ........................................................................................ 25 4.5 Les indications ............................................................................................................................ 26 4.6 Efficacité du traitement par anticoagulant oral ............................................................. 26 4.6.1 Temps à l’INR cible ........................................................................................... 27 4.6.1.1 Temps à l’INR cible supérieur à 70 % ........................................................ 27 4.6.1.2 Temps à l’INR cible inférieur à 70 % ......................................................... 27 4.7 Les interactions médicamenteuses .................................................................................... 28 4.7.1 Dans l’échantillon total ...................................................................................... 28 4.7.2 Dans les dossiers avec complications hémorragiques ........................................ 29 4.8 Les accidents hémorragiques ............................................................................................... 29 4.8.1 Les accidents hémorragiques avec surdosage en antivitamines K ..................... 29 4.8.2 Les accidents hémorragiques sans surdosage en antivitamines K ..................... 29 4.8.2.1 Les décès par accidents hémorragiques ...................................................... 29 4.8.2.2 Les accidents hémorragiques majeurs......................................................... 30 4.8.2.3 Les autres accidents hémorragiques ............................................................ 30 4.8.2.4 L’apport des score de risque hémorragique ................................................ 31 4.8.3 4.9 Le nombre total de décès dans la cohorte........................................................... 32 Commentaires ............................................................................................................................. 33 4.9.1 Répartition des INR et temps dans la zone cible ................................................ 33 4.9.2 Accidents hémorragiques ................................................................................... 33 5 Population potentiellement éligible à un traitement par un nouvel anticoagulant par voie orale ................................................................................................................................. 34 6 Retentissement budgétaire ............................................................................................. 35 6.1 Coût des antivitamines K ........................................................................................................ 35 6.1.1 Coût médicamenteux .......................................................................................... 35 6.1.2 Surveillance biologique par INR ........................................................................ 35 6.1.3 Coût infirmier ..................................................................................................... 35 6.1.4 Coût médical ...................................................................................................... 35 6.1.5 Coût total pour les antivitamines K .................................................................... 36 6.2 6.2.1 Coût de l’introduction des nouveaux anticoagulants oraux ..................................... 37 Coût médicamenteux des nouveaux anticoagulants ........................................... 37 6.2.2 Surveillance de la fonction rénale ...................................................................... 37 6.2.3 Coût infirmier ..................................................................................................... 37 6.2.4 Coût médical ...................................................................................................... 37 6.2.5 Coût total pour les nouveaux anticoagulants ...................................................... 37 6.3 Récapitulatif ................................................................................................................................ 38 Conclusion. .............................................................................................................................. 39 7 Annexes ............................................................................................................................ 40 7.1 Score CHA2DS2-VASC ............................................................................................................. 40 7.2 Les scores d’évaluation du risque hémorragique ......................................................... 41 7.2.1 HAS-BLED Score .............................................................................................. 41 7.2.2 Le score HEMMORR2HAGES ......................................................................... 43 7.2.3 Le score Atria ..................................................................................................... 44 7.2.4 Le score d’OBRI ................................................................................................ 45 7.2.5 Commentaire ...................................................................................................... 45 7.3 Cas cliniques ................................................................................................................................ 46 7.3.1 Dossier n°1 ......................................................................................................... 46 7.3.2 Dossier n°2 ......................................................................................................... 48 7.3.3 Dossier n°3 ......................................................................................................... 50 7.3.4 Dossier n° 4 ........................................................................................................ 52 7.3.5 Dossier n°5 ......................................................................................................... 54 7.3.6 Dossier n°6 ......................................................................................................... 56 7.3.7 Dossier n°7 ......................................................................................................... 58 7.3.8 Dossier 8 ............................................................................................................. 60 7.3.9 Dossier n°9 ......................................................................................................... 62 7.3.10 Dossier n°10 ....................................................................................................... 64 7.3.11 Dossier n°11 ....................................................................................................... 66 7.3.12 Dossier n°12 ....................................................................................................... 68 7.3.13 Dossier n° 13 ...................................................................................................... 70 7.3.14 Dossier n°14 ....................................................................................................... 72 7.3.15 Dossier n° 15 ...................................................................................................... 74 7.3.16 Dossier n°16 ....................................................................................................... 76 7.3.17 Dossier n°17 ....................................................................................................... 78 7.3.18 Dossier n°18 ....................................................................................................... 80 7.3.19 Dossier n°19 ....................................................................................................... 82 7.3.20 Dossier n°20 ....................................................................................................... 84 Conclusion .............................................................................................................................. 86 Bibliographie........................................................................................................................... 88 Introduction L’article D312-158 du Code de l'action sociale et des familles définit les missions du médecin coordonnateur. Parmi elles, figure sa contribution à la bonne adaptation de la prescription médicamenteuse aux impératifs gériatriques. A cette fin, le médecin coordonateur doit élaborer une liste de médicaments à utiliser préférentiellement en collaboration avec les autres médecins intervenant dans l’établissement et le pharmacien gérant de la pharmacie à usage intérieur1. Dans l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles 2 traitant des conventions tripartites, il est précisé que le médecin coordonnateur est associé à l’élaboration et à la mise en œuvre de réseaux de professionnels dont les engagements peuvent porter sur l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles et la maitrise médicalisée des dépenses (article L.183-1-1 du code de la sécurité sociale 3) La fibrillation atriale, dont la prévalence est supérieure à 10 % de la population au-delà de 80 ans, avec un risque d’accident vasculaire embolique multiplié par 5, est un problème de santé publique4. Si les antivitamines K ont démontré leur efficacité dans la prévention primaire et secondaire de ces accidents vasculaires et bien que leur consommation ait doublé depuis l’an 2000, ils restent sous utilisés dans la population gériatrique dans la crainte des risques hémorragiques5 6. Ces dernières années ont vu le développement d’une nouvelle classe d’anticoagulants oraux validés dans la fibrillation atriale non valvulaire. Quelle doit être l’attitude d’un médecin coordonnateur face à l’évolution des connaissances dans ce domaine : les nouveaux anticoagulants oraux peuvent-ils être intégrés au livret thérapeutique d’un EHPAD ? Après avoir abordé les principales modalités de prescription des anticoagulants oraux en gériatrie, nous étudierons l’utilisation des antivitamines K dans notre EHPAD et les répercussions budgétaires d’une éventuelle introduction des nouveaux anticoagulants oraux au livret du médicament. 1 1 La cascade de la coagulation et les points d’action des anticoagulants oraux7 Voie extrinsèque Voie intrinsèque AVK AVK Eliquis, Xarelto AVK AVK Pradaxa Voie commune Protéine C activée Protéine S Protéine C + Thrombomoduline Le Pradaxa (Dabigatran étexilate) est un inhibiteur de la prothrombine ou facteur II. L’Eliquis (apixaban) est un inhibiteur du facteur Stuart-Prower ou facteur X, comme le Xarelto (Rivoxaban). Les antivitamines K agissent à plusieurs niveaux de la chaine de la coagulation : Les antivitamines K agissent comme inhibiteurs d’activation de plusieurs facteurs de coagulation : facteur II, facteur VII (Proconvertine), facteur IX (Facteur Christmas ou facteur antihémophile B) et facteur X. 2 2 Les anti vitamines K 2.1 Mécanisme d’action et facteurs génétiques D’après M.-A. Loriot, P. Beaune Les antivitamines K bloquent le cycle de la vitamine K, cofacteur des facteurs II, VII, IX et X. Il existe plusieurs type de la vitamine K époxyde réductase dépendant d’allèles différent du gène VKORC1. Ces variants entraînent une modification de l’activité de l’antivitamine K pouvant aller jusqu’à 25 % de l’efficacité thérapeutique 8. Par ailleurs, les antivitamines K sont métabolisés au niveau hépatique par la fraction CYP2C9 du cytochrome P450 dont il existe plusieurs formes d’activité biologique différente9 entrainant, là aussi, une variabilité de l’action de l’antivitamine K. 2.2 Indications Les antivitamines K sont indiqués en cas : - de prothèses valvulaires - d’infarctus du myocarde - de thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire, et la prévention de leurs récidives, 3 - de cardiopathies emboligènes (fibrillations atriale, flutter, tachycardie atriale) associé à un score CHA2DS-VASC supérieur à 2 après évaluation du rapport bénéfice/risque par HAS-BLED Score (recommandé par la Société Européenne de Cardiologie10) ou par le score HEMORR2AGES (recommandé par un consensus d’expert de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie et de la Société Française de Cardiologie11). 2.3 INR cible La mise en place et le suivi du traitement par AVK reposent sur l’INR (International Normalized Ratio). Le niveau d’INR cible et la durée de traitement varient en fonction des indications 12 Indication Troubles INR cible du rythme supra- Durée de traitement 2à3 A long terme. 3 à 4,5 A long terme. 3 à 4,5 A long terme. 3 à 4,5 A long terme. 2à3 A long terme. ventriculaire (fibrillation atriale et flutter auriculaire) et CHADS2VASC supérieur à 2 après évaluation du rapport bénéfice/risque. Valvulopathies mitrales avec dilatation de l’oreillette gauche et/ou thrombus intra-auriculaire gauche à l’échocardiographie. Prothèses mécaniques en position mitrale. Prothèses mécaniques en position aortique avec dysfonction ventriculaire gauche ou de première génération. Prothèses mécaniques en position aortique sans autre facteur de risque ou de 2ème génération. 4 Prothèses mécaniques en position 2à3 A long terme. 2à3 3 mois. 2à3 Au moins 3 mois. 2à3 A long terme. 2à3 Au moins 3 mois, tricuspide. Prothèses biologiques Prévention des complications thromboemboliques des infarctus du myocarde mural, compliqués dysfonction gauche (thrombus ventriculaire sévère, dyskinésie emboligène). Prévention de la récidive d’infarctus du myocarde en cas d’intolérance à l’aspirine. Thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire, ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l’héparine. Voir à long terme en cas de persistance du risque thromboembolique (certaines anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation, cancer en évolution) ou de thromboses récidivantes sans facteur de risque identifié13. 2.4 Mode d’introduction du traitement Un dosage de l’INR avant l’instauration du traitement permet de dépister un trouble de coagulation préexistant. La dose initiale est toujours probatoire en raison d’une variabilité interindividuelle importante. Le traitement est administré le soir ce qui permet de recevoir le dosage de l’INR réalisé le matin (8h) pour adapter la posologie. Des schémas d’introduction et d’adaptation des doses ont été proposés, afin d’éviter un surdosage important, à la phase initiale du traitement. Ils intègrent la réalisation de deux INR lors de la première semaine de traitement. Ce mode de surveillance est plus efficient que la recherche des variants VKORC1/CYP2C914 pour prévenir un surdosage en début de traitement. 5 2.4.1 Pour la Coumadine (Warfarine) : Coumadine comprimé bissécable à 2mg ou 5 mg15 Jour INR Posologie Coumadine mg (cp) J0 Coumadine 4 mg (2 cp à 2mg) J1 Coumadine 4 mg (2 cp à 2mg) J2 Coumadine 4 mg (2 cp à 2mg) J3 Coumadine 4 mg (2 cp à 2mg) INR < 1,3 J4 Coumadine 5 mg (2+1/2 cp à 2mg) 1,3 ≤ INR < 1,5 Coumadine 4 mg (2 cp à 2mg) 1,5 ≤ INR < 1,7 Coumadine 3 mg (1+1/2 cp à 2mg) 1,7 ≤ INR < 1,9 Coumadine 2 mg (1 cp à 2mg) 1,9 ≤ INR < 2,5 Coumadine 1 mg (1 /2 cp à 2mg) 2,5 ≤ INR Arrêt jusqu’à INR inférieur à 2,5 puis reprendre à Coumadine 1 mg (1 /2 cp à 2mg) J7 - INR ≤ 1,6 Augmenter de 1 mg (+ 1/2 cp de Coumadine à 2 mg) 1,6 ≤ INR < 2,5 Maintien de la même posologie 2,5 ≤ INR < 3,5 Diminuer de 1 mg (- 1/2 cp de Coumadine à 2 mg) 3,5 ≤ INR Surdosage, arrêt de la Coumadine jusqu’à un INR ≤ 3 puis reprise à une une posologie inférieure A partir de 2,5 mg, l’utilisation de 1/2 comprimé de Coumadine 5mg, permet un ajustement plus fin de la posologie 6 2.4.2 Pour le Préviscan (Fluindione) 16: - comprimé quadrissécable à 20 mg - Jour - J0 - J1 - J2 Dosage INR INR < 1,2 - 40h après la Posologie Préviscan mg (cp) - 20 mg (1cp) - 20 mg (1cp) INR < 1,2 - 30 mg (1+1/2 cp) jusqu’à J6 1,2 ≤ INR < 1,5 - 25 mg (1+1/4 cp) jusqu’à J6 première prise 1,5 ≤ INR < 2 - 20 mg (1 cp) jusqu’à J6 2 ≤ INR < 2 - 15 mg (3/4 cp) jusqu’à J6 2,2 ≤ INR < 3 - 10 mg (1/2 cp) jusqu’à J6 3 < INR Arrêt jusqu’à INR inférieur à 2,5 puis reprendre à 5 mg (1/4 cp) - J6 INR < 2 Augmenter de 5 mg (+ 1/4 cp) 2 ≤ INR < 3 Maintien de la même posologie 3 < INR Diminuer de 5 mg (- 1/4 cp) 7 2.4.3 Equivalence Préviscan (Fluindione) – Coumadine (Warfarine) Si la Coumadine est l’antivitamine K de référence, le Préviscan reste la molécule la plus utilisée en France. Dans le cas d’un équilibre de l’INR difficile à obtenir avec le Préviscan, il nous apparait légitime de la remplacer par la Coumadine en se basant le nomogramme suivant 17: Posologie en Rythme Posologie en Rythme Fluindione : en mg d’administration Warfarine : (cp) (Coumadine cp 2 mg) en mg d’administration 5-0-0 (1/4-0-0) Alternance sur 3 jours 1-2 (1/2-1) Alternance sur 2 jours 5-0 (1/4-0) Alternance sur 2 jours 2 (1) Tous les jours 5 (1/4) Tous les jours 2-3 (1-1+1/2) Alternance sur 2 jours 5-10 (1/4-1/2) Alternance sur 2 jours 10 (1/2) Tous les jours 3 (1+1/2) Tous les jours 10-15 (1/2-3/4) Alternance sur 2 jours 3-4 (1+1/2-2) Alternance sur 2 jours 15 (3/4) Tous les jours 4 (2) Tous les jours 15-20 (3/4-1) Alternance sur 2 jours 4-5 (2-2+1/2) Alternance sur 2 jours 20 (1) Tous les jours 20-25 (1-1+1/4) Alternance sur 2 jours 5 (2+1/2) Tous les jours 25 (1+1/4) Tous les jours 5-6 (2+1/2-3) Alternance sur 2 jours 25-30 (1+1/4-1+1/2) Alternance sur 2 jours 30 (1+1/2) Tous les jours 6 (3) Tous les jours 30-35 (1+1/2-1+3/4) Alternance sur 2 jours 6-7 (3-3+1/2) Alternance sur 2 jours 35 (1+3/4) Tous les jours 7 (3+1/2) Tous les jours 35-40 (1+3/4-2) Alternance sur 2 jours 7-8 (3+1/2-4) Alternance sur 2 jours 40 (2) Tous les jours 8 2.5 Surveillance du traitement Le premier INR doit être réalisé à J2 ou à J3, suivant la première prise afin de dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 annonce un surdosage à la phase d’équilibre et doit faire diminuer la posologie18. La dose d’équilibre est diminuée chez le sujet âgé19 (entre ½ et ¾ de la dose usuelle), en cas de poids inférieur à 50 kg et chez l’insuffisant hépatique. Le contrôle de l’INR doit être réalisé tous les 2 à 4 jours en phase de stabilisation. Les contrôles sont ensuite espacés progressivement jusqu’à un intervalle maximum de 3 semaines. Le risque hémorragique est plus élevé dans les 3 premiers mois de traitement20. En cas de syndrome fébrile, de déshydratation ou de toute situation clinique pouvant modifier la fonction rénale les contrôles doivent être rapprochés comme à la phase d’équilibration jusqu’à obtention de l’INR cible. Il en est de même en cas d’introduction d’une nouvelle thérapeutique, un changement de régime alimentaire. Parfois la cause n’est pas identifiée. Dans tous les cas, un contrôle régulier de l’INR devra être réalisé jusqu’au retour dans la zone cible. Le sous-dosage expose à des complications thrombotiques et doit être rapidement corrigé sous couvert d’un contrôle rapproché de l’INR. Le surdosage expose au risque hémorragique. En dehors d’un INR supérieur à 6 ou d’une hémorragie, les mesures correctrices doivent être progressives pour ne pas provoquer un risque thrombotique. 9 2.6 Facteurs d’instabilité 2.6.1 Les interactions médicamenteuses Les interactions médicamenteuses avec les antivitamines K sont nombreuses21 l’effet Diminution de l’effet coagulant : risque de surdosage à l’arrêt Association contre- Acide acétylsalicylique : aux doses Millepertuis : par effet inducteur antalgiques, antipyrétiques et enzymatique indiquées antiinflammatoires en cas d’antécédent d’ulcère gastroduodénal AINS pyrazolés : toutes formes y compris locales Miconazole (voie générale et gel buccal) Acide acétylsalicylique : aux doses Associations antalgiques, antipyrétiques et déconseillées antiinflammatoires en l’absence d’ulcère gastro-duodénal Et anti agrégante en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal AINS non pyrazolés 5 fluoro-uracile, Tégafur et Capecitabine Associations avec Allopurinol Aminogluthétimide (warfarine et précautions d’emploi acénocoumarol) par augmentation du métabolisme hépatique 22 Amiodarone Androgènes Anticonvulsivant Phénytoïne Anticonvulsivant inducteurs (rarement) enzymatiques : Carbamazépine, fosphénytoïne, phénobarbital, phénitoïne, primidone par augmentation du métabolisme hépatique de l’AVK Antidépresseurs inhibiteur de la recapture de la sérotonine Aprepitant Azathioprine Benzbromarone Bosentan Céphalosporines Cimétidine par diminution du métabolisme hépatique Augmentation anticoagulation de 10 Associations avec Cisapride précautions d’emploi Clopidogrel Colchicine Colestyramine Cotrimoxazole Cyclines Danazol Econazole quelle que soit la voie d’administration23 par inhibition compétitive au niveau du cytochrome CYP2C9 entrainant une diminution du catabolisme de l’AVK Fibrates Fluconazole, Griséofulvine itraconazole,voriconazole Fluoroquinolones Glucocorticoïdes sauf hydrocortisone en traitement substitutif Héparines de bas poids moléculaires et apparentés, héparines non fractionnées Hormones thyroïdiennes Inhibiteurs de l’HMG CoAréductases (statines) Macrolides24 Mercaptopurine Névirapine,Efavirenz Nitro-5-imidazolés Orlistat Paracétamol en cas de prise à 4g/j pendant au moins 4 jours Pentoxifylline Proguanil Propafénone Rifampicine Ritonavir Sucralfate : diminition de l’absorption de l’AVK prise à distance ( plus de 2h) Sulfaméthoxazole, sulfafurazole, sulfaméthizol Tamoxifène Tibolone Tramadol Viloxazine Vitamine E au-delà de 500 mg/j Alphatocophérol 11 2.6.2 Interactions avec l’alimentation 2.6.2.1 Avec l’alcool Si une consommation modeste, chez un patient ayant une fonction hépatique normale n’a pas de retentissement, une intoxication aigüe peut provoquer un surdosage de l’antivitamine K. Une intoxication chronique peut voir une diminution de l’effet des anticoagulants par induction enzymatique ou une augmentation en cas de cirrhose. 2.6.2.2 L’apport exogène de vitamine K Elle diminue l’effet des antivitamines K par effet de compétition. Les aliments les plus riches en vitamines K sont de manière générale les légumes verts (choux, brocolis, épinards, laitue, asperges…) Il est plus simple d’avoir une consommation régulière que de réaliser un régime d’éviction. L’apport régulier de vitamine K prévient une instabilité de l’INR. Un apport par voie orale de 100 à 200 µg/j de vitamine K est possible (recommandation grade IIb) en cas d’INR l’instable sans autre cause retrouvée25. 2.6.2.3 Les autres aliments, la phytothérapie Des accidents de surdosage ont été décrits avec le pamplemousse, le cranberry, les omégas 3. Au contraire, le millepertuis diminue l’action anticoagulante par induction enzymatique26. 2.6.3 La fixation protéique Les antivitamines K sont fortement liées à l’albumine. Seule la fraction libre est active et métabolisée. L’état nutritionnel et particulièrement un taux d’albumine bas influe sur la stabilité de l’INR. 2.6.4 La fonction rénale L’élimination des antivitamines K se fait par voie urinaire prépondérante d’où un risque d’accumulation et de surdosage en cas d’insuffisance rénale. 12 2.7 Conduite à tenir en cas de surdosage ou de situation d’urgence La conduite à tenir en cas de surdosage ou de situation d’urgence, intervention chirurgicale non programmée est bien codifiée 27 2.7.1 En cas de surdosage sans hémorragie INR mesuré INR cible entre 2 et 3 INR < 4 Diminution de la posologie Pas de saut de prise Pas d’apport de vitamine K 4 ≤ INR ≤ 6 Saut d’une prise Pas d’apport de vitamine K 6 ≤ INR < 10 Arrêt du traitement par antivitamine K Vitamine K per os : 1 à 2 mg INR ≥ 10 Arrêt du traitement par antivitamine K Vitamine K per os 5 mg Dans tous les cas, l’INR doit être contrôlé le lendemain et le schéma thérapeutique précédent est répété en cas de persistance des troubles ; la surveillance ultérieure doit être menée comme lors de l’instauration du traitement. 2.7.2 En cas d’hémorragie grave L’hémorragie grave est définie par : - une hémorragie extériorisée non contrôlable ou avec instabilité hémodynamique - la nécessité d’un geste hémostatique urgent ou d’une transfusion de concentré globulaire - une localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel. Il peut s’agir d’une hémorragie intracrânienne ou intraspinale, d’une hémorragie intraoculaire ou rétroorbitaire, d’un hémothorax, d’un hémopéritoine ou d’un hémorétropéritoine, d’un hémopéricarde, d’un hématome musculaire profond ou d’un syndrome de loge, d’une hémorragie digestive aigue ou d’une hémarthrose. L’hospitalisation du patient est, dans tous les cas, nécessaire. La prise en charge pré hospitalière permet la médicalisation précoce et une coordination des moyens hospitaliers par 13 la régulation du SAMU. Elle permet la restauration de l’hémodynamique du patient, une éventuelle transfusion de concentré globulaire et la correction de l’INR (apport de vitamine K et/ou de PPSB). Un geste d’hémostase chirurgical, endoscopique ou endovasculaire permet de traiter la cause de l’hémorragie après correction de l’INR. 2.7.3 En cas d’hémorragie non grave Il s’agit d’une hémorragie, sans retentissement hémodynamique ni menace du pronostic vital ou d’un pronostic fonctionnel. Le contrôle de l’INR doit être réalisé en urgence. La vitamine K est indiquée si elle est associée à un surdosage. Une hémorragie non contrôlable par des moyens thérapeutiques simples doit conduire à l’hospitalisation. 2.7.4 En cas de traumatisme En cas de traumatisme cérébral, thoracique ou abdominal, il est recommandé d’hospitaliser le patient et de réaliser un scanner cérébral. 2.7.5 Réintroduction des antivitamines K après une hémorragie grave Dans le cas d’une hémorragie intracrânienne : - Chez un patient porteur d’une prothèse valvulaire mécanique, la reprise d’une anticoagulation au long cours s’impose après une fenêtre thérapeutique de normocoagulation de 1 à 2 semaines - Chez un patient ayant une arythmie complète par fibrillation atriale non valvulaire, l’arrêt définitif du traitement anticoagulant, en cas de localisation hémorragique hémisphérique, est recommandé. - Chez un patient ayant une maladie thromboembolique veineuse, une fenêtre thérapeutique de normocoagulation de 1 à 2 semaines est proposée. En cas de pathologie thromboembolique datant de moins de 1 mois, la mise en place d’un filtre cave peut être discutée. 2.7.6 Dans les autres cas d’hémorragies graves Une fenêtre thérapeutique de 48 à 72 heures, à moduler en fonction du risque thromboembolique, est proposée. La reprise de l’anticoagulation est d’autant plus précoce qu’un geste hémostatique a été réalisé et garantit une faible probabilité de récidive. 14 2.8 Relais des antivitamines K par les nouveaux anticoagulants oraux L’antivitamine K étant arrêté, o Le Pradaxa peut être introduit lorsque l’INR est inférieur à 2 o Le Xarelto peut être introduit lorsque l’INR est égal ou inférieur à 3 si l’indication est la prévention des accidents thrombo-emboliques dans le cadre d’une fibrillation atriale non valvulaire, ou inférieur à 2,5 s’il s’agit du traitement des thromboses veineuses ou d’une embolie pulmonaire. o Le traitement par Eliquis est commencé quand l’INR est inférieur 2. 3 Les anticoagulants d’action spécifique Pour la Haute Autorité de Santé, ils sont une alternative face à une instabilité de l’INR, d’une mauvaise tolérance du traitement par antivitamine K ou de la surveillance de l’INR 28 ; le traitement par antivitamine K restant le traitement de référence. Les indications sont différentes en fonction du contexte clinique et de l’anticoagulant et de son dosage29. Nous n’aborderons pas le traitement préventif des thromboses post– opératoire après prothèse totale de hanche et genou 30 31 32. 3.1.1 Fibrillation atriale non valvulaire Pour l’European Society of Cardiologie, les nouveaux anticoagulants sont indiqués en première intention dans la fibrillation atriale non valvulaire associée à un score de score CHA2DS-VASC supérieur à 2 (recommandation grade IA, de niveau B), et après évaluation du rapport bénéfice/risque par le HAS-BLED Score (grade IIa, niveau B), Un groupe d’expert de la Société Française de Cardiologie et la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie a élaboré un consensus sur la prise en charge de la fibrillation atriale chez le sujet âgé, qui précise la nécessité de respecter une contre-indication en cas de clearance de créatinine, évaluée par la formule de Gault et Cockcroft, inférieure à 30 ml/mn et préconise d’évaluer les risque hémorragique en utilisant le score HEMORR2AGES. L’indication pour le traitement préventif des complications thrombo-emboliques de la fibrillation atriale non valvulaire avec facteurs de risque a été retenu pour le Pradaxa 150 et 11033, le Xarelto 20 et 1534 et l’Eliquis 5 et Eliquis 2,535. 15 3.1.2 Thromboses veineuses et embolie pulmonaire Le Xarelto 20 et le Xarelto 1536 ont également l’AMM dans le traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire. 3.2 Pradaxa37 Le Pradaxa est une pro-drogue : le dabigatran étexilate est métabolisé en dabigatran substrat de la protéine P38. Il est éliminé sous forme inchangée par voie urinaire39. Sa fixation protéique est faible 3.2.1 Prévention des accidents thromboemboliques dans la fibrillation atriale non valvulaire40 Posologie usuelle Pradaxa 150 mg 2 x / j Pradaxa 110 mg 2 x / j Insuffisance rénale modérée : clearance de la créatinine entre 30 et 50 ml/mn par la formule de Cockcroft sans autre facteur de risque A partir de 2 facteurs de risque: -Age de 75 ans à 80 ans -Insuffisance rénale modérée : clearance de la créatinine par la formule de Cockcroft entre 30 et 50 ml/mn - Gastrite, oesophagite ou reflux gastro-oesophagien - Quinidine - Amiodarone - Clarithromycine, Erythromycine Age > 80 ans Risque hémorragique élevé, HAS-BLED score ≥ 3 Association au Vérapamil 3.2.2 Contre-indications Insuffisance rénale avec une clearance de la créatinine, évaluée par la formule de Gault et Cockcroft, inférieure à 30 ml/mn Saignements, troubles de l’hémostase ou lésions susceptibles de saigner, Interventions neurochirurgicales ou ophtalmologiques récentes Atteintes hépatiques avec coagulopathie 16 3.2.3 Précautions d’emploi Antécédent d’ulcère gastro-duodénal Chimiothérapie Poids inférieur à 50 kg HAS-BLED score ≥ 3 Clearance de la créatinine par la formule de Gault et Cockcroft entre 30 et 50 ml/mn 3.2.4 Interactions médicamenteuses41 Augmentation hémorragique Contre-indications associations recommandées du risque Efficacité insuffisante avec risque de thrombose ou Anti agrégants plaquettaires non Anticoagulants Anti inflammatoire IRS, IRSNA Anti convulsivants inducteurs enzymatiques42 : carbamazépine, fosphénytoïne, pénytoïne phénobarbital, primidone Anti inflammatoiress : tous y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 Aspirine quelle que soit la dose et l’indication Antifongiques : kétoconazole, voriconazole itraconazole, posaconazole, Dronédarone Immunosuppresseur : cyclosporine, Millepertuis (Hypericum tacrolimus perforatum ou St John’s Wort) Inhibiteurs des protéases : ritonavir Rifampicine Augmentation du risque Vérapamil hémorragique impliquant une diminution de la posologie : Pradaxa 110 Diminution de la posologie Amiodarone en cas de présence d’autres facteurs de risque Pradaxa 110 Quinidine Macrolides : érythromycine clarithromycine, 17 3.2.5 Relais Pradaxa par un antivitamine K L’antivitamine K est introduit 3 jours avant l’arrêt du Pradaxa si la clearance de la créatinine est supérieure ou - égale à 50 ml/mn 2 jours avant l’arrêt du Pradaxa si la clearance de la créatinine est comprise entre 30 - et 50 ml/mn Dans les 48 h suivant la dernière prise de Pradaxa, l’INR n’est pas fiable. 3.3 Rivoxaban43 Le rivoxaban est métabolisé au niveau du cytochrome P45044 par les isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2J2. C’est également un substrat de la glycoprotéine P. Il est excrété au niveau rénal sous forme inchangée. Les médicaments diminuant la filtration rénale (AINS, IEC, sartans, Aliskirène) exposent à un risque de surdosage et d’accident hémorragique.45 Les inhibiteurs de la glycoprotéine P augmentent la concentration plasmatique des nouveaux anticoagulants (antifongiques azolés, inhibiteurs calciques, amiodarone, quinidiniques, statine) Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP3A4 diminuent le métabolisme du rivoxanban : amiodarone, diltiazem, vérapamil Sa fixation protéique est élévée (supérieure à 90 %), essentiellement avec l’albumine sérique. 3.3.1 Schémas posologiques 3.3.1.1 Prévention des accidents thrombo-emboliques dans la fibrillation atriale non valvulaire46 Posologie usuelle Xarelto 20 mg 1 prise par j Xarelto 20 mg Xarelto 15 mg Xarelto 15 mg 1 prise par j Insuffisance rénale modérée à sévère : clearance de la créatinine par la formule de Cockcroft entre 30 et 49 ml/mn 18 3.3.1.2 Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire47 Posologie usuelle – Xarelto 15 1 cp matin et soir pendant 3 semaines Clearance de la créatinine - puis Xarelto 20 mg en 1 cp par jour supérieure ou égale à 60 ml/mn: Clearance de la créatinine par la Xarelto 15 mg matin et soir pendant 3 semaines formule de Cockcroft entre 30 - puis Xarelto 15 1 cp par jour et 49 ml/mn 3.3.2 Contre-indications Insuffisance rénale avec une clearance de la créatinine, évaluée par la formule de Gault et Cockcroft, inférieure à 30 ml/mn Saignements, troubles de l’hémostase dont thrombopénie Interventions neurochirurgicales ou ophtalmologiques récentes Atteintes hépatiques avec coagulopathie, cirrhose hépatique avec score de Child Pugh classe B ou C 3.3.3 Précautions d’emploi Antécédent d’ulcère gastro-duodénal Chimiothérapie Poids inférieur à 50 kg HAS-BLED score ≥ 3 19 3.3.4 Interactions médicamenteuses Augmentation hémorragique du risque Efficacité insuffisante avec risque de thrombose Contre-indications ou Anti agrégants plaquettaires associations déconseillées Anticoagulants Anti inflammatoire IRS, IRSNA Antifongiques kétoconazole, voriconazole : Anti convulsivants inducteurs enzymatiques : carbamazépine, fosphénytoïne, pénytoïne phénobarbital, primidone itraconazole, posaconazole, Immunosupresseurs : cyclosporine, tacrolimus Dronédarone Inhibiteurs de la protéase du VIH : Millepertuis (Hypericum ritonavir perforatum ou St John’s Wort) Inhibiteurs du CYP3A4 : Rifampicine amiodarone, diltiazem, vérapamil Diminution de la posologie si Amiodarone association à d’autres Fluconazole facteurs de risque (cf précautions d’emploi) Macrolides : clarithromycine, érythromycine, télithomycine Quinidine 3.3.5 Relais Xarelto par un antivitamine K Le Xarelto est donné conjointement à l’antivitamine K à dose standard jusqu’à un INR est supérieur ou égal à 2 puis le Xarelto est arrêté. L’INR est fiable 24h après la dernière prise de Xarelto. 3.4 Apixaban 48 L’Apixan est un inhibiteur de l’anti Xa. Les voies d’élimination de l'Apixaban sont multiples. Environ 25% de la dose administrée chez l’homme est retrouvée sous forme de métabolites, la majorité étant retrouvée dans les selles. L’Apixaban est métabolisé principalement par le CYP3A4/5 ; c’est un substrat de la Pgp. Sa fixation protéique est élevée ( 87 %). 20 3.4.1 Prévention des accidents thromboemboliques dans la fibrillation atriale non valvulaire49 Posologie usuelle Eliquis 5 mg 2 x / j Eliquis 5 mg Eliquis 2,5 mg 2 x / j A partir de 2 facteurs de risque: -Âge supérieur à 80 ans -Créatinine sérique supérieure ou égale à 1,5 mg/dl ou 133 µmoles/l sauf si la clearance de la créatinine est inférieure à 30 ml/mn (cf contre indications) Poids inférieur ou égal à 60 kg 3.4.2 Contre-indications Insuffisance rénale avec une clearance de la créatinine, évaluée par la formule de Gault et Cockcroft, inférieure à 30 ml/mn Saignements, troubles de l’hémostase ou lésions susceptibles de saigner, Interventions neurochirurgicales ou ophtalmologiques récentes Atteintes hépatiques avec coagulopathie, varices oesophagiennes, Affection maligne avec risque de saignement 3.4.3 Précautions d’emploi Antécédent d’ulcère gastro-duodénal, cirrhose non compliquée (Child Pugh A ou B 50, 51), bilan hépatique perturbé 21 3.4.4 Interactions médicamenteuses Augmentation hémorragique Contre-indications associations recommandées du risque Efficacité insuffisante avec risque de thrombose ou Anti agrégants plaquettaires non Anticoagulants Anti inflammatoire IRS, IRSNA Anti convulsivants inducteurs enzymatiques52 : carbamazépine, fosphénytoïne, pénytoïne phénobarbital, primidone Anti inflammatoiress : tous y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 Aspirine quelle que soit la dose et l’indication Antifongiques azolés : itraconazole, kétoconazole, posaconazole, voriconazole Diltiazem Millepertuis (Hypericum perforatum ou St John’s Wort) Inhibiteurs de protéase du VIH : Rifampicine ritonavir 3.4.5 Relais par un antivitamine K L’antivitamine K est introduit pendant 2 jours Le contrôle de l’INR est fait avant la prise suivante d’Eliquis. Le traitement par Eliquis est interrompu quand l’INR est supérieur ou égal à 2. 3.5 Précautions d’emploi des nouveaux anticoagulants oraux 3.5.1 L’observance thérapeutique Les nouveaux anticoagulants ont une demi-vie courte ce qui, en cas de mauvaise observance, entraine une inefficacité du traitement et un risque thrombo-embolique. 3.5.2 La fonction rénale Un des facteurs de risque d’hémorragie étant l’insuffisance rénale, il convient de doser la créatinine et de calculer la clearance de la créatinine avec la formule de Gault et Cockcroft avant d’initier le traitement, puis 22 - au moins une fois par an si la clearance de la créatinine est supérieure à 60 ml/mn ; - au moins deux fois par an si la clearance est comprise entre 30 et 60 ml/mn et chez les patients âgés de plus de 75 ans ou dont le poids est inférieur à 60 kg. Un contrôle est également nécessaire lors de tout épisode pouvant influer sur la fonction rénale : déshydratation, infection… 3.6 Conduite à tenir en cas d’hémorragie avec les nouveaux anticoagulants Les nouveaux anticoagulants comme les antivitamines K sont à l’origine d’hémorragies pouvant engager le pronostic vital53. 3.6.1 Le risque hémorragique Il est globalement similaire à celui des antivitamines k avec : - un risque d’hémorragies gastro-intestinales plus élevé et, - un risque d’hémorragies intracrâniennes moins élevé. 3.6.2 Les tests de coagulation Il n’existe pas de test de la coagulation disponible en routine. Le temps de thrombine (TT) est extrêmement sensible au Pradaxa : une valeur normale permettrait d'exclure sa présence dans le plasma. De même, un test anti-Xa normal, permettrait d'exclure la présence de Xarelto ou d’Eliquis dans le plasma. A l’opposé, un résultat élevé ne permet pas de préjuger du niveau d’anticoagulation. 3.6.3 Prise en charge En cas d’hémorragie majeure, il n’existe pas d’antidote spécifique. Il convient d’arrêter le traitement par anticoagulant oral, d’orienter rapidement le patient vers un service spécialisé. L’utilisation de charbon activé peut être utile. La dialyse peut être proposée en cas d’hémorragie majeure sous Dabigatran Le PPSB est proposé en cas d’urgence vitale et d’hémorragie ne réagissant pas aux mesures de correction de l’hémodynamique et de transfusion. 23 4 Usage des anticoagulants oraux à l’EHPAD de Marchenoir en 20112012 Il s’agit d’une étude rétrospective concernant les patients traités pendant au moins 3 mois par antivitamine K entre janvier 2011 et décembre 2012. Cette population a été suivie jusqu’à la fin mars 2013. 4.1 Caractéristiques générales 4.2 Population de référence La population totale comprend 113 résidents ; la moyenne d’âge globale est de 86 ans. Elle comprend : - 41 hommes (36 % du total) avec une moyenne d’âge 84 ans et des extrêmes de 63 ans à 98 ans) et - 72 femmes (64 % du total) avec une moyenne d’âge 87 ans et des extrêmes de 63 à 105 ans 4.3 Etude clinique Le traitement par antivitamine K concerne 20 résidents soit 18 % de la population totale avec une moyenne d’âge de 88,4 ans +/- de 7,4 des valeurs extrêmes de 71 à 105 ans. Elle comprend : - 6 hommes (43 % du total) et une moyenne d’âge de 88,7 ans +/- 9,2, médiane 89 et des extrêmes de 71 à 98 ans et - et 14 femmes (57 % du total) et une moyenne d’âge de 89 +/- 6,8, médiane 89 ans et des extrêmes de 79 à 105 ans. Nous observons une surreprésentation des hommes par rapport à la population de référence et des moyennes d’âge plus élevées tant chez les femmes que chez les hommes 24 Répartition par sexe et par classe d'âge 6 hommes âge moyen : 86,8 ans Ecart type : 9,2 ans 5 4 3 2 1 0 5 3 3 14 femmes âge moyen : 89 ans écart type 6,8 ans 2 1 70 à 74 ans 1 75 à 79 ans 1 1 80 à 84 ans 1 1 85 à 89 ans hommes 90 à 94 ans 95 à 99 ans 1 plus de 100 ans femmes Seul n’a pas été inclus le dossier d’un patient hémodialysé en fibrillation auriculaire, dont le suivi est assuré par l’équipe de néphrologues qui l’a en charge. Répartition par GIR et proportion de patient traité par groupe iso-ressource GIR Population totale Groupe AVK GIR 1 35 (31 % de la population totale) 1 (5 % de la population traitée) GIR 2 35 (31 % de la population totale) 8 (40 % de la population traitée) GIR 3 19 (17 % de la population totale) 4 (20 % de la population traitée) GIR 4 13 (11 % de la population totale) 4 (20 % de la population traitée) GIR 5 5 (4 % de la population totale) 2 (10 % de la population traitée) GIR 6 6 (5 % de la population totale) 1 (5 % de la population traitée) Total 113 20 (18 % de la population totale) Les GIR 2, 4, et 5 sont surreprésentés dans la population traitée par rapport à la population totale 4.4 Les anticoagulants oraux utilisés Actuellement, seuls les antivitamines K sont utilisés à l’EHPAD de Marchenoir. La Fluindione est l’antivitamine K le plus souvent représenté : 14 dossiers soit 70 % des prescriptions La Warfarine a été introduite fin 2011 au livret thérapeutique. Elle est utilisée - lorsque l’équilibrage de l’INR est difficile à obtenir sous Fluindione 54, 3 dossiers, 25 - ou, dès l’instauration du taitement, 3 dossiers ; soit au total 30 % des prescriptions d’antivitamine K. L’acétocoumarol est d’utilisation ponctuelle. Il concerne, un seul patient hémodialysé, dont le traitement est géré directement par nos confrères néphrologues. Ce patient au profil particulier, n’a pas été inclus dans notre étude. 4.5 Les indications Les indications du traitement anticoagulant sont - une fibrillation atriale dans 17 cas soit 85 % des cas (15 % de la population totale), - une thrombose veineuse du membre inférieur dans 2 cas, - une embolie pulmonaire dans 2 cas, soit 15 % des cas pour les indications thromboemboliques (4 % de la population totale). Le total est de 21 pour 20 dossiers, une résidente ayant présenté une phlébite puis une embolie pulmonaire en deux épisodes distincts. 4.6 Efficacité du traitement par anticoagulant oral 55 La répartition des INR par tranche montre, qu’au cours de la période étudiée, 165 INR ont été supérieur à 3 soit 13,6 % des dosages Répartition des INR : nombre total d'INR 1 209 10 ≤ INR; 1; 0% INR < 1,8; 246; 20% 6 ≤ INR < 10; 4; 0% 4 ≤ INR < 6; 21; 2% 3,2 < INR < 4; 72; 6% 1,8 ≤ INR < 2; 148; 12% 3 < INR ≤ 3,2; 67; 6% 2 ≤ INR ≤ 3; 650; 54% Seuls 2 résidents (10 %) n’ont pas eu de surdosage, l’INR restant durant la durée de l’étude, inférieur à 3. 26 4.6.1 Temps à l’INR cible Sur l’ensemble de la période, le temps moyen à l’INR cible (INR compris entre 2 et 3), est de 70% +/- de 14 %, avec des extrêmes de 42 % à 97 % En 2011, le temps moyen à l’INR cible est de 70 % +/- 20 %. En 2012, après l’introduction de la Coumadine au livret thérapeutique, le temps moyen à l’INR cible est de 75 % +/- 11 %. 4.6.1.1 Temps à l’INR cible supérieur à 70 % Le traitement est à l’INR cible est supérieur ou égal à 70 % pour 14 dossiers. Pour ces patients, il n’y a pas lieu d’envisager un passage vers un traitement par un anticoagulant oral d’action spécifique. 4.6.1.2 Temps à l’INR cible inférieur à 70 % Parmi les 6 dossiers dont le temps d’INR inférieur à 70 %, se trouvent : - deux dossiers intéressant des déments déambulants avec un risque de chute élevé: o Dossier 13 : l’indication de l’anticoagulant était une phlébite du membre inférieur. L’INR observé était à la cible 42 % du temps de traitement. Il n’y a pas lieu d’introduire les nouveaux anticoagulants, le traitement étant terminé. o Dossier 4 : le traitement par antivitamine K avait été instauré pour une fibrillation atriale. L’INR est compris entre 2 et 3 pendant 57 % de la durée de traitement. Cette résidente devenue grabataire est décédée en 2013 - Un traitement pour fibrillation atriale chez une résidente de 105 ans avec 42 % du temps entre 2 et 3 mais 92 % du temps entre 1.8 et 3 (Dossier 16). La résidente est décédée en 2013. L’antivitamine K avait été arrêté quelques mois auparavant suite à une contusion faciale avec un INR lors du traumatisme à 1,51. Ce décès n’a pas été rattaché à un accident thrombo-embolique. - Pour un résident avec 60 % du temps à l’INR cible entre 2 et 3(Dossier 10), l’insuffisance du traitement est en rapport avec des difficultés d’observance du traitement. Le résident est décédé en 2013 suite à une pneumopathie sur un terrain de bronchopathie chronique. - Un dossier avec un INR 65 % dans la cible pour phlébite puis embolie pulmonaire nécessitant un traitement par anticoagulant au long cours(Dossier 17). La patiente est par ailleurs traités pour une épilepsie par Phénobarbital. 27 - Un dossier avec un INR à 23 % du temps à la cible associé à une dénutrition sévère avec un IMC à 16 (Dossier 1). Le traitement a été interrompu devant le risque élevé d’hémorragie. Son poids (38 kg) ne permet pas d’envisager l’introduction des nouveaux anticoagulants oraux. Pour ces 6 dossiers, l’indication d’un nouvel anticoagulant oral a été discutée, fin mars 2013, avec le Dr Friocourt : aucun dossier n’a été retenu. 4.7 Les interactions médicamenteuses Elles ont été recherchées à partir des données de la Banque Claude Bernard accessible depuis notre logiciel de prescription. 16 dossiers sur 20 (80 %) comportent des interactions médicamenteuses dont 5 avec 2 molécules. 4.7.1 Dans l’échantillon total Classe ou molécule Fréquence Paracétamol 8 Lévothyrox 4 Cordarone 2 Tramadol 2 Statine (Simvastatine , Tahor) 2 IRS (Citalopram, Déroxat) 3 Phénobarbital 1 Kardégic 1 Diclofénac 1 Total 23 28 4.7.2 Dans les dossiers avec complications hémorragiques On trouve 9 interactions contre 23 dans l’ensemble de la population étudiée soit 39 % des cas Classe ou molécule Fréquence (/total de la classe : %) Paracétamol augmentation de l’action de l’AVK 3 (/8 : 37 %) Cordarone augmentation de l’action de l’AVK 2 (/2 : 100 %) Kardégic action antiagrégante 1 (/1 : 100 %) Diclofénac risque hémorragique gastro-duodénal 1 (/1 : 100 %) Statine (Tahor) diminution de l’action de l’AVK 1 (/3 : 33 %) Lévothyrox augmentation de l’action de l’AVK 1 (/4 : 25 %) Total 9 4.8 Les accidents hémorragiques On trouve 8 cas d’hémorragies sur 2 ans, dans notre série de 20 patients, soit 35 % de la population recevant un antivitamine k ou 20 cas pour 100 patients-année, avec - 1 cas en rapport avec un surdosage soit 5 % des patients traités - et dans 7 cas un INR inférieur à 3 soit 35 % des patients traités 4.8.1 Les accidents hémorragiques avec surdosage en antivitamines K Nous avons eu à déplorer une hémorragie majeure soit 2.5 pour 100 patients années Cet accident est en rapport avec un surdosage avec un INR à 6.1 (dossier n°1) sous forme d’ecchymoses étendues des membres inférieurs suite à un traumatisme dans les barrières du lit. Il n’a pas été nécessaire de transfuser la patiente ni de l’hospitaliser son profil hémodynamique étant satisfaisant. Il existait une interaction avec la Cordarone associée à une dénutrition sévère. 4.8.2 Les accidents hémorragiques sans surdosage en antivitamines K 4.8.2.1 Les décès par accidents hémorragiques Deux décès suite à des hémorragies se sont produits pendant la durée de l’étude soit 5 pour 100 patients années. - Un décès par hémorragie intracrânienne chez un patient de 88 ans (dossier n°7) avec un HAS-BLED Score de 1 et un INR à 97 % du temps dans la cible sans dépassement d’INR 29 au-dessus de 3. L’INR, lors de l’accident, était contrôlé à 2,41. La courbe tensionnelle ne montrait pas d’hypertension artérielle supérieure à 16. Ce patient était également sous Kardégic 75 pour un stent actif mis en place en 2008. - Un décès par hémorragie digestive haute chez un patient de 71 ans (dossier n°14) avec un INR à la cible pendant 78 % du temps. La courbe des INR montre un surdosage à 6,02 en juin 2012 isolé mais sans explication retrouvée. L’INR réalisé 10 jours avant de l’accident était à 2,36. Parmi ses antécédents, on note un éthylisme ancien sevré sans anomalies hépatiques connues. Aucune modification thérapeutique n’avait été réalisée dans les semaines précédant le décès. Il n’avait pas été noté non plus de modification du comportement ni de trait dépressif ou d’évènement pouvant motiver une tentative d’autolyse. Il a été retrouvé du Voltarène gel pris en automédication dans ses affaires personnelles après son décès. 4.8.2.2 Les accidents hémorragiques majeurs On retrouve 2 accidents hémorragiques majeurs sans surdosage soit 5 accidents hémorragiques graves pour 100 patients année. - Une hémorragie digestive haute sur œsophagite peptique chez un patient de 84 ans qui a été hospitalisé et transfusé. L’INR était dans la zone cible à 2,64. Le temps à l’INR cible était de 79 % (dossier n° 3). Le traitement par antivitamine K a été repris sous couvert d’IPP au long cours. - Des métrorragies dues à un polype utérin accouché par le col qui a été réséqué au cours d’une consultation gynécologique réalisée en urgence chez une patiente de 86 ans. Il n’y a pas eu lieu d’hospitaliser ni de transfuser la patiente. L’INR était à 1, 64 et le temps à l’INR cible de 73 %. L’antivitamine K a été arrêté à la suite de cette hémorragie (dossier n° 5). 4.8.2.3 Les autres accidents hémorragiques Trois accidents hémorragiques mineurs ont été dénombrés soit 7,5 patient années. Chez ces patientes l’antivitamine K a été arrêté. - Un cas de métrorragie chez une résidente de 87 ans, avec un INR à 1,82, temps à l’INR cible de 85 %. Devant le refus de la patiente et de sa famille aucune exploration n’a été menée. L’AVK n’a pas été repris et les métrorragies n’ont pas récidivé (dossier n° 9). - Un traumatisme facial suite à une chute, chez une résidente âgée de 91 ans démente déambulante avec un INR à 2.51 et un temps dans la zone cible de 57 % avec un INR instable (dossier n° 4). 30 - Un traumatisme facial suite à une chute de son fauteuil chez une résidente de 105 ans avec un INR à 1,51 et un temps à l’INR cible de 42 % (dossier n° 16). 4.8.2.4 L’apport des score de risque hémorragique CHAD2VASC2 HASBLED HEMORR2AGES (risque thromboembolique) (risque hémorragique) (risque hémorragique) Dossier 7 3,2 5,3 2,5 Dossier 14 2,2 5,3 2,5 Dossier 3 9,9 5,3 10,4 Dossier 5 4 2,5 8,4 Dossier 1 6,7 5,3 8,4 Dossier 4 4 2,5 8,4 Dossier 9 6,7 5,3 5,3 Dossier 16 6,7 5,3 5,3 Patients décédés Accidents hémorragiques majeurs Accidents hémorragiques mineurs Dossiers sans complication hémorragique Dossier 2 9,6 2,5 5,3 Dossier 6 4 5,3 2,5 Dossier 8 6,7 2,5 2,5 Dossier 10 6,7 5,3 5,3 Dossier 11 3,2 2,5 2,5 Dossier 12 6,7 5,3 5,3 Dossier 13 Phlébite 2,5 5,3 Dossier 15 Embolie pulmonaire 2,5 5,3 Dossier 16 6,7 2,5 5,3 Dossier 17 Phlébite, embolie pulmonaire 2,5 5,3 Dossier 18 9,8 2,5 2,5 Dossier 19 6,7 2,5 8,4 Dossier 20 6,7 2,5 8,4 Le HAS BLED score classe tous nos patients en risque intermédiaire (score de 1 et 2). Le risque hémorragique est supérieur au risque thromboembolique pour 3 dossiers : 31 - 2 décès /2 - 0 complication hémorragique majeure /2 - 0 complication hémorragique mineure / 4 - 1 dossier sans accident hémorragique . En ce qui concerne la fonction rénale, les valeurs de la créatinine observées ne permettent pas de coter l’item à 1, malgré des clearances de créatinine inférieures à 30 ml/mn selon la formule de Gault et Cockcroft chez plusieurs d’entre eux (dossier n°1, dossier n°4, dossier n° 16, dossier n°19, dossier n°20). Le score HEMORR2AGES trouve un risque hémorragique supérieur au risque thromboembolique dans 7 cas de fibrillation atriale - 1 décès sur 2. - 2 accidents hémorragiques majeurs sur 2 - 2 accidents hémorragiques mineurs sur 4 - 2 dossiers sans accident hémorragique La combinaison des scores HAS-BLED et HEMMOR2AGES permet de dépister 6 complications hémorragiques sur 8. 4.8.3 Le nombre total de décès dans la cohorte 8 résidents soit 40 % des résidents sous antivitamine K sont décédés entre 2011 et le premier trimestre 2013. Comme nous l’avons vu plus haut, 2 patients sont décédés d’hémorragies sous antivitamines K. Parmi la population étudiée, 6 autres résidents traités par anti vitamine K sont décédés entre 2011 et le premier trimestre 2013 (dossier n°4, dossier n°5, dossier n°6, dossier n° 10, dossier n°16, dossier n°20). Ces décès sont en rapport avec des pathologies intercurrentes respiratoires le plus souvent. Aucun accident thrombo-embolique n’a été identifié. Au total, la moyenne d’âge des décès est de 88 ans, avec des extrêmes de 71 à 105 ans. On dénombre 3 décès/6 hommes (50 % des hommes sous antivitamine k) et 5 décès/14 femmes (36 % des femmes sous antivitamine k). 32 Au cours de la même période, dans la population témoin, on compte 66 décès/113 résidents (58 %) avec une moyenne d’âge de 89,2 ans. 4.9 Commentaires 4.9.1 Répartition des INR et temps dans la zone cible Avec 13,6 %, le taux d’INR supérieur à 3 se situe dans la partie basse des études réalisées (fourchette comprise entre 15 et 30 %). Par contre 32 % des INR sont inférieurs à 2 ce qui est supérieurs aux chiffres retrouvés par une enquête réalisée par l’AFSAPPS auprès des laboratoires de biologie en 200356 qui, elle, retrouvait 25 % en dessous de 2, 25,9 % audessus de 3. Dans cette même étude, il était retrouvé 46,1 % des INR dans la zone cible, contre 54 % dans notre cas En ce qui concerne le temps moyen à l’INR cible, l’intégration de la Coumadine au livret thérapeutique a permis une augmentation de 70 à 75 % du temps moyen entre un INR compris entre 2 et 3. 4.9.2 Accidents hémorragiques Les accidents hémorragiques ne sont corrélés à un surdosage que dans 12,5 % des cas (1/8) dans notre étude alors que le lien est dans les études publiées important : 77 % dans une étude de cohorte, concernant 80 patients âgés de plus de 75 ans, mais dont le profil était différent, puisqu’il s’agissait de patients hospitalisés en gériatrie sous antivitamine k au long cours suivi sur une période de 7 mois 57. Nous ne trouvons pas non plus de relation avec la phase d’initiation du traitement contrairement à ce qui est noté dans la littérature58. Le taux observé d’accidents hémorragique est de 20 pour 100 patients année répartis entre : - hémorragie majeures 12,5 pour 100 patients années dont 5 décès pour 100 patients années (1,25 pour 100 patients années par hémorragie intra crânienne et hématémèse) - hémorragies mineures : 7,5 pour 100 patients années dont 2,5 patient année en rapport avec un surdosage en antivitamine K Ces chiffres se trouvent dans la partie haute par rapport aux études publiées59. 33 5 Population potentiellement éligible à un traitement par un nouvel anticoagulant par voie orale Comme nous l’avons vu plus haut, il n’a pas été retenu d’indication à un passage d’un traitement par antivitamine K vers un nouvel anticoagulant oral mais quelle part de notre échantillon de 20 patients pourrait voir introduire un tel traitement ? Pradaxa Xarelto Eliquis 17 17 17 Indication Fibrillation atriale non valvulaire Thrombose veineuse et embolie pulmonaire 3 Nombre total de patient 17 20 17 Poids < 50 kg -3 -3 -3 Clearance créatinine < 30 ml/mn -2 -2 -2 Acide acétylsalicylique -1 -1 -1 Diclofénac -1 -1 -1 Vérapamil -2 Interactions médicamenteuses Diltiazem -1 Amiodarone -1 Phénobarbital -1 -1 -1 Total éligible 6 12 8 6 patients soit 30 % de notre échantillon pourraient recevoir du Pradaxa ; 12 du Xarelto (60 %) et 9 de l’Eliquis (45 %). Tous nos patients sauf 2, ont un âge supérieur à 80 ans ce qui nous conduirait à ne retenir le dosage le plus faible de chacun de ces nouveaux anticoagulants. 34 6 Retentissement budgétaire Nous allons comparer le coût induit par le traitement par antivitamine K pour nos résidents et le coût entrainé par l’introduction des nouveaux anticoagulants dans notre établissement. 6.1 Coût des antivitamines K 6.1.1 Coût médicamenteux Il est imputé sur le budget de l’EHPAD puisque nous bénéficions d’une Pharmacie à Usage Intérieur (PUI). Antivitamine K Cout journalier (1 cp) Cout annuel Fluindione (Préviscan) 0,082 29,93 Warfarine (Coumadine 2mg) 0,063 22,995 Le poids respectif du Préviscan et de la Coumadine étant de 70 % et de 30 % soit un coût médicamenteux moyen de 28 euros. 6.1.2 Surveillance biologique par INR Pour nos 20 patients, 1209 INR ont été réalisés en 358 mois de traitement soit une durée moyenne de traitement de 17,9 mois sur une période d’étude de 24 mois. Le nombre moyen d’INR par patient et par an est de 40, 52 ([1 209 x 12] / [17,9 x 20]), soit un coût moyen annuel par patient de 218,80 euros pour les examens de biologie (coût unitaire d’1 INR de 5,40 euros pour une cotation B20). 6.1.3 Coût infirmier Si le temps consacré à la réalisation d’une prise de sang est estimé à 5 mn (inférieur à 10 mn dans la classification SIIPS), la répétition de cet acte infirmier, pour la surveillance de l’INR, n’est pas neutre sur l’organisation des soins en EHPAD. Le temps total infirmier pour la réalisation de la surveillance est environ de 3 heures 30 par an/patient (5 mn x 40 prises de sang par patient par an) 6.1.4 Coût médical Actuellement les actes médicaux au sein de l’établissement sont réalisés par des médecins salariés. On peut estimer le temps consacré à la surveillance et la réception des examens et à la prescription du traitement, 35 - pour les INR inférieurs à 4 et 15 mn, à 5 minutes - pour les INR supérieurs à 4 (bilan clinique, révision de la prescription et organisation d’un transfert si besoin), à 15 mn. Si ces actes sont réalisés par un médecin libéral non comptons 1 C (23 euros) pour les patients dont l’INR est inférieur à 4 et 1 V+MD (33 euros) pour les INR supérieur à 4 Les Résultats d’INR dans notre étude montrent Nombre d’INR INR Nombre d’INR Temps médecin moyen patient et salarié moyen par Cout médecin par année de patient et par année libéral traitement de traitement Inférieur à 4 1183 39,65 3h20 911,95 Supérieur à 4 26 0,87 10 mn 28,71 1209 40,52 3 h30 701,56 total 6.1.5 Coût total pour les antivitamines K EHPAD avec PUI, tarif global, IDE et médecin salarié EHPAD avec PUI, tarif global, IDE salariée, médecin libéral EHPAD sans PUI, tarif global, IDE salariée médecin salarié, EHPAD sans PUI, tarif partiel, IDE salariée, médecin libéral, Coût médicamenteux annuel moyen par 28 28 219 219 219 219 Coût infirmier 3 h 30 3 h 30 3 h 30 3 h 30 Coût médical 3 h30 702 3 h30 702 247 949 219 921 résident Coût biologie moyen par résident Total (euros) Le coût des actes médicaux prévaut sur les autres paramètres (74 % du total) quand ils sont réalisés par des médecins libéraux. S’ils sont réalisés par des médecins salariés, les frais de laboratoire représentent alors 89 % des dépenses. 36 6.2 Coût de l’introduction des nouveaux anticoagulants oraux 6.2.1 Coût médicamenteux des nouveaux anticoagulants Le PRADAXA 110, le PRADAXA 75 et le XARELTO 110 ont un coût journalier équivalent au marché de 0,97 euros soit un coût annuel de 354,05 euros 6.2.2 Surveillance de la fonction rénale Nos patients étant âgés de plus de 75 ans, il convient de prévoir un minimum de deux contrôles annuels de la créatinine avec calcul de la fonction rénale par la formule de Gault et Cockroft soit un coût annuel/patient de 3,78 euros pour la biologie. (coût unitaire de 1,89 euros pour une cotation B7) 6.2.3 Coût infirmier Le temps infirmier est évalué à 15 mn par patient et par an. L’introduction des nouveaux anticoagulants, au livret thérapeutique, permettrait une économie substantielle de temps infirmier : 15 mn versus 3h30 par patient par an. 6.2.4 Coût médical Le coût médical est évalué à 1 heure, en dehors de complications (5 mn pour le renouvellement mensuel, la surveillance clinique et le contrôle de la fonction rénale) ; et ; à 12 C si ces actes sont réalisés par un médecin libéral soit 276 euros par patient et par an. 6.2.5 Coût total pour les nouveaux anticoagulants EHPAD avec PUI, tarif global, IDE et médecin salarié EHPAD avec PUI, tarif global, IDE salariée, médecin libéral 354 354 4 Coût infirmier Coût médical Coût médicamenteux annuel par résident Coût biologie moyen par résident total EHPAD sans PUI, tarif global, IDE salariée médecin salarié, EHPAD sans PUI, tarif partiel, IDE salariée, médecin libéral, 4 4 4 15 mn 15 mn 15 mn 15 mn 1 heure 276 euros 1 heure 276 euros 358 634 4 280 37 Le coût du traitement prévaut sur les autres paramètres dans les EHPAD avec PUI : il représente quasi 100 % des frais en cas de médecin salarié (354/360) , et 56 % (354/636) du budget en cas de médecins libéraux. A l’opposé pour les EHPAD sans PUI, les frais des actes médicaux représentent pratiquement la totalité du budget (276/282). 6.3 Récapitulatif EHPAD avec PUI, tarif global, IDE et médecin salarié EHPAD avec PUI, tarif global, IDE salariée, médecin libéral EHPAD sans PUI, tarif global, IDE salariée médecin salarié, EHPAD sans PUI, tarif partiel, IDE salariée, médecin libéral, Coût total AVK 247 949 219 921 Coût total nouveaux anticoagulants oraux 358 634 4 280 Différentiel - 111 + 315 + 215 + 641 Dans la configuration actuelle de l’établissement, EHPAD à tarif global avec une Pharmacie à Usage Interne, médecins et infirmières salariés, les frais sont représentés par le traitement et les actes de biologie. Le surcoût annuel par patient et par an d’un traitement par nouvel anticoagulant oral est de 111 euros par rapport au traitement par antivitamine K. Par contre, si les actes médicaux sont réalisés par des médecins libéraux, le rapport s’inverse avec un différentiel de 315 euros par patient et par an en défaveur des antivitamines K. Le surcoût des nouveaux anticoagulants de 111 euros par patient et par an représente 0,14 % des coûts pharmaceutiques de notre structure (budget pharmaceutique en 2012 de 80 386 euros). 38 Conclusion. La répétition de l’INR, nécessaire à la surveillance par antivitamine K, mobilise un temps infirmier important. Une alternative, permettant un meilleur confort pour les résidents, serait la mesure de l’INR au moyen d’un coagulomètre portable mais le cadre règlementaire actuel ne permet pas l’utilisation de cette technique en EHPAD60 malgré son intérêt61. Le critère de mauvaise tolérance à la répétition des INR est retenu par la HAS pour envisager la prescription d’un nouvel anticoagulant oral. En effet, même avec la mise en place de la surveillance de la fonction rénale pour un traitement par nouvel anticoagulant, la fréquence des prises de sang est très inférieure à celle nécessitée à la surveillance de l’INR sous antivitamine K. L’autre cas de figure, envisagé par la HAS, est la difficulté de maintenir l’INR dans la zone cible. Nous avons vu dans notre étude qu’aucun de nos résidents n’avaient d’indication à recevoir un traitement par un nouvel anticoagulant oral, mais la position actuelle de ne pas inclure cette classe thérapeutique au livret du médicament a pour conséquence, l’impossibilité d’admission pour les patients bénéficiant de cette classe d’anticoagulant en ambulatoire. 39 7 Annexes 7.1 Score CHA2DS2-VASC 62 Congestive heart failure Insuffisance cardiaque / 1 dysfonction du ventricule gauche : fraction d’éjection inférieure à 40 % Hypertension Hypertension 1 Age 2 Age supérieur à 75 ans 2 Diabetes Mellitus Diabète sucré 1 Stoke 2 Antécédent d’AVC / AIT ou 2 embolie périphérique Vascular Disease Pathologie vasculaire (IDM, 1 artérite. périphérique. ou plaque de l'aorte) Age Âge de 65-74 ans 1 Sex Category (female gender) Sexe féminin 1 Le score total maximal est de 9. Un traitement par anticoagulant par voie orale est indiqué pour un score supérieur ou égal à 2 ce qui en gériatrie est toujours le cas : le seul fait d’avoir un âge supérieur à 75 ans permettant d’atteindre cette valeur seuil63. Pour les patients les plus âgés : il semble qu’ils bénéficient d’autant plus d’une anticoagulation que les facteurs de risque en dehors de l’âge sont importants64. Score Risque relatif d’accident thromboembolique (%/an) 0 0 1 1,3 2 2,2 3 3,2 4 4 5 6,7 6 9,8 7 9,6 8 6,7 9 15,2 40 7.2 Les scores d’évaluation du risque hémorragique Plusieurs scores ont été construits afin d’évaluer le risque hémorragique induit par les anticoagulants65. Le HAS-BLED score, est le score dont l’utilisation est recommandé par la Société Française de Cardiologie mais son application dans une population gériatrique n’est pas toujours adaptée66. Un consensus d’expert de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie et de la Société Française de Cardiologie préconise l’utilisation du score HEMORR2HAGES pour l’évaluation du risque hémorragique chez la personne âgée. Les autres scores le plus souvent rencontrés dans les travaux sont le score ATRIA67 et le score d’OBRI68 7.2.1 HAS-BLED Score Hypertension Abnormal function renal or Stroke Bleeding history predisposition Labile INR Elderly Drugs Hypertension artérielle non contrôlée : systolique supérieure à 160 mm Hg liver Anomalie de la fonction rénale : dialyse ou créatinine supérieure à 200 µmole/l Anomalie de la fonction hépatique : cirrhose, bilan hépatique perturbé avec bilirubine supérieure à 2 fois la normale et transaminases supérieure à 3 fois la normale AVC ou AIT récent or Antécédent ou risque hémorragique, anémie INR instable : Temps d’INR dans l’INR cible inférieur à 60 % Âge supérieur à 65 ans Médicaments augmentant le risque hémorragique (aspirine, AINS, antiagrégant plaquettaire) Intoxication éthylique 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Total maximum possible 9. 41 Les patients sont classés en trois catégories : - Risque faible : score 0 - Risque intermédiaire : score 1 - 3 - Risque élevé : score ≥ 4 L’item INR labile, ne peut pas être renseigné avant la mise en place du traitement. Un score supérieur à 3 est associé à un risque hémorragique élevé et doit conduire à réévaluer le rapport bénéfice/risque du traitement antithrombotique. Il est à noter que plusieurs des critères indiquant une augmentation du risque hémorragique sont aussi des critères indiquant une augmentation du risque embolique score Risque hémorragique (cas pour 100 patients.années) 69 0 1,9 1 2,5 2 5.3 3 8,4 4 10,4 5 et plus 12,3 42 7.2.2 Le score HEMMORR2HAGES Ce score, établi chez une population où les plus de 75 ans représentaient 76 % de la population testée 70 a été choisi comme référence chez les personnes âgées l’évaluation du risque hémorragique. H Hépatic or renal disease 1 E Ethanol abuse 1 M Malignancy 1 O Older âge > 75 ans 1 R Reduced platelet count or function 1 R Rebleeding risk 2 H Hypertension (uncontrolled) 1 A Anemie 1 G Genetic factors 1 E Excessive fall risk 1 S Stroke 1 Le score maximum est de 12 En pratique gériatrique, la notion de facteur génétique n’est pas accessible et ne permet pas d’utiliser l’item G Les patients sont classés en - Risque faible : score 0 - 1 - Risque intermédiaire : score 2 -3 - Risque élevé : score ≥ 4 Score Risque hémorragique 71 (cas pour 100 patients.années) 0 1,9 1 2,5 2 5,3 3 8,4 4 10,4 5 et plus 12,5 43 7.2.3 Le score Atria72 Anemia (Hb < 13 chez les hommes, 12 chez 3 les femmes) Severe renal disease (filtration glomérulaire 3 inférieure à 30 ml/mn ou dialyse) Age ≥ 75 ans 2 Prior bleeding 1 Hypertension 1 Le score maximum est de 10 - Risque faible : score 0 - 3 - Risque intermédiaire : score 4 - Risque élevé : score ≥ 5 Score Risque hémorragique (cas pour 100 patients.années) 0 0,40 1 0,55 2 0,97 3 1,01 4 2,62 5 5,65 6 4,95 7 5,17 8 9,61 9 12,43 10 17,25 Les scores 6 et 7 recouvrent des risques hémorragiques inférieurs au niveau 5 44 7.2.4 Le score d’OBRI73 Les critères sont très proches de ceux retrouvés dans une étude prospective à Grenoble74 Âge ≥ 65 ans 1 Antécédent d’avc 1 Antécédent d’hémorragie gastro-intestinale 1 Infarctus du myocarde récent ou 1 hématocrite < 30 % ou Créatinine ≥ 133µmol/l ou diabète Le score maximum est de 4 Score 0 1–2 3-4 Risque faible : score de 0 Risque intermédiaire : scores 1 et 2 Risque élevé : scores 3 et 4 Risque hémorragique 75 3 4,3 – 12 30 - 48 Les différentes plages de risque hémorragique attachées au score sont très larges. 7.2.5 Commentaire De façon générale, les scores dits de niveau faible, intermédiaire ou élevé, dans chaque échelle d’évaluation, recouvrent des niveaux de risques hémorragiques qui peuvent être très différents. Pour rendre plus efficiente l’utilisation des scores, il est préférable d’utiliser les risques thrombotiques ou hémorragiques pour 100 patient année et non les scores bruts. 45 7.3 Cas cliniques 7.3.1 Dossier n°1 Sexe : Féminin Âge : 98 ans Poids 38 kg IMC : 16 Albumine : entre 30 et 35 g/l GIR : 1 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 15 et 30 ml/mn (MDRDs : 84, CKD-EPI : 73) Indication du traitement anticoagulant : flutter auriculaire paroxystique Anticoagulant oral utilisé: Fluindione (Préviscan) en 2011, Warfarine (Coumadine) en 2013 Pourcentage de temps à l’INR cible : 48 %, 23 % en 2011 Interactions médicamenteuses : Amiodarone (Cordarone) Complications : Ecchymoses étendues membres inférieurs suite à surdosage avec INR à 6,1 En 2011 multiples pathologies intercurrentes avec altération de l’état général, fin 20122 récupération progressive, reprise de l’anticoagulation en 2013 par Warfarine CHAD2VASC2 C Congestive heart failure (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. H A 2 Hypertension artérielle (1 pt) D diabète (1 pt) Âge supérieur à 75 ans (2 pt) S2 Stroke (2 pt) accident vasculaire cérébral, AIT V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... A Âge compris entre 65 et 74 ans (1 pt) HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) H Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 pt) A Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). Stroke (1 pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, néoplasie, anémie, trouble de coagulation Bleeding ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps à INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Drugs Antiagrégants plaquettaires, AINS(1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 2/ 9 Risque hémorragique intermédiaire : Risque hémorragique 5,3 %/an Sc Sex Category : femme (1 pt) Score HEMORR2HAGES : 3 / 12 risque intermédiaire Risque hémorragique : 8,4 %/an Score ATRIA : 8 / 12 risque élevé : Risque hémorragique : 9,61 %/an Total 5/ 9 Risque élevé, Risque Thrombo-embolique : 6,7 %/an Score d’OBRI : 1 / 4 : risque intermédiaire, Risque hémorragique : 4,3 %/an CAT : poursuite du traitement par Warfarine, arrêt Cordarone, temps à l’INR cible en 2013 : 73 % 46 Variation de l'INR en 2011 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 20 jours soit 23 % temps inr inférieur à 2 : 48 jours soit 56 % 6,1 temps inr supérieur à 3 : 18 soit 21 % 4,35 3,31 3,64 2,82,87 2,78 2,12 2,02 1,98 1,96 1,9 1,84 1,8 1,78 1,54 1,371,11 3,59 3,24 1,84 3,44 1,71 1,39 1,05 1,27 1 1,05 1,84 1,27 Variation de l'INR en 2013 temps inr entre 2 et 3 : 26 jours soit 74 % temps inr inférieur à 2 : 6 jours soit 17 % temps inr supérieur à 3 : 3 jours soit 9 % 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,23 1 1 20/02/2013 3,41 3,34 2,75 2,54 2,73 2,28 1,95 1,78 22/03/2013 21 1920 9088 84 23 30 25 20 71 15 10 5 0 21 80 63 créatininémie en µmol/l 01/01/2013 02/12/2012 02/11/2012 03/10/2012 03/09/2012 04/08/2012 05/07/2012 05/06/2012 06/05/2012 06/04/2012 07/03/2012 06/02/2012 07/01/2012 08/12/2011 0 08/11/2011 09/10/2011 09/09/2011 0 clearance en ml/mn 28 10/08/2011 11/07/2011 200 24 190 22 180 2121 170 160 150 140 130 8483 120 79 110 71 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 11/06/2011 créatinine en µmol/l Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 47 7.3.2 Dossier n°2 Sexe : Féminin Âge : 92 ans Poids 85 kg IMC : 37 Albumine : entre 30 et 35 g/l GIR : 2 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) supérieure à 60 ml/mn Indication du traitement anticoagulant (MDRDs : 92, CKD-EPI : 78) : fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Previscan) Pourcentage de temps à l’INR cible 83 % Interactions médicamenteuses : Simvastatine Complications : 0 CHAD2VASC2 H A 2 Hypertension artérielle (1 pt) HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 A pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Âge supérieur à 75 ans (2 pt) S (Stroke) D diabète (1 pt) C Congestive heart failure (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. S2 Stroke (2 pt) accident vasculaire AIT Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, néoplasie, anémie, trouble de B (Bleeding) coagulation ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps INR à l’INR cible) ou élevé. (1 pt) cérébral, Elderly V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans A (1 pt) Sc Sex Category : femme (1 pt) Drugs Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 1/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire Risque hémorragique : 5,3 %/an Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, Risque hémorragique : 0,97 %/an Total 7/ 9 Risque élevé, Risque thromboembolique : 9,6 %/an CAT : poursuite Fluindione Score d’OBRI 2/4, risque intermédiaire, Risque hémorragique : 12 %/an 48 variation de l'inr en 2011 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 290 jours soit 80 % temps inr inférieur à 2 : 25jours soit 7 % temps inr supérieur à 3 : 50 jours soit 13 % 6,32 4,18 3,28 3,263,33 2,85 2,83 2,69 2,53 2,23 2,08 2,08 1,81 1,8 1,63 1,53 1,31 1,19 1,14 2,83 2,57 2,292,71 2,25 2,18 2,33 2,27 2,62 2,78 2,57 2,53 2,55 2,53 Variation de l'INR en 2012 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 317 jours soit 87 % temps inr inférieur à 2 : 22 jours soit 6 % temps inr supérieur à 3 : 26 jours soit 7 % 4,56 2,55 2,53 2,83 2,38 2,85 2,67 2,33 2,73 3,69 3,64 3,46 3,22 2,76 2,31 2,22 2,22 2,12 1,81 1,721,47 1,63 1,63 1,32 1,24 1,23 1,21 1,18 1,16 3,12 2,14 2,47 2,04 56 60 63 76 71 68 80 60 40 20 0 créatininémie (µmol/l) clearance ml/mn créatinine µmol/l Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) 69 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 62 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 49 7.3.3 Dossier n°3 Sexe Masculin Âge : 83 ans Poids 92 kg IMC : 34 Albumine : inférieure à : 2 : GIR 2 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) supérieure à 60 en 2011, entre 60 et 30 ml/mn en 2012 (MDRDs : 56, CKD-EPI : 53) Indication du traitement anticoagulant : fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan) Pourcentage de temps à l’INR cible : 79 %, l’INR : 69 % en 2012 Interactions médicamenteuses : Atorvostatine (Tahor) Complications : hémorragie digestive haute sur œsophagite peptique grade II, INR 2.64 Arrêt temporaire AVK puis reprise sous IPP CHAD2VASC2 C Congestive heart failure (1 pt) H A 2 Hypertension artérielle (1 pt) HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 A pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Âge supérieur à 75 ans (2 pt) S (Stroke) D diabète (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. S2 Stroke (2 pt) accident vasculaire AIT Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, néoplasie, anémie, trouble de B (Bleeding) coagulation ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps INR à l’INR cible) ou élevé. (1 pt) cérébral, V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans A (1 pt) Sc Sex Category : femme (1 pt) Elderly Drugs Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 2/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an Score HEMORR2HAGES : 4 / 12 risque élevé risque hémorragique 10,4 % /an Total 6/ 9 Risque élevé, risque thromboembolique : 9,8 %/an Score ATRIA : 4 / 12 risque intermédiaire risque hémorragique 2,62 %/an CAT : poursuite de la Fluindione avec IPP, surveiller l’INR 50 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 variation de l'inr en 2011 temps inr entre 2 et 3 : 327 jours soit 90 % temps inr inférieur à 2 : 32 jours soit 8 % temps inr supérieur à 3 : 25 jours soit 2 % 2,69 2,29 2,35 2,25 2,02 2,53 3,33 3,28 3,06 3,02 2,97 2,94 2,92 2,85 2,83 2,9 2,8 2,732,6 2,69 2,69 2,66 2,57 2,48 2,442,16 2,42 2,27 2,42 2,4 2,31 2,292,27 2,27 2,27 2,25 2,18 2,16 2,08 2,08 2,08 2,02 2,02 2 2,04 1,84 1,84 1,51,63 1,35 1,22 Variation de l'INR en 2012 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 252 jours soit 69 % temps inr inférieur à 2 : 51 jours soit 14 % temps inr supérieur à 3 : 62 jours soit 17 % 4,63 3,84 3,69 3,39 3,27 2,9 2,87 2,83 2,8 2,54 2,41 2,27 1,84 1,71 1,56 1,47 1,23 3,39 2,62 3,1 2,73 2,522,33 2,041,952,26 1,78 1,58 1,51 2,2 3,17 3,05 2,82 2,73 2,56 2,69 2,39 2,14 2,04 1,93 2,04 1,93 1,91 1,83 1,79 1,56 74 103 77 73 62 7063 123 126 109 99 105 55 55 117 112 80 60 40 124 20 0 54 20/12/2010 19/01/2011 18/02/2011 20/03/2011 19/04/2011 19/05/2011 18/06/2011 18/07/2011 17/08/2011 16/09/2011 16/10/2011 15/11/2011 15/12/2011 14/01/2012 13/02/2012 14/03/2012 13/04/2012 13/05/2012 12/06/2012 12/07/2012 11/08/2012 10/09/2012 10/10/2012 09/11/2012 09/12/2012 08/01/2013 créatinine en µmoll/l 200 150 100 50 109 0 créatininémie (µmol/l) clerance en ml/mn Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) 70 clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 51 7.3.4 Dossier n° 4 Sexe Féminin Âge : 91 ans Poids : 44 kg IMC : 18 Albumine : entre 30 et 35 g/l GIR : 2 : (démente déambulante) jusqu’en septembre 2011 puis GIR 1 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) inférieure à 30 ml/mn (MDRDs : 61, CKD-EPI : 56) Indication du traitement anticoagulant : Fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé : Warfarine (Coumadine) Pourcentage de temps à l’INR cible : 57 % Interactions médicamenteuses : aucune Complications : chute avec hématome frontal gauche, arrêt des AVK le 17/12/11, INR : 2.51 CHAD2VASC2 HASBLED SCORE C Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 A pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 Stroke pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, néoplasie, anémie, trouble de coagulation Bleeding ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps à INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Drugs Antiagrégants plaquettaires, AINS(1 pt) Congestive heart failure (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. H Hypertension artérielle (1 pt) A 2 Âge supérieur à 75 ans (2 pt) D diabète (1 pt) S 2 Stroke (2 pt) accident vasculaire cérébral, AIT V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans A (1 pt) S c Sex Category : femme (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 2/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an Score HEMORR2HAGES : 3 / 12 risque intermédiaire Risque hémorragique 8,4 %/an Score ATRIA : 5 / 12 risque élevé, risque hémorragique 5,63 %/an Total 4/ 9 Risque élevé, risque thromboembolique 4%/an Score d’OBRI 1, risque hémorragique 4,3 %/an intermédiaire, risque Evolution : Patiente démente devenue grabataire, décès le 10/09/12 suite à une pneumopathie d’inhalation, pas d’AVC. 52 Variation de l' INR en 2011 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 8 4,02 3,91 3,8 3,72 3,36 3,31 3,24 3,16 3,04 2,99 2,97 2,97 2,94 2,78 2,71 2,76 2,69 2,66 2,62 2,51 2,45 2,42 2,44 2,33 2,23 2,2 2,1 2,04 2,04 1,88 1,84 1,7 1,8 1,69 1,65 1,65 1,52 1,51 1,47 1,47 1,44 1,37 1,35 1,35 1,32 1,25 1,22 1,2 3,72 2,94 2,89 2,69 2,622,62 2,52 2,21 2,07 2,042,08 1,76 1,73 1,65 1,46 temps inr entre 2 et 3 : 209 jours soit 57 % temps inr inférieur à 2 : 102 j soit 28 % temps inr supérieur à 3 : 54 j soit 14 % 130 120 106 110 100 90 77 33 80 70 60 24 123 60 97 26 92 28 99 26 97 50 94 85 30 27 73 50 40 30 20 10 0 40 35 26 30 21 Titre Titre Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) 20 10 0 créatininémie (µmol/l) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 53 7.3.5 Dossier n°5 Sexe : Féminin Âge : 86 ans Poids : 75 kg IMC : 30 Albumine : supérieure à 35g/l GIR : 2 (démente déambulente) puis GIR 1 en janvier 2013 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 30 et 60 ml/mn puis entre 15 et 30 ml/mn fin 2012 (MDRDs : 29, CKD-EPI : 26) Indication du traitement anticoagulant : fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan) Pourcentage de temps à l’INR cible : 73 % Interactions médicamenteuses : Paracétamol Complications : hémorragie génitale (polype utérin accouché par le col, résection chirurgicale), INR 1.64, arrêt AVK le 18/1/13 CHAD2VASC2 C Congestive heart failure (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. H A 2 Hypertension artérielle (1 pt) D diabète (1 pt) Âge supérieur à 75 ans (2 pt) S2 Stroke (2 pt) accident vasculaire cérébral, AIT V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans A (1 pt) HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 A pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 S (Stroke) pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, B (Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation ng) ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps à INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Drugs Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Antiagrégants plaquettaires, AINS(1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 1/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an Sc Sex Category : femme (1 pt) Score HEMORR2HAGES : 3 / 12 risque intermédiaire Risque hémorragique 8,4 %/an Score ATRIA : 5 / 12 risque élevé Risque hémorragique 5,65 %/an Total 4/ 9 Risque élevé, risque thromboembolique 4%/an Score d’OBRI 2/4, hémorragique 12%/an risque intermédiaire, risque Evolution : Patiente décédée en février 2013 54 variation de l'inr en 2011 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 307 jours soit 84 % temps inr inférieur à 2 : 23 jours soit 6 % temps inr supérieur à 3 : 35 jours soit 9 % 2 3,41 2,85 2,53 2,44 2,44 2,25 2,182,42 2,12 2,08 2,02 1,98 1,9 1,75 1,65 3,02 2,6 2,33 3,49 3,19 3,06 3,14 2,99 2,85 2,78 2,55 2,53 2,44 2,46 2,58 2,51 2,44 2,18 2,35 1,84 1,63 1,47 2,6 2,35 Variation de l'INR en 2012 temps inr entre 2 et 3 : 253 jours soit 70 % temps inr inférieur à 2 : 89 jours soit 24 % temps inr supérieur à 3 : 23 jours soit 6 % 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 2,6 2,8 2,35 2,85 2,67 3,03 2,28 2,26 5,37 3,24 3,17 3,08 2,96 2,96 2,89 2,67 2,62,47 2,54 2,472,33 2,45 2,43 2,26 2,14 2,12 1,961,91 1,87 1,85 1,81 1,79 1,72 1,72 1,58 1,58 1,47 1,46 1,41 1,39 1,39 1,32 1,31 1,31 42 40 50 103 108 150 45 48 42 100 96 89 102 0 60 195 50 40 22 30 20 10 0 créatininémie (µmol/l) clerance en ml/mn 200 20/12/2010 19/01/2011 18/02/2011 20/03/2011 19/04/2011 19/05/2011 18/06/2011 18/07/2011 17/08/2011 16/09/2011 16/10/2011 15/11/2011 15/12/2011 14/01/2012 13/02/2012 14/03/2012 13/04/2012 13/05/2012 12/06/2012 12/07/2012 11/08/2012 10/09/2012 10/10/2012 09/11/2012 09/12/2012 08/01/2013 créatinine en µmol/l Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 55 7.3.6 Dossier n°6 Sexe : Féminin Âge : 81 ans Poids : 90 kg IMC : 39 Albumine : entre 30 et 35 g/l GIR : 4 jusqu’en avril 2012 (insuffisance cardiaque réfractaire) puis GIR 2 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 30 et 60 ml/mn (MDRDs : 51, CKD-EPI : 49) Indication du traitement anticoagulant : Fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé Warfarine Pourcentage de temps à l’INR cible : 70 % Interactions médicamenteuses : Levothyrox Complications : 0 CHAD2VASC2 C Congestive heart failure (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. H A 2 Hypertension artérielle (1 pt) D diabète (1 pt) Âge supérieur à 75 ans (2 pt) S2 Stroke (2 pt) accident vasculaire cérébral, AIT V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans A (1 pt) Sc Sex Category : femme (1 pt) HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 A pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 S (Stroke) pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, B (Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation ng) ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps à INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Drugs Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 2/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an Score HEMORR2HAGES : 1 / 12 risque faible Risque hémorragique 2,5 %/an Score ATRIA : 2 / 12 risque faible Risque hémorragique 0,97 %/an Total 4/ 9 Risque élevé, risque thromboembolique 4%/an Score d’OBRI 1/ 4 risque intermédiaire, risque hémorragique 4,3 %/an Evolution : décès en juin 2012 dans un tableau d’anasarque avec foie cardiaque 56 variation de l'inr en 20111 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 256 jours soit 70 % temps inr inférieur à 2 : 57 jours soit 16 % temps inr supérieur à 3 : 52 jours soit 14 % 4,02 3,14 3,1 2,55 2,53 2,44 2,442,23 2,33 2,38 2,14 2,1 2,062,14 2,02 1,98 1,8 1,76 1,76 1,76 1,61 2,13 2,05 2,1 2,25 1,851,94 1,68 3,49 3,06 3,06 3,02 2,99 2,78 3,44 3,16 2,78 2,62 2,38 2,23 2,692,51 2,51 2,06 1,84 1,61 1,51 Variation de l'INR en 2012 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 253 jours soit 70 % temps inr inférieur à 2 : 89 jours soit 24 % temps inr supérieur à 3 : 23 jours soit 6 % 5,37 2,6 2,85 2,67 2,8 2,35 3,24 3,17 3,08 2,96 2,96 2,89 2,67 2,6 2,472,33 2,47 2,54 2,45 2,43 2,26 2,14 2,12 1,961,91 1,87 1,85 1,721,79 1,81 1,72 1,58 1,58 1,47 1,46 1,41 1,39 1,39 1,32 1,31 1,31 3,03 2,28 2,26 créatininémie (µmol/l) 13/04/2012 14/03/2012 13/02/2012 14/01/2012 16/10/2011 16/09/2011 17/08/2011 Titclearance ml/mn 37 41 116 97 120 100 48 80 60 41 40 20 0 12/06/2012 42 47 38 41 13/05/2012 4043 15/12/2011 125 15/11/2011 115 112 99 18/07/2011 19/05/2011 50 19/04/2011 20/03/2011 18/02/2011 19/01/2011 48 47 116 122 114 108 18/06/2011 111 97 100 93 102 130 120 110 100 90 46 80 70 60 50 40 30 20 10 0 20/12/2010 créatinine µmol/l Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 57 7.3.7 Dossier n°7 Sexe : Masculin Âge : 88 ans Poids : 69 kg, IMC : 25 Albumine : supérieure à 35 g/l GIR 6 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 30 et 60 ml/mn (MDRDs : 70, CKD-EPI : 65) Indication du traitement anticoagulant : fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan) Pourcentage de temps à l’INR cible : 97 % Interactions médicamenteuses : Acide acétylsalicylique (Kardégic 75 pour stent actif) Complications : Décès d’une hémorragie intra crânienne, INR à 2.41 CHAD2VASC2 C HASBLED SCORE Congestive heart failure (1 pt) H Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. A H Hypertension artérielle (1 pt) A 2 S (Stroke) B (Bleedi ng) Labile INR Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, néoplasie, anémie, trouble de coagulation ou plaquettaire). (1 pt) INR instable (moins de 60 % du temps à l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans (1 pt) Drugs Antiagrégants plaquettaires, AINS(1 pt) Sex Category : femme (1 pt) Risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an Âge supérieur à 75 ans (2 pt) D diabète (1 pt) S2 Stroke (2 pt) accident vasculaire AIT V A Sc Hypertension artérielle non contrôlée (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) cérébral, Total 3/ 9 Risque élevé, risque thromboembolique 3,2%/an Alcoolisme. (1 pt) Total 2/ 9 Score HEMORR2HAGES : 1 / 12 risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5%/an Score ATRIA : 2 / 12, risque faible, risque hémorragique 0,97%/an Score d’OBRI ¼, risque hémorragique 4,3 %/an intermédiaire, risque 58 Variation de l'INR en 2011 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 233 jours soit 97 % temps inr inférieur à 2 : 7 jours soit 3 % temps inr supérieur à 3 : 0 2,44 2,62 2,14 2,62 2,14 2 1,89 2,78 2,43 2,78 2,33 1,96 200 190 180 49 170 160 150 140 130 120 110 91 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 60 55 48 50 40 93 81 30 20 clerance en ml/mn créatinine en µmol/l Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) 10 0 créatininémie (µmol/l) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 59 7.3.8 Dossier 8 Sexe : Féminin Âge : 90 ans Poids : 59 kg IMC : 23 Albumine : supérieure à 35g/l GIR 4 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 30 et 60 ml/mn (MDRDs : 93, CKD-EPI : 79) Indication du traitement anticoagulant : Fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan) Pourcentage de temps à l’INR cible : 74 % Interactions médicamenteuses : Paracétamol + Tramadol (Ixprim) Complications : 0 CHAD2VASC2 C Congestive heart failure (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. H A 2 Hypertension artérielle (1 pt) D diabète (1 pt) Âge supérieur à 75 ans (2 pts) S2 Stroke (2 pt) accident vasculaire cérébral, AIT V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans A (1 pt) Sc Sex Category : femme (1 pt) HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 A pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 S (Stroke) pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, B (Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation ng) ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps à INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Drugs Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 1/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an Score HEMORR2HAGES : 1 / 12 risque faible, risque hémorragique 2,5 %/an Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique 0,97 %/an Total 5/ 9 Risque élevé, risque thromboembolique 6,7 %/an Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque hémorragique 4,3 %/an Poursuite du traitement par Préviscan, arrêt Tramadol 60 variation de l'inr en 2011 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 247 jours soit 68 % temps inr inférieur à 2 : 102 jours soit 28 % temps inr supérieur à 3 : 16 jours soit 4 % 3,46 3,16 3,09 3,04 2,99 3,28 2,9 2,85 2,85 2,6 2,52 2,29 2,42 2,4 2,27 2,44 1,982,16 2,232,55 2,13 1,9 1,981,76 1,96 1,94 1,92 1,75 1,9 2,2 2,08 1,86 1,86 1,82 1,8 1,76 1,73 1,69 1,65 1,63 1,58 1,52 1,42 1,37 1,37 2,42 2,29 2,18 2,4 2,4 2,35 Variation de l'INR en 2012 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 292 jours soit 80 % temps inr inférieur à 2 : 40 j ours soit 11 % temps inr supérieur à 3 : 33 jours soit 9 % 4,94 2,69 2,55 2,4 2,352,62 2,16 2 2,49 4,52 4,1 3,54 3,15 3,03 2,89 2,89 2,8 2,85 2,56 2,87 2,71 2,71 2,67 2,63 2,6 2,56 2,56 2,43 2,33 2,2 2,08 1,77 1,76 1,7 1,63 1,52 1,41 1,27 75 44 65 51 105 84 87 74 76 44 61 54 43 39 38 31 120 80 71 100 80 41 46 60 40 20 0 créatininémie (µmol/l) clearance créatinine ((ml/mn) 110 100 90 72 80 70 60 46 50 40 30 20 10 0 20/12/2010 19/01/2011 18/02/2011 20/03/2011 19/04/2011 19/05/2011 18/06/2011 18/07/2011 17/08/2011 16/09/2011 16/10/2011 15/11/2011 15/12/2011 14/01/2012 13/02/2012 14/03/2012 13/04/2012 13/05/2012 12/06/2012 12/07/2012 11/08/2012 10/09/2012 10/10/2012 09/11/2012 09/12/2012 08/01/2013 créatinine (µmole) Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 61 7.3.9 Dossier n°9 Sexe : Féminin Âge : 86 ans Poids : 63 kg IMC : 27 Albumine entre 30 et 35 g/l GIR 3 jusqu’en juin 2012 puis GIR 1 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 30 et 60 ml/mn (MDRDs : 80, CKD-EPI : 77) Indication du traitement anticoagulant : Fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan) jusqu’en janvier 2012 puis Warfarine (Coumadine) Pourcentage de temps à l’INR cible : 85 % Interactions médicamenteuses : Paracétamol, Amiodarone (Cordarone) Complications : hémorragie génitale le 22/10/12 chez une patiente devenue grabataire, INR à 2,82, refus des explorations complémentaires CHAD2VASC2 C HASBLED SCORE Congestive heart failure (1 pt) H Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. A H Hypertension artérielle (1 pt) A 2 Âge supérieur à 75 ans (2 pt) D diabète (1 pt) S2 V A Stroke (2 pt) accident vasculaire cérébral, AIT Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans (1 pt) Hypertension artérielle non contrôlée (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) S (Stroke) B (Bleedi ng) Labile INR Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, néoplasie, anémie, trouble de coagulation ou plaquettaire). (1 pt) INR instable (moins de 60 % du temps à l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Drugs Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 2/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an Sc Sex Category : femme (1 pt) Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire Risque hémorragique 5,3 %/an Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique 0,97%/an Total 5/ 9 Risque élevé, risque thromboembolique : 6,7 %/an Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque hémorragique 4,3 %/an Evolution : arrêt de l’antivitamine K, pas de reprise des métrorragies, pas d’accident62 thromboembolique VARIATION DE L'INR EN 2011 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 272 jours soit 74 % temps inr inférieur à 2 : 35 jours soit 10 % temps inr supérieur à 3 : 58 jours soit 16 % 2,76 2,54 2,85 3,28 3,21 3,14 2,99 2,85 2,8 2,66 2,55 2,46 2,51 2,46 2,46 2,422,42 2,31 2,12 1,88 1,88 1,76 1,58 4,02 3,8 3,77 3,49 3,39 3,04 3,02 2,92 2,8 2,83 2,66 2,62 2,44 2,6 2,46 2,18 2,04 1,82 1,44 1,42 1,421,47 Variation de l'INR en 2012 temps inr entre 2 et 3 : 274 jours soit 90 % temps inr inférieur à 2 : 23 jours soit 7 % temps inr supérieur à 3 : 8 jours si=oit 3 % 4,04 3,24 2,99 2,71 2,64 2,16 2,04 2 1,58 1,53 1,45 1,32 2,56 2,82 2,31 2,96 2,6 2,69 2,2 1,21 42 494946 55 54 103 878794 78 62 80 20/12/2010 19/01/2011 18/02/2011 20/03/2011 19/04/2011 19/05/2011 18/06/2011 18/07/2011 17/08/2011 16/09/2011 16/10/2011 15/11/2011 15/12/2011 14/01/2012 13/02/2012 14/03/2012 13/04/2012 13/05/2012 12/06/2012 12/07/2012 11/08/2012 10/09/2012 10/10/2012 09/11/2012 09/12/2012 08/01/2013 créatinine en µmol/l Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) 69 200 190 43 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 100 30 20 10 0 2,542,82 créatininémie (µmol/l) 70 50 30 10 -10 Clearance en ml/mn 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 63 7.3.10 Dossier n°10 Sexe : Masculin Âge : 90 ans Poids kg : 60 IMC : 22 Albumine : inférieure à 30 g/l GIR : 3 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) supérieure à 60 ml/mnml/mn (MDRDs : 128, CKD-EPI : 89) Indication du traitement anticoagulant 2011 : fibrillation atriale découverte en septembre Anticoagulant oral utilisé Fluindione (Préviscan) Pourcentage de temps à l’INR cible : 60 %, mauvaise observance du traitement Interactions médicamenteuses :aucune Complications : 0 CHAD2VASC2 C Congestive heart failure (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. H A 2 Hypertension artérielle (1 pt) D diabète (1 pt) Âge supérieur à 75 ans (2 pt) S2 Stroke (2 pt) accident vasculaire cérébral, AIT V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans A (1 pt) HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 A pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 S (Stroke) pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, B (Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation ng) ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps à INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Drugs Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 2/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an Sc Sex Category : femme (1 pt) Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire Risque hémorragique 5,3 %/an Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique 0,97 %/an Total 5/ 9 Risque élevé, risque thromboembolique 6,7 %/an Score d’OBRI 2/ 4, risque intermédiaire, risque hémorragique 12 %/an Evolution : décès en avril 2013 suite à une pneumopathie chez un patient bronchopathe chronique 64 Variation de l'INR en 2011-2012 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 370 jours soit 60 % temps inr inférieur à 2 : 154 jours soit 28 % temps inr supérieur à 3 : 66 jours soit 12 % 6,27 4,35 3,46 3,41 3,31 3,24 3,16 3,15 3,09 3,09 2,99 2,98 2,97 2,92 2,84 2,84 2,782,95 2,82 2,71 2,69 2,65 2,58 2,6 2,55 2,54 2,47 2,42 2,4 2,35 2,35 2,18 2,22 2,24 2,2 2,12 2,12 2,09 2,06 2,06 2,04 2,04 1,87 2,02 1,98 1,881,88 1,88 1,86 1,79 1,78 1,78 1,76 1,59 1,72 1,76 1,81 1,73 1,68 1,67 1,67 1,67 1,63 1,61 1,6 1,53 1,49 1,46 1,47 1,38 1,42 1,35 1,33 1,32 1,27 120 93 90 96 91 96 96 100 74 80 60 66 69 62 56 55 53 53 53 40 clerance en ml/mn 82 20 créatininémie en µmol/l 13/01/2013 14/12/2012 14/11/2012 15/10/2012 15/09/2012 16/08/2012 17/07/2012 17/06/2012 18/05/2012 18/04/2012 19/03/2012 18/02/2012 19/01/2012 20/12/2011 0 20/11/2011 21/10/2011 200 190 180 170 92 160 150 140 74 69 130 120 110 86 100 80 90 80 65 70 60 50 40 30 20 10 0 21/09/2011 crétinine en µmol/l Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 65 7.3.11 Dossier n°11 Sexe Masculin Âge : 98 ans Poids 90 kg IMC : 30 Albumine : supérieure à 35 g/l GIR 4 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) supérieure à 60ml/mn (MDRDs : 91, CKD-EPI : 75) Indication du traitement anticoagulant : fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan) Pourcentage de temps à l’INR cible : 82 % Interactions médicamenteuses : Paracétamol, Lévothyrox Complications : 0 CHAD2VASC2 C Congestive heart failure (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. H A 2 Hypertension artérielle (1 pt) D diabète (1 pt) Âge supérieur à 75 ans (2 pt) S2 Stroke (2 pt) accident vasculaire cérébral, AIT V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans A (1 pt) Sc Sex Category : femme (1 pt) HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l , transplantation, dialyse). (1 A pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 S (Stroke) pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, B (Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation ng) ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps à INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Drugs Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 1/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an Score HEMORR2HAGES : 1 / 12, risque faible, risque hémorragique 2,5 %/an Total 3/ 9 Risque élevé, Risque thromboembolique 3,2 %/an Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique 0,97 %/an Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque hémorragique 4,3 %/an CAT : poursuite de l’AVK 66 Variation de l'INR en 2011 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 330jours soit 90 % temps inr inférieur à 2 : 35 jours j soit 10 % temps inr supérieur à 3 : 0 soit 0 % 2,39 2,25 2,23 2,97 2,78 2,57 2,38 2,23 2,14 2,02 1,9 1,82 1,58 1,54 2,35 2,12 2,23 1,78 2,69 2,46 2,28 2,23 2,2 2,06 2,08 1,96 1,94 1,88 1,84 1,82 1,82 1,76 1,6 1,52 Variation de l'INR en 2012 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 266 jours soit 73 % temps inr inférieur à 2 : 75 jours soit 21 % temps inr supérieur à 3 : 24 jours soit 6 % 2,9 2,69 2,46 2,03 2,04 1,98 1,86 1,84 3,593,34 2,71 2,662,45 1,91 1,62 2,26 2,12 2,12 2,1 3,61 3,2 3,32 2,87 2,37 2,28 2,12 2 1,95 1,89 1,87 1,85 1,78 1,76 70 74 81 77 75 73 64 67 69 71 créatininémie (µmol/l) 100 80 60 40 20 0 clerance ml/mn 200 6675 150 7869 100 50 0 20/12/2010 19/01/2011 18/02/2011 20/03/2011 19/04/2011 19/05/2011 18/06/2011 18/07/2011 17/08/2011 16/09/2011 16/10/2011 15/11/2011 15/12/2011 14/01/2012 13/02/2012 14/03/2012 13/04/2012 13/05/2012 12/06/2012 12/07/2012 11/08/2012 10/09/2012 10/10/2012 09/11/2012 09/12/2012 08/01/2013 créatinine µmol/l Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 67 7.3.12 Dossier n°12 Sexe Masculin Âge : 91 ans Poids : 87 kg IMC : 31 Albumine : supérieure à 35 g/l GIR 4 jusqu’à mai 2011 puis GIR 2 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 30 et 60 ml/mn (MDRDs : 58, CKD-EPI : 53) Indication du traitement anticoagulant : Fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan) Pourcentage de temps à l’INR cible : 80 % Interactions médicamenteuses : Paracétamol, Citalopram Complications : 0 CHAD2VASC2 C Congestive heart failure (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. H A 2 Hypertension artérielle (1 pt) D diabète (1 pt) Âge supérieur à 75 ans (2 pt) S2 Stroke (2 pt) accident vasculaire AIT HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 A pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 S (Stroke) pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, B (Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation ng) ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps à INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) cérébral, V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans A (1 pt) Sc Sex Category : femme (1 pt) Elderly Drugs Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) médicaments à action antithrompbotique, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 1/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an Total 5/ 9 Risque élevé, risque thromboembolique 6,7%/an Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique 0,97 %/an Score d’OBRI 1/ 4, risque hémorragique 4,3 %/an CAT : poursuite de l’AVK, arrêt Citalopram Surveiller l’équilibre de l’INR (64 % du temps à l’INR cible en 2012) : fin avril 2013 87 %68 à l’INR cible Variation de l'INR en 2011 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 353 j soit 96 % temps inr inférieur à 2 : 12 j soit 4 % temps inr supérieur à 3 : 0 soit 0 % 2,27 2,16 2,66 2,27 2,16 2 1,94 2 2,55 2,44 2,66 2,58 2,44 1,96 2,4 2,85 Variation de l'INR en 2012 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 234 jours soit 64 % temps inr inférieur à 2 : 68 jours soit 19 % temps inr supérieur à 3 : 63 jours soit 17 % 2,85 3,36 3,16 3,06 2,76 2,83 2,55 2,78 2,6 2,432,58 2,04 4,66 3,69 3,16 2,78 2,41 2,06 2,14 1,87 1,912,14 3,92 3,81 3,32 3,17 3,15 3,05 2,78 2,56 2,26 2,06 2,042,33 21,83 1,95 1,91 1,89 1,87 1,85 1,83 1,58 2,06 42 46 44 49 49 124 116 112 106 106 créatinine (µmol/l) 60 50 40 30 20 10 0 clerance ml/mn 200 46 150 100 50 113 0 20/12/2… 19/01/2… 18/02/2… 20/03/2… 19/04/2… 19/05/2… 18/06/2… 18/07/2… 17/08/2… 16/09/2… 16/10/2… 15/11/2… 15/12/2… 14/01/2… 13/02/2… 14/03/2… 13/04/2… 13/05/2… 12/06/2… 12/07/2… 11/08/2… 10/09/2… 10/10/2… 09/11/2… 09/12/2… 08/01/2… créatinine µmol/l Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 69 7.3.13 Dossier n° 13 Sexe Féminin Âge : 90 ans Poids : 57 kg IMC : 27 Albumine : entre 30 et 35 g/l GIR 2 démente déambulante avec risque de chute important Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) supérieure à 60 ml/mn (MDRDs : 107, CKD-EPI : 83) Indication du traitement anticoagulant traitement : 7 mois : phlébite soléaire en décembre 2010, durée du Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan), antécédent de toxidermie à laWarfarine Pourcentage de temps à l’INR cible : 42 % Interactions médicamenteuses : aucune Complications : 0 HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ A 200µmol/l , transplantation, dialyse). (1 pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 S (Stroke) pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, néoplasie, anémie, trouble de coagulation B (Bleeding) ou plaquettaire). (1 pt) INR instable (moins de 60 % du temps à Labile INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Drugs Antiagrégants plaquettaires, AINS(1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 1/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire, risque hémorragique 5 ,3 %/an Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique 0,87 %/an Score d’OBRI1/ 4, risque intermédiaire, risque hémorragique 4,3 %/an Commentaire : INR en dessous de la cible habituelle en raison du risque important de chute traumatique chez une patiente démente déambulante 70 Variation de l'INR en 2011 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 88/210 jours soit 42 % temps inr inférieur à 2 : 122/210 jours soit 57 % temps inr supérieur à 3 : 4/210 j ours soit 1 % temps entre 1.8 et 2 : 89 jours soit 42 % 3,46 2,35 2,18 2,16 2,082,1 2,03 2,03 1,92 1,88 1,88 1,88 1,841,8 1,78 1,75 1,75 1,74 1,69 1,56 1,36 2,14 1,84 1,45 2,16 2,25 2,352,38 1,84 2,14 Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) 200 72 80 72 67 62 60 50 100 50 40 45 45 49 53 30 clerance ml/mn Créatinine µmol/l 150 70 20 10 0 0 créatinine (µmol/l) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 71 7.3.14 Dossier n°14 Sexe Masculin Âge : 71 ans Poids : 81 kg IMC : 29 Albumine : supérieure à 35 g/l GIR 5 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) supérieure à 60 ml/mn (MDRDs : 97, CKD-EPI : 90) Indication du traitement anticoagulant : fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Previscan) Pourcentage de temps à l’INR cible : 78 % Interactions médicamenteuses : Paracétamol, Diclofénac (AINS transcutané découvert post mortem, automédication) Complications : hémorragie digestive haute avec décès le 11/2/13, INR 2,36 CHAD2VASC2 C Congestive heart failure (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. H A 2 Hypertension artérielle (1 pt) D diabète (1 pt) Âge supérieur à 75 ans (2 pt) S2 Stroke (2 pt) accident vasculaire cérébral, AIT V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans A (1 pt) Sc Sex Category : femme (1 pt) Total 2/ 9 Risque élevé, risque thromboembolique 2,2%/an HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 A pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). Stroke) (1 pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, néoplasie, anémie, trouble de Bleeding coagulation ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps à INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Drugs Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 2/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an Score HEMORR2HAGES : 1 / 12 risque faible, risque hémorragique 2,5 %/an Score ATRIA : 0 / 12 risque faible, risque hémorragique 0,97 %/an Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque hémorragique 4,3 %/an 72 Variation de l'INR en 2011 temps inr entre 2 et 3 : 257 jours soit 70 % 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr inférieur à 2 : 68 jours soit 18 % temps inr supérieur à 3 : 40 jours soit 12 % 4,46 3,43 2,55 2,29 2,02 2,29 1,94 1,681,9 1,9 1,65 1,25 2,29 2,46 2,42 3,09 2,552,42 2,44 2,53 2,08 22,041,61 1,94 1,75 1,73 1,53 2,62 3,19 Variation de l'INR en 2012 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 311 jours soit 85 % temps inr inférieur à 2 : 18 jours soit 5 % 6,02 temps inr supérieur à 3 : 72 jours soit 20 % 2,62 3,193,11 2,782,762,6 2,42 3,56 2,98 2,71 2,92 2,85 2,69 2,33 2,492,65 1,61 1,46 2,47 2,31 2,31 1,81 1,61 1,6 2,36 97 100 76 90 90 70 80 70 60 97 50 40 30 20 10 0 66 103 50 créatinine en µmol/l 11/08/2012 12/07/2012 12/06/2012 13/05/2012 13/04/2012 14/03/2012 13/02/2012 14/01/2012 15/12/2011 15/11/2011 16/10/2011 16/09/2011 17/08/2011 18/07/2011 18/06/2011 19/05/2011 19/04/2011 20/03/2011 18/02/2011 19/01/2011 0 clearance en ml/mn 150 76 10/09/2012 200 70 20/12/2010 créatinine en µmol/l Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 73 7.3.15 Dossier n° 15 Sexe : Féminin Âge : 92 ans Poids : 58 kg IMC : 25 Albumine : supérieure à 35 g/l GIR 3 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) : entre 60 et 30 ml/mn (MDRDs : 63, CKD-EPI : 58) Indication du traitement anticoagulant : embolie pulmonaire massive avec cœur pulmonaire aigu après 4 jours d’alitement pour gastroentérite à domicile Antécédent d’insuffisance cardiaque Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan) puis Warfarine (Coumadine) à partir d’octobre 2011 Pourcentage de temps à l’INR cible : 70 % globalement mais seulement 35 % sous Fluindione Interactions médicamenteuses : Tramadol (Contramal), Paroxétine (Déroxat) Complications : 0 HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ A 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 S (Stroke) pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, néoplasie, anémie, trouble de coagulation B (Bleeding) ou plaquettaire). (1 pt) INR instable (moins de 60 % du temps à Labile INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Drugs Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 1/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an Score ATRIA : 5 / 12 risque élevé, risque hémorragique 5,65 %/an Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque hémorragique 4,3 %/an Evolution : arrêt de l’AVK, prescription anticipée d’HBPM en cas d’alitement 74 Variation de l'INR en 2011 (previscan puis coumadine en octobre) temps inr entre 2 et 3 : 104 /292 j soit 35 % temps inr inférieur à 2 : 141 / 292 j soit 48 % temps inr supérieur à 3 : 47 / 292 j soit 17 % 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 4,87 4,66 4,04 3,91 3,88 3,72 3,39 3,19 3,14 3,09 3,06 3,03 3,02 2,92 2,9 2,87 2,87 2,85 2,832,66 2,76 2,57 2,442,332,29 2,27 2,1 2,08 2,12 2,352,232,12 2,31 2,27 2,25 2,19 2,18 2,18 2,18 2,12 1,98 1,94 1,881,581,86 1,86 1,841,65 1,69 1,65 1,58 1,58 1,56 1,52 1,52 1,51 1,49 1,49 1,42 1,711,54 Variation de l'INR en 2012 (coumadine) temps inr entre 2 et 3 : 354 jours soit 91 % temps inr inférieur à 2 : 25 j soit 68 % temps inr supérieur à 3 : 6j soit 1 % 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 2,8 2,8 2,78 2,71 2,66 2,55 2,38 2,69 2,18 1,9221,92 2,92 2,31 3,34 3,1 3,01 2,8 2,52 2,47 2,22 2,38 2,31 1,87 1,93 1,74 1,72 1,68 1,61 1,58 1,23 2,85 2,922,942,6 2,372,52 2,65 2,71 100 72 78 65 59 150 50 36 36 33 34 82 75 75 84 34 31 30 93 94 83 29 40 97 30 20 50 10 0 0 clearance ml/mn 38 46 42 35 200 20/12/2010 19/01/2011 18/02/2011 20/03/2011 19/04/2011 19/05/2011 18/06/2011 18/07/2011 17/08/2011 16/09/2011 16/10/2011 15/11/2011 15/12/2011 14/01/2012 13/02/2012 14/03/2012 13/04/2012 13/05/2012 12/06/2012 12/07/2012 11/08/2012 10/09/2012 10/10/2012 09/11/2012 09/12/2012 08/01/2013 créatinine en µmol/l Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) créatinine (µmol/l) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 75 7.3.16 Dossier n°16 Sexe : Féminin Âge : 105 ans Poids : 60 kg IMC : 28 Albumine : inférieure à 30 g/l GIR 2 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 15 et 30 ml/mn (MDRDs : 60, CKD-EPI : 51) Indication du traitement anticoagulant : Fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé Fluindione (Préviscan) Pourcentage de temps à l’INR cible : 42 % entre 2 et 3, INR équilibré à 2 étant donné le grand âge : temps entre 1,8 et 3 à 92 % Interactions médicamenteuses : Lévothyrox Complications : arrêt de l’AVK suite à une chute avec traumatisme facial, INR à 1,51 CHAD2VASC2 C Congestive heart failure (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. H A 2 Hypertension artérielle (1 pt) D diabète (1 pt) Âge supérieur à 75 ans (2 pts) S2 Stroke (2 pts) accident vasculaire AIT HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 A pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). S (Stroke) (1 pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, B (Bleedin néoplasie, anémie, trouble de g) coagulation ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps à INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) cérébral, V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans A (1 pt) Sc Sex Category : femme (1 pt) Elderly Drugs Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 1/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an Score ATRIA : 5 / 12 risque élevé, risque élevé, risque hémorragique 5,65 %/an Total 5/ 9 Risque élevé, risque thromboembolique 6,7 %/an Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque hémorragique 4,3 %/an Evolution : patiente décédée le 21/2/13, pas d’accident thromboembolique 76 Variation de l'INR en 2011 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 267 jours soit 73 % temps inr inférieur à 2 : 31 j soit 8 % temps inr supérieur à 3 : 67 j soit 18 % 3,44 3,14 2,99 2,99 2,85 2,8 2,78 2,73 2,73 2,55 2,55 2,53 2,46 2,44 2,42 2,131,77 2,1 2,08 1,82 1,76 1,76 1,61 1,39 3,19 2,66 2,66 3,85 3,16 2,99 2,78 2,62 2,622,92 3,56 3,24 3,16 2,8 2,73 2,6 Variation de l'INR en 2012 temps inr entre 2 et 3 : 43 jours soit 12 % temps inr inférieur à 2 : 308 jours soit 84 % temps inr supérieur à 3 : 14 jours soit 4 % temps inférieur à 1,8 : 12 jours soit 3 % temps entre 1,8 et 3 : 339 jours soit 93 % 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 2,06 1,8 1,832,042,1 1,98 1,89 1,85 1,66 4,05 3,17 2,54 1,93 1,89 1,87 1,91 1,74 1,61 1,13 Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) 60 50 150 100 22 99 100 22 95 23 40 30 20 50 10 0 clearance ml/mn créatinine µmol/l 200 0 créatinine (µmol/l) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 77 7.3.17 Dossier n°17 Sexe Féminin Âge : 79 ans Poids : 72 kg IMC : 27 Albumine : entre 30 et 35 g/l GIR 2 en 2011 puis GIR 1 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 30 et 60 ml/mn (MDRDs : 71, CKD-EPI : 70) Indication du traitement anticoagulant AVK pendant 6 mois : phlébite proximale (jusqu’en iliaque) en 2011, Embolie pulmonaire 2 mois après l’arrêt des AVK Antécédents : diabète, comitialité Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan) Pourcentage de temps à l’INR cible : 65 % Interactions médicamenteuses : Phénobarbital (Gardénal 50, Gardénal 100) Complications : 0 HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ A 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) S (Stroke) Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, néoplasie, anémie, trouble de coagulation ou plaquettaire). B (Bleeding) (1 pt) INR instable (moins de 60 % du temps à l’INR Labile INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Drugs Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 1/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique 0,97 %/an Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque hémorragique 4,3 %/an CAT : traitement AVK au long cours en essayant d’obtenir un équilibre avec un INR supérieur, temps à l’INR cible fin avril 2013 68 % 78 Variation de l'INR en 2012 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,57 2,5 2,081,94 1,821,73 2,08 2 1,961,94 1,69 1,63 1,5 1,52 1 30/12/2011 29/01/2012 28/02/2012 temps inr entre 2 et 3 : 86 jours soit 64 % temps inr inférieur à 2 : 50 jours soit 36 % temps inr supérieur à 3 : 0 2,67 2,08 29/03/2012 1,89 28/04/2012 1,85 1,7 28/05/2012 Variation de l'INR en 2012-2013 8 temps inr entre 2 et 3 : 139 jours soit 66 % 7,5 temps inr inférieur à 2 : 44 jours soit 21 % 7 temps inr supérieur à 3 : 27 jours soit 13 % 6,5 6 5,5 5 4,5 4,18 4 3,87 3,63 3,54 3,5 3,173,1 3,15 3,13 3 2,84 2,82,69 2,71 2,71 2,69 2,58 2,58 2,54 2,5 2,41 2,39 2,35 2,33 2,24 2,22 2,1 2,04 2 1,89 1,83 1,8 1,78 1,7 1,7 1,6 1,56 1,5 1,41 1,36 1,27 1 06/09/2012 06/10/2012 05/11/2012 05/12/2012 04/01/2013 03/02/2013 05/03/2013 150 100 48 90 47 92 8080 50 48 91 87 70 49 60 89 50 40 30 20 10 0 48 91 50 créatinine en µmol/l 21/10/2012 21/09/2012 22/08/2012 23/07/2012 23/06/2012 24/05/2012 24/04/2012 25/03/2012 24/02/2012 25/01/2012 26/12/2011 26/11/2011 27/10/2011 27/09/2011 28/08/2011 29/07/2011 29/06/2011 30/05/2011 30/04/2011 0 clearance ml/mn 200 5858 31/03/2011 créatinine en µmol/l Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 79 7.3.18 Dossier n°18 Sexe Féminin Âge : 84 ans Poids : 65 kg IMC : 29 Albumine : supérieur à 35 g/l GIR 5 insuffisante respiratoire chronique Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) supérieure à 60 ml/mn (MDRDs : 161, CKD-EPI : 100) Indication du traitement anticoagulant : fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé : Warfarine (Coumadine) Pourcentage de temps à l’INR cible : 74 % Interactions médicamenteuses : aucune Complications : 0 CHAD2VASC2 C Congestive heart failure (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. H A 2 Hypertension artérielle (1 pt) D diabète (1 pt) Âge supérieur à 75 ans (2 pt) S2 Stroke (2 pt) accident vasculaire cérébral, AIT V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans A (1 pt) Sc Sex Category : femme (1 pt) HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 A pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 S (Stroke) pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, B (Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation ng) ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps à INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Drugs Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 2/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an Score HEMORR2HAGES : 1 / 12 risque faible, risque hémorragique 2,5 %/an Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique 0,97 %/an Total 6/ 9 Risque élevé, risque thromboembolique 9,8 % par an Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque hémorragique 4,3 %/an CAT : poursuite de l’AVK 80 Variation de l'INR 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 291 jours soit 74 % temps inr inférieur à 2 : 104 jours soit 26 % temps inr supérieur à 3 : 0 jours 2,94 2,85 2,42 2,29 1,99 2,31 2,1 1,89 1,71 1,69 1,56 2,31 2,02 2,65 2,56 2,332,24 2,62 2,54 2,22 2,14 2,22,18 2 1,971,87 1,83 1,81 1,78 1,76 1,81 1,73 1,7 1,7 1,72 1,68 Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) 200 140 121 créatinine µmol/l 150 100 69 70 60 59 100 58 72 80 60 44 40 50 clearance ml/mn 120 20 0 0 créatinine en µmol/l clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 81 7.3.19 Dossier n°19 Sexe Fémin Âge : 84 ans Poids : 61kg IMC : 26 Albumine : entre 30 et 35 g/l GIR 3 puis GIR 2 depuis juillet 2012 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 15 et 30 ml/mn (MDRDs : 37, CKD-EPI : 34) Indication du traitement anticoagulant : fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé Fluindione (Previscan) Pourcentage de temps à l’INR cible : 74 % Interactions médicamenteuses : Paroxétine (Déroxat) Complications : 0 CHAD2VASC2 C Congestive heart failure (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. H A 2 Hypertension artérielle (1 pt) D diabète (1 pt) Âge supérieur à 75 ans (2 pt) S2 Stroke (2 pt) accident vasculaire cérébral, AIT V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans A (1 pt) Sc Sex Category : femme (1 pt) HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 A pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 S (Stroke) pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, B (Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation ng) ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps à INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Drugs Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 1/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an Score HEMORR2HAGES : 3 / 12 risque intermédiaire, risque hémorragique 8,4 %/an Total 5/ 9 Risque élevé, risque thromboembolique 6,7 %/an Score ATRIA : 5 / 12 risque élevé, risque hémorragique 5,65 %/an Score d’OBRI 2/ 4, risque intermédiaire, 12 %/an CAT : poursuite de l’AVK, arrêt progressif du Déroxat 82 Variation de l'INR temps inr entre 2 et 3 : 291 jours soit 74 % temps inr inférieur à 2 : 104 jours soit 26 % temps inr supérieur à 3 : 0 jours 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 2,94 2,85 2,42 2,29 1,99 2,31 2,1 1,89 1,71 1,69 1,56 2,31 2,02 2,65 2,56 2,332,24 2,62 2,54 2,22 2,14 2,22,18 2 1,971,87 1,83 1,81 1,78 1,76 1,81 1,73 1,7 1,7 1,72 1,68 Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) 186 200 33 138 26 150 créatine µmol/l 170 108 106 148 30 159 35 152 30 24 118 21 100 23 22 25 19 20 15 50 clearance ml/mn 33 40 10 5 0 0 créatinine en µmol/l clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 83 7.3.20 Dossier n°20 Sexe Féminin Âge : 88 ans Poids : 42 kg IMC : 19 Albumine inférieure à 30 g/l GIR 2 jusqu’en février 2012 Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 15 et 30 ml/mn (MDRDs : 55, CKD-EPI : 51) Indication du traitement anticoagulant : fibrillation atriale Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan) Pourcentage de temps à l’INR cible : 73 % mais seulement 57 % en 2012 Interactions médicamenteuses : Lévothyrox, Paracétamol Complications : 0 CHAD2VASC2 C Congestive heart failure (1 pt) Insuffisance cardiaque, fraction d'éjection inférieure à 40 %. H A 2 Hypertension artérielle (1 pt) D diabète (1 pt) Âge supérieur à 75 ans (2 pt) S2 Stroke (2 pt) accident vasculaire cérébral, AIT V Vascular desease (1 pt) artériopathie des membres inférieurs, infarctus du myocarde... Âge compris entre 65 et 74 ans A (1 pt) Sc Sex Category : femme (1 pt) Total 5/ 9 Risque élevé, risque thromboembolique 6,7 %/an HASBLED SCORE Hypertension artérielle non contrôlée H (PAS ≥ 160mmHg). (1 pt) Anomalie fonction rénale (créatinine ≥ 200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 A pt) Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt) Accident Vasculaire Cérébral (récent). Stroke (1 pt) Maladie à risque hémorragie (ulcère, néoplasie, anémie, trouble de Bleeding coagulation ou plaquettaire). (1 pt) Labile INR instable (moins de 60 % du temps à INR l’INR cible) ou élevé. (1 pt) Elderly Drugs Âge supérieur à 65 ans. (1 pt) Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt) Alcoolisme. (1 pt) Total 1/ 9 Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an Score HEMORR2HAGES : 3 / 12 risque intermédiaire, risque hémorragique 8,4 %/an Score ATRIA : 5 / 12 risque élevé, risque hémorragique 5,65 %/an Score d’OBRI 1/ 4, risque hémorragique4,3 %/an Evolution : décès suite à une décompensation cardiaque sur infection pulmonaire le 16/11/12, Arrêt des AVK le 25/10/12 84 variation de l'inr en 2011 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 323 jours soit 88 % temps inr inférieur à 2 : 42 jours soit 12 % temps inr supérieur à 3 : 0 jour 2,46 2,37 2,39 2,21 2,57 2,04 2,27 2,44 2,29 1,84 2,57 2,57 2,44 2,87 2,6 2,38 2,12 2,2 2,22,181,882,29 1,78 1,69 1,56 Variation de l'INR en 2012 10,5 10 9,5 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 temps inr entre 2 et 3 : 210 jours soit 57 % temps inr inférieur à 2 : 127 jours soit 35 % temps inr supérieur à 3 : 29 jours soit 8 % 10 4,46 11/11/2012 12/10/2012 12/09/2012 13/08/2012 14/07/2012 14/06/2012 15/05/2012 15/04/2012 16/03/2012 15/02/2012 16/01/2012 17/12/2011 17/11/2011 18/10/2011 18/09/2011 19/08/2011 20/07/2011 20/06/2011 21/05/2011 21/04/2011 22/03/2011 20/02/2011 21/01/2011 22/12/2010 3,59 3,2 3,39 2,892,6 2,87 2,76 2,69 2,6 2,57 2,57 2,57 2,52 2,462,37 2,442,29 2,44 2,122,22,2 2,392,04 2,38 2,33 2,28 2,27 2,24 2,22 1,91 2,21 2,182,29 2,18 2,16 1,89 2,04 1,87 1,84 1,83 1,78 1,76 1,69 1,88 1,68 1,67 1,66 1,63 1,67 1,56 1,49 1,39 1,38 1,35 26 200 150 100 50 22 20 123 91 110 0 créatinine (µmol/l) 30 25 20 15 10 5 0 clearance en ml/mn Créatinine en µmol/l Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft) clearance en ml/mn (Gault Cockcroft) 85 Conclusion Si cette nouvelle classe thérapeutique est prometteuse, les différentes études menées ont inclues une proportion minime de patients très âgés76, nécessitant une application à nos résidents qui doit être prudente77. Trois raisons peuvent motiver l’introduction des nouveaux anticoagulants au livret thérapeutique : - un switch AVK / nouvel anticoagulant oral en cas d’INR instable dans le respect des précautions d’utilisation ; Comme nous l’avons vu, il n’y a pas, à ce jour, d’indication médicale aux nouveaux anticoagulants oraux pour nos résidents. - une motivation de confort en raison d’une mauvaise tolérance de la répétition des bilans sanguins ; - l’accueil d’un nouveau résident bénéficiant au préalable de ce traitement avant son admission. L’absence d’introduction des nouveaux anticoagulants oraux au livret thérapeutique a aussi pour conséquence de ne pouvoir répondre favorablement à certaines demandes de postulants à l’EHPAD. Ce constat risque de se reproduire, de façon de plus en plus fréquente. Le surcoût budgétaire engendré par l’introduction au livret thérapeutique de cette nouvelle classe thérapeutique reste néanmoins modeste, et, pourrait être intégré dans le cadre de la négociation qui va accompagner la révision de la convention tripartite. Il dépend, par ailleurs, intimement de la structure de l’EHPAD : tarif global, avec Pharmacie à Usage Interne. L’existence de médecins salariés jouant le rôle de médecins traitants rend le bilan défavorable à l’introduction de cette nouvelle classe thérapeutique, mais, le bilan devient favorable si les actes médicaux sont réalisés par des médecins libéraux ou en l’absence de Pharmacie à Usage Interne. 86 Lorsque l’introduction des nouveaux anticoagulants au livret thérapeutique sera décidée, elle devra s’accompagner de la rédaction de protocoles de bon usage du médicament et de conduite à tenir lors d’accident hémorragique à destinations des médecins et des personnels para médicaux de l’EHPAD. L’Omedit Aquitaine a mis en ligne une synthèse des recommandations d’utilisation des nouveaux anticoagulants oraux 78 qui pourra servir de base et être jointe en annexe de ce protocole. 87 Bibliographie 1 Article D312-158 du Code de l'action sociale et des familles http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&id Article=LEGIARTI000006906538&dateTexte=&categorieLien=cid 2 Article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&id Article=LEGIARTI000020892806&dateTexte= 3 Article L.183-1-1 du code de la sécurité sociale http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&id Article=LEGIARTI000017833755&dateTexte= 4 Gentric A., Estevin S., Jestin A.C. Rapport benefice / risqué des score des AVK dans la fibrillation atriale : que pensez des scores CHAD 2 et HEMORR2HAGES ? http://www.realites-cardiologiques.com/wp-content/uploads/2010/11/111.pdf 5 De Breucker S., Herzog G., Ppersack Could geriatric characteristics explain the under-prescription of anticoagulation therapy for older patients admitted with atrial fibrillation Drugs Aging 2010; 27 (10); 807-813 6 Andro M., Coutard A., Gentric A. Underuse in elderly adults : an underestimated suboptimal prescribing Journal of the American geriatrics society, 2012 ; 60, (8) , 1582 -1583, 7 Coagulation sanguine http://fr.wikipedia.org/wiki/Coagulation_sanguine 8 M.-A. Loriot, P. Beaune La vitamine K époxyde réductase: du sang neuf dans les traitements anticoagulants oraux La Revue de Médecine Interne, 2006 ; 27, (12), 979-982 9 Méndez A., Hergersberg M., Brunner-Agten S., Anticoagulation orale: différences héréditaires dans la sensibilité aux dérivés coumariniques Forum Medical Suisse 2009; 9, (19), 350–355 http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2009/2009-19/2009-19-331.PDF 10 Camm A.J, Gregory Y.H, Raffaele De Caterina and all 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation European Heart Journal 2012; 33, 2719-2747 http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_Focused_Update_Atrial_Fib_FT.pdf 11 Hanon O., Assayag P., Belmin J. and all Guidelines : expert consensus of the French Society of Geriatrics and Gerontology ans the French Society of Cardiology on the management of atrial fibrillation in elderly people. Archives of Cardiovascular Disease. 2013;106, 303-323 88 12 Bon usage des médicaments antivitamine K (AVK), Actualisation – Juillet 2012 ANSM http://ansm.sante.fr/content/download/6187/59989/version/12/file/Bon+usage+AVK+actualis %C3%A9e+juillet+2012.pdf 13 Kearon C., Kahn S.r., Agnelli G; et coll Anthithrombotic thérapy for venous thromboembolic disease American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition), Chest. 2008;133(6 Suppl):454S-545S 14 Moreau C., Pautas E.,Gouin-Thibault I. Predicting the warfarin maintenance dose in elderly inpatients at treatment initiation: accuracy of dosing algorithms incorporating or not VKORC1/CYP2C9 genotypes. J Thromb Haemost. 2011 ; 9, (4), 711-718 Résumé : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21255252 15 Coumadine en pratique gériatrique, mai 2011 Observatoire régional du médicament et des dispositifs médicaux stériles Poitou – Charentes https://omedit.esante-poitou-charentes.fr/portail/referentielsnationaux/gallery_files/site/80/532/993/1018/1030.pdf 16 Berrut G. Maladie veineuse thrombo-embolique du sujet âgé In Gérontologie pour le praticien, Ed Masson, décembre 2002, p 205-213 17 Equivalence de posologies et variabilités warfarine – fluindione, juin 2011 Observatoire régional du médicament et des dispositifs médicaux stériles Poitou – Charentes https://omedit.esante-poitou-charentes.fr/portail/referentielsnationaux/gallery_files/site/80/532/993/1018/1032.pdf 18 Afssaps - Avril 2009 Mise au point sur le bon usage des médicaments antivitamine K Principales informations concernant les indications et la surveillance du traitement pour les professionnels de santé http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5e41e9188c8a23330bc0f04618 21d691.pdf 19 AFSSAPS juillet 2011 Schéma commun antivitamine K http://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&cad=rja&ved =0CC8QFjAA&url=http%3A%2F%2Fansm.sante.fr%2Fcontent%2Fdownload%2F6363%2F 61521%2Fversion%2F7%2Ffile%2FSchemaCommunAVK_07_2011.pdf&ei=KaUKUYSSBfDB0gWM5IHQBA&usg=AFQjCNHMa4j3v85Cr0Fg 4LuT0ZDJwMAnHA 89 20 Gentric A., Couturaud F., Mottier D. Anticoagulants chez le sujet âgé La presse médicale, 2011 ; 30, (19), 977-982 21 Schéma commun antivitamines K Afssaps, juillet 2011 http://www.ansm.sante.fr/content/download/6363/61521/version 22 NAUDIN P., GARAULT C., OUALIM K., Interactions médicamenteuses au cours du traitement d’une fibrillation auriculaire La Revue du Généraliste et de la Gérontologie, 2001, 8, (79), 436 – 443 23 Alexandra J-F, Gouronnec A., Le Strat N. et coll Surdosages en AVK liés à la potentialisation de dérivés comariniques par les antifongiques azolés (éconazole et bifonazole) utilisés par voie cutanée La revue de gériatrie, 2008 ; 33, (10), 871-876 24 IPC AMI n°11 Contrôle de l’INR si AVK et introduction d’un antibiotique ou d’un antifongique HAS, octobre 2012 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201210/11_ipc_avk_contole_inr_si_abq_afq_octobre_2012_vf.pdf 25 Hirsh J., Guyatt G., Albers G.W. et coll American college of chest physician evidence based clinical practice guidelines Antithrombotic and thrombolytic therapy (8th edition) Chest, 2008, supplement, 133, (6), 71S- 109S, 26 Interactions des antivitamine K avec des aliments et des médicaments Revue Prescrire, 2013, 33, (353), p 193-194 27 GEHT – HAS : recommandations professionnelles avril 2008 Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risques hémorragiques chez les patients traités par antivitamine K en ville et en milieu hospitalier http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200809/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques__recommandations_v2.pdf 28 HAS, 31 juillet 2013 Fibrillation auriculaire non valvulaire. Quelle place pour les anticoagulants oraux non antivitamine K http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-07/fs_bum_naco_v5.pdf 29 Afssaps avril 2012 Les nouveaux anticoagulants oraux (Dabigatran et Rivoxaban) dans la fibrillation auriculaire : ce qu’il faut savoir http://ansm.sante.fr/content/download/41141/535629/version/1/file/Point-InfoNouveaux+AnticoagulantsOraux+250412.pdf 90 30 HAS, commission de transparence du 16 juillet 2008 Pradaxa 110, Pradaxa 75 Prévention des thromboses veineuses après prothèse totale de hanche ou de genou http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/pradaxa_-_ct-5528.pdf 31 HAS, commission de transparence du 21 janvier 2009 Xarelto 10, Prévention des thromboses veineuses après prothèse totale de hanche ou de genou http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-02/xarelto_-_ct-6017.pdf 32 HAS, commission de transparence du 18 janvier 2012 Eliquis 2.5 Prévention des thromboses veineuses après prothèse totale de hanche ou de genou http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201202/eliquis_18012012_avis_ct11097.pdf 33 HAS, commission de transparence du 29 février 2012 Pradaxa 150, Pradaxa 110 Prévention de l’accident vasculaire cérébral et de l’embolie systémique chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire un ou plusieurs facteur(s) de risque http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201203/pradaxa_15022012_avis_ct10749.pdf 34 HAS, commission de transparence du 14 mars 2012 Xarelto 20, Xarelto 15 Prévention de l’accident vasculaire cérébral et de l’embolie systémique chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire un ou plusieurs facteur(s) de risque http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201204/xarelto_avc_14032012_avis_ct11771.pdf 35 HAS, commission de transparence du 12 juin 2013 Eliquis 5 et Eliquis 2.5 Prévention de l’accident vasculaire cérébral et de l’embolie systémique chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire un ou plusieurs facteur(s) de risque http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/evamed/CT12671_ELIQUIS_EI_AVC_Avis%203_CT12670_CT12671.pdf 36 HAS, commission de transparence du 14 mars 2012 Xarelto 20, Xarelto 15 Traitement des thromboses veineuses profondes http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201204/xarelto_tvp_14032012_avis_ct11891.pdf 37 Résumé des Caractéristiques du Produit : Pradaxa 91 http://www.omedit-aquitaine.fr/sections/public/autres-referentiels-bon/bonnespratiques8156/anticoagulants-oraux-non/dabigatranpradaxa/downloadFile/attachedFile/RCP_dabigatran.pdf?nocache=1379325865.42 38 La glycoprotéine P en bref In Eviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses : comprendre et décider Prescrire : guide 2013, p 52 39 Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé In Eviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses : comprendre et décider Prescrire : guide 2013, p 125-138 41 Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M. and all European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace 2013;15, 625-651 http://www.escardio.org/communities/EHRA/publications/novel-oral-anticoagulants-foratrial-fibrillation/Documents/EHRA-NOAC-Practical-Full-EPEuropace-2013.pdf 42 les inducteurs enzymatiques en bref In Eviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses : comprendre et décider Prescrire : guide 2013, p 525 43 Résumé des Caractéristiques du Produit : Xarelto http://www.omedit-aquitaine.fr/sections/public/autres-referentiels-bon/bonnespratiques8156/anticoagulants-oraux-non/rivaroxabanxarelto/downloadFile/attachedFile/RCP_rivaroxaban.pdf?nocache=1379326003.88 44 Le cytochrome P 450 en bref In Eviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses : comprendre et décider Prescrire : guide 2013, p 519-523 45 Saignement sous dabigatran, rivoxanban ou apixaban Revue prescrire 2013, 33, (353), p 202 – 206 48 Résumé des Caractéristiques du Produit : Eliquis http://www.omedit-aquitaine.fr/sections/public/autres-referentiels-bon/bonnespratiques8156/anticoagulants-oraux-non/apixaban-eliquisresume/downloadFile/attachedFile/RCP_apixaban.pdf?nocache=1379325697.0 49 Eliquis, fibrillation atriale HAS, commission de transparence, 12 juin 2013 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/evamed/CT12671_ELIQUIS_EI_AVC_Avis%203_CT12670_CT12671.pdf 50 HAS, décembre 2006 92 Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/HAS/diagnostic_cirrhose2008_child.pdf 51 Surveillance des malades atteints de cirrhose non compliquée HAS, septembre 2007 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/surveillance_cirrhose__synthese_2008_02_13__17_41_18_601.pdf 52 Les inducteurs enzymatiques en bref In Eviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses : comprendre et décider Prescrire : guide 2013, p 525 53 Nouveaux anticoagulants, mises en garde sur les facteurs de risque hémorragiques Lettre aux professionnels de santé, ANSM, septembre 2013 http://ansm.sante.fr/content/download/53367/688345/version/1/file/DHPC_131209_anticoagulants.pdf. 54 Plichard M., Berrut G., Maubourguet et coll Use of vitamine K natagonist therapyin geriatrics : a French national survey from the French Society of Geritrics and Gerontology (SFGG) Drugs Aging, 2013, 30, 1019-1028 55 Rosendaal F.R., Cannegieter S.C., Van der Meer F.J.M., Briët A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy Thrombosis and Haematosis, 1993, 69, (3), 236-239 56 Suivi biologique du traitement par antivitamine K (étude 2003) Etude menée auprès des laboratoires d’analyses médicales Afssaps-janvier 2004 http://ansm.sante.fr/content/download/20095/243871/version/1/file/suivi-biologique-avk03.pdf 57 Baudemond, C, Fougère B., Liuu E., et coll Accidents hémorragiques et facteurs associés dans une population gériatrique hospitalisée et traitée par AVK Journées Annuelles de la Société de Gérontologie de l’Ouest et du Centre, Le Mans, 27 mai 2011 http://www.sgoc.fr/2011%20Le%20Mans/communications/(18)%20SGOC%20AVK.pdf 58 Pautas E., Gouin-Thibault I., Debray M. and all Haemorrhagic Complications of Viamin K Antagonists in the Elderly Drugs Aging, 2006 ; 23, (1), 13-25 59 Pautas E., Monti A., Simon C. et coll Risque hémorragique des AVK chez les patients âgés La revue de gériatrie, 2011 ; 36, (10), 755-757 60 Chatap G., Karami A., Bendahmane M. et coll Etude prospective de validation d’un coagulomètre portable pour le suivi de l’anticoagulation orale dans un hôpital gériatrique 93 La revue de gériatrie, 2013 ; (4), 257-265 61 Rachline C. Utilisation des dispositifs de mesure de l’INR capillaire par les professionnels de santé en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) pour la gestion des traitements antivitamine K par le médecin généraliste : une étude de faisabilité. Thèse pour le doctorat en médecine, 20 septembre 2012 Université Paris –Descartes (Paris V) Faculté de médecine Paris Descartes http://www.automesure.com/library/pdf/These-C-Rachline.pdf 62 Dievart F. Recommandations ESC : prise en charge de la fibrillation atriale Stratégies antithrombotiques dans la fibrillation auriculaire : cas général Réalités cardiologiques, 2010 ; 271, (1), pages 40-44 63 Dievart F. Recommandations ESC : Prise en charge de la fibrillation auriculaire Les scores de risque pour adapter le traitement antithrombotique dans la fibrillation auriculaire http://www.realites-cardiologiques.com/wp-content/uploads/2010/12/092.pdf 64 Desbiens NA. Deciding on anticoagulation the oldest old with atrial fibrillation : insights from cost-effectiveness analysis Journal of the american geriatric society, 2002 ; 50, (5), 863-869 65 Apostolakis S., Deirdre A.,Yutao G. et coll Performance of the Hemorr2hages, Atria, and Has-bled bleeding risk-prediction scores in patients with atrial fibrillation undergoing anticoagulation J Am Cool Cardiol. 2012 ; 60 (9), 861-867 66 Lebelhomme A. Evaluation du risque hémorragique des personnes âgée de plus de 75 ans sous antivitamine K, ayant reçu une éducation thérapeutique Thèse pour le Doctorat d’état, le 7 février 2013 ; faculté de médecine de Grenoble 67 Christian T. Ruff Hot topics : wich risk score best predict bleeding with waarfarin in atril fibrillation Atrial Fibrillation, 26 septembre 2011 http://afibprofessional.cardiosource.org/Hot-Topics/2011/09/Which-Risk-Score-BestPredicts-Bleeding-With-Warfarin-in-Atrial-Fibrillation.aspx 68 Eusébio J., Reny J-L., Fontana P. et coll Maladies cardiovasculaires, antiagrégants, anticoagulants et risque hémorragique Revue médicale suisse 2010 ; 6, 1942-1950 94 69 Cardiologie francophone HAS-BLED : facteurs de risque cliniques de saignement selon le HAS-BLED score. http://www.cardiologie-francophone.com/PDF/scores/HAS-BLED%20.pdf 70 Césari O. Fibrillation atriale : qui anticoaguler ? La presse médicale, 2010 ; 39, (6), 669-681 71 Perrin A., Rolland Y. Traitement anticoagulant oral chez les patients âgés Annale de gérontologie, 2010, 3, (3) 189-196 http://www.jle.com/e-docs/00/04/5E/22/vers_alt/VersionPDF.pdf 72 Fang M.C., Go A. S, Chang Y. et coll A new scheme to predict warfarin-associated hemorrhage : the atria (anticoagulation ans risk factors in atrial fibrillation) study Journal of the American College of Cardiology, 2011, 58,(4), 395-401 http://content.onlinejacc.org/data/Journals/JAC/23276/03031.pdf 73 Calculateur du score d’Obri http://www.medicalapps.ch/OBRI%20Score.aspx 74 Hajje A.H, Calop N., Bosson J-L. et coll Quels facteurs de risque associés à la survenue d’un évènement iatrogène hémorragique chez les patients sous antivitamine K Annales pharmaceutiques françaises, 2010 ; 68, (1), 36-43 76 Siguret V., Gouin-Thibault I., Gaussem P., Pautas E. Optimizing the Use of Anticoagulants( Heparins and Oral Anticoagulants) in the Elderly Drugs Aging, 2013, 30 , 687-699 77 Stöllberger C., Finsterer J. Concerns about the use of new oral anticoagulants for stroke prevention in elderly patients with atrial fibrillation Drugs Aging, 2013, 30, 949-958 78 Prise en charge des patients traités par les anticoagulants oraux non antivitamine K Omedit Aquitaine http://www.omedit-aquitaine.fr/sections/public/autres-referentiels-bon/bonnespratiques8156/anticoagulants-oraux-non/fiche-bonusage8070/downloadFile/attachedFile/Fiche_bon_usage_anticoagulant_oraux_non_AVK.doc x?nocache=1379326261.3 95 Résumé Parmi les missions du médecin coordonateur en EHPAD figure l’élaboration d’une liste de médicaments à utiliser préférentiellement dans l’établissement. La fibrillation atriale, dont la fréquence est supérieure à 10 % de la population au-delà de 80 ans, avec un risque d’accident vasculaire embolique multiplié par 5, est un problème de santé publique. Si les antivitamines K ont démontré leur efficacité dans la prévention primaire et secondaire de ces accidents, ils restent sous utilisés dans la population gériatrique dans la crainte des risques hémorragiques. Ces dernières années ont vu l’émergence d’une nouvelle classe d’anticoagulant oral et une évolution des recommandations des sociétés savantes ; néanmoins, les études publiées doivent être complétée chez les patients les plus âgés. L’examen d’une cohorte incluant les patients sous antivitamine K pendant plus de trois mois entre janvier 2011 et décembre 2012, n’a pas mise en évidence d’indication à mettre en œuvre un nouvel anticoagulant oral. L’étude de coût montre que l’introduction au livret thérapeutique de notre EHPAD, à tarification globale et pharmacie à usage interne, entrainerait un surcoût par rapport aux antivitamines K mais leur absence d’intégration ne permet pas l’admission de postulant bénéficiant de cette nouvelle classe thérapeutique en ambulatoire. Mots clés Antivitamine K Nouvel anticoagulant oral Thromboses veineuses Fibrillation atriale EHPAD Médecin coordonnateur 96