la medecine generale belge: une profession liberale?

LES SOINS PRIMAIRES EN
BELGIQUE.
ETAT DES LIEUX
un système de soins basé sur le principe
d’échelonnement des soins se trouve
directement lié à de faibles coûts, un
sentiment de satisfaction accru de la
population, une meilleure qualité des soins, un
usage plus modéré des médicaments, un taux
inférieur d’interventions superflues.
Etude du Professeur B. Starfield - 2004
Constats:
• un patient diabétique sur deux s’ignore,
• un patient souffrant de BPCO sur deux est sous
traité,
• les patients se sentent mal écoutés,
• la presse regorge de critiques par rapport à l’offre
médicale et à ses performances,
• Le budget des médicaments explose,
• un généraliste sur deux est atteint de burn out,
• un jeune généraliste sur trois quitte la profession
dans les cinq années suivant son installation…
Le système de soins de santé
néglige sa première ligne
• Une formation universitaire organisée
essentiellement par le courant spécialisé et
hospitalier.
• Un financement favorable à la technicité
médicale par la Commission Nationale MédicoMutuelliste.
• Un échelonnement à l’envers organisé par un
accès sans limite, parfois contraignant et favorisé
financièrement, à la médecine spécialisée.
Une négation
du rôle central du généraliste, du
principe de subsidiarité des soins, de
l’approche holistique, généraliste,
nécessaire à l’approche centrée sur le
patient.
Une négligence par
• Manque de formation à l’approche holistique
• Manque de formation à l’interdisciplinarité
• Etat d’indigence auquel est confiné
l’apprentissage des soins primaires: CAMG,
formation continue, SSMG. (1/3 du financement
des CAMG vient des firmes pharmaceutiques par
manque d’argent public)
Atouts des MG
• compétences médicales, approche holistique,
globalisante et transversale des problèmes de
santé,
• connaissance de l’environnement, prise en
compte de l’importance des déterminants non
médicaux de la santé,
• soins curatifs et préventifs,
• accessibilité, continuité des soins, déplacement à
domicile, réponse rapide à l’évènement, travail
dans la durée,
Atouts des MG:
• coordination des interventions spécialisées,
• collaboration avec les différents
professionnels de la santé,
• gestion des interactions médicamenteuses
et des examens complémentaires,
• service de garde,
• indépendance intellectuelle et financière
par rapport à toute structure.
Principes de base du système de
soins belge:
• une conception libérale de la médecine: la plupart des
prestataires de soins sont indépendants, payés à l'acte et
jouissent de la liberté diagnostique et thérapeutique ;
• un régime d'assurance obligatoire dont la gestion fait
l'objet d'une importante concertation entre les différents
acteurs du secteur: organismes assureurs (mutuelles),
professionnels de la santé, «financeurs»(employeurs et
syndicats des travailleurs), autorités publiques ;
• le libre choix par les patients du prestataire et de
l'établissement de soins (privé ou public), ce qui implique
également le libre accès au médecin spécialiste.
Consensus en faveur d’un
système équitable:
• de ne pas laisser l’offre réguler l’accès aux
soins ;
• De faire payer l’assuré selon ses moyens et
non selon les risques ou l’importance de la
famille;
• De fournir les soins selon les besoins
médicaux et non selon la contribution
financière.
Missions des politiques
• Champ de régulation économique,
– Solidarité,
– Accessibilité financière et géographique,
– Efficience,
• Champ de régulation de la qualité,
• Champ du processus de concertation et de
décision.
Règles du jeu:
• La formation universitaire,
• La régulation qualitative et économique,
• Le système conventionnel, de concertation.
La formation universitaire:
(L’Europe et le décret
« Bologne » - 2007).
• Trois ans de baccalauréat,
• Quatre ans de maîtrise, dont la dernière année
spécifique à la MG, enseignement « vertical » et
« tranversal »,
• Deux ans de maîtrise complémentaire en MG.
TFE.
La formation universitaire:
(L’Europe et le décret
« Bologne » - 2007).
Les stages:
• Un (bientôt deux) mois en 1er maîtrise,
• Deux mois en 2ème maîtrise, dont un mois
bientôt obligatoire en MG pour tous,
• Six mois en 4ème maîtrise,
• Deux ans d’assistanat (avec séminaire locorégional et TFE).
La régulation qualitative et
économique de la MG:
•
•
•
•
Le numerus clausus,
L’agrément,
L’accréditation,
Le contrôle des prescriptions et des
prestations.
Quelle autonomie est laissée aux MG ?
Le numerus clausus:
• 1000 médecins / 10 Millions d’habitants,
• Ne concerne que ceux travaillant avec les
remboursements INAMI = 85%.
• Commission de planification donne avis au
ministre de tutelle,
• Quid des migrants européens?
• Modalité de selection laissée à
l’appréciation des communautés.
Le numerus clausus:
• Revendications des étudiants d’une
planification de l’installation, sans
sélection au niveau des études.
Le numerus clausus, dans un
contexte de pléthore:
- Pléthore certaine chez les MS, mais pénurie à
l’hôpital, principalement dans les salles
d’urgences et pour la surveillance des
hospitalisés,
- pléthore moins certaine chez les MG, avec pénurie
chez les candidats MG, dans certaines régions
(quartiers difficiles des grandes villes et les
campagnes) et pour certains actes (gardes).
L’agrément: passeport
indispensable à l’exercice de la
profession.
• continuité des soins (garde population et
patientèle)(garde active ou passive),
• dossiers médicaux (nouvelle notion de DMG)
• formation continue (accréditation ou individuelle)
• Travail à temps plein en MG (accord de
collaboration indispensable si temps partiel),
Sans sélection de patientièle selon des critères de
pathologie, de sexe, de religion, de race.
CONSEIL SUPERIEUR DES
MS ET DES MG.
• Représentant les universités, l’Ordre,
l’académie de médecine, le ministre, les
MS et MG candidats, les MS et MG par
leurs syndicats: tous sont médecins.
• Parité entre MS et MG.
• SPF de la Santé publique.
L’accréditation et ses deux
piliers:
• La formation continue,
• Le peer review. Les GLEM sont chapeautés par le
Conseil National de la Promotion de la
Qualité.(SPF de Santé Publique).
L’accréditation et la formation
continue:
• Augmentation des honoraires pour les
médecins faisant un effort de formation: le
médecin accrédité jouit d’un meilleur
honoraire par acte presté.(+ forfait annuel)
• Le patient qui le consulte bénéficie d’un
remboursement plus important par
l’assurance obligatoire des soins de santé.
L’accréditation: ses exigences
légales:
• activité minimale (1200 contacts-patient/an),
• comportement diagnostique et thérapeutique non
abusif (vérifié par les profils),
• tenue de dossiers médicaux,
• suivi d’une formation continue et « peer
review » dans des groupes locaux d’évaluation
médicale (1997) (GLEM)
Les profils des prescriptions et
prestations:
• Individuels,
• Des membres du GLEM,
• Des médecins de la même spécialité de la
même région.
Quantitatifs
Sans lien avec les pathologies rencontrées.
Conseil National pour la
Promotion de la Qualité:
• Dépend du SPF de Santé Publique,
• Chapeaute les GLEMS, supervise l’accréditation,
• réfléchit aux normes de qualité (RBP), supervise
le DMG et la collaboration entre prestataires,
• a mission d’éducation vis à vis du prestataire
(campagne de qualité (prescription des
antibiotiques)),
• Envoie les profils de prescriptions et prestations
aux prestataires.
L’évaluation et les contrôles
médicaux:
par le Service d’Evaluation et de Contrôle Médical
( SECM ) de l’INAMI (Institut National
Assurance Maladie Invalidité)
Les missions du SECM:
• évaluer les prestations superflues ou inutilement
onéreuses, la surconsommation, la réalité et la
conformité des actes, les erreurs administratives,
• participer au fonctionnement du CNPQ et au
Comité d’évaluation des pratiques médicales en
matière de médicaments (CEPM), en introduisant
auprès de ces instances, des projets d’indicateurs
de déviation manifeste,
• diffuser des informations aux dispensateurs de
soins afin de prévenir les infractions. (critères de
prescriptions…)
La prescription sous contrainte:
une histoire belge!
Certains médicaments, les plus chers, sont soumis à
des règles contraignantes de prescription,
obligeant le recours à la médecine spécialisée et
l’autorisation a priori ou a posteriori du médecin
conseil mutuelliste.
• Pour les moins chers parmi les chers, une marge
de tolérance (indicateurs de déviation) a été
acceptée (chapitre II à autorisation a posteriori),
• pour les plus chers parmi les chers, la contrainte
ne souffre aucune exception (chapitre IV a priori).
Par les profils de soins et
l’obligation de leur autoévaluation au sein des Glem,
l’Etat incite à mettre en place
une interdépendance entre
médecins et une responsabilité
collégiale.
Les compétences de santé
publique:
• Un seul ministère réunit deux Services
Fédéraux:
– Service fédéral santé publique, sécurité de la
chaine alimentaire et environnement
– Service fédéral sécurité sociale-INAMI:
–
–
–
–
Service des soins de santé,
Service d’évaluation et de contrôle médicaux
Services généraux,
Service des indemnités.
Le système de concertation
belge:
• Système conventionnel entre l’Etat, les mutuelles
et les médecins par la voix de leurs syndicats.
• Concertation au sein de l’Institut National
Assurance Maladie Invalidité – service soins de
santé.
– Maîtrise du budget,
– Accessibilité aux soins
En échange d’avantages sociaux pour les médecins.
Détermination du budget par:
• Le conseil général de l’assurance des soins de
santé: définition de l’objectif budgétaire et de la
politique de santé générale par une quadripartite:
gouvernement, employeurs, travailleurs,
organismes assureurs (mutuelles-OA);
• Le comité de l’assurance: attribution du budget
aux secteurs par les OA (majoritaires) et les
syndicats médicaux;
• La commission nationale médico-mutuelliste:
définition de la tarification des prestations
médicales par les OA et les syndicats médicaux.
Le système conventionnel:
La convention engage le médecin qui y adhère
à respecter les tarifs nationaux définis par
l’accord (annuel ou bisannuel) en échange
d’avantages sociaux.
La représentation
professionnelle médicale
généraliste:
• Le peuple généraliste et ses modes de pratique;
• Sa représentation institutionnelle:
L’Ordre des médecins
Ses syndicats
Les cercles et leur fédération (FAG)
Les maisons médicales et leur fédération
(FMMCSF)
La SSMG et les CUMG
Le peuple généraliste et ses
modes de pratique:
• 45991 médecins
15300 femmes et 30691 hommes
25000 spécialistes et 20000 généralistes
14600 généralistes agréés
12000 pratiquent réellement la MG (?)
21949 médecins flamands, 14050 wallons et
5957 bruxellois.
Les modes de pratique:
• Pratique solo majoritaire mais délaissée par les
jeunes.
• Accord de collaboration dans des cabinets
distincts ou sur un même site = associations.
• Rôles de garde et cercles qui les chapeautent. (+
SISD)
• Maisons médicales (même lieu et
transdisciplinarité)
Les modes de paiement:
• P1. Paiement à la Prestation,
• P2. Paiement par Patient (capitation) ex. DMG,
• P 3. Paiement par Prestataire:
Honoraire de disponibilité, DMI, accréditation,
forfait DMG ,
Financement à la Pratique, financement de la
collaboration avec engagement de personnel
administratif, et de la primo-installation
(particulièrement dans les zones difficiles ou
désertées): IMPULSEO I et II
Dossier Médical Global, symbole
du rôle du MG:
•
•
•
•
Un DMG par patient,
renouvelé une fois par an,
Attesté par un seul MG choisi par le patient,
Meilleur remboursement des soins pour le patient
consultant le MG gestionnaire de son DMG,
• Plusieurs projets en cours pour enrichir le DMG:
– Visite à l’hôpital remboursée une fois/sem
– Collaboration intensifiée et honorée pour les patients
« complexes » entre MG et MS, « les trajets de
soins »…
Les modes de paiement:
• Médecine libérale: 80% de la masse totale
des honoraires en P1 (prestation),
• Médecine en maisons médicales « au
forfait »: contrat entre le patient, la maison
médicale et la mutuelle avec paiement
mensuel d’un forfait non dépendant des
prestations effectuées (valable pour toutes
les professions de la MM)
Les modes de paiement:
Projets d’autres formes de financement:
• Financement pour la « pénibilité » de
certains actes, pour le caractère prioritaire
d’autres actes (priorité politique: ex. frottis
de col)
• Financement à l’objectif (ex. couverture
vaccinale)
La représentation
institutionnalisée des MG:
l’Ordre des médecins
• Participation à la gestion des conflits entre
médecins (ex. gardes non prestées),
• Garantie du respect du comportement de
confraternité,
• abord déontologique et éthique de la pratique visà-vis des patients,
• Aval pour le droit de constitution en association.
= rôle régulateur de la profession.
Mais contestation.
La représentation
institutionnalisée des MG: les
syndicats médicaux.
• ABSYM: majoritaire chez les MS
(88%)(principalement techniciens) et minoritaire
chez les MG (43%)
• CARTEL (GBO-ASGB) (12% des MS et 57% des
MG)
Elections en 1998… oui, mais…
• L’absym est toujours majoritaire dans une
vue globalisante des suffrages: la majorité
des spécialistes s’impose à la majorité des
généralistes
Les syndicats médicaux:
La segmentation de la représentation
syndicale est le produit d’un double
processus :
• la spécialisation dans une logique technoscientifique et
• la définition d’intérêts économiques
particuliers à chaque segment de la
profession.
La nature identitaire des
syndicats médicaux:
née de la différence quant à la nature des
logiques d’articulation qu’ils entretiennent
avec l’Etat en général et le système des
soins de santé en particulier.
Le Cartel / gbo:
• Conception d’un syndicalisme médical
s’intégrant à la protection sociale,
conciliant ainsi les intérêts des médecins
tout en participant à la mise en œuvre de la
politique sociale étatique et de la politique
de santé publique, convaincus qu‘ils ont
des alliances possibles parce qu‘il y a
intérêts communs.
L’absym:
Défense du caractère libéral absolu de la profession
par:
• la garantie à chaque praticien de son
indépendance professionnelle et la liberté de
choix des moyens diagnostiques et de
prescription thérapeutique,
• la liberté pour le patient de choisir son médecin et
la liberté pour le médecin de choisir son patient.
• la garantie pour chaque médecin de pouvoir
adhérer ou non à l'accord médico-mutualiste,
sans aucune pénalisation pour le médecin non
engagé.
L’absym
• Volonté de combattre toute mainmise de
l’Etat sur la profession médicale, libérale
• Les groupes les plus forts se sont accaparé
le pouvoir, principalement financier, au
détriment des plus faibles: les MG en
particulier.
LE CARTEL
• CONTRE-POUVOIR face à la puissance
financière de la technicité
• Appel au pouvoir régulateur de l’Etat;
Revendications divergentes entre
Absym et Cartel
• paiement à l’acte • paiement mixte (acte et
forfait)
uniquement
• échelonnement des soins
• libre choix total du
(non contraignant, incité
médecin pour les
financièrement), avec
patients
DMG (symbole de
l’inscription) et filières
de soins pour les patients
« complexes ».
Revendications divergentes entre
absym et cartel
• liberté diagnostique et
thérapeutique totale,
• défense la plus large
possible du travail en solo
• liberté de fixation du
montant des honoraires
par les médecins
(convention la moins
contraignante possible)
• liberté régulée (tutelle de la
profession, partenariat avec
les mutuelles et les autorités
publiques) (RBP dans un
soucis d’efficience)
• promotion des différentes
formes d’associations
• convention médicomutuelliste déterminant le
tarif national en échange
d‘avantages sociaux
maximum, en préservant
l’accessibilité aux soins.
Derrière ces positions c’est toute la question
de l’autonomie et du monopole de la
profession qui se trame. Se profile ainsi
tout l’enjeu de l’arbitrage entre une
logique de marché et cette logique
« gestionnaire » d’action publique
négociée qui… subordonne la pratique à
des normes exogènes aux professionnels de
la santé. (tutelle étatique)
Divergence entre les deux
syndicats
• Certains prestataires (plutôt absym) vivent
cette tutelle comme signe de défiance vis à
vis des médecins
• D’autres (plutôt Cartel) la vivent comme
instrument de régulation globale, au
service de l’intérêt général
Changement d’attitude
• Le budget s’emballe
• La scission communautaire menace
• La privatisation menace
Changement d’attitude
• La première ligne est considérée comme un
instrument de maîtrise des coûts
• Son réel statut d’utilité en santé publique ne lui
est pas encore accordé.
• L’échelonnement à l’envers se renforce: centres
multidisciplinaires de références, équipes
hospitalières à domicile, Bf.
• La vision verticale, par pathologie, se confirme,
contraire à la vision globale de santé.(trajets de
soins en élaboration)
LES CERCLES ET LE FAG.
A l’origine: rôles de garde et associations
« informelles », « spontanées ».
Missions des cercles: (loi 2002)
• Responsabilité de l’organisation des gardes,
• Représentation des cercles vis à vis des
responsables locaux et régionaux.
FAG: fédération des associations et cercles, Forum
de la MG.
Conseil Fédéral des Cercles (SP) (2006)
Fédération des Maisons
Médicales: FMMCSF.
•
•
•
•
1ère MM en 1972: « Norman Bethune »
Création de la FMMCSF en 1981,
80 MM et 300 MG.
Forte implication dans la politique de
santé,
• Participation au FAG.
Société Scientifique de MG
(SSMG)
• Formation médicale continue,
– Dodécagroupes
– Grandes journées
• Formation des animateurs de GLEM,
• Promotion de la prévention,
• Information scientifique,
• Evaluation des pratiques,
5 commissions régionales
Investissement au CNPQ, à l’accréditation, au FAG
Financement ?
Centres Universitaires de MG:
• Organisation de la formation universitaire
– Dernière année de maîtrise,
– Deux années de maîtrise complémentaire,
– Formation des maîtres de stage,
• Organisation de formation continue
• Financement?
PROJET PHARE POUR LA
MEDECINE GENERALE
• L’ECHELONNEMENT DES SOINS par
une réorganisation interne à la profession.
Projets pour la MG:
• Renforcer l’enseignement de
l’interdisciplinarité à l’université – stage
obligatoire pour tous en MG,
• Organiser le recours à la MG, avant,
pendant, après l’hospitalisation.
• Organiser le soutien de la MG par les
centres multidisciplinaires .
Projets pour la MG:
• Quelle recherche en MG (ex. microépidémiologie)?
• Quelle « assurance-qualité » en MG?
• Quels lieux et temps de rencontre pour
l’apprentissage de l’interdisciplinarité en
formation continue?
Projets pour la MG:
• Les « trajets de soins » pour les patients souffrant
de pathologies complexes (BPCO, Insuffisants
rénaux, diabétiques…),
• Ticket modérateur (TM) différencié chez le MS
s’il y a référence par le MG,
• Absence de TM en salle d’urgences s’il y a
référence par le MG de garde (ou s’il y a urgence
vitale).
Disparition de la première ligne
programmée?
• Projet récent du Conseil supérieur: la MG
deviendrait une spécialité à mettre au
même niveau que les autres spécialités…
sur la même ligne de soins. Négation de sa
spécificité et de l’échelonnement.
conclusions
La médecine générale belge
demeure-t-elle une profession
libérale?
Conclusions:
• « Un niveau de connaissance, une
formation longue et spécialisée, une
vocation orientée vers le service, un
monopole de l’activité des médecins
généralistes ainsi qu’une autonomie dans
son exercice et son autocontrôle » permet
de répondre par l’affirmative.
enjeux
• Equilibre entre les revendications de chaque ligne
de soins et la reconnaissance de l’articulation
entre elles et son financement.
• Equilibre entre les revendications des médecins,
attachés à leurs libertés et leur autonomie, les
impératifs d’ordre économique et de santé
publique de l’Etat et les besoins en santé des
patients.
enjeux
• Garantie de la qualité des soins par la liberté
diagnostique et thérapeutique, le libre choix du
médecin par le patient, et intégration dans une
démarche collective éclairant les soins
individuels et les structurant.
• Pour assurer les meilleurs soins, au meilleur
endroit, par le meilleur acteur, dans un système
solidaire qui tienne compte de l’apport spécifique
de la première ligne en santé publique.
Conclusions:
• « l’autonomie du médecin se traduit dorénavant
comme étant la « gestion de ses dépendances »
au système de santé, auquel il doit sa pérennité
financière et le monopole de sa pratique » .
• l’autonomie du médecin se traduit aussi par la
« gestion de ses interdépendances » entre
médecins, entre partenaires de négociations, entre
médecins et autres professionnels de la santé,
entre professionnels de la santé et patients, plus
largement citoyens.
SACHANT QUE L’EXERCICE
DE LA LIBERTE NE PEUT SE
CONCEVOIR SANS SES 2
COROLLAIRES:LA
RESPONSABILITE ET LA
.
SOLIDARITE
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION