Médicaments de la douleur pallier II et III I. Morphine (pallier III) : Mécanisme d’action Pharmacocinétique Effets indésirables Contre-indications Agissent sur des récepteurs opiacés dont il existe 3 sous types. Ce sont des RCPG liés à une protéine Gi. Leurs effets sont : Inhibition de l’adénylate cyclase Ouverture des canaux K+ hyperpolarisation Inhibition de l’ouverture des canaux calciques au niveau pré synaptique Plusieurs voies possibles : o Kapanol : forme à durée d’action de 24h o Forme orale immédiate et brève SC : Tmax en 10-20min / action pendant 3-5h Volume de distribution 3 à 5L IV : Tmax immédiat / action pendant 2-3h Métabolisme hépatique par glucoroconjugaison et formation de métabolites Voie orale : résorption irrégulière avec une biodisponibilité de 30% actifs et inactifs o Sulfate de morphine : forme à LP T1/2 = 4h Constipation Tolérance Nausée et vomissement Pharmacodépendance Sédation Dépression respiratoire Hallucination et confusion Insuffisance respiratoire Femme enceinte + allaitante Insuffisance hépatique ou rénale Propriétés pharmacologiques Action analgésique Supprime électivement la douleur état d’indifférence à la douleur. Action sur les nerfs périphériques, au niveau spinal et au niveau bulbaire Action psychodysleptique Possible sédation ou excitation. Diminution des facultés de mémoires, d’attention et d’idéation euphorie avec parfois dysphorie Hallucinations à doses élevées Action respiratoire Dépression respiratoire dose dépendante par diminution de la sensibilité des centres respiratoire. Inhibition du réflexe de la toux Action émétisante Stimulation du CTZ. Stimulation atténuée par les bloqueurs de la voie dopaminergique Action sur l’œil Myosis Sécrétion hormonale Libération d’ADH + augmentation de la prolactine et des hormones de croissance. Diminution de l’ACTH, de la LH et de la FSH Appareil CV Hypotension et bradycardie par stimulation du PS et inhibition de l’OS Naloxone : antagoniste spécifique et compétitif de la morphine utilisé en cas de surdosage. Action immédiate et de courte durée. A rapprocher de la morphine : Oxycodone et Hydromorphone. Roxane TIBI Température centrale Hypothermie Muscles lisses Contractant des muscles lisses : Estomac / Intestin/ voies biliaires et voies urinaires II. Morphinomimétiques faibles Généralités et Mode d’action Mode d’administration Pharmacocinétique Codéine (pallier II) Tramadol (pallier II) Antalgique de pallier II. Dérivé hémi synthétique de la morphine mais effet analgésique 10x inférieure à celle-ci. Délivrée exceptionnellement seule, mais le plus souvent en association avec le paracétamol. Effet par fixation sur les récepteurs µ et par inhibition de la recapture de 5HTC et NA. Effets analgésique 5x plus faible que la morphine. Voie orale avec gélules mais aussi comprimés orodispersibles, effervescents, LP ou voie IV. Peut être associé au paracétamol. Délai d’action de 30min pour une durée de 2-6h. Métabolisme hépatique. Elimination urinaire. T1/2 = 6h Dépression respiratoire Tachycardie et augmentation PA Convulsion Constipation/ nausée / vomissement Potentiel de dépense non connu Délai d’action de 30min pour une durée de 4h Métabolisation de la codéine formation de morphine (attention polymorphisme génétique) Effets indésirables III. Constipation Nausées Somnolence Risque toxicomanogène Lamaline Association caféine. d’opium + paracétamol + Gélules ou suppositoires Réduire la dose chez les insuffisants respiratoires et les personnes âgées Analgésiques morphiniques à effet agoniste et antagoniste Pentazocine (pallier II) Généralités et mode d’action Mode d’administration Effets indésirables IV. Nalbuphine (pallier II) Stimule les récepteurs k mais bloque aussi les récepteurs µ Proche de la pentazocine Uniquement sous forme injectable Uniquement injectable mais plus maniable que la pentazocine Moins de risque de dépendance Risque toxicomanogène +++ Effet hypertenseur et tachycardisant Agoniste partiel de µ et antagoniste de k. Peut être utilisé comme traitement de substitution des toxicomanies SC, IM ou IV pour les douleurs post opératoires / aigue ou chronique + comprimés sublinguaux Somnolence Nausée et vomissement Morphiniques puissants Dextromoramide et péthidine Fentanyl (pallier III) Nefopam (entre pallier I et II) Effet analgésique puissant Agoniste des récepteurs µ et 80x plus puissant que la morphine Voie injectable Utilisé uniquement en anesthésiologie en IV. Durogésic = patch de fentamyl donc LP Nouvelles formes : voie nasale ou transmuqueuse Dépression respiratoire très marquée +++ Mécanisme d’action mal connu : agit au niveau central en empêchant la recapture du 5HT, de la NA et de la DA. Pas d’effet dépresseur respiratoire IV, IM ou per os Généralités et mode d’action Mode d’administration Effets indésirables Risque toxicomanogène ++++ Hypotension orthostatique Autres médicaments utilisés pour les douleurs neurogènes : les antidépresseurs et les antiépileptiques Roxane TIBI Buprénorphine (pallier II) Peu de anticholinergiques propriétés