Quoi de neuf dans les troubles alimentaires?

Institut universitaire en santé mentale Douglas
Mangeurs sélectifs, mangeurs rigides,
outre mangeurs: Quoi de neuf dans
les troubles alimentaires?
Mimi Israël MD
2016
Déclaration des conflits d’intérêt potentiels :
aucun
2
Objectifs :
• Discuter de l’influence des médias et des tendances
sociétales sur l’émergence de nouvelles formes de
trouble de l’alimentation
• Reconnaître les nouveaux diagnostics DSM 5 dans le
domaine des troubles de l’alimentation et acquérir
les meilleures pratiques pour leurs repérages et
traitements
Le dialogue autour du poids, de la
forme et de l’alimentation nous
concerne tous
4
Être psychiatre ne nous met pas à
l’abri
P
R
O • Nous prescrivons des médicaments qui font
grossir.
F
E • Nous sommes sollicités par nos collègues des
S
autres spécialités à distinguer entre réactions
S
normales et pathologiques en ce qui a trait
I
aux préoccupations avec l’alimentation et le
O
poids.
N
N
E
L
5
Familier?
P
R
O
F
E
S
S
I
O
N
N
E
L
Docteur :
J’ai entendu parler d’un
nouveau médicament
pour perdre du poids.
Pouvez-vous le prescrire?
Docteur :
Que pensez-vous du
régime paléo? Est-ce
vrai qu’il faut éliminer
les sucres?
6
Avez-vous déjà?
P
R
O
F
E
S
S
I
O
N
N
E
L
félicité un patient d’avoir
perdu du poids
Levé les sourcils
légèrement quand un de
vos patients prends du
poids
7
P
E
R
S
O
N
N
E
L
Nous sommes exposés aux
mêmes messages que nos
patients
8
Avez-vous déjà?
P
E
R
S
O
N
N
E
L
Éprouvé un sentiment de
culpabilité en choisissant un
hamburger au lieu d’une
salade de kale?
Songé à enfin diminuer
votre consommation de
sucres raffinés
Été préoccupé par votre
poids ou votre indice de
masse corporelle
Fait de l’exercice pour
pouvoir manger tout ce
que vous voulez
9
Évolution des pressions sociales
1996
MINCEUR
SANTÉ
2016
10
Régime méditerranéen
Guide canadien alimentaire
Régime végétarien ou végétalien
Dr Dean Ornish, University of California
Régime paléo
Dr S Boyd Eaton, Emory University
Régime sans gluten
Régime basé sur la protection de l’environnement
Dr Neil Barnard, George Washington University
NUTRITION DEVIENT RELIGION
11
Butter is back
Case against low-fat milk stronger than ever
LES MÉDIAS EN PROFITENT
La médecine, le milieu académique et les médias collaborent
pour sensationnaliser les données scientifiques
12
Butter is back
La «dragonne» Danièle Henkel a lancé
une pétition pour dénoncer la
décision du Collège des médecins
d’interdire un test de dépistage des
intolérances alimentaires.
Régime minceur,
beauté, bienêtre, et vie
éternelle
Première
édition
Dr Mimi Israël
Teatox Party
How laxative teas took over Instagram,
one $250,000 celebrity endorsement at
a time
LES GENS D’AFFAIRES EN PROFITENT
13
Est-ce que la préoccupation sur
l’effet des aliments sur la santé peut
mener à un trouble alimentaire (TA)?
14
ÉVOLUTION DES TA?
DSM-IV-TR (APA, 2 000)
Niveaux comparables de
détresse, de comorbidité
psychiatrique et 70
d'utilisation des services
60
de santé (Fairburn et al.
2007)
50
•
•
•
DSM 5
40
30
Pica
Mérycisme
Trouble de
l'alimentation de
la première ou
de la deuxième
enfance
20
10
0
AN
BN
TANOS
AN : Anorexie mentale
BN : Boulimie
TANOS : Trouble alimentaire non spécifié
16
Troubles des conduites alimentaires et de
DSM-5 (APA, 2013)
l’ingestion des aliments
•
•
OSFED
Nouveau diagnostic
AN atypique
(poids)
Binge
Eating Disorder
Fréquence
BN atypique
Binge
1/sem x (fréquence/durée)
3mois
Restriction de l’apport
BEDen
(fréquence/durée)
Aménorrhée
orgie/purge
↓
énergique
(aboutissant)
Purging Disorder
plus
1/semaine
sous
poids
nécessaire Night Eating Syndrome
AN
BN
Pica
Mérycisme
• Restriction
ou
évitement
de
l’ingestion
d’aliments
(ARFID)
BED OSFED USFED
BED : accès hyperphagiques (binge-eating disorder)
OSFED : autre trouble de l’alimentation ou de l’ingestion des aliments, spécifié
USFED : autre trouble de l’alimentation ou de l’ingestion des aliments, non spécifié
Binge Eating Disorder
TROUBLE HYPERPHAGIQUE
• Avez-vous entendu parler du trouble
hyperphagique (BED)?
• Avez-vous posé ce diagnostic dans la dernière
année?
• Avez-vous déjà prescrit du lisdexamfétamine
(Vyvanse) pour un trouble autre que le TDAH?
19
É
P
I
D
AN
BN
E
~1% ~2%
M
I
O Ratio homme :
femme
L
10 : 1
O
G Diagnostique à
l’adolescence ou
I
jeune adulte
E
DSM5
Hudson et al. 2007; Kessler et al. 2013
:
BED
~2-3,5 %
Ratio homme :
femme
3,5 : 2
Diagnostique âge
adulte
Données approximatives, pas nécessairement représentatives et en évolution
20
D
I
A
G
N
O
S
T
I
Q
U
E
BN
Hyperphagie
 Quantité
 Rapidité
 Perte de contrôle
BED
Élevé
ou
normal
POIDS?
En
dessous
de la
normale
AN
21
D
I
A
G
N
O
S
T
I
Q
U
E
BN
Comportements
compensatoires :
Jeûnes
Purges
Exercice
Estime de soi
excessivement
influencée par
poids et forme
Hyperphagie
1/sem x 3 mois
BED
Au moins 3 :
• Très rapidement
• Jusqu’à distension
abdominale pénible
• absence de faim
• seul par gêne
• dégoûté, déprimé
ou très coupable
après
Les accès
entrainent une
détresse marquée
22
Cela ne veut pas dire que…
• Les personnes avec BN ne souffrent pas de
honte ou de détresse en lien avec leur
hyperphagie ...
• Les personnes avec BED ne sont pas
préoccupées par leur poids ou leur forme et
ne font jamais de la restriction ou de l’exercice
23
C
O
M
O
R
B
I
D
I
T
É
Ψ
BED
BN
Troubles anxieux
TDAH
Trouble du contrôle
des impulsions (klept)
Troubles affectifs
ESPT
Abus de substances
Comparé à
pop.
normale et
obèse
Sévices sexuels
enfance
Troubles anxieux
TDAH
Trouble du contrôle
des impulsions (jeux)
Troubles affectifs
ESPT
Abus de substances
Sévices sexuels
enfance
TPL
Kessler et al. 2013; Hudson et al. 2007; Caslini et al. 2016
24
C
O
M
O
R
B
I
D
I
T
É
BED
BN
IMC élevé
~ 30 % obèse
~ 40 % obèse
Problèmes gastrointestinaux
(dyspepsie, reflux,
ballonnements,
dysphagie
Risque élevé
Problèmes gastrointestinaux
(dyspepsie, reflux,
ballonnements,
dysphagie
Risque élevé
Syndrome
métabolique
Syndrome
métabolique?
IMC élevé
Kessler et al. 2013; Hudson et al. 2007; Caslini et al. 2016
25
D
É
P
I
S
T
A
G
E
B
E
D
Impulsivité
Problèmes
menstruels
Dépression
Syndrome
métabolique
↑ Poids
Moins
jeune
B
N
A
N
Anxiété
Problèmes
gastrointestinaux
Homme
ou
Femme
∆ Poids
Jeune
Femme
Anxiété
Problèmes
gastrointestinaux
Impulsivité
Problèmes
menstruels
Dépression
Diabète
Type 1
26
D
É
P
I
S
T
A
G
E
Si je n’avais que 4 questions :
1) Est-ce que votre alimentation vous
préoccupe?
2) Est-ce que cela vous arrive de perdre le
contrôle sur les quantités que vous mangez?
3) Est-ce que vous faites quelque chose pour
maigrir ou contrôler votre poids?
4) Est-ce que vos habitudes alimentaires vous
causent honte, culpabilité ou détresse?
27
BED: TRAITEMENT
28
P
Revue NIH : 48 essais contrôlés randomisés (ECR)
H (Berkman et al. 2015)
A
R
• Antidépresseurs de
Supérieur au placebo pour
M deuxième génération
abstinence, réduction des
A
épisodes/jour d’hyperphagie,
• 8 ECR; n = 416
C • Topiramate
et diminution des obsessions
et compulsions liées à
O
• 2 ECR; n = 468
l’alimentation
T • Lisdexamfetamine (LDX)
H
• 3 ECR; n = 966
• 50 mg et 70 mg, mais pas 30
É
mg
R
A
P
Taux d’abandon et effet placebo élevé
Manque de données sur l’abstinence et les effets à long terme
I
29
E
P
H
A
R •
M
A
C
O
T
H
É
R
A
P
I
E
LDX
Approuvé par la FDA janvier 2015 pour le
traitement de BED modéré à sévère chez les
adultes
– Basé sur les résultats d’une étude multisite phase
2 publié mars 2015
• 260 patients randomisés pour recevoir placebo, LDX 30
mg, LDX 50 mg ou LDX 70 mg pour 11 semaines
Seul médicament approuvé pour le traitement du BED
30
P
H
A •
R
M
A •
C
O
T •
H
É •
R
A •
P
I
E
LDX : Innocuité (Citrome 2015; McElroy 2015/2016)
Troubles gastro-intestinaux, stimulation du système
nerveux sympathique (incluant nervosité, accélération
fréquence cardiaque, agitation et irritabilité) et perte
d'appétit
Selon les résultats de la méta-analyse, insomnie, bouche
sèche et maux de tête étaient considérablement plus
élevés
Répercussion sur les signes vitaux :
– Fonction cardiaque : ↑ 4,4-6
– PA (S/D) ↑ 0,2-1,45/1,06-1,83 mm Hg
Un patient décédé après surdosage de
méthamphétamine/amphétamine
Mise en garde du manufacturier : pas indiqué pour la perte
de poids
31
P
H
A
R •
M
A
C
•
O
T
H
É •
R •
A
P
I
E
LDX : Enjeux
Mécanisme d’action inconnu :
– À valider si effet non-spécifique en lien avec
diminution d’appétit associé à tous les stimulants?
Risque de sur-diagnostiquer BED ou
d’utilisation pour traitement d’obésité nonassocié au BED ou comme coupe-faim.
Risque d’abus et de dépendance.
Risque de déclencher rechute chez personnes
avec histoire d’anorexie mentale ou BN.
32
P
Revue NIH : 48 ECR (Berkman et al. 2015)
S
Y
• Effets positifs de la TCC
C • Thérapie cognitivos’appliquent aussi aux
H comportementale (TCC)
thérapies d’entraide
supérieure
au
placebo
O
assistées par le thérapeute
(therapist led, partially
T pour abstinence,
réduction des épisodes
therapist led, and guided
H
d’hyperphagie, mais pas
self-help)
É pour dépression ou
• TCC et thérapie
R perte de poids
interpersonnelle (TIP)
associées à l’évolution
A
– 5 ECR n = 295
favorable (76 % abstinence)
P
après 4 ans (Wilfley et al, 2012;
I
Berkman et al, 2015)
E
Pour ne pas nuire
•
Promouvoir
la
santé
avec
respect
de
la
diversité
P
– Éviter de promouvoir l’insatisfaction avec l’image
corporelle
R
I
• Éviter les concepts tels que les aliments nuisibles,
N
l’IMC malsain
C
– Renforcer la futilité des régimes
I
• Éviter les attentes de perte de poids irréaliste et
P
aider vos patients à choisir des objectifs de santé
E
avec des indicateurs autres que le poids.
S
P
R
I
N
C
I
P
E
S
Perte de poids
BN
Pas un objectif; poids
équilibre
Alimentation
Structurée, éviter la
restriction à tout prix
Exercice
Découragé
Outils de gestion
émotionnelle
Oui
BED
Prévention d’un gain
de poids additionnel
Santé plutôt que
chiffre
Pleine conscience,
signaux satiété,
saine alimentation et
taille des portions
Encouragé avec
modération; forme
physique et bien-être
pas perte de poids
Oui
35
Persistent metabolic adaptation 6 years after "The Biggest Loser" competition
(Fothergill et al., 2016).
P
S
Y
C
H
O
E
D
Fin de la compétition (n=16): ↓58.3 ± 24.9 kg*, ↓ RMR 610 ± 483 kcal/j*
Après 6 ans (n=14): ↑41.0 ± 31.3*, ↓ RMR 704 ± 427 kcal/j*
adaptation métabolique -499 ± 207 kcal/j*
*p<.00001
RMR = Le taux métabolique au repos
RALENTISSEMENT MÉTABOLIQUE IMPORTANT!
• Doivent manger ~500 calories de moins pour maintenir leur poids.
• Se battent constamment contre la faim, et l’hyperphagie
• Niveau de leptin reste bas (ce qui explique la faim)
Qu’est-il arrivé aux « biggest losers »?
36
Ressources et outils
E
N
T
R
E
A
I
D
E
514-630-0907
1-800-630-0907
BED : Points clés
• TA le plus commun; affecte les hommes presque
autant que les femmes
– La plupart des personnes obèses ne souffrent pas de
BED et pas toutes les personnes avec BED sont obèses
• Perte de contrôle + détresse psychologique
• TCC et médication peuvent être bénéfiques à
court terme
– Manque d’information sur les risques et bénéfices de
prises de médication au long terme et sur médications
et psychothérapie combinés
38
Mangeurs sélectifs, mangeurs rigides
TROUBLE ALIMENTAIRES
ATYPIQUES
Trouble alimentaire?
Jean a des problèmes digestifs persistants après une
gastroentérite. Depuis, il ne tolère que poisson au four,
riz et pommes de terre.
Après un an, son IMC est 14,2.
À l’examen anémie, leucopénie, et bradycardie
Charlie a 10 ans et ne mange que des pépites de poulet,
des craquelins, et des pâtes avec du beurre.
40
ARFID
• Évitement ou restriction de l'apport alimentaire
caractérisé par une alimentation d'une quantité ou
d’une variété insuffisante pour répondre aux besoins
énergiques et/ou nutritionnels menant à un ou plus
des suivants:
– Perte de poids importante (ou incapacité de prendre le
poids attendu durant l’enfance ou la grossesse);
– Carences nutritionnelles importantes ;
– Dépendance sur l'alimentation entérale ou suppléments
nutritionnelles oraux
– Interférence marquée avec le fonctionnement
psychosocial.
Restriction ou évitement de l’ingestion d’aliments pour des raisons autre que le
désir de perdre du poids
41
ARFID: Bon à savoir
Critères élargis pour inclure émergence après
l'âge de 6 ans et chez les adultes
Très peu est connu sur l’ARFID qui apparait à l'âge
adulte
42
ARFID: Bon à savoir
• Dans la petite enfance,
– les difficultés cliniquement significatives avec
l’alimentation sont fréquentes (prévalence
estimée entre 5 à 25 % chez les jeunes enfants)
– Les mangeurs sélectifs (picky eaters) sont
fréquents et ont généralement un bon pronostic,
mais peuvent, néanmoins, développer des
conséquences graves
43
ARFID: Bon à savoir
• Lors d’application rétrospective de critères à
2231 enfants présentant à une clinique de
gastroentérologie (Eddy et al., 2015);
– 1,5% ARFID (67% garçons)
• Dans des échantillons avec TA, les patients
ARFID sont plus jeunes, ont des taux élevés de
symptômes médicaux et psychiatriques
(surtout anxiété) comorbides et sont plus
fréquemment des mâles (Norris et Katzman 2015)
Très peu est connu sur l’épidémiologie d’ARFID
44
Trouble alimentaire?
Karen que vous suivez pour un TAG
décide de changer son alimentation
pour améliorer sa santé. Elle se fie a
ses recherches exhaustives sur internet
et à les conseils d’un naturopathe. Un
an plus tard elle a perdu 10 kg
45
Fixation pathologique sur la qualité des aliments
menant à dénutrition, perte de relations et
appauvrissement de la qualité de vie
O
R
T • Terme introduit par Dr Steven Bratman (yoga
journal, 1997): “health food junkies” tellement
H
obsédés par l’alimentation santé qu’ils perdent
O
du poids et deviennent dénutries
R
E • Typiquement préoccupé par la qualité et non la
quantité des aliments et motivé par la recherche
X
de la santé et du mieux-être et non par motifs
I
religieux, protection de l’environnent, le bien-être
E
des animaux ou autres
?
Pas reconnu officiellement!
46
O
R
T
H
O
R
E
X
I
E
?
• frustration intense lorsque les pratiques liées à
l'alimentation sont perturbées
• Dégoût lorsque la pureté alimentaire est compromise
• Culpabilité et dégoût de soi lors de bris de règles
alimentaires
• Préoccupations chroniques avec l’imperfection et la
santé non optimale
• À risque d'isolement social, en lien avec la croyance
que pour maintenir une alimentation saine ils doivent
complètement contrôler leur environnement
47
O
R
T
H
O
R
E
X
I
E
?
Diagnostic différentiel (DSM 5)
•
•
•
•
•
Anorexie mentale
ARFID
Trouble obsessionnel compulsif
Trouble d'anxiété liée à la maladie
Psychose
48
INTERVENTIONS
Si vous soupçonnez un TA
• Demander au patient ce qui motive ses
comportements?
– Peur de manger; d’être malade; d’étouffer; de
vomir; d’être empoisonné…?
– Désir de maigrir; d’améliorer sa santé; de vivre
éternellement?
• Assurez vous qu’il n’y a pas de cause
organique (maladies, médicaments qui font
perdre l’appétit)
50
Si vous soupçonnez un TA
• Déterminer si « TA typique »
– préoccupation avec le poids et la forme etc.
• Dépister pour comorbidités psychiatriques
– Dépression; anxiété; TOC; TDAH; TSA; psychose
• Explorer les traits de vulnérabilité
– Perfectionnisme, compulsivité, rigidité cognitive,
évitement du changement (harm-avoidance),
impulsivité
51
Si vous soupçonnez un TA
• Évaluer et surveiller l’état nutritionnelle et la perte de
poids
– signes vitaux (bradycardie, hypothermie) ;
– aménorrhée
– tests de laboratoire anormaux etc..
• Évaluer le degré d’obsession et de préoccupation
– recherche d'aide et consultations multiples auprès de
professionnels et para professionnels
– consultation internet excessif
• Évaluer l'état fonctionnel
– fonctionnement au travail ou à l'école, retrait social,
évitement phobique
52
Approche suggérée
• Interventions multidisciplinaires pourraient
être nécessaires (par ex. nutritionniste,
psychologue, psychiatre, interniste)
• Dans les cas complexes ou ambigus, la
collaboration avec une équipe spécialisée
dans le traitement des TA est justifiée, même
en l'absence d’anorexie classique.
Meilleurs pratiques pour le traitement d’ARFID pas
encore établi
53
Approche suggérée
• Validation et approche sans-jugement,
– Les personnes atteintes se plaignent souvent
qu‘elles ne sont pas prises au sérieux par les
professionnels de la santé ; cela comprend les
parents de « mangeurs sélectifs»
• Limiter les consultations et la navigation sur
internet. Le doute nourrit l’anxiété.
54
Approche suggérée
• Psychoéducation:
– Poids équilibre
– Effets physiques et psychologiques de la dénutrition
(incluant ralentissement de la vidange gastrique, perte
des sensations de faim et satiété, ballonnements,
constipation)
– Défis de la réalimentation (ballonnements, satiété
précoce, nausées, se sentir inconfortablement plein,
gaz, etc.)
– Lien entre l’évitement et la peur
• Utiliser l’information fournie par le patient pour
développer une formation du problème
55
ARFID: Approche suggérée
• Alimentation structurée:
– 3 repas, 2 à 3 collations
– Minimiser l’utilisation de suppléments, gavage etc.
• Interventions comportementales inspirées par
le traitement de phobies
– Exposition hiérarchique utilisée pour les TA
typiques pourrait s’avérer utile pour les ARFID
56
Pour les jeunes « mangeurs difficiles »
• Optimiser l’appétit:
– Éliminer collations,
grignotage et
consommation excessive
de liquides ou sucreries
• Travailler la néophobie:
– Exposition graduelle aux
nouveaux aliments (Food
chaining)
• Utiliser les contingences
judicieusement
57
Rôle de la Pharmacothérapie
• Problème de peur pas d'appétit ; les
médicaments qui augmentent la faim sont
rarement efficaces
• Traiter les syndromes comorbides (dépression,
TOC, troubles anxieux)
• Chez les patients réfractaires avec atteinte au
fonctionnement important ou complications
médicales de la dénutrition préoccupantes;
antipsychotiques atypiques à faible doses (par ex.
olanzapine)
Meilleurs pratiques pour le traitement d’ARFID pas
encore établi
58
Mot de la fin
Les troubles alimentaires sont des troubles complexes,
hétérogènes et influençables par les tendances sociétales.
Nous suggérons d’approcher le sujet de la santé et du poids sous
l’angle de l’équilibre et du bien-être et d’être à l’écoute des
motivations de nos patients lorsqu’ils changent leurs habitudes
alimentaires ou perdent du poids
59
Merci de votre attention
Questions?