Diagnose Texte: Dirk Blijweert - Photos: Roche évaluation Le dosage automatisé Elecsys® AMH passe les tests avec succès L'an dernier, le laboratoire Hormonologie & Marqueurs Tumoraux de l'Hôpital universitaire UZ Bruxelles, dont le chef de clinique est la biologiste Prof. Dr Ellen Anckaert, a analysé quelque 4.375 prélèvements sanguins afin de mesurer la concentration d'AMH. Depuis quelques semaines, le laboratoire est passé d'un test manuel aux dosages automatisés de l'AMH sur la plateforme d'analyse Elecsys® de Roche. “Le test a une meilleure sensibilité, est plus robuste et nous permet de gagner du temps au niveau des techniciens”, indique le professeur Anckaert. Le Centre de médecine de la reproduction de l'UZ Bruxelles réalise annuellement quelque 4.500 traitements de FIV. Pour toutes les patientes qui s'y présentent avec des problèmes de fertilité, la concentration sérique en hormone antimüllérienne (AMH) est systématiquement mesurée. “La raison principale du dosage de l'AMH est aujourd'hui la détermination de la réserve ovarienne, un aspect important dans l'approche clinique de la fertilité”, commente le prof. Anckaert. L'AMH est produite par les follicules pré-antraux et les petits follicules antraux ovariens et, à ce titre, elle offre un moyen de mesurer la capacité de l'ovaire à produire des ovocytes. À partir de 35 > Roche Biomarker Magazine 11 Évaluation ans, la concentration d'AMH diminue. “Avoir une idée de la réserve ovarienne s'avère important pour les médecins qui traitent des patientes stériles.” Pour trouver la cause sous-jacente de la stérilité, le laboratoire dose également d'autres hormones comme l'hormone de stimulation folliculaire (FSH), l'œstradiol, l'hormone lutéinisante (LH), la progestérone et les androgènes. Le prof. Anckaert: “À elle seule, l'AMH ne nous permet pas d'établir un bilan ; la valeur doit être appréciée dans le contexte d'un bilan global. Mais l'AMH est néanmoins considérée comme le meilleur marqueur endocrine qui soit pour la réserve ovarienne, supérieure en cela à la FSH.” Réponse ovarienne L'avantage de l'AMH est qu'elle peut prévoir deux extrêmes de la réserve ovarienne. Les femmes disposant d'une faible réserve ont moins de follicules et produisent donc moins d'AMH. Une valeur faible indique au gynécologue que la patiente aura probablement plus de difficulté à être enceinte et risque de réagir de manière insuffisante à la stimulation hormonale. Outre cela, la concentration d'AMH prévoit aussi l'autre extrême de la réponse ovarienne: 5 à 10% des femmes en âge de procréer sont en effet atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Un défaut ovarien fait que les petits follicules antraux s'accumulent dans l'ovaire de ces patientes, d'où une concentration d'AMH supérieure. “Lorsque la valeur dépasse un certain seuil, nous devons faire preuve de prudence”, précise le prof. Anckaert. “En cas de stimulation hormonale classique, de telles patientes risquent en effet de développer le 12 Roche Biomarker Magazine syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO), allant des formes légères aux formes potentiellement mortelles.” Adaptation du traitement “Lorsqu'il dispose du taux d'AMH, un médecin peut adapter le traitement – des hormones pour stimuler la maturation des follicules – en fonction du type de réponse, en sorte de maximaliser les chances de réussite et de minimaliser le risque. Ce qui est moins efficace sur la base des taux de FSH”, poursuit le prof. Anckaert. “La concentration de FSH est certes augmentée chez les femmes ayant une faible réserve (“low-responders”), mais chez les patientes présentant un SOPK, la valeur de la FSH change peu. Le deuxième avantage tient au fait que l'AMH est le marqueur endocrine le plus précoce d'une réserve réduite: avec l'âge, l'AMH baisse avant que le taux de FSH n'augmente. Et troisièmement, la variabilité de la concentration d'AMH, aussi bien pendant les cycles menstruels que d'un cycle à l'autre, est moins importante que celle de la FSH.” “L'avantage de l'AMH est qu'elle peut prévoir deux extrêmes de la réserve ovarienne.” Garçons prépubères D'un point de vue clinique, le dosage de l'AMH ne cesse de gagner en importance. “Pour l'essentiel, il concerne les femmes infertiles, mais de façon sporadique, les pédiatres demandent aussi le test. L'AMH donne par exemple une indication chez les garçons prépubères dépourvus de testicules visibles. “Dans ce cas, la question est de savoir si les testicules sont restés cachés dans la cavité abdominale et ne sont jamais descendus (“cryptorchidie”) ou s'ils ne se sont jamais développés (“anorchidie”). Une question importante, vu que la cryptorchidie requiert un traitement adapté. Dans ce cadre, la testostérone est également un marqueur important. Chez les garçons prépubères, les taux de testostérone sont toutefois trop faibles pour être dosés. C'est pourquoi ces enfants reçoivent une injection de HCG, qui stimule les cellules de Leydig à sécréter plus de testostérone. “Ladite injection doit donc être faite à ce type de patient, auquel il faut demander de revenir ensuite. Une alternative plus simple consiste en un dosage de l'AMH”, dixit le prof. Anckaert. Chez les garçons, jusqu'à la puberté, les cellules de Sertoli produisent des concentrations élevées d'AMH. La présence d'AMH montre donc que l'enfant a des testicules. Vu qu'après la puberté, la concentration d'AMH chute fortement sous l'influence des androgènes, le dosage est surtout indicatif chez les garçons prépubères. Test automatisé Auparavant, le laboratoire du prof. Anckaert effectuait tous les dosages de l'AMH au moyen d'un test ELISA manuel. Entre-temps, le laboratoire Hormonologie & Marqueurs Tumoraux est entièrement passé au test sanguin Elecsys® AMH de Roche. “Le test automatisé représente un avantage majeur pour le laboratoire, car l'automatisation nous permet de gagner beaucoup de temps.” Valeurs de référence En dépit de la disponibilité de valeurs de référence étendues en fonction de l'âge, il n'existe toutefois pas encore de valeurs seuils pour prédire la réponse ovarienne à la stimulation. On peut cependant espérer que, dans un avenir proche, des études cliniques indiquant les valeurs seuils optimales pour le dosage Elecsys® seront publiées. Test sensible Le prof. Anckaert a été impliquée dans l'évaluation multicentrique des performances analytiques du dosage Elecsys®. “Pour le test manuel, les résultats étaient variables en fonction des conditions de conservation des échantillons. Et nous avons vu que, contrairement au test Gen II ELISA, les valeurs restent stables dans des conditions de conservation différentes des échantillons dans le cas du dosage automatisé Elecsys®. Il est par ailleurs rassurant de savoir que cette variabilité pré-analytique est désormais sous contrôle.” La sensibilité fonctionnelle du dosage Elecsys® est en outre supérieure à celle du test Gen II ELISA. Et le fait d'être analytiquement supérieur est finalement le plus grand avantage du dosage automatisé de Roche. Ce test est plus sensible et peut mesurer des valeurs beaucoup plus faibles de manière reproductible.” À l'avenir, cela peut conduire à de nouvelles indications cliniques pour le dosage de l'AMH. “Il est par ailleurs rassurant de savoir que cette variabilité pré-analytique est désormais sous contrôle.” Patientes cancéreuses Les domaines sont nombreux, où la possibilité de doser des concentrations très faibles d'AMH présente un intérêt clinique. Le prof. Anckaert en donne un exemple. “Cela pourrait s'avérer utile pour les patientes cancéreuses qui suivent des traitements très toxiques pour l'ovaire et qui font dès lors congeler du tissu ovarien avant le démarrage du traitement. La congélation s'accompagne d'une perte massive de follicules en croissance. Après décongélation et réinsertion du tissu ovarien, de nouveaux follicules se développent. Ce processus dure environ six mois. Lors de la réinsertion du tissu ovarien, on pourrait, à des fins d'étude, utiliser l'AMH pour suivre avec précision le processus de récupération du tissu. L'AMH est aussi de plus en plus souvent dosée, avant et après traitement, chez les femmes traitées pour un cancer – jusqu'à présent dans le cadre de petites études. Dans ce contexte, il est un groupe de patientes pour lequel le taux d'AMH diminue après le traitement et ne se rétablit pas ; celles-ci ont généralement un mauvais pronostic en ce qui concerne leur fertilité dans la mesure où leur fonction ovarienne ne reprend pas. Mais il est trop tôt pour dire si nous allons déjà mettre en œuvre le dosage de l'AMH dans l'approche clinique pour cette indication.” Carrière au féminin Le dosage sensible de l'AMH peut aussi avoir d'autres finalités, explique le prof. Anckaert. “Il y a déjà, par exemple, des études sur l'utilité du dosage de l'AMH dans la prévision de l'âge auquel les femmes atteignent la ménopause et de celui auquel leur fertilité s'interrompt.” Il existe d'importantes différences individuelles entre les femmes: certaines ont une concentration d'AMH qui est nettement supérieure ou inférieure à la moyenne. Les femmes qui ont une faible concentration d'AMH pour leur âge atteignent en moyenne plus rapidement la ménopause. Pour ce type de dosage prédictif de l'AMH, ce sont les jeunes femmes qui formeraient le groupe cible. “Aux femmes désireuses de se construire d'abord une carrière, nous pourrions ainsi donner la possibilité de passer un test qui leur permettra de savoir ce qu'il en est de leur fertilité future. Cela se fera probablement en combinaison avec d'autres marqueurs, comme le dosage d'autres hormones ou un compte des follicules antraux au moyen d'une échographie. Plusieurs grandes études sont en cours, et l'on devrait donc disposer bientôt de plus de données à ce propos. Cela a l'air intéressant.” Roche Biomarker Magazine 13