Les douleurs de l`épaule et la mésothérapie

MÉSOTHÉRAPIE
Les douleurs de l’épaule et la mésothérapie
Parmi les techniques efficaces qui aident les patients en souffrance au niveau de l’épaule, la
mésothérapie mérite d’être connue et incorporée à l’arsenal de la médecine intégrative.
P
atrick est cadre supérieur
dans une banque, sportif, actif,
pour ne pas dire
hyperactif. Un soir par semaine, il
pousse sa tondeuse à gazon, deux
soirs, entraînement de basket, le
samedi et le dimanche, il refait sa
salle de bain, sa cuisine, aménage
sa cave, son grenier et son jardin.
Bétonneuse, marteau piqueur… Un
emploi du temps bien chargé. Un
organisme sollicité physiquement.
Jusqu’à 35 ans, son corps s’adaptait aux contraintes, les entorses et
les blessures diverses guérissaient.
Depuis quelques mois, il souffre de
l’épaule droite, ressent une douleur
antérieure lors de l’élévation du
bras. Il n’a présenté ni choc, ni
chute, seulement un surmenage
chronique de son épaule.
Je lui explique le fonctionnement
de l’épaule en prenant une comparaison imagée. Regardez un
mortier et un pilon, cela ressemble
à une épaule qui aurait la tête en
bas. Tout le monde connaît cet
ustensile dont Maupassant disait :
« le pharmacien pilait des poudres
au fond d'un mortier de marbre ».
Ici, au fond du récipient, on trouve,
les tendons de trois muscles de la
coiffe des rotateurs : sus-épineux,
sous-épineux, petit rond, le tendon
du long biceps et enfin la bourse
sérieuse sous-acromiale. Tous ces
tissus sont pilonnés au fond du
mortier lors des efforts de l’épaule
et, avec l’âge, la bourse séreuse
s’enflamme et les tendons souffrent, se fragilisent et risquent de se
rompre. C’est la pathologie de la
coiffe des rotateurs, les tendinites
et bursites.
L’examen de Patrick permet de
diagnostiquer une tendinite du susépineux et une téno-synovite du
SPASMAGAZINE N°23 - Septembre/Octobre 2007
long biceps. L’échographie confirme l’impression clinique et ajoute
au tableau une bursite sous-acromiale. Je ne demande pas de clichés radiologiques.
LE PROJET THÉRAPEUTIQUE :
Repos plusieurs semaines ou, plus
indispensable, mésothérapie selon
le protocole expliqué ci-dessous,
POUR APPROFONDIR LES CONNAISSANCES :
PRINCIPALES INDICATIONS DE LA
MÉSOTHÉRAPIE DU MEMBRE SUPÉRIEUR
Le membre supérieur recèle beaucoup de pathologies des structures
« molles » : tendons, gaines, bourses
séreuses, ligaments et capsule. La
mésothérapie est donc très indiquée et évite presque toujours les
infiltrations de corticoïdes. L’emploi
D.R.
puis rééducation proprioceptive
afin d’éviter de broyer les tendons
au fond du mortier.
Tout naturellement, il me demande
pourquoi il n’a pas droit aux infiltrations de corticoïdes, comme
bon nombre de ses partenaires de
basket, pourquoi pas le traitement
miracle. Les infiltrations de corticoïdes de la région sous-acromiale ont deux inconvénients
majeurs. Elles sont très antalgiques
et, du fait de ce paradis artificiel,
permettent la reprise prématurée
des activités sportives, donc aggravation de la détérioration. D’autre
part, les corticoïdes bloquent le
processus de régénération des
tendons, le fragilisent et au total
favorisent les ruptures des tendons
de la coiffe.
Au contraire, la mésothérapie
calme l’inflammation et participe
à la régénération des tissus en
apportant des vasodilatateurs, des
vitamines…
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des anti-inflammatoires par voie
générale est également considérablement réduit, et par conséquent, sont réduits les ulcères,
gastrites, colites et hémorragies
digestives qui sont liés à leur utilisation.
LES ATTEINTES
DE L’ÉPAULE
L’épaule est souvent en souffrance
chez les sportifs, les ouvriers, les
jardiniers du dimanche et après 40
ans, en particulier : les tendinites et
teno-synovites, les bursites et les
contractures. Il faut bien les différencier de la terrible capsulite
rétractile appelée aussi « épaule
gelée » qui nécessite un traitement
particulier.
Avant la généralisation de l’arthroscanner, de l’IRM et de l’échographie de l’épaule, on employait
le vocable de « périarthrite de
l’épaule », sans pouvoir préciser le
siège des atteintes.
LES
DOULEURS DE LA FACE
ANTÉRIEURE DE L’ÉPAULE
Calcitonine pour les tendinites d’insertion comme ici.
2ème seringue de décontractant
sur le corps musculaire : Lidocaïne+
thiocolchicoside + Magnésium.
Schéma habituel : J0, J7, J14, J30
et, si besoin, J45.
a) La pathologie de la « coiffe des
rotateurs ». Cette coiffe comporte
quatre muscles et tendons. Le tendon du muscle sus-épineux ( supraépieux) est le plus exposé aux
contraintes mécaniques et donc
le premier à souffrir de tendinite
aiguë ou chronique puis de rupture. Le but de la mésothérapie est
de diminuer la douleur, sans danger, donc de préserver la mobilité
et permettre une rééducation
proprioceptive précoce.
Une épaule qui ne fonctionne pas
s’ankylose. Les infiltrations de corticoïdes au contact du tendon sont
également antalgiques, mais elles
freinent la réparation du tendon et
donc favorisent sa rupture.
b) La tendinite aiguë
du sus-épineux.
Les zones à poncturer sont l’extrémité du tendon en avant de l’épaule, juste sous l’acromion et les
fibres musculaires en arrière de
l’épaule, avec deux mélanges
différents.
En regard du tendon : Lidocaine +
Buflomédil + Piroxicam. Ajouter
c) La tendinite du long biceps
et téno-synovite.
Une étude de 2003 (Revue de
Mésothérapie Numéro 117 p16-22)
montre qu’il s’agit d’une très bonne indication de la mésothérapie.
Chez le sportif de moins de 40 ans,
quelques séances suffisent. Après
40 ans, on assiste aux pathologies
dégénératives, la mésothérapie
trouve une place dans un ensemble thérapeutique intégratif.
Plusieurs protocoles selon le type :
- si tendinite aiguë sans atteinte de
la gaine (rare) : Lidocaine + Buflomédil + Piroxicam,
- si synovite exsudative de la gaine :
Procaine + Pentoxiphylline + Étamsylate,
- si la synovite est crépitante : Procaine + Pentoxiphylline + Calcitonine + AINS.
Schéma habituel : J0, J7, J14, J30
et, si besoin, J45.
d) L’articulation acromio-claviculaire peut souffrir de deux affections
principales : entorses et arthrose.
Les entorses graves relèvent de la
chirurgie. Celles qui ne sont pas
opérées, seront traitées en mésothérapie, le but etant de restaurer une fonction plus rapidement,
d’éviter l’ankylose de l’épaule et
les séquelles algiques. Cette localisation arthrosique réagit bien habituellement. J’aurais dit, réagit très
bien, si l’un de mes patients n’avait
pas dû recourir à l’ablation des
deux centimètres externes de sa
clavicule, suite à l’échec de la
mésothérapie et de tous les autres
traitements.
Les mélanges mésothérapiques
seront ceux employés habituellement en cas d’arthrose.
Les douleurs de la face postérieure
de l’épaule et autres problèmes
seront détaillés dans un prochain
Spasmagazine.
DOCTEUR J-M. ISSARTEL
MÉSOTHÉRAPIE
La mésothérapie implique un diagnostic précis pour traiter exactement la ou les lésions.
MÉSOTHÉRAPIE
Une douleur de l’épaule
L’épaule gelée réagit plus ou moins bien à la mésothérapie. Ce n’est pas une panacée. Les échecs
existent. Les infiltrations de corticoïdes écourtent l’évolution. Diagnostic précoce indispensable.
M
arie sent
son
épaule un
peu moins souple
que d’habitude, un
peu douloureuse dans certains
mouvements. Curieux à 35 ans. Elle
attribue cette gêne à un faux
mouvement. Ou encore au chargement d’une valise dans son
coffre. Dans tous les cas, il y a bien
une cause et Marie va la trouver,
la débusquer, cette bonne raison.
Les semaines passent, la douleur
devrait s’estomper avec le temps
et le repos, et bien non, au contraire elle s’intensifie et devient
quasi permanente. Marie espère
trouver un refuge dans le sommeil,
mais la douleur l’empêche de
s’endormir et la réveille une dizaine
de fois par nuit. Elle est majorée la
nuit. Impossible de se coucher du
côté de l’épaule souffrante, dommage, elle dormait de ce côté-là.
Le matin, elle ne peut plus se coiffer et doit utiliser la main gauche
pour bon nombre des actes de la
vie quotidienne. L’épaule est diminuée dans ses amplitudes. Impossible d’agrafer le soutien-gorge
autrement que devant, impossible d’enfiler un pull ou une veste.
Depuis près de deux mois, elle ne
porte plus ses enfants.
Marie demande mon avis. L’examen de l’épaule montre une limitation des mouvements de rotation
interne et externe, même lorsqu’ils
sont recherchés doucement et de
façon passive. Le bras refuse de se
laisser porter dans le dos et derrière
la tête. Les diagnostics différentiels
sont vite éliminés : les tendinites,
bursites, ostéonécrose de la tête
humérale ne limitent pas les rotations. Pas de signes de névralgie
cervico-brachiale. La radiographie
est normale, l’échographie égaleSPASMAGAZINE N°24 - Novembre/Décembre 2007
ment, les signes d’inflammation
biologique absents : la vitesse de
sédimentation et le CRP sont
normaux. C’est assez rare de voir
des douleurs à recrudescence
nocturne associées à l’absence
d’inflammation biologique.
Que se passe-t-il ? La capsule articulaire s’épaissit et se rétracte. Elle
perd sa souplesse, les replis en
accordéon se soudent les uns aux
autres et cela se répercute sur la
mobilité de l’articulation qui, de ce
fait, est très réduite.
Le diagnostic est « capsulite rétractile », ou encore « épaule gelée ».
C’est une affection fréquente, à
l’âge moyen de la vie : 30 à 70 ans.
Bon nombre de personnes souffrent des épaules. Heureusement,
la plupart ne vont pas développer
une capsulite rétractile, et bien peu
vont évoluer vers le stade ultime :
l’épaule gelée (on ne peut plus
mobiliser l’épaule qui est complètement ankylosée). La mobilité est
quasi nulle, en dehors de celle
donnée par le jeu de l’omoplate
sur le thorax. Un signe d’examen
permet de dépister très tôt les capsulites : la restriction de mobilité
passive en rotation, le membre
étant en élévation latérale à 90 °
et coude fléchi à 90°. Il faut
comparer au côté sain (on ne fait
jamais de capsulite des deux côtés
à la fois). Dommage de ne pas faire
le diagnostic très précocement, en
matière d’épaule gelée, le temps
perdu ne se rattrape pas.
La cause en est inconnue, mais on
retrouve dans 2/3 des cas un facteur déclenchant comme une intervention chirurgicale, qui peut
porter sur l’épaule mais aussi à
distance (vésicule biliaire, estomac,
colon, poumon, thyroïde, etc), un
accident de la route ou un trau-
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matisme, sportif ou autre. Ou encore, une maladie telle qu’un
infarctus du myocarde, un ulcère
duodénal, une pancréatite, une
hémiplégie. Parfois, une origine
médicamenteuse, barbituriques.
Liste non exhaustive, donnée uniquement à titre indicatif.
Dans un tiers des cas, pas de cause
palpable. Il est alors indispensable
de questionner le patient sur sa vie
affective, ses enfants, sa famille, ses
amis, son activité professionnelle,
ses relations avec sa banque… Très
souvent un ou plusieurs de ces
éléments de vie se sont dégradés
récemment. Donc pas de cause
authentique mais un faisceau de
facteurs favorisants et déclenchants.
ON
EST BIEN AU CŒUR
DE LA MÉDECINE INTÉGRATIVE.
Marie, adepte des médecines
alternatives et complémentaires,
refuse les infiltrations intra articulaires de corticoïdes. On s’oriente
conjointement vers l’acupuncture,
la micro kinésithérapie, la mésothérapie, l’ostéopathie, l’homéopathie… Il faut se rendre à
l’évidence, l’ankylose progresse, la
douleur devient insomniante,
l’épaule complètement gelée.
Pourtant, la mésothérapie type
algodystrophie (calcitonine et
Piroxicam) est souvent efficace en
phase débutante des algodystrophies. La kinésithérapie n’est pas
très bénéfique et même aggravante si trop énergique. Après
plusieurs mois de tentatives thérapeutiques infructueuses, le moral
se dégrade, une dépression s’installe.
En l’absence de traitement, l’affection évolue en trois phases :
Une phase d’installation des
douleurs, de un à trois mois, les
amplitudes sont peu limitées.
Une phase intermédiaire, de 2 à 6
mois : l’ankylose progresse alors
que la douleur s’atténue progressivement.
La troisième phase où la raideur est
quasiment le seul symptôme. En 12
à 30 mois, la récupération intervient. On a coutume de dire
qu’elle est sans séquelles, en fait,
les muscles se sont souvent atrophiés et des rétractions persistantes
limitent parfois les amplitudes et la
force musculaire.
Je lui propose à nouveau les infiltrations intra articulaires de corticoïdes. Elle accepte. L’infiltration
doit être réalisée avec une asepsie rigoureuse, gants stériles, Biseptine® ou Bétadine®. On repère
l’interligne articulaire à la face
antérieure de l’articulation, on
injecte très progressivement 5 à 10
ml de Xylocaine® à 1%, en 10 à 15
minutes. La rétraction capsulaire
fait que l’on sent une résistance
dès 4 à 6 ml (une articulation saine
admet 10 à 15 ml). Cette résistance est également le signe que
l’injection est parfaitement intra
articulaire. L’épaississement capsulaire (4 millimètres) rend illusoire
l’espoir de dilater la capsule. On
espère cependant la « déplisser »
complètement par l’injection d’anesthésique.
Puis, on retire 5 ml de Xylocaine®
que l’on remplace par 5 ml d’Hydrocortancyl 2,5% suspension®.
Deux jours après l’infiltration, la
douleur s’atténue. Marie retrouve
le sommeil. On répète l’infiltration,
au total deux ou trois injections de
ce type. La kinésithérapie douce
est favorable à ce stade. Condition essentielle : la kinésithérapie
ne doit pas réveiller les douleurs.
Conjointement, la mésothérapie à
la calcitonine de saumon va être
entreprise et les études montrent
que l’évolution va être écourtée.
En quelques mois, les amplitudes
articulaires vont se normaliser.
Marie va régulièrement à la piscine, la récupération est lente mais
totale.
Au total, après une légitime tentative d’échapper aux infiltrations
intra articulaires « sous couvert
d’un traitement mésothérapique »,
l’expérience montre qu’il faut
parfois infiltrer les capsulites rétractiles très douloureuses pour éviter
l’enraidissement majeur et raccourcir l’évolution. Je ne souhaite
pas faire l’apologie des infiltrations,
j’en fais un usage exceptionnel,
mais j’en reconnais l’efficacité
dans certaines indications.
DOCTEUR J-M. ISSARTEL
Cette histoire médicale pourrait faire croire que les corticoïdes sont souverains dans la capsulite rétractile. Il n’en n’est rien. L’affection évolue en 3 phases et guérit spontanément en 18 à 30 mois. Alors pourquoi et quand faire des infiltrations intra articulaires de corticoïdes ?
À la phase débutante, la douleur, moyenne au début, devient souvent intense (la mobilité passive peu limitée), le patient peut rester plusieurs semaines sans dormir. A ce stade, les corticoïdes ont souvent une action antalgique et l’articulation s’enraidit notablement moins et moins vite que sans infiltration. On peut
parler d’infiltration compassionnelle ! Après 30 années de pratique de ce type de traitement, mon intuition
va dans ce sens, bien que je ne puisse pas présenter de statistiques.
À la phase intermédiaire, la douleur est modérée, la raideur plus marquée. Les infiltrations intra articulaires de corticoïdes ont un effet moins net, la douleur est atténuée mais persiste souvent, et la raideur, qui
est bien fixée, est peu influencée.
À la phase de raideur, l’épaule est très peu algique et personne n’infiltre à ce stade, du fait des échecs répétés des tentatives antérieures. La rééducation trouve sa place à ce stade. Je ne suis pas très favorable aux mobilisations forcées sous anesthésie générale.
Quant à la notion « d’arthrodistention capsulaire » ou « arthrodilatation », elle est, à mon avis, abusive.
Chacun sait que c’est la zone la moins épaissie de la capsule qui va se dilater, alors que la zone antéro-inférieure, durcie et épaisse de 4 millimètres, ne peut mécaniquement pas être distendue.
Voici les références d’un article qui fait une synthèse des études récentes. Il se trouve sur Internet et
contient les références de 28 études.
Traitement de la capsulite rétractile idiopathique de l’épaule en 2005
par M.M. Lefevre-Colau ; F. Fayad ; J. Vidal ; F. Rannou ; Y. Macé ; S. Seri ; S. Poiraudeau *Service de Rééducation et de Réadaptation de l’appareil locomoteur et des Pathologies du rachis, Pr Revel, Hôpital Cochin, 27, rue du Fbg Saint-Jacques, 75014
Paris. **Service de MPR, Dr Vidal, hôpital Corentin-Celton, 92330 Issy-les-Moulineaux.
Novembre/Décembre 2007 - SPASMAGAZINE N°24
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MÉSOTHÉRAPIE
qui tient la mésothérapie en échec…