Commentaires - CHU Sainte

Recto/Verso
F-2826 # INV.30009273(RÉV.2017-03)
Université
de Montréal
Analyses de laboratoire Diagnostic/dépistage préimplantatoire cytogénétique
CHU Sainte-Justine
Le centre hospitalier
universitaire mère-enfant
ATTENTION: Zone grise obligatoire
Analyses de laboratoire Diagnostic/dépistage préimplantatoire cytogénétique
3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC, H3T 1C5, 514 345-4931 poste 4642
Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h
Unité de Soins/Clinique : ___________________________________
MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________
Prélèvement fait: Date: _____________
Heure__________
Prélevé par: ___________________________________________
Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises
11h
14h
17h
20h
00h
Identification du patient
Nom, Prénom
Sexe : F
M
# Dossier / #Ass. maladie :
Date de naissance :
ou
Plaquer carte
Informations nécessaires (si porteur de l'anomalie chromosomique)
Partenaire
Nom :
Prénom :
# Dossier :
# RAMQ :
Date de naissance :
Année-mois-jour
INDICATION
Diagnostic préimplantatoire (inclut automatiquement la recherche d'aneuploïdies) :
*Inclure le rapport de cytogénétique du porteur
Translocation, spécifier :
Formule ISCN :
Insertion, spécifier :
Formule ISCN :
Inversion, spécifier :
Formule ISCN :
Antécédent d'aneuploïdie, spécifier :
Maladie récessive liée à l'X (sélection de l'embryon selon le sexe)
Autre (délétion ou duplication interstitielle), spécifier :
Dépistage préimplantatoire seulement (recherche d'aneuploïdie(s))
À L'USAGE DU CPA
Nombre d'ovules prélevés :
Date de prélèvement :
Année-mois-jour
Prélevé par :
Commentaires :
F-2826 #INV.: 30009273 (RÉV. 2017-03)
Analyses de laboratoire Diagnostic/dépistage préimplantatoire cytogénétique
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Le centre hospitalier
universitaire mère-enfant
ATTENTION: Zone grise obligatoire
Analyses de laboratoire Diagnostic/dépistage préimplantatoire cytogénétique
3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC, H3T 1C5, 514 345-4931 poste 4642
Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h
Unité de Soins/Clinique : ___________________________________
MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________
Prélèvement fait: Date: _____________
Heure__________
Prélevé par: ___________________________________________
11h
14h
17h
20h
00h
Identification du patient
Nom, Prénom
Sexe : F
M
# Dossier / #Ass. maladie :
Date de naissance :
ou
Plaquer carte
Feuille de travail - CPA
Date(s) de(s) la biopsie(s) :
,
Année-mois-jour
Année-mois-jour
Nombre d'embryons pour le DPI :
Stade embryonnaire :
Blastocytes
Jour 3
Embryons congelés suite à la biopsie :
Date prévue pour le transfert :
Oui
Non
Année-mois-jour
Prélevé par :
# Tube
Contre vérification :
# Embryon
CPA
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Jour dév.
Nombre
de cellules
Grade
Cellules
intactes
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