Cancer primitif du foie en Asie du Sud Est carcinome hépatocellulaire (CHC) cholangio-carcinome (CAC) MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 1 CHC // HCC © Medscape MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 2 Cancer primitif du foie • • Un des K les + fréquents en Asie SE et Pacifique 2 types sont présents : 1. Carcinome hépato-cellulaire - CHC : lié à VHB, (ou VHC) le plus répandu 2. Cholangio- carcinome - CAC – lié à opistorchiase et clonorchiase, – peu répandu au Nord (< 8% des K du foie aux USA) – fréquent au Sud mais limité à certaines zones:Thaïlande Laos – dans ces zones, les 2 types sont très prévalents – CAC représente 60% des K du foie à Khon Kaen MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 3 Cancer primitif du foie en Thaïlande 2 formes : 1. Carcinome hépatocellulaire (hépatocyte) 2. Cholangiocarcinome (cell epithél de canal biliaire) facteurs étiologiques principaux : hépatite chron à VHB & VHC K n°1 chez l’homme facteur étiologique principal : douve du foie: Opistorchis, Clonorchis VHB co-facteur ? Khon Kaen prov. au NE Thaïland = + forte incid. K du foie au monde ! MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 4 I . CHC • Le HCC : un K de très haute malignité ( pronostic j) • directement lié à VHB et VHC, ces 2 virus sont au 2è rang des causes de K après le tabac • Asie & Pacifique: hyper-endémiques pour VHB ÆHCC = K n°1 et n°1 des décès / K • Monde : K foie n°5 de tous les K & n°3 des décès / K après poumon / sein / estomac / colo-rectum • 500.000 nouveaux cas / an (incid.5,5-15/100.000) MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 5 CHC Généralités (II) • l’un des rares cancers qu’on peut prévenir / vaccination • Exemples de Taiwan et Hong Kong : – ont introduit vaccin hepB dans leur PEV dès 1984 Æ prévalence de VHB a º de 15% à 1% (en 10 ans) Æincidence de HCC a º de 60% (en 20 ans) • En Thailande : HCC = K n°1 de l’H / K n°3 femme • 56% dus à VHB, 10% à VHC, 2% à inf mixte MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 6 Epidémiologie Hépatite B et K foie MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 7 Épidémiologie : Facteurs de risque CHC 1. Cirrhose : HCC se développe sur dans 80% des cas sur cirrhose (souvent celle ci n’est pas cliniquement évidente) Toutes les causes de cirrhose sont donc des FR de HCC: • – – – VHB au Sud : Afrique & Asie VHC au Nord : Europe, USA, Japon Aflatoxine et autres toxiques (agent orange ?) (sans doute co. FR associés) – Autres causes : Alcool, hémochromatose… MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 8 Épidémiologie : Facteurs de risque CHC 2. VHB portage chronique Ærisque HCC X 100 risque max : infection de transmission de MF ou dans l’enfance (moindre si acquise à l’âge adulte; délai moyen infection VHB – HCC : 30-40 ans Æ incidence annuelle de HCC chez ces porteurs = 2,6 – 6% / an 3. VHC potage chronique : Æ incid annuelle de passage à HCC = 3 – 5% / an 4. Aflatoxine : risque X 3 p. (souvent associé au VHB..) 5. Autres : alcool, contraception orale, agent orange ? MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 9 CHC en Chine • • • • • Ming et al. Hepatology 2002;56:1214-20 HCC est le K n°2 en fréquence en Chine cause > 300.000 décès / an La quasi totalité des cas sont AgHBs+ Prévalence de HBs Ag ds certaines provinces ≈ 16% (Jiangsu) Ming et al. 181 cas HCC (vus en 6 ans: hôpital Qidong, Jiangsu prov) • • • • • histologie d’hépatite chronique 100%, marqueurs VHB = 100% ; dont HBsAg 94%, VHC 5%; exposition à aflatoxine 54% , risque de HCC lié à HBV X 3 si exposition à aflatox. MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 10 Aflatoxine • Toxine d’une moisissure Aspergilus flavus poussant sur les arachides et autres céréales (mais) en pays tropical humide, • L’aflatoxine est hépatotoxique & carcinogène, surtout cocarcinogène (du VHB) (ictère et K du foie chez la dinde nourrie aux tourteaux d’arachides contaminés) • Documenté en Afrique centrale (Mozambique) mais aussi en Thaïlande, Philippines, Chine: Qidong province • Taux de HCC corrélé avec le niveau d’exposition (consommation alimentaire de produits contaminés) MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 11 Carcinogènes hépatiques 1. 2. 3. 4. 5. Aflatoxine Dioxine (agent orange), défoliant utilisé massivement lors de la guerre du Vietnam Alcool Nitrosamines (agent du K de l’estomac au Japon) contenu dans les aliments (poisson) conservés en saumure Androgènes MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 12 CHC Clinique 1. Signes cliniques • • • • • • • • Le CHC surviennent vers 30-40 ans sex ratio 2-4M/3F Douleur et distension abdominale Hépatomégalie (90%) Ascite (50%), circulation collatérale (30%) Altération de l’EG : amaigrissement important Ictère et prurit / obstruction biliaire (prurit) Fièvre prolongée possible (non constante) Métastases : os en n°1, poumon… 2. Biologie : Phases alcalines ¸, AFP ¸ 3. Imagerie : masse unique souvent grande taille évidente au moment du diagnost. possibilité d’ images multiples (métastases dans le foie) MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 13 Cancer du foie : CHC / hépatite B Cambodian refugee woman, non pregnant, with hepatitis B and liver cancer. She died 4 months after arrival in the camp which is the average life expectancy after diagnosis of liver cancer. Photo taken in a Thailand refugee camp. courtesy of Patricia Walker, MD, Ramsey Clinic Associates, St. Paul, MN- MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 14 HCC hepatocellular carcinoma CT Scan Histology: needle biopsy © Hong Kong University. www.hku.hk/facmed/ hes/issue28/. MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 15 HCC Clinique – évolution - diagnostic : 4. Évolution 1) en général le diagnostic est posé à stade très avancé de la tumeur Æ décès rapide en 1 mois à 2 mois (Asie, Afrique, Europe) 2) en cas de suivi systématique régulier de cirrhose et hépatite chron : AFP + échographie 1 x / an Æ on peut découvrir le K au stade de petit nodule et intervenir par chirurgie et autres procédés • La survie est alors prolongée et la guérison possible 3) Chimiothérapie très peu active, mais nombreux procédés de chir palliative loco-régionale originale 5. Diagnostic confirmé / AgHBs + et taux AFP ¸¸(> 400µg/ml); possible aussi / biopsie 6. D différentiel limité : CAC, abcès du foie, métastases hépatiques MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 16 HCC survie MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 17 Prévention HCC: surveillance des cirrhoses MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 18 HCC: Procédures thérapeutiques Seulement en cas de stade précoce de tumeur 1. Résection chir de la tumeur Æ42-50% survie à 2 ans 93% si stade très précoce 2. Chimio-embolisation 50% 3. Injection artérielle lipiodol 45% 4. Ligature de l’artère hépatique 5. Injection d’alcool inra-tumeur 2-53% (inj. percutanée) MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 19 Procédures de traitement et résultats MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 20 CHC avant (A) et après (B) 2 doses de chimio-embolisation Æ réduction de taille de la tumeur Junsung Choi, MD, Cancer control J. © MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 21 II. CAC cholangiocarcinoma d’après Viroj Wiwanitkit; Trop Med International Health 2003;8:228-30. MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 22 CAC - Généralités • • • • • Cancer des voies biliaires: épithélium, VB intra/extra-hépatic Rare, sauf en Asie SE: NE Thaïland et Laos = n°1 mondial Résulte d’une inflammation chronique prolongée des Vb Étiologie souvent indéterminée Mais 2 facteurs de risque bien identifiés : – cholangite sclérosante – douves hépatiques asiatiques : Opistorchis & Clonorchis – possible rôle de l’exposition à nitrosamines • La plupart des CAC sont détectés à stade avancé inopérable MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 23 CAC – Généralités II • En Europe : incidence très faible < 5/100.000, survenue à age élevé, sur terrain de cholangite sclérosante • Se présente en Asie comme – obstruction biliaire clinique et biologique: phosph alc ¸ ¸ CAC = cause la + fréquente de ¸ ¸ persistante inexpliquée de PAL en Thaïlande – angiocholites récurrentes – tumeur du hile, intra-hépatique ou + souvent à dévelopt extra-hép – œufs de douve ne sont pas constamment retrouvés (trappés au dessus de l’obstacle tumoral ?) – tumeur collant aux organes voisins,difficile à opérer, MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 24 mortalité très élevé Clinique Sex ratio 1/1 ; âge moy 55 ans (extr. 32-86 ans) S associés S cliniques de CAC • • • • • • Fièvre Douleur abdom AEG Ictère HMGalie Distension abdomin 97% 84 84% 74% 71% 21% • • • • • Inf de VB (angiocholite) Ascite Épanchement pleural Insuffis hépatique Insuffis rénale MS.IFMT.Sémin.hépatites.oct.2004 68% 46% 11% 7% 7% 25