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H É R A P E U T I Q U E
La fibromyalgie, maladie ou syndrome ?
Actualités diagnostiques et thérapeutiques
Fibromyalgia: new concepts in diagnosis, rational mechanisms
and targeted treatment
● A. Chiffoleau 1, J. Nizard 2, J.M. Berthelot 3, P. Gillet 4, P. Jolliet 1
RÉSUMÉ. Les progrès récents en matière de physiopathologie et de prise en charge de la douleur ont permis de mieux préciser les particularités de traitement des patients porteurs de fibromyalgie, pathologie douloureuse chronique, souvent invalidante pour les patients. Son étiopathogénie, encore obscure, semble mettre en jeu une sensibilisation centrale des circuits centraux de la douleur et impliquer des stimuli douloureux périphériques.
Le diagnostic de fibromyalgie, selon les critères de l’American College of Rheumatology, repose sur des critères cliniques : association de
douleurs chroniques musculosquelettiques généralisées et de la mise en évidence de points douloureux spécifiques (au moins onze sur dixhuit), sensibles à la pression. Une fatigue et des troubles du sommeil sont présents dans la grande majorité des cas.
La fréquence et la banalité de ces plaintes fonctionnelles doivent conduire à éliminer les diagnostics différentiels. Nous présentons ici les étiologies et les mécanismes suspectés ainsi que les stratégies thérapeutiques à proposer en relation avec ces hypothèses.
Mots-clés : Fibromyalgie - Mécanisme de la douleur - Récepteurs NMDA - Récepteurs 5HT3 - Sensibilisation centrale - Antalgiques Thérapeutiques non médicamenteuses de la douleur.
ABSTRACT. The exponential increase in pain research over the last years has established fibromyalgia as a common, distressful chronic pain
syndrome. Its pathogenesis involved an interaction of central sensitization and peripheral pain generators.
According to the criteria of the American College of Rheumatology, fibromyalgia syndrome is characterized by widespread pain and tenderness at specific sites, often associated with fatigue and sleep disorders.
Given the frequency and the ordinariness of these symptoms, we analyse the diagnosis criteria, the suspected etiologies and mechanisms and
the related rational stategies of fibromyalgia treatment.
Keywords: Fibromyalgia - Chronic pain - NMDA receptors - 5HT3 receptors - Central sensitization - Analgesic drugs - Non pharmacological
management.
es critères de diagnostic de la fibromyalgie ont été
d é finis en 1990 par l’American College of
Rheumatology (ACR) afin de séparer ce syndrome
polyalgique des autres pathologies rhumatismales. La pathologie touche au moins 5 % de la population, et les femmes en
sont les principales victimes (80 à 90 % des cas).
L’origine des douleurs n’est pas connue, et plusieurs pistes
étiologiques sont explorées. Des mécanismes aberrants de
contrôle de la douleur, des dysfonctionnements endocriniens
et des anomalies de l’immunité ou de réponse du système
inflammatoire sont évoqués. La possibilité de l’expression
d’une maladie psychiatrique est une autre hypothèse. De ce
fait, le traitement reste empirique et des solutions thérapeutiques variées sont proposées. Nous présentons les critères
L
1 Centre régional de pharmacovigilance, CHU, Institut de biologie, 44093
Nantes Cedex.
2 Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, CHU Nord-hôpital G. et
R. Laennec, 44800 Saint-Herblain.
3 Service de rhumatologie, CHU, 44000 Nantes.
4 Centre régional de pharmacovigilance, hôpital Central, 54035 Nancy Cedex.
permettant le diagnostic, une revue des hypothèses pathogéniques et des traitements utilisés.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic de fibromyalgie repose sur la présence de signes
cliniques fréquents sans support biologique ou radiologique,
mais dont l’association permet d’évoquer la pat h o l ogie. C’est un
diagnostic d’élimination. Les critères de diagnostic de la fi b romyalgie ont été fixés par l’ACR en 1990, décrivant la douleur
chronique comme étant le symptôme prédominant et définissant
dix-huit points particulièrement sensibles (1). Les douleurs ne
revêtent pas de systématisation clinique particulière dans leur
localisation, leur intensité ou leur hora i re. Elles s’aggravent souvent à l’effort, rendant les activités quotidiennes fastidieuses.
Elles sont exacerbées par la pression au niveau des points sensibles, situés de façon symétrique principalement le long du
squelette axial. Ils doivent être recherchés au niveau occipital à
l’insertion du muscle sous-occipital, au niveau du rachis cervical
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inférieur sur les versants antérieurs des espaces intertransversaires C5-C7, au niveau de la ceinture scap u l a i re au milieu du
bord supérieur du trap è ze et à l’origine du sus-épineux au-dessus
de l’épine de l’omoplate, au niveau de la face supérieure de la
deuxième articulation costochondrale, au niveau fessier dans le
quadrant supéro-externe de la fesse ainsi qu’au bord postérieur
du grand tro chanter. La douleur des coudes est réveillée par la
pression en aval de l’épicondyle et celle des genoux près de l’interligne interne (1, 2). L’intensité de la douleur à la pression peut
être objectivée par l’utilisation du dolorimètre réglé à une pression de 4 kg, mais la fiabilité de ces mesures est discutée ; l’hypervigilance des sujets pour des stimuli prédéterminés peut être
un biais et d’autres stimuli, comme la sensation de chaleur, pourraient aussi donner des résultats positifs (3).
Pour que le diagnostic soit retenu, la douleur doit être présente depuis au moins trois mois, et au minimum onze des dixhuit points spécifiques doivent être identifiés.
Des signes moins spécifiques sont presque toujours associés
à ce tableau douloureux. La sensation de fatigue augmentant
au cours de la journée, nécessitant des temps de repos pour
accomplir les tâches quotidiennes, les troubles du sommeil et
la raideur matinale malgré l’absence d’atteinte articulaire sont
cités par plus de 75 % des patients. Leur présence simultanée
est notée chez 56 % des patients (1, 4) (tableau I).
Les paresthésies, les céphalées et les migraines, l’anxiété, les
douleurs de type “côlon irritable” ainsi que les dysménorrhées et les instabilités vésicales sont d’autres plaintes fréquemment exprimées. À ces manifestations peuvent s’ajouter
des troubles vasomoteurs comme un syndrome de Raynaud,
des sueurs ou un syndrome sec. Des facteurs favorisants ont
été identifiés : les situations de stress, l’humidité, les variations de température, le bruit ainsi que les médiocres conditions de travail comme des traumatismes répétés ou une ergonomie inadaptée (2). La constatation de ces associations souligne le caractère restrictif des critères de l’ACR (2).
Tableau I. Éléments du diagnostic de fibromyalgie.
➣ Douleur diffuse chronique (depuis au moins 3 mois), y compris axiale
➣ Exacerbation douloureuse à la pression d’au moins 11 des points spécifiques bilatéraux :
• au niveau occipital à l’insertion des muscles sous-occipitaux
• au niveau cervical C5-C7 à la partie antérieure des espaces intertransversaux
• au niveau de la partie moyenne du bord supérieur du muscle trapèze
• au niveau sus-épineux au dessus de l’épine de l’omoplate
• au niveau de la face supérieure de la deuxième articulation chondrocostale
• au niveau du quadrant supéro-externe de la fesse
• au niveau du bord postérieur du grand trochanter
• au niveau du coude, environ 2 cm en aval de l’épicondyle
• au niveau du genou, près de l’interligne interne
➣ Présence fréquente de signes associés :
• asthénie
• troubles du sommeil
• raideur matinale
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Les douleurs chroniques et la diversité des signes d’accompagnement font parfois rapprocher la fibromyalgie du syndrome
de fatigue chronique (SFC), des syndromes douloureux régionaux complexes (SDRC) et parfois des syndromes de stress
post-traumatique (4-6). La possibilité de maladies psychiatriques intercurrentes et le rôle des maltraitances ou des souffrances endurées pendant l’enfance sont évoqués (4, 7, 8).
De multiples associations pathologiques ont été identifiées.
Ainsi, 65 % des patients ayant un lupus éry t h é m ateux et
p resque 60 % de ceux ayant une polyarthrite rhumatoïde présentent des signes cliniques correspondant aux cri t è res de
fi b ro mya l gi e. Un peu moins d’un tiers des patients infectés par
le VIH ou le virus de l’hépatite C décrivent les mêmes symptômes (5). Des patients ayant présenté une maladie de Lyme
p e u vent secondairement développer une fibromya l gie (9). Le
d i abète et l’obésité seraient aussi des terrains favorisants (10).
Le poly m o rphisme des signes présentés par les patients impose la re cherche d’un diagnostic différentiel. Les examens biol ogiques, ra d i o l ogiques et scanographiques n’ap p o rtent pas
d’argument pour confirmer le diagnostic de fibromya l gi e. Dans
la majorité des cas, les marqueurs de l’infl a m m ation ou de
pathologies dysimmunitaires tout comme les dosages horm onaux sont dans les limites des fo u rchettes de normalité ; ils permettent l’élimination de pat h o l ogies rhumatismales, de maladies systémiques ou de dy s fonctionnements endocriniens (1, 2,
4, 11) : les dosages suivants sont souvent proposés systémat iquement et doivent être normaux : N F S, CRP, calcémie et protidémie, TSH, l at ex/Waaler-Rose et anticorps antinucléaires.
Des anomalies modérées, parfois discordantes, touchant principalement la sécrétion des corticoïdes, de l’hormone de
croissance, de la mélatonine ou des cytokines (interleukines
Il-1, IL-6 et TNFα) ont été mises en évidence dans des sousgroupes de patients (11, 12). Il est encore impossible de dire
si les anomalies constatées sont la cause du syndrome fibromyalgique ou si elles sont la conséquence de la douleur, du
stress ou de copathologies.
L’évolution de la fibromyalgie se fait sur le long terme (une à
deux décennies) et les traitements ne soulagent que partiellement les patients (2, 4).
ÉPIDÉMIOLOGIE
Neumann et al. soulignent les variations constatées en fonction des critères diagnostiques choisis et des populations étudiées (5). Si, dans des services spécialisés, les patients répondant aux critères diagnostiques peuvent représenter plus de
15 % des consultants, les estimations sont concordantes pour
évaluer à environ 5 % la prévalence de ce syndrome dans
l’ensemble des pays.
Law rence et al. ont réalisé une analyse des données publiées
e n t re 1989 et 1995 aux États-Unis comme en Europe du Nord
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pour estimer la prévalence de la fibromya l gie dans la population (13). Ils soulignent aussi les biais concernant les critères de
diagnostic utilisés, la sélection des patients par questionnaire
téléphonique ou postal ou les résultats obtenus à partir de petits
groupes de consultants. Ils retiennent cependant l’étude de
Wo l fe et al. réalisée dans le Kansas, i n cluant plus de 3 000 personnes à partir d’un annu a i re publicitaire et de questionnaire s
téléphoniques et postaux. Cette étude permet d’estimer à environ
2 % la prévalence de la fibromyalgie dans la population adulte
de race blanche. Ce chiffre, proche de 0,5 % chez l’homme,
passe à 3,4 % dans la population féminine. L’âge est un facteur
important, notamment chez la femme, puisque la prévalence
passe de 2 % avant 40 ans à plus de 7 % après 60 ans.
Les résultats obtenus au Canada sont voisins, avec une prévalence de 3,3 % dans la population générale, pouvant atteindre
8 % chez les femmes de 55 à 64 ans (14).
Cette différence liée au sexe est confo rtée par Yu nus. Dans la
population masculine, la symptomat o l ogie semble moins sévère
avec moins de points spécifiques atteints, moins de douleurs
intenses et constantes et moins de fatigue matinale (15).
Chez l’enfant et l’adolescent, la prévalence de la fibromyalgie
est faible : elle a été évaluée à environ 1,2 %. La symptomatologie diffère peu de celle de l’adulte. Les enfants semblent
présenter moins de raideur et, surtout, évoluer de façon plus
rapidement favorable (5, 16).
MÉCANISME
Les causes des douleurs exprimées par les patients fibromyalgiques ne sont pas formellement identifiées, et sont probablement mu l t i factorielles. Les ex p l o rations biologiques ont
cependant décelé des anomalies : certaines concernent des
groupes restreints de patients et ne sont pas retrouvées dans
d’autres groupes ; d’autres, connues dans de nombreuses
pathologies, sont trop peu spécifiques. Dès lors, plusieurs
hypothèses sont proposées.
✓ La théorie selon laquelle la fibromyalgie serait une forme
de somatisation de pathologies psychiatriques, névrose ou
dépression, est insuffisante pour expliquer la pathologie. Ces
maladies apparaissent plutôt comme un facteur révélateur (4,
17). De plus, les tests de personnalité réalisés dans cette population trouvent des résultats comparables à ceux des autres
populations de douloureux chroniques (18).
✓ La meilleure connaissance des mécanismes douloureux
offre différentes perspectives (19). Les investigations les plus
récentes portent plutôt sur la possibilité d’un dysfonctionnement des voies nociceptives (20-22).
Les nocicep t e u rs péri p h é riques semblent peu intervenir dans
les mécanismes primitifs des douleurs fibro mya l giques. La
diminution du seuil douloureux induite par la libération de
médiat e u rs à la suite des lésions tissulaires aboutissant à un
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phénomène de sensibilisation des fibres sensitives est peu prob abl e. Les médiateurs, comme la bra dykinine et les pro s t aglandines infl a m m at o i re s , ne sont pas modifiés chez la majorité des patients fibro mya l giques. Cependant, de la substance
P (SP), h abituellement absente des nerfs péri p h é riques, aya n t
été identifiée dans les tissus mu s c u l a i res de certains patients,
la sensibilisation pourrait ap p a ra î t resecondairement et part i c iper à l’entretien des douleurs (21, 22). Il pourrait s’agir d’un
phénomène d’infl a m m ation neurogène expliqué par la migration rétrograde des médiat e u rs dont la SP et le calcitonin-gene
related pep t i d e (CGRP) (19). Les altérations de la micro c i rc ul ation et des mitoch o n d ries parfois observées signeraient seulement la souff rance musculaire induite par un comportement
d’éviction qui aboutit à une perte des fo rces mu s c u l a i res et à
un travail plus intense pour un même effo rt (22).
L’hypothèse d’un dysfonctionnement des circuits centraux
prévaut à la lumière d’études concordantes. Le mécanisme
suspecté est celui d’une sensibilisation centrale.
La sensibilisation centrale consiste en une excitabilité renforcée des neurones de la corne postérieure de la moelle, avec
une sensibilité accrue aux stimuli et une réactivité amplifiée.
Le signal douloureux est modulé par des neurotransmetteurs.
Certains comme le glutamate, l’aspartate, la SP, le VIP
( va s o a c t ive intestinal peptide) sont fa c i l i t at e u rs , d’autres
comme le GABA (gamma aminobutyric acid) ou l’acétylcholine sont inhibiteurs (20, 21).
Le glutamate se fixe sur des récepteurs N-méthyl-D-aspartate
(NMDA), provoque un afflux de calcium dans la cellule et
active la protéine-kinase C, la NO-synthétase et la cyclo-oxygénase. L’activation de ces récepteurs NMDA provoque aussi
la libération de SP, qui se fixe sur les récepteurs NK1 et NK2.
Ces neurotransmetteurs provoquent une dépolarisation lente
et prolongée qui rend la cellule hyperexcitable, ce qui se traduit par une amplification de la stimulation primitive (20, 21).
Le NO diffuse dans les cellules, induit l’activation de la protéine kinase guanosine monophosphate-dépendante qui intervient dans les circuits d’apprentissage et de mémorisation.
Des taux élevés de SP et d’arginine, le précurseur du NO,
ainsi qu’une augmentation du taux de glycine constatés dans
le LCR des patients fibromyalgiques semblent appuyer cette
hypothèse (21).
Si le système lié au récepteur NMDA est un point clé de la
compréhension des douleurs de ces patients, il n’est pas le
seul système en cause. D’autres transmetteurs participent à la
modulation centrale de l’information douloureuse, comme le
neuropeptide Y. Sa présence est interprétée comme le signal
d’un stress (20). Le nerve growth factor s’exprime au niveau
des neurones de la douleur profonde où il stimule la synthèse
et le transport de la SP et du CGRP (19). Ce médiateur est
aussi augmenté chez les fibromyalgiques (20).
L’activation des cellules gliales par ces mêmes médiateurs pourrait participer à l’intensification de la douleur. Des mesures des
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flux sanguins dans les aires cérébrales ont montré l’implication
des aires corticales ou subcorticales, thalamiques comparables à
celles des patients présentant des douleurs ch roniques (20).
Le fait que la fi b ro mya l gie puisse être associée à nombre de
c i rconstances pat h o l ogiques et de symptômes amène à rep o s e r
la question du concept de fi b ro mya l gie en tant qu’entité cl inique isolée (4, 17). Il s’agi rait plutôt d’un syndrome cara c t érisé par l’état hyperalgique, pouvant être pri m i t i f, ou souvent
secondaire à d’autres affections douloureuses ch roniques.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES PATIENTS
FIBROMYALGIQUES
Traitements médicamenteux
● Antalgiques et coanalgésiques (tableau II). Si la douleur
exprimée par le patient fi b ro mya l gique peut être notamment
expliquée par le dérèglement des circuits neuro l ogiques de
transmission de l’info rm ation douloure u s e, on ne connaît pas
l’origine de ce dy s fonctionnement. Les plaintes associées les
plus courantes concernent la qualité du sommeil, les tro u bl e s
Tableau II. Traitements médicamenteux antalgiques du pat i e n t
fibromyalgique.
Quel traitement antalgique ?
Comment ?
Le paracétamol
– en première intention
– à dose efficace : 1 g/prise x 3 à 4/j
– seulement en cure brève
– si acutisation à l’effort, traumatisme…
– limités par leurs effets indésirables
Les AINS
Les morphiniques faibles :
– codéine, dextropropoxyphène
– tramadol
Les antidépresseurs :
– imipraminique :
amitriptyline…
– venlafaxine, miansérine,
mirtazapine
– pour optimiser l’effet du paracétamol
– pour leur effet sédatif
– limités par leurs effets indésirables
– limités par le risque de dépendance
– en deuxième ligne
– à dose progressive
– limité par ses effets indésirables
– AMM pour les algies rebelles
– pour l’effet antalgique
– pour l’amélioration du sommeil,
de l’asthénie
– limité par ses effets indésirables
– hors AMM
– effets proches des imipraminiques
– IRSS, IMAO
Les antiépileptiques :
– carbamazépine, phénytoïne,
gabapentine
Les neuroleptiques :
– tiapride
– hors AMM, décevants
Les morphiniques forts
et les corticoïdes
– décevants
– dangereux
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– AMM pour les algies rebelles
– non évalués dans la fibromyalgie
– AMM pour les algies rebelles
– sédatif
– à éviter car aggravation
du déconditionnement
de l’humeur et la fat i g u e. Le traitement reste symptomatique
et vise à améliorer le confo rt du patient. La mise en éch e c
répétée des tentatives thérapeutiques classiques, le risque d’interactions, d’effets indésirables et la prise en ch a rge des copathologies rendent complexe la gestion de ces traitements (2, 4).
✓ Les anti-inflammatoires ne présentent pas d’intérêt dans le
traitement du patient fibromyalgique, sauf peut-être, sur de
courtes périodes, pour limiter l’acutisation douloureuse liée
au réentraînement à l’effort. L’absence habituelle d’efficacité
antalgique des AINS et des corticoïdes s’explique par l’absence de pathologie inflammatoire. Les effets indésirables qui
accompagnent leur utilisation les font généralement écarter
des thérapeutiques envisageables (23).
✓ Les antalgiques classiques, bien que n’ayant pas d’effet
majeur et durable, doivent être testés.
Le paracétamol utilisé en première intention, aux doses classiques – 3 à 4 g/j – réparties régulièrement sans attendre le
retour des douleurs peut apporter un soulagement (2, 4, 23, 24).
Son action centrale faisant intervenir le récepteur 5HT3 est soulignée (19). Son association aux morphiniques faibles, comme
la codéine ou le dextropropoxyphène, peut optimiser l’effi c a c ité du traitement en ajoutant une cible opiacée à l’action du paracétamol et en exploitant l’effet sédat i f. Leur efficacité s’épuise,
amenant à la prescription de médicaments de plus en plus dosés,
puis au passage aux morphiniques fo rts. Leurs effets indésirables, dose-dépendants pour la plupart , les risques d’accoutumance et de dépendance nécessitent la prudence dans les indications. Il convient en particulier d’éviter de les prescrire chez
les patients connus pour une dépendance, qu’elle soit alcoolique, tab agique ou médicamenteuse (2, 4, 20). L’existence de
fo rmes galéniques nouvelles, par exemples de fo rmes transdermiques, pourrait limiter les effets indésirabl e s , mais ces fo rmes
n’ont pas fait l’objet d’études dans la fibromya l gie (23).
Le tramadol, analogue synthétique de la codéine, et certains
de ses métabolites possèdent un effet agoniste µ faible et inhibent le recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline. Son
efficacité, testée contre placebo, semble modérée mais parfois
cliniquement intéressante chez les patients fibromyalgiques.
Les effets indésirables comme les vertiges et les nausées restre ignent son utilisation chez des patients ambulatoires. Leur survenue est toutefois limitée par l’augmentation progressive des
doses. Des convulsions ont aussi été signalées, en association
avec des posologies importantes (23).
Les morphiniques de palier III constituent une non-indication, selon les recommandations de la Société française d’étude et traitement de la douleur (SETD, recommandations sous
presse), compte tenu du mauvais rapport bénéfice/risque de
ces produits dans cette indication.
✓ Les antidépresseurs peuvent améliorer la qualité de vie des
patients. Les antidépresseurs, en particulier l’amitriptyline et les
tricycliques, sont utilisés dans le traitement des douleurs chroniques. Une méta-analyse chez des patients fibromyalgiques a
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montré que ces médicaments améliorent le sommeil, l’impression
de fatigue et les douleurs, ce de façon indépendante de la dépression pour la plupart des auteurs. La sensibilité des points douloureux n’est pas modifiée par ces traitements. Leur effet s’épuiserait
en quelques semaines. Les patients sont très souvent gênés par les
effets indésirables comme la sécheresse buccale ou les hypotensions (23). Les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine sont souvent décevants dans cette indication, montrant peu d’effet antalgique, même si des résultats ponctuels sont publiés, pour la fluoxétine, le citalopram et la sertraline notamment. Les molécules les
plus efficaces sont celles qui ont une composante noradrénergique
comme la venlafaxine ; elle aurait un effet bénéfique plus marqué
sur la sensation de fatigue que sur la douleur (23, 24). Les IMAO
comme le moclobémide n’ont pas montré d’effet antalgique (24).
Des antidépresseurs atypiques comme la mirtazapine, qui bloque
le récepteur α2, les récepteurs 5HT2 et 5HT3 pourraient être intéressants, mais nécessitent des essais complémentaires (24).
✓ Les antiépileptiques n’ont pas fait l’objet d’évaluation dans
le traitement de la fibromyalgie. L’action antalgique des antiépileptiques passerait par la modulation des canaux ioniques
et par l’amélioration de la transmission GABAergique. Ils
sont essentiellement utilisés dans le traitement des algies neurogènes, mais très peu d’essais concernent le traitement des
douleurs des fibromyalgiques (22, 23). En France, la carbamazépine, la phénytoïne et la gabapentine ont une AMM dans
le traitement de douleurs. Ces produits ne méritent pas, en
l’état, d’être utilisés dans cette indication.
Les benzodiazépines qui augmentent l’inhibition GABAergique
ne sont pas efficaces comme antalgiques. Leur rôle est limité par
leur potentiel de dépendance et se réduit au traitement de l’insomnie, de l’anxiété et, parfois, des spasticités musculaires (23, 24).
● Traitements utilisables en milieu spécialisé (structure de
lutte contre la douleur) (tableau III).
L’échec des tentatives des antalgiques habituels amène à
rechercher des solutions aternatives fondées sur les mécanismes supposés de la douleur.
Tableau III. Traitements médicamenteux antalgiques en milieu
spécialisé.
Quel traitement antalgique ?
Comment ?
Les antiépileptiques,
antidépresseurs,
neuroleptiques hors AMM
– dans le cadre de protocoles
et d’essais
Les antagonistes 5HT3
– tropisétron…
– hors AMM
– dans le cadre de protocoles
Les antagonistes MNDA
– kétamine
– dextrométhorphane
– antalgique à dose < dose anesthésique
– mais dose/durée optimales
non déterminées
– effets indésirables dont
dépersonnalisation
– usage détourné possible
– hors AMM
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L’implication de médiateurs comme la SP, le NGF, le NO,
celle des récepteurs NK et des récepteurs NMDA dans les
mécanismes de contrôle et de transmission de la douleur en
font des cibles privilégiées pour les médicaments. Les interactions avec les autres récepteurs aminergiques peuvent aussi
être exploitées (23). Les antagonistes du récepteur NK1 ont
montré une efficacité dans des modèles de douleurs chroniques, mais ne sont pas encore disponibles sur le marché (23,
24). Il en est de même des antagonistes des récepteurs du
NGF ou des inhibiteurs de la NO synthetase (22).
✓ Antagonistes 5HT-3. Le récepteur 5HT3 représente une
piste thérapeutique intéressante, car il s’exprime uniquement
dans les tissus nerveux centraux et périphériques. Son activation provoque un afflux de calcium intracellulaire qui favorise la libération des médiateurs comme la SP. Le tropisétron,
antagoniste de ce récepteur, a été testé avec des résultats
encourageants chez des patients fibromyalgiques. Ses indications sont classiquement la prévention des vomissements
induits par la chimiothérapie anticancéreuse. Les effets indésirables les plus fréquents sont d’ordre digestif, avec des diarrhées et des douleurs abdominales. Des céphalées et des cas
d’hypersensibilité ont aussi été rapportés. La question des
doses et des durées de traitement requises n’est pas résolue,
mais les protocoles publiés utilisent des doses de 4 à 8 mg/j,
par voie intraveineuse, pendant trois à cinq jours, avec un
relais per os de 4 mg/j pendant un à trois mois (23-27).
✓ La kétamine est utilisée de longue date comme anesthésique général. À son effet principal antagoniste du récep t e u r
NMDA s’ajoutent des effets agonistes opiacés fa i bl e s , des
effets stabilisants de membrane par bl o c age des canaux
sodiques, des effets nora d r é n e rgi q u e s , s é ro t o n i n e rgiques,
a n t i ch o l i n e rgiques, et un bl o c age des canaux calciques (28).
La stimu l ation sympathique provoque une augmentation de
la pression art é ri e l l e, de la fréquence et du débit card i a q u e.
Les effets indésirables psych o dy s l eptiques du type dépers o nnalisation ou hallucinations, pouvant ap p a ra î t re chez 5 à
30 % des patients selon les séries, sont surtout at t ri bués aux
p ro p riétés antich o l i n e rgiques et limitent l’utilisation de ce
médicament en anesthésie. Un usage détourné est aussi
c o n s t até. Les doses antalgiques va rient entre le dixième et le
cinquième des doses requises en anesthésie, mais les pro t ocoles sont très va ri ables en ce qui concerne les modalités et
les durées de traitement. La kétamine permet également de
réduire les doses de morphiniques au cours des traitements
a n t a l giques. L’ ex p é rience est fa i ble dans le traitement des
fi b ro mya l gies et les protocoles utilisent généralement des
doses de 0,5 à 1 mk/kg/j par voie intraveineuse pendant tro i s
à cinq jours (25). En l’absence d’éva l u ation dans la population concern é e, la kétamine doit rester un traitement de
re c o u rs , administré en milieu hospitalier, sous surve i l l a n c e
des effets indésirabl e s , même s’ils sont supposés moins fréquents que lors des anesthésies (28).
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D’autres médicaments agissent sur les récepteurs NMDA,
comme le dextrométhorphane. C’est un isomère d’un dérivé
opiacé, le lévométhorphane (24). En France, le dextrométhorphane est disponible comme antitussif, mais n’a pas d’AMM
dans le traitement des douleurs.
● Le traitement de la douleur est la cible principale de la
t h é rap e u t i q u e, mais les nombreux symptômes associés
nécessitent aussi une prise en charge.
✓ Les troubles du sommeil, quasi constants, doivent être pris en
charge de façon spécifique, en associant les techniques non médicamenteuses, au premier rang desquelles l’application des règles
d’hygiène du sommeil et la relaxation, et médicamenteuses. On
favorise l’utilisation d’antidépresseurs sédatifs, amitriptyline,
miansérine, plutôt que des somnifères, dont il faut expliquer le
bon usage au patient (durées courtes, utilisation deux ou trois
nuits par semaine, pour limiter les phénomènes d’accoutumance).
✓ Les myoclonies parfois nocturnes et gênant le sommeil peuvent nécessiter l’utilisation de clonazépam à faibles doses, et
répondre également aux agonistes dopaminergiques à faible
dose (23). Le baclofène, agoniste GABAB, a aussi été utilisé
dans cette dernière indication, mais pas spécifiquement chez
les fibromyalgiques (24).
✓ Les traitements psychotropes doivent tenir compte de la pathologie sous-jacente, qui n’est pas obligatoirement une dépression
(23). Le recours aux neuroleptiques sédatifs est à éviter chaque
fois que cela est possibl e, pour ne pas aggraver le syndrome de
déconditionnement physique et socio-professionnel.
✓ La fatigue est souvent le symptôme le plus difficile à traiter ; les excitants comme la caféine, mais surtout le modafinil
et les amphétamines, n’ont pas fait l’objet d’études suffisantes
pour juger de leur efficacité et de leur tolérance (23). Le
recours aux antidépresseurs a été évoqué. Les anti-5HT3 semblent avoir une certaine efficacité sur la fatigue et les troubles
du sommeil (26, 27).
✓ Les syndromes de côlon irritable ou d’instabilité vésicale
bénéficient de conseils diététiques, mais peuvent nécessiter le
recours aux médicaments. Le choix doit tenir compte de la
possible addition d’effets indésirables en association avec le
traitement antalgique ou sédatif. Ainsi certains antagonistes
5HT3 ont-ils pu provoquer des iléus (23).
✓ Les céphalées et les migraines doivent être soigneusement
évaluées ; la surconsommation d’antalgiques, dont les vasoconstricteurs agonistes sérotoninergiques 5HT1 comme le
sumatriptan, pouvant autoentretenir la douleur. Le recours à
un sevrage et à un traitement de fond peut être nécessaire,
comme chez les patients non fibromyalgiques (23).
Des traitements d’appoint, vitaminothérapie, oligo-éléments,
parfois hormonothérapies sont aussi proposés, mais leur
apport est rarement évalué (29). Ils n’ont d’intérêt que si des
déficits réels sont présents (2, 4, 29). Il est logique d’éviter les
acides aminés excitateurs et le fluor qui interfèrent avec le
métabolisme osseux et dont l’excès est cause de fluorose. La
128
vitamine A peut aggraver la symptomatologie (30). De même,
les bêtabloquants ont pu être suspectés dans l’apparition ou
l’aggravation de syndromes fibromyalgiques.
Traitements non médicamenteux
Au traitement purement pharmacologique doit s’ajouter une
prise en charge physique et psychologique ; il est indispensable d’éviter la perte des forces musculaires liée à l’inactivité, d’utiliser une ergonomie adaptée à domicile et sur les lieux
de travail. Les patients peuvent tirer bénéfice de traitements
non médicamenteux, notamment dans le cadre d’une
approche pluridisciplinaire, qui paraît, notamment lorsque le
syndrome fibromyalgique est invalidant, plus efficace que
chaque traitement utilisé séparément (2, 4, 31).
Les approches pluridisclinaires associent généralement éducation, exercice physique, thérapies cognitivo-comportementales (amélioration de la participation aux soins et de la gestion du stress) et rationalisation du traitement médicamenteux. Leurs résultats sont positifs sur la douleur, la fatigue, la
fonction, l’anxiété et/ou l’humeur dépressive, la participation
aux soins (32, 33).
✓ Le conseil thérapeutique, les informations sur la maladie
aux patients et à leur famille sont indispensables pour permettre au patient de faire évoluer des croyances et cognitions
négatives sur sa maladie (qui ne doit évoluer ni vers un état de
dépendance, ni vers des atteintes destructrices de l’appareil
locomoteur). Le contrat thérapeutique établi avec le patient
permet de le décentrer d’une attente magique de disparition
des douleurs, vers des critères de jugement non exclusivement
centrés sur la douleur (amélioration de la fonction, de la qualité de vie, diminution des médications entraînant une dépendance, poursuite du travail et/ou des activités socialisantes.)
✓ La prise en charge physique et le réentraînement à l’effort,
dont l’effet sera évalué à moyen et long term e, visent à limiter
progressivement l’inactivité, en combattant la notion largement
répandue que le repos est nécessaire et bénéfi q u e, a l o rs qu’au
contra i re, plus le mu s cle est entraîné, moins il souffre à l’effo rt .
Le réentraînement à l’effo rt repose sur des programmes d’activité fractionnés, d’intensité progressive, en aérobie (34, 35). Le
p atient doit être motivé et pours u ive les exe rcices proposés en
autorééducation (2 à 3 h e u res par semaine d’activité en endura n c e, avec étirements). Il est important de maintenir une activité minimale, même en période de crise douloure u s e.
La physiothérapie est également conseillée, mais doit être
associée au réentraînement à l’effort, afin de rendre le patient
plus actif et moins dépendant du système de soins (4).
✓ La prise en charge psychologique individualisée patient et
famille recherche la participation active du patient à sa prise
en charge (self- management et coping) et permet la reconnaissance de la maladie, sans pour autant fixer le patient dans
un cadre diagnostique définitif, dont il aura du mal à se défaire et qui pourra lui porter préjudice dans sa vie socioprofes-
La Lettre du Pharmacologue - Volume 18 - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2004
T
sionnelle. Le contrôle des facteurs de stress par une technique
à médiation corporelle est utile et fait appel à la relaxation,
qui constitue une thérapeutique d’appoint d’efficacité mineure si elle est utilisée seule (37), au biofeedback, avec une efficacité rapportée chez certains patients déprimés et non déprimés, à l’autohypnose, à la sophrologie… (36)
Le travail psychothérapeutique comporte, outre une écoute
empathique, un travail sur les croyances et les comportements
morbides (thérapie cognitivo-comportementale [29, 31], les
traumatismes ressentis, physiques et psychiques (carences
affectives, violences physiques et sexuelles…, la distanciation/recentrage par rapport au corps douloureux).
L’association de plusieurs techniques psychosociales (travail
psychothérapique et technique à médiation corporelle) donne
de meilleurs résultats qu’une technique employée seule (38).
✓ L’acupuncture a fait preuve d’une certaine efficacité lors
d’essais contrôlés (4).
CONCLUSION
Le diagnostic de syndrome fibromyalgique est clinique, reposant sur l’association de douleurs chroniques diffuses, de
l’appareil locomoteur, d’une asthénie souvent intense et de
troubles du sommeil. Aucun de ces signes n’est pathognomonique, et le diagnostic ne doit être posé qu’après exclusion
des diagnostics différentiels. L’origine de la pathologie reste
inconnue, même si des avancées ont été faites pour expliquer
les phénomènes douloureux, en particulier par le biais d’une
hypersensibilisation des systèmes centraux. Du fait même de
la complexité du tableau clinique, il n’y a pas de solution thérapeutique unique, et la prise en charge mérite d’être pluridisciplinaire. Le traitement de la douleur tient une place
importante, et l’espoir vient des molécules interférant de plus
en plus précisément avec les récepteurs des médiateurs de la
douleur. La prise en charge des patients doit exploiter les propriétés des médicaments actuellement disponibles, en limitant
les associations responsables d’effets indésirables, et faire
une large place aux thérapies non médicamenteuses, notamment rééducatives et psychologiques.
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