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Le nouveau-né suspect d’infection bactérienne néonatale précoce est-il différent en France, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis ? Journées Parisiennes de Pédiatrie 3-4 octobre 2014 Pascal Boileau CHIPS - UVSQ SINP en France, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis • Introduction • Les algorithmes • Les différences – – – – Les FDR Les marqueurs biologiques Les prélèvements bactériologiques Les antibiotiques • Conclusion Introduction • Objectifs de recommandations relatives à l’INBP – Identifier les nouveau-nés à risque – Préciser la CAT devant une suspicion d’infection néonatale précoce (SINP) • Révision des recommandations doit prendre en compte – – – – – Evolution de l’incidence de l’INBP, rare mais grave Généralisation de l’ATB prophylaxie per-partum Evolution des résistances bactériennes « Nouveaux » marqueurs biologiques Modalités pratiques (applicables dans tous les établissements) Introduction • Recommandations relatives à l’INBP actuellement en vigueur – France, ANAES 2002 – USA, CDC 2010 et AAP 2013 – Royaume-Uni, NICE 2012 • « Le nouveau-né suspect d’INBP est-il différent en France, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis ? » • Les algorithmes issus des recommandations proposés par l’ANAES, l’AAP et NICE reposent-ils sur les mêmes critères pour identifier les nouveau-nés à risque (SINP) et définissent-ils une CAT similaire ? Algorithme AAP de prise en charge de la SINP (USA) 2013 Brady MT & Polin RA Pediatrics 2013;132:166-8 Algorithme NICE de prise en charge de la SINP (RU) 2012 Algorithme ANAES de prise en charge de la SINP en France 2002 Cas du nouveau-né asymptomatique en France 2002 Indication d’une antibiothérapie : suivre les recommandations concernant les nouveau-nés asymptomatiques selon les critères anamnestiques… Critères majeurs Critères mineurs Tableau évocateur de chorioamniotite Durée ouverture PDE ≥ 12 h, mais < 18 h Jumeau atteint d’une IMF Prématurité spontanée < 37 SA et ≥ 35 SA Température maternelle avant ou début de travail ≥ 38°C Anomalies RCF inexpliquée Prématurité spontanée < 35 SA LA teinté ou méconial Durée ouverture PDE ≥ 18 heures Rupture PDE < 37 SA En dehors d’une antibioprophylaxie maternelle complète : Antécédent d’infection materno-foetale à SB Portage vaginal de SB chez la mère Bactériurie à SB chez la mère pdt la grossesse ou asphyxie fœtale Quelles différences ? • La clinique du nouveau-né suspect d’INP n’est pas différente dans les 3 pays et chaque algorithme recommande de débuter une antibiothérapie probabiliste devant des signes de sepsis… • Les différences entre ces 3 algorithmes concernent – La prise en compte des facteurs de risque d’INP – Les examens complémentaires recommandés • Marqueurs biologiques • Prélèvements bactériologiques – Les antibiotiques administrés Les différences : les facteurs de risque • Les FDR périnatals de l’INBP sont les mêmes dans les recommandations des trois pays - La prématurité - La fièvre maternelle - La durée de RPDE • Leur importance relative et surtout leur rôle en tant que critère décisionnel dans l’algorithme varie - AAP : ils sont des éléments essentiels de l’algorithme pour déterminer la CAT - NICE : ils sont individualisés dans un tableau (« risk factors ») et ils contribuent autant que l’existence d’indicateurs cliniques pour déterminer la CAT - ANAES : ils sont regroupés avec d’autres critères. Ils ne préjugent pas d’une attitude thérapeutique systématique mais incitent à une surveillance clinique Les différences : les marqueurs biologiques Marqueur AAP 2013 NICE 2012 ANAES 2002 NFS H0 ± H6-H12 Non H0 CRP Non H0 puis H18-24 H0 puis H12 PCT au cordon Non Non Non - Dans l’enquête de pratiques réalisée en IDF sur l’année 2013, plus d’un nouveau-né sur 4 avait un prélèvement sanguin pour dosage de la CRP alors que moins de 4% des nouveau-nés recevaient une ATB. - La PCT dosée au sang de cordon pourrait être un marqueur utile pour dépister les INBP (mais une valeur basse ne permettra pas d’exclure avec certitude une INBP). Les différences : les prélèvements bactériologiques Prélèvement bactériologique AAP 2013 NICE 2012 ANAES 2002 Hémoculture H0 H0 H0 Liquide gastrique Non Non H0 Prélèvements périphériques Non Non H0 Ponction lombaire Oui* Oui* Oui* * Sous certaines conditions : clinique évocatrice, hémoculture positive, .. ou CRP > 10 mg/dl (NICE) - Le prélèvement du LG et périphériques à la naissance étaient effectués en France chez plus d’un nouveau-né sur 2… Les arguments avancés pour justifier la réalisation de ces prélèvements bactériologiques étaient les critères anamnestiques à plus de 95%... Les différences : l’antibiothérapie • Les recommandations de l’ANAES, de l’AAP et de NICE sont unanimes sur la nécessité d’administrer une ATB à un nouveau-né symptomatique • En revanche, elles diffèrent sur le type de molécule à administrer… • Aux USA : Ampicilline – Gentamicine • Au Royaume-Uni: Penicilline G – Gentamicine • En France: Amoxicilline- Gentamicine +/- Céfotaxime • Dans la pratique, en France, entre 25 et 60% des nouveau-nés reçoivent une C3G… Conclusion • Evidemment, le nouveau-né suspect d’infection néonatale précoce n’est pas différent mais l’approche diagnostique et thérapeutique de la SINP est différente • La principale différence entre les 3 algorithmes réside dans la démarche – Cibler sur l’identification de nouveau-nés à risque élevé d’INBP relevant d’une antibiothérapie au Royaume-Uni et aux USA – Cibler sur la distinction entre INBP certaine ou probable en France Conclusion • Ce que l’on attend de recommandations sur la SINP en 2014 – Guide à la décision, fondé sur des critères établis (simples et disponibles) – Application en pratique quotidienne généralisable – Prise en charge optimale des nouveau-nés identifiés à risque d’INP • Trois questions devront être au cœur des nouvelles recommandations sur l’INP en France – Comment identifier les nouveau-nés à risque d’INP relevant d'examens complémentaires ? (et lesquels ?) – Comment identifier les nouveau-nés à faible risque d’INP relevant d’une simple surveillance clinique ? (et laquelle ?) – Comment identifier les nouveau-nés à risque élevé d’INP relevant d’un traitement antibiotique probabiliste à la naissance ? (et lequel ?) Merci de votre attention Les FDR au Royaume-Uni… Indicateurs cliniques : « Red flags » • Clinical indicators of possible-early-onset neonatal infection (Red flags only)
