Takayasu en 2014 - rhumatologie
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Maladie de TAKAYASU Takayasu en 2014 Arsene Mekinian Service de Médecine Interne, Université Paris 13, AP-HP, Hôpital Jean Verdier, 93140, Bondy, France. Jennette JC Arthritis Rheum 2013 Epidémiologie Physiopathologie de l’inflammation vasculaire Panartérite segmentaire Infiltrat de macrophages et lymphocytes Granulomes +/‐ cellules géantes Médioadventiel Femme : ratio 1:9 (65‐97% femmes) Lymphocytes T / IFNγ‐TNFα Age jeune < 40 ans (10% >40 ans) Macrophages TNF α / IL6 / VEGF‐PDGF Cellules endothéliales Lymphocytes B Clifford CO Rheumatology 2013 Watts R Rheumatol 2009 Cytokines pro-inflammatoires Lymphocytes T Noris M Circulation 1999 Matsuyama A Circulation 2003 Tripathy K Clin Exp Immunol 2004 Kumar S Clin Immunol 2006 Noris M Circulation 1999 Matsuyama A Circulation 2003 Tripathy K Clin Exp Immunol 2004 Kumar S Clin Immunol 2006 Lymphocytes B Chémokines Bimba F Hoyer ARD 2012 HLA B Lymphocytes B : Anticorps anti-endothéliales / antiphospholipides N=379 TAKAYASU 1985 contrôles • Culture de lymphocytes B Takayasu • Analyse des surnagents • Culture cellules endothéliales avec anticorps antiendotheliaales Blank N Artritis Rheum 1999Wang H J Vasc Surg 2011 Terao C Am J Human Gen 2013 N=339 TAKA ( Turquie) / 516 contrôles N=112 TAKA ( USA) / 599 contrôles Atteinte systémique Symptômes Fréquences % Asthénie 40‐70% Amaigrissement 10‐20% Fièvre 20% Arthromyalgies 10‐30% Érythème noueux Episclérite MICI Biologie VS > 20 mm CRP>10 mg/l Fibrinogène > 4 g/l Anémie Haptoglobine Orosomucoide Saruhan‐Direskeneli G Am J Human Gen 2013 Clinique : atteinte vasculaire Atteinte vasculaire Territoire artériel atteint Fréquence Symptômes Sous Clavière 57% Claudication Raynaud Ischémie digitale Carotides 40% AIT / AVC / Troubles visuels Aorte ascendante Arc aortique Aorte descendante 29% 36% 38% Insuffisance aortique Insuffisance cardiaque Dissection aortique Aorte abdominale 50% HTA / angor mésentérique Artères rénales 31% HTA rénovasculaire Artères ilio‐fémorales 21% Claudication / Ischémie Coronaire 9% Infarctus / insuffisance cardiaque Cartographie artérielle : Echographie Doppler = épaississement artériel Clinique % Souffles 80‐94% Pouls abolis 80‐94% Anisotension (>10 mmHg) 75‐80% HTA rénovasculaire 40% Rétinopathie 5‐20% Témoin Cartographie des lésions artérielles : AngioTDM / IRM Angio‐TDM Epaississement artériel Rehaussement tardif Evaluation globale Irradiation / nephrotoxique Activité ? Suivi : nouvelles lésions artérielles Takayasu Avant traitement Atteinte inflammatoire / Séquelle vasculaire ? Angio‐IRM Epaississement artériel Prise de contraste murale Evaluation globale Artéfacts Activité ? Suivi : nouvelles lésions artérielles A 3 mois Raninen 0 ARD 1996 Magnoni M Circ Cardiovasc Imaging 2011 18 FDG‐TEP/CT Cartographie des lésions artérielles : atteinte cardiaque Echographie cardiaque : atteinte valvulaire aortique (10‐20%) Exploration atteinte coronaire Atteinte infra‐clinique : IRM cardiaque ? Femme 38 Ans Douleur thoracique / Dyspnée Scintigraphie pulmonaire : EP Claudication artérielle Aortite diffuse angio‐TDM Echec Prednisone‐ Methotrexate Tocilizumab 8 mg/kg Avant Artère circonflexe Comarmond C Am J Cardiol 2014 Après Tocilizumab Cartographie des lésions artérielles : PET/CT FDG All patients Active disease Inactive disease N 206 109 97 VS 46 ±34 51 ±37 25 ±21 CRP 36 ±39 36 ±44 6 ±7 TEP positif 58% 89% 29% SUVmax 2,3 ±0,55 3,2 ±1,1 2 ±1,5 SUVmax ratio 1,22 ±0,5 1,3 ±0,9 0,9 ±0,3 Grades visuels n=55 n=34 n=24 0 1 (2%) 3 (9%) 4 (17%) 1 5 (9%) 3 (9%) 4 (17%) 2 26 (47%) 8 (24%) 18 (75%) 3 28 (51%) 23 (68%) 4 (17%) Controls 78 N/A N/A 2% N/A N/A N/A N/A N/A N/A Distribution des lésions artérielles Sensibilité Study N actives meller - 2003 5 kobayashi - 2004 11 andrews - 2004 6 webb - 2004 12 geun lee - 2009 9 arnaud - 2009 9 vista - 2010 2 kwang-hoon lee - 2012 24 karapolat - 2012 4 overall 82 Spécificité 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Study N inactives kobayashi - 2004 3 webb - 2004 6 geun lee - 2009 23 arnaud - 2009 19 vista - 2010 2 kwang-hoon lee - 2012 14 karapolat - 2012 18 overall 85 Mekinian A in preparation 0.2 0.4 0.6 0.8 Distribution des lésions artérielles Arnaud Arthritis Rheum 2011 Grayson ARD 2012 1 Critères de diagnostic Ischikawa / Sharma ACR Aucun signe spécifique Autre diagnostic aortite Prise en charge Traitement médical immunosupresseur •Quels patients à traiter? •Quel traitement d’induction? Pas études randomisées •Quel traitement de maintien? •Quel traitement de rechute? Pas études nécessité maintien Traitement vasculaire •Quels patients à revasculariser? •Quels précautions ? •Quel type de geste? Pas d’études de stratégie Séries ouvertes rétrospectives Patients réfractaires CS ou IS Etudes biothérapies+++ 2 majeurs ou 1 majeurs+2 mineurs ou 4 mineurs Prise en charge: Quels patients à traiter? Traitement Corticoïdes Autres IS MTX Park 2005 71% 71% 29% 22 AZA CYC MM 9 0 0 Vanoli 2005 86% 86% 54% ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Maksimowicz 2007 93% 93% 73% 43% 7% 13% 7% 37% Ohigaschi 2011 79% 79% 19% 50% 0 0 0 4% Freitas 2010 94% 94% 88% 77% 25% 27% 2% 6% Schimdt 2013 92% 92% 64% 46% 19% 18% 29% 0 Biothérapie 0 Survie et causes de décès Qualité de vie P=0.04 Décès lié à vascularite Takayasu <10% Complications vasculaires Complications Type Park 2005 57% Insuffisance aortique Insuffisance cardiaque Ischémie myocardique AVC HTA rénovasculaire Rétinopathie HTA Schmidt 2013 24% AVC Ischémie myocardique Dissection aortique Autre ischémie Décès Cause Décès Park 2005 7/108 Cardiaque AVC Vanoli 2005 ‐ Maksimowicz 2007 2/75 Ohigaschi 2011 3/106 Chirurgie vasculaire ‐ Freitas 2010 4/52 Cardiaque AVC Infection Schmidt 2013 6/126 Cardiaque Rupture anévrisme Chirurgie vasculaire Survie ≤1 complication vasculaire Survie globale Survie ≥ 2 complications vasculaires Nouvelles lésions artérielles au cours de suivi chez 56% (41‐71%) M-C Park Takayasu active est à risque de nouvelles lésions artérielles Complications : Rétinopathie HTA Insuffisance aortique HTA sévère Anévrisme artériel Ishikawa Circulation 1994 REMISSION RECHUTE Park 2005 81% 34% Maksimowicz 2007 93% 96% Freitas 2010 96% 79% Schimdt 2013 96% 46% Rémission Evaluation activité : ITAS Schimdt J Arthritis Care 2012 Méthotrexate Evaluation d’activité Score NIH Corticoïdes Autres IS MTX AZA CYC MM Biothérapie Par Activités Park 2005 71% 29% 22% 9% 0 0 Activité clinique Activité biologique Activité radiologique Vanoli 2005 86% 54% ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Maksimowicz 2007 93% 73% 43% 7% 13% 7% 37% Ohigaschi 2011 79% 19% 50% 0 0 0 4% Freitas 2010 94% 88% 77% 25% 27% 2% 6% Schmidt 2013 92% 64% 46% 19% 18% 29% Rémission soutenue Absence de symptôme Absence de syndrome inflammatoire Absence de modification radiologique Prednisone < 10 mg/jour 0 0 N=18 Prospective ouverte 0.3 mg/kg/semaine Corticodépendance / Rechute Suivi 2.8 ans Hoffman G Arthritis Rheum 1994 Mycophenolate mofétil Léflunomide N=21 Rétrospective Réfractaire ou 1e intention N=15 Prospective 20 mg/jour N=10 Prospective Réfractaires Goel Clin Rheumatol 2010 Shinjo Clin Rheumatol 2007 De Souza Scand J Rheumatol 2012 Antagonistes TNFalpha : Infliximab Antagonistes TNFalpha Sustained New arterial N Remission remission Relapses lesions CS cessation Side Follow‐up effects (months) Schmidt 2012 20 90% 50% 33% 0% 58% 33% 54 Hoffman 2004 15 93% 66% NA 28% 66% 7% 12 25 88% 60% 62% 16% 60% 20% 28 Mekinian 2012 15 87% 60% 28% NA 7% 30% 43 Molloy 2008 Hoffman Arhritis Rheum 2004 Molloy ARD 2008 Mekinian Rheumatology 2012 Schmidt Arthritis Care Res 2012 Mekinian Rheumatology 2012 Rituximab Tocilizumab Abisror Autoimmun Rev 2013 Avant greffe moelle Recommendations EULAR 2009 Apres greffe moelle Induction (3C): ‐ Prednisone 1 mg/kg/jour ‐ 10‐15 mg/kg à 3 mois ‐ Durée plusieurs années Maintien (3C): ‐ Immunosupresseur associé : Methotrexate (20‐25 mg/sem) Azathioprine (2 mg/kg/jour) Cyclophosphamide Mukhtyar C, ARD 2009 H Kato Bone Marrow Transplantation 2013 Recommendations Japanese Circulation Society 2008 Traitement vasculaire N= 79 N=166 gestes vasculaires Chirurgie : ‐ Remplacement prothétique ‐ Remplacement non‐prothétique Angioplastie avec / sans stent Saadoun Circulation 2012 Traitement vasculaire : complications Risque de restenose N= 63 interventions vasculaires (angioplasties / remplacement prothétique) Resténose = 32% Délai 24 mois Corticoïdes + IS Takayasu Inactive Takayasu Active Corticoïdes seuls Park MC, Rheumatology 2006 Risque de restenose : antiaggrégants ? JCS Guidelines of surgical treatement De Souza Circulation J 2012 Etudes en cours • TOCITAKA : tocilizumab / sevrage en corticoïdes à 6 mois (A Mekinian / O Fain) • Régistre TAKAYASU en France • Régistre de Biothérapies BIOTAKA (CRI / SNFMI / GEFA) • Takayasu ‐ grossesse (N Abisror / N Costedoat / GR2)
