rapport de stage
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Sandra CLAVIER Année d’études : DCEM3 RAPPORT DE STAGE King Chulalongkorn Memorial Hospital (KCMH) – Bangkok, Thaïlande Service de rhumatologie. Du 2 au 31 Juillet 2012 I – Description de l’hôpital d’accueil L’hôpital mémorial de King Chulalongkorn est l’un des plus grands de tout le pays, et le faculté de médecine qui y est reliée, l’une des plus réputées. Il existe depuis 1914 et a été créé par le roi Chulalongkorn comme son nom l’indique. Il fait partie des locaux de la croix rouge thaïlandaise. Il comporte de nombreux principaux bâtiments formant un complexe dans lequel il est très facile de se perdre. Il y a un bâtiment pour les consultations externes (Por Por Ror building), par où se trouve l’entrée de l’hôpital, et de nombreux autres bâtiments par spécialités. Toutes les spécialités médicales sont regroupées dans plusieurs bâtiments, les patients des différents services tels que rhumatologie cardiologie, pneumologie, oncologie sont mélangées et lors de la visite nous parcourons les différents bâtiments de l’hôpital… Externes et internes sont logés dans des dortoirs dans l’enceinte de l’hôpital, de nombreuses cantines se trouvent également dans l’hôpital, ainsi que des magasins où on peut acheter tout et n’importe quoi… De l’intérieur les locaux sont moins propres que lorsque j’ai été à Taiwan l’année dernière. Cela dépend des bâtiments, pour les patients en USI les locaux sont très propres et les chambres sont individuelles. En médecine interne, cela dépend encore des bâtiments mais globalement il y a qu’une seule grande salle par étage, contenant environ 10 à 20 patients. Durant la toilette des rideaux peuvent être mis en place par les infirmières. Je n’ai pas vu de patient sous isolement protecteur mais on demande aux plus fragiles d’entre eux de porter un masque protecteur de type chirurgical. II – Description du système de santé du pays Les financeurs de la santé sont : ‐ ‐ ‐ ‐ L’Etat via la « health global coverage ». Les assurances privées qui concernent environ 90% de la population. La famille royale. Les foyers Les structures de soin disponibles sont : ‐ ‐ ‐ L’hôpital Les cliniques privées Les médecins en cabinet La health global coverage est l’équivalent de la sécurité sociale en France. Ce terme est employé dans le nombreux pays. Il s’agit d’une aide financée par les impôts sur le revenu et les taxes de la vie quotidienne. Le système de génériques a été mis en place en Thaïlande. Tous les génériques coutent également 30 bahts soit environ 0,75 cts d’euros. Ils existent pour à peu près 75% des pathologies. Si le patient souhaite ne pas prendre un générique la global health coverage ne rembourse pas. S’il a une assurance, celle‐ci remboursera une partie. En ce qui concerne les frais d’hospitalisation type frais dits « d’hôtellerie », c’est aussi la global health coverage qui paye pour une chambre « normale », c’est à dire 10 à 20 dans une chambre sans séparation avec un rideau déployable entre les lits durant la toilette. Si le patient ne souhaite pas de chambre commune comme celle ci il peut avoir une chambre à 4 qui lui coutera plus cher. Une chambre seule est aussi possible mais coutera nettement plus cher, et elles sont rares. A savoir que si le patient consulte aux urgences le samedi et dimanche il ne sera pas remboursé ! Il vaut donc mieux être malade en semaine plutôt que le samedi et dimanche en Thaïlande. Le financement par la famille royale est un système tout à fait à part. Le roi et la reine en Thaïlande n’ont pas de rôle décisionnel et le premier ministre thaïlandais est la personne qui a le plus de pouvoir dans le pays. Cela fonctionne un peu comme en Angleterre. En revanche le roi et la reine sont très appréciés car ils participent à des systèmes caritatifs et associations et ils décident d’attribuer pour certaines maladies et certains patients, en fonction des revenus, des aides, en particulier lorsque le cout de la pathologie est élevé. Le roi aide pour les maladies de son choix, et la reine pour d’autres maladies. J’ai vu cela par exemple pour le lupus, pour lequel les immunosuppresseurs sont financés par la reine en fonction des revenus des foyers. C’est aussi la reine qui prenait en charge la polyarthrite rhumatoïde. III – Description du service Le service de rhumatologie est un petit service, avec seulement une chef de service, le Pr. Osiris Manatip, un « assistant », sans doute l’équivalent d’un PH en France, tel que je l’ai vu exercer ses fonctions, et trois internes ou plus exactement « résidents » qui tournent tous les mois entre les différentes ailes de ma médecine interne. Le Pr. Manatip est une femme très reconnue dans toute la Thailande pour son travail notamment sur la polyarthtite rhumatoïde, elle a rédigé seule le livre que tous les étudiants thaïlandais achètent pour travailler la rhumatologie. Le service de rhumatologie en Thaïlande comme dans beaucoup d’autres pays, y compris d’Europe, fait partie d’un plus gros service, celui de médecine interne qu’on traduirait plus en français par spécialités médicales. Ainsi la néphrologie, la gastroentérologie, l’endocrinologie et bien d’autres sont des sous parties de la « médecine interne ». Ce regroupement de spécialités sous le terme de médecine interne permet de simplifier les démarches administratives. L’ensemble des patients que moi et mon interne prenions en charge étaient ainsi mélangés sur les différents bâtiments et pouvaient par exemple très bien être à côté d’un patient hospitalisé pour un cancer gastrique. En revanche la prise en charge se fait bien par un rhumatologie, mais il n’y a donc pas de service à proprement parler. Tous les matins l’équipe médicale se réunissait en salle de staff à 8h30; lieu de nombreux cours faits par les chefs et les internes et organisés comme suit : ‐ ‐ Lundi : cours fait par le PH. Mardi : 2 à 3 présentations faites par les internes et moi même, sur des thèmes imposés. Mercredi : cours fait par le Pr Manatip chef de service. Jeudi : LCA : lecture et analyse d’un article. ‐ ‐ Après le cours et les jours sans cours nous faisions le tour des patients. L’après midi, à nouveau tour des patients ou consultations très intéressantes de rhumatologie uniquement le jeudi après midi. Les moyens du service en terme d’équipement, et de quantité de médecins, étaient inférieurs à ceux en France mais restaient de grande qualité. Par exemple une IRM est plus rarement faite ici, ou encore un médecin m’a expliqué une fois que le methotrexate est moins cher que le TNF alpha ce qui explique que plus de patients en Thaïlande soient traités par methotrexate alors qu’ils auraient l’indication pour un traitement par TNF alpha. En revanche, la qualité de l’enseignement est presque meilleure, car nous sommes toujours avec un chef. Je n’avais à faire aucun travail administratif comme nous le faisons souvent en France, et le travail administratif de mes internes était très restreint. Une secrétaire s’occupait de tout cela ce qui restreignait notre fonction à celle : d’apprendre. Les équipes soignantes et médicales étaient comparables à celles en France : il y avait aides soignants, infirmiers, externes, internes, médecins séniors. IV – Acquisitions personnelles J’ai beaucoup appris des cours qui nous ont été fait par les internes : chondrocalcinose, arthrite gonococcique, implications rénales dans le lupus, prise en charge chirurgicale de la polyarthrite rhumatoïde, artérite de Takayasu. J’ai moi même eu, comme les internes à présenter une trentaine de diapositives en anglais sur l’arthrite tuberculeuse et ses principales atteintes : spondylarthrite, ostéomyélite et arthrite des articulations périphériques. Les chefs ont fait un cours sur l’analyse du liquide synovial. Après un cours théorique nous avons ce jour là été regarder au microscope l’aspect des différents cristaux un à un, comme lors d’un TP. Un autre cours a été fait de plus de 2h, très intense, sur l’analyse des radiographies avec plus de 200 radiographies passées ce jour là et toutes les pathologies au programme de l’ECN et plus ont été passées en revue. Puis lors du tout l’accent était donné à l’examen clinique, lorsqu’un patient avec un signe typique, ou particulièrement rare de sa maladie le médecin voulait que nous le recherchions un à un. J’ai ainsi pu voir les différents manifestations cutanées du lupus (discoïde, rash malaire, ulcérations muqueuses), les manifestations de l’arthrite septique à staphylocoque ou à streptocoque B, de plus en plus fréquente en Thaïlande m’a ton expliqué, les manifestations de l’ostéoporose, de l’arthrose… Durant la visite la chef posait de nombreuses questions à propos de la pathologie en questions et généralement si nous ne savions pas nous devions regarder dans les livres et dire la réponse à la chef pour le lendemain. Pour chaque patient nous allions en suite voir ses radiographies et examens complémentaires. J’ai donc beaucoup appris à interpréter les radiographies ce qui à première vue n’est pas simple. Mon passage en consultation était particulièrement formateur car le profile des patients n’était pas le même mais en une après midi nous voyions plus de 20 patients de grande diversité. C’est aussi en consultation que j’ai appris à faire une ponction de liquide synovial, que le chef m’a appris à faire l’examen étage par étage des patients ayant une spondylarthtropathie.
