Le management par la clinique au service du parcours patient

Le management par la
clinique au service du
parcours patient
Françoise Zantman
Directrice de la Direction des soins et des activités paramédicales de l APHP
Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
Isabelle Beau
Cadre supérieur de santé paramédical – DSAP
Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
DE QUOI PARLE-TON ?
Le concept de gouvernance clinique
Thérèse PSIUK, directrice des soins, membre du COPIL du master « coordination des
trajectoires de santé à Lille et expert à l’ANAP dans le groupe « hôpital numérique »
La gouvernance clinique peut être définie comme un espace situé entre le système de
gestion et le système clinique d’une organisation
Isabelle BRAULT, Professeure adjointe, université de Montréal
La gouvernance clinique se veut un lieu d’action collective, de mobilisation de relations et
de savoirs entre les acteurs impliqués dans l’organisation et la dispensation des soins et
des services de santé
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2
LA GOUVERNANCE CLINIQUE, DE QUOI PARLET-ON ?
Les attributs du concept
L’amélioration des processus cliniques
L’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins
Les compétences des professionnels de santé
La coordination des pratiques professionnelles
L’obligation de rendre compte des interventions
L’utilisation de données probantes dans les soins
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3
LA GOUVERNANCE CLINIQUE, DANS QUEL
CONTEXTE ?
L’intégration de l’hôpital autour du parcours de santé et de soins du patient
Une évolution du système de santé :
• Le développement de la démocratie sanitaire
• L’évolution des organisations de soins et de prise en charge avec le développement d’outils
(audits, analyse de pratiques)
Une évolution de la culture professionnelle vers une interdisciplinarité
• Partage des savoirs et des connaissances, et une rupture du cloisonnement entre professionnels
de santé
• Continuité des soins sans interruption
• Articulation entre compétences communes et celles spécifiques aux professionnels
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LA GOUVERNANCE CLINIQUE A
L APHP
UN EXEMPLE DE GOUVERNANCE CLINIQUE AU SEIN DU PLUS
GRAND CHU D EUROPE
Une démarche projet institutionnelle portée par la DSAP qui vise à
positionner les managers sur la clinique
Objectif : Elaborer des chemins cliniques pour des GHP en équipe
pluridisciplinaire
Choix méthodologique du modèle clinique tri-focal pour l’élaboration
des chemins cliniques ( qui passe par l’élaboration de plan de soins
type, véritable référentiel qualité pour un groupe homogène de patient)
Le choix des chemins cliniques s’inscrit sur différentes sections du parcours
patient formalisé dans les groupes hospitaliers
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L APHP EN QUELQUES
CHIFFRES
L’APHP, un CHU à
dimension Européenne
37 hôpitaux, réunis en 12 groupes hospitaliers et une
fédération du polyhandicap répartis sur l’IDF et le
territoire national - 126 pôles d’activités
95 000 personnes – 1er employeur d’IDF
1 médecin sur 5 formé dans nos 7 facultés de
médecine – 29 Instituts ou écoles de formation pour
les paramédicaux
7 millions de personnes accueillies dans nos
établissements – plus d’un million d’accueil dans les
25 services d’urgence - 40 000 naissances dans nos
13 maternités,,
La Direction des Soins et
des Activités Paramédicales
Une direction au niveau central, chargée de mettre
en œuvre la politique de l’établissement conduite par
le directeur général
en impulsant une politique
générale des soins et des activités paramédicales, à
travers l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation
du projet de soins. Elle anime fonctionnellement les
directeurs de soins et l’ensemble de la filière
paramédicale,
16
Directions de soins sur les GH et
établissements (dont l’HAD) qui déclinent et mettent
en œuvre la politique de l’AP-HP pour le GH ou
établissement concerné, sous l’autorité du directeur
du GH
4 SAMU – centre 15 de Paris et la petite couronne
installés dans nos hôpitaux – 2 millions d’appels par
an
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LE
!  Le plan stratégique 2015- 2019, une APHP ouverte, unie, innovante
CONTEXTE
Le projet de soins,
composante du plan stratégique,
en 10 orientations
1
•  Redonner de la lisibilité aux organisations soignantes et aux acteurs qui les portent au travers d’une ligne managériale
paramédicale renforcée
2
•  Développer la coordination médecins/ soignants pour une prise en charge efficiente au service du patient
garantissant qualité et sécurité des soins
3
•  S’inscrire dans une démarche continue d’amélioration de la qualité des soins et de prévention des risques
évitables liés aux soins en poursuivant les actions engagées dans ce sens
4
5
•  Développer et formaliser les parcours de soins
•  Prévenir la maltraitance et promouvoir la bientraitance dans les pratiques soignantes
6
•  Accompagner l’informatisation du dossier de soins sur l’ensemble des groupes hospitaliers pour garantir une
meilleure continuité et coordination des soins
7
•  Travailler sur les métiers soignants sensibles en accompagnant l’évolution de leurs savoirs faire et de leurs périmètres
d’activité au regard des nouveaux enjeux de l’AP-HP et favoriser le développement des coopérations entre
professionnels de santé
8
•  Soutenir le développement de la recherche en soins par les paramédicaux et promouvoir l’évolution des stratégies de
prise en charge
9
10
•  Accompagner sur le plan soignant la mise en œuvre du développement professionnel continu
•  Renforcer les collaborations
entre2016
les centres
de formation
groupes
hospitaliers
enl formation
initiale et continue
Salon Infirmier
- Françoise
Zantmanet&les
Isabelle
Beau–
DSAP de
APHP
pour s’adapter aux évolutions des structures, des programmes
et
des
technologies
7
LE
CONTEXTE
Informatisation de l’ensemble de la
démarche clinique dans le dossier
patient
Développement d’une démarche
interdisciplinaire au service du parcours
patient
Inscription dans l’évolution des modalités
de certification HAS (approche par
processus – patient traceur)
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8
LE
CONTEXTE
Une formalisation
insuffisante du
raisonnement
clinique par les
paramédicaux
Une formalisation
incomplète de la prise
en charge des
patients basée
principalement sur les
diagnostics infirmiers
dans le dossier de
soins informatisé
Une collaboration
médico-soignante
peu lisible et non
formalisée
Un faible
positionnement des
managers sur la
clinique
L’état
des
lieux
Le développement
d’autres modèles de
soins sur le territoire
national (CHU,
établissement de
santé…)
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LES
ENJEUX
Accompagner l’implantation du dossier de soins informatisé
Améliorer la formalisation du raisonnement clinique à travers l’écriture des
transmissions ciblées
Garantir une prise en charge coordonnée entre les différents professionnels
à partir des jugements cliniques autorisés par la législation professionnelle
Formaliser le raisonnement clinique collectif interdisciplinaire (PST et CC)
Inscrire le management par la clinique dans la culture professionnelle des
managers soignants
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LA DEMARCHE : LES
DIFFERENTES ETAPES
Choix du
modèle
Cadrage du
projet
Communication
Démarche de
benckmarking
(CHU –
établissement
de santé)
Choix de la
démarche projet
avec les CGS des
directions des
soins
Le Raisonnement
clinique partagé
suivant le modèle
clinique Tri-focal
d’Arlette MARCHAL et
Thérèse PSIUK
Référentiel qualité
pour un GHP
Construction en
équipe
pluridisciplinaire
Nomination de cadres
responsables du
développement du
raisonnement clinique
partagé (2 par site/pôle)
Auprès des
instances
centrales
(CME,
CSIRMT,,,)
Dès
l’élaboration du
Cahier des
charges
Mise en place
des structures
de pilotage
COPIL Gouvernance clinique APHP
Dès l’élaboration du cahier des
charges puis au sein des GH en
fonction des déploiements
Mise en œuvre
du projet
Elaboration d’une
procédure de
planification pour les
GH et d’outils de
communication
Suivi du projet
Introduction de tous les groupes
de formations par la DSAP
Centrale au sein des GH (J1
action1) et présence à au moins 1
temps d’évaluation par groupe
Validation des directions de
soins des GH et des directions
des instituts de formation et du
secrétariat général pour un
déploiement sur l’ensemble des
GH
Formalisation du CCTP
par la DSAP Centrale de
la formation et validation
par les directions de
soins des GH
Organisation de plusieurs
journées de sensibilisation et
réunions de présentation en
central et sur site à
l’intention des managers
Publication, analyse
des offres et
notification du
marché en mars
2015
Courrier personnalisé
adressé à chaque cadre
responsable du
raisonnement clinique
partagé par DSAP
centrale
Missions : validation de la stratégie de mise
en place, validation des outils proposés par
la DSAP, clarification du rôle des acteurs,
partage d’information / retour d’expérience
des sites,
Validation de tous
les supports de
formation et des
outils par la
DSAP Centrale
Point régulier
avec le
prestataire et
les directeurs
des soins des
GH
Mise en œuvre avec un
accompagnement de la
DSAP Centrale sur 2
sites pilotes (avril à
juillet 2015)
Evaluation sur les sites
pilote – Réajustement
et déploiement sur les
GH depuis septembre
2015
Elaboration d’un site intranet DSAP
sur le raisonnement clinique partagé
pour la mise en ligne de l’ensemble
des travaux des GH et le partage des
données
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LA CONDUITE DE PROJET
!  LE PILOTAGE
COPIL
GOUVERNANCE
CLINIQUE
DSAP AP-HP
COPIL DSAP
GH
COPIL DSAP
GH
Cellule d’Appui
Méthodologique
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LA CONDUITE DE PROJET
!  LE PILOTAGE
COPIL
GOUVERNANCE CLINIQUE
AP-HP
• Coordonnateur général des soins
de la DSAP APHP (animation)
• Adjointe au CGS de la DSAP APHP
• Cadre Supérieur de santé
responsable de la mise en place du
dispositif
• Coordonnateur général des soins
de chaque GH
• Coordonnateur général des soins
du CFDC (centre de formation et
du développement des
compétences)
• Un directeur des soins de la filière
rééducation
• Un directeur des soins de la filière
médico-technique
• Un médecin
• La directrice Pédagogique
CESIFORM – chef de projet
COPIL
GOUVERNANCE CLINIQUE GH
• Coordonnateur général des soins
(animation)
• Directeurs des soins du GH
• Cadres experts du GH
• Cadres en missions transversales
• Cadres formateurs des IFSI du GH (2)
• Un représentant des rééducateurs
• Un représentant des métiers médicotechniques
• Un représentant médical
• Le responsable de formation
• Le formateur référent GH CESIFORM
CELLULE D’APPUI
METHODOLOGIQUE
• Directeur des soins (animation)
• Cadres experts du GH
• Cadres en missions transversales
• Ensemble des cadres formés ou 1
représentant par pôle
Les cadres responsables du développement du raisonnement
clinique partagé (fiche de mission)
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LA CONDUITE DE PROJET
!  Les missions du Cadre Responsable du Développement du
Raisonnement Clinique Partagé
MISSIONS GENERALES
•  Accompagne le développement du
raisonnement clinique partagé selon le
modèle tri-focal (missions de formation,
conseils, appui méthodologique,
coordination et mise en œuvre des PST et
CC)
•  Recense les pré-requis métier
•  Elabore la fiche projet et assure la conduite
de projet
•  Réalise le suivi des productions
•  Accompagne les professionnels dans
l’utilisation des PST et CC
•  Contribue aux réflexions de la cellule
d’appui méthodologique
•  Assure le suivi et la mise en place des
indicateurs définis dans le projet de soins
MISSIONS PONCTUELLES
•  Représente la direction des soins sur ce thème
•  Contribue aux groupes de travail institutionnels
•  Participe à des études et travaux transversaux
•  Rend compte des travaux et actions menées
Bénéficie d une formation-action de 7 jours répartis sur 6 mois et d un
accompagnement dans la conduite du projet et ainsi qu un appui
méthodologique (6 séances sur 2 ans)
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LA CONDUITE DE PROJET
!  LE PROJET DE FORMATION
!  Le public
Les volumes
350-450 (APHP)
2 sites pilotes
Des niveaux de
maîtrise
hétérogènes
Cadres
paramédicaux ou
cadres supérieurs
paramédicaux des
pôles et en
mission
transversale sur le
GH
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LA CONDUITE DE PROJET
!  LE PROJET DE FORMATION
!  Les objectifs pédagogiques
Expliquer la méthodologie du raisonnement clinique
Identifier les opérations mentales mobilisées dans le
raisonnement clinique
Utiliser le raisonnement hypothéticodéductif et le raisonnement
par anticipation
Définir le processus de construction de cibles prévalentes à partir
d’un GHP
Définir une stratégie de développement de la qualité des
transmissions ciblées
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LA CONDUITE DE PROJET
!  LE PROJET DE FORMATION
!  Les objectifs pédagogiques
Mobiliser les niveaux de jugements cliniques autorisés au regard de la règlementation
Expliquer les composantes du modèle clinique tri-focal
Expliquer la méthodologie de construction des PST, CC et PS
Définir la stratégie d’implantation pour la construction des outils
Développer une posture managériale qui permette aux équipes d’intégrer la
méthodologie de construction des PST et CC en utilisant le raisonnement clinique
partagé
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LA CONDUITE DE PROJET
!  LE PROJET DE FORMATION
!  Le déroulement
Action 1 :
Action 2 :
Le raisonnement
clinique partagé, les
transmissions ciblées,
le modèle clinique trifocal
(2 jours)
Action 3 :
La méthodologie de
construction des PST,
CC et PS
(3 jours : 2 + 1)
Le management des
soins par la clinique
(2 jours)
Action 4 :
L’accompagnement
dans la conduite de
projet et l’appui
méthodologique dans
la mise en œuvre
(6 séances x 1 jour)
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LA CONDUITE DE PROJET
!  LE PROJET DE FORMATION
!  Le déroulement
Action 1
Raisonnement
clinique partagé,
TC, modèle
clinique tri-focal /
mois 1
•  Réalisation
d’un audit de
l’existant au
sein du pôle /
TC
•  Identification
des GHP
Action 2
Management des
soins par la
clinique
/ mois 2
•  Elaboration de
la fiche projet
•  Suivi à
distance
Action 3
Méthodologie de
construction des
PST, CC et PS
/ mois 3 et 6
•  Elaboration
d’un PST /
GHP
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Action 4
Accompagnement
mois 10 – 14 – 18
– 22 – 26 – 30
•  Elaboration
d’un PST /
GHP
•  Elaboration
d’un CC / GHP
BILAIN A CE JOUR
Public formé
Groupes projets
22 groupes (de 15 à 20 personnes) en cours de
formation répartis sur 12 GH ou établissements
125 projets en cours de formalisation dans des
disciplines très diversifiées (Réanimation, urgences,
SSR, pédiatrie, médecine, chirurgie, obstétrique, SLD,,,)
Des cadres de santé paramédicaux et cadres supérieurs
de santé paramédicaux issus des différents métiers :
IDE, masseur-kinésithérapeutes, diététiciens,,,
Composition pluridisciplinaire des groupes projets
Des cadres Sage-femmes en fonction des spécialités
Présence d’au moins 1 médecin dans chaque groupe
projet
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BILAN DES FORMATIONS
Points forts
Points de vigilance
L’implication des directions de soins
L’informatisation des plans de soins type et chemins
cliniques dans le dossier patient prévue pour fin 2016
(version intermédiaire)
Le soutien institutionnel et l’accompagnement de la
DSAP Centrale
La densité du dispositif de formation
Une structuration de la démarche qui répond aux
attentes de l’HAS
La contribution médicale (crainte qui diminue après la
formalisation des fiches projet)
La démarche pédagogique et l’animation du dispositif
La mise en place des structures de pilotage après le
démarrage
L’approche concrète de la démarche et la réalisation
des travaux entre chaque action
La formalisation des audits et des fiches projets
La capacité à accompagner une équipe projet dans la
production de Plan de soins type et chemin clinique
(sentiment exprimé après les 2ers jours de l’action 3 sur
les 2 sites pilote)
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LES TRAVAUX ENGAGES AU SEIN
DES GH
HUPIFO : Ambroise Paré – Raymond Poincaré – Sainte Périne - Berck
(11 GHP)
•  Pôle 1, Handicap-rééducation :
• GHP : prise en charge d’un patient en primo rééducation suite à un AVC ischémique sylvien gauche
• GHP (Berck) : prise en charge d’un patient adulte obèse atteint de diabète de type 2 et présentant des troubles musculo-squelettiques
• Pôle 3, neuro-locomoteur :
• GHP : Prise en charge post-chirurgicale, en service d’orthopédie, d’un patient de 80 ans et plus, suite à une fracture du fémur due à un
traumatisme récent, avec appui en post-opératoire
• GHP (RPC): Prise en charge d’un patient présentant un Guillain Barré en service de neurologie médicale
• Pôle 4, Médecine spécialisée, infection, inflammation :
• GHP (RPC) : prise en charge d’un adulte présentant une infection ostéo-articulaire à staphylocoque aureus de type spondylodiscite (prévention
du handicap).
• GHP (médecine spécialisée : Gériatrie et SSR) : Prise en charge du malade âgé de + de 80 ans hospitalisé pour chutes à répétition compliqué
d’une fracture du bassin
• GHP (APR) : Prise en charge d’un patient âgé de 75 ans et plus, hospitalisé en UGA qui présente une occlusion avec suspicion de cancer
colorectal
• Pôle 5, Thorax, vaisseaux, digestif, métabolique néphrologie :
• GHP : Prise en charge d’un patient présentant un syndrome coronarien en USI cardiologie après un passage aux urgences
• Pôle 6, pédiatrie :
• GHP : Prise en charge en pédiatrie, de l’enfant de 0 à 2 ans présentant une bronchiolite
• GHP (en rééducation pédiatrique): Prise en charge de l’enfant atteint d’Amyotrophie Spinale, non « arthrodèsé », suivi en HDJ
• Pôle 7, médecine gériatrique spécialisée :
• GHP : Prise en charge du patient de plus de 65 ans hospitalisé en UCC pour symptômes comportementaux et psychologiques liés à la démence
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LES TRAVAUX ENGAGES AU SEIN
DES GH
HU HM : Henri-Mondor – Albert, Chenevier – Joffre-Dupuytren – Emile Roux
(16 GHP)
•  Pôle MINGGUS (Médecine interne, gériatrie, urgences et spécialités) :
• GHP : Prise en charge des patients drépanocytaires en crise vaso-occlusive simple, sans douleur thoracique aigue associée, se présentant au Service
d’Accueil des Urgences jusqu’à leur hospitalisation
• GHP : prise en charge dans les 72ères heures, d’un patient âgé de plus de 75 ans adressé par les urgences pour chute sans traumatisme crânien, ne
nécessitant pas d’intervention chirurgicale
•  Pôle neuro-locomoteur :
• GHP : prise en charge des accidents vasculaires intracérébraux non transitoires au sein d’un service de neurologie
• GHP : prise en charge d’une patiente bénéficiant d’une dermolipectomie abdominale de J-1 à J21
• GHP (SSR) : Prise en charge d'un patient de moins de 75 ans opéré d’une prothèse totale de hanche sous anti-coagulant en SSR(en attente)
• GHP (Orthopédie) : Prise en charge préopératoire d'un patient âgé de plus de 75 ans présentant une fracture isolée per-trochantérienne consécutive à
une chute sur obstacle, sous traitement anti-coagulent oral ou anti aggrégant plaquettaire
•  Pôle CITI : Pôle Cancer Immunité Transplantation Infections
• GHP pour l’oncologie : prise en charge d’un patient porteur d’une tumeur de la vessie hospitalisé pour un protocole de chimiothérapie type Gemzar/
Cysplatine (fiche projet – PST – CC)
• GHP pour la chirurgie digestive : Prise en charge d’un patient opéré d’un cancer colorectal avec une iléostomie de protection(fiche projet – PST – CC)
•  Pôle GVM (Gériatrie Val de Marne)
• GHP : prise en charge en SSR d’un patient de plus de 75 ans présentant une dénutrition protéïno-énergétique dans les suites d’une fracture de
l’extrémité supérieure du fémur
• GHP : Prise en charge en SSR d’un patient de plus de 75 ans déambulant, atteint d’une démence Alzheimer ou mixte présentant des troubles du
comportement à type d’agitation en phase aigüe (sur une durée de 15 jours)
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LES TRAVAUX ENGAGES AU SEIN
DES GH
HU HM : Henri-Mondor – Albert, Chenevier – Joffre-Dupuytren – Emile Roux (16 GHP)
•  Pôle CARAVAN (Cardiologie, Réanimation, Vasculaire, Anesthésie)
•  GHP : Prise en charge d’un patient adulte en ventilation spontanée, atteint d’une pneumonie bactérienne nécessitant une
hospitalisation en réanimation médicale
•  GHP : Prise en charge d’un patient adulte opéré de la thyroïde en pré et post-opératoire.
•  GHP : Prise en charge d’un patient adulte en post-infarctus du myocarde traité par angioplastie pour une réadaptation
cardiaque en SSR)
•  GHP : Prise en charge d’un patient atteint d’une pathologie amyloïde cardiaque et traité par chimiothérapie en service
d’hospitalisation d’insuffisance cardiaque,)
•  Pole ESSONNIEN
•  GHP : prise en charge en SSR de personnes âgées polypathologiques de plus de 75 ans porteurs d’une escarre de stade 2
à son arrivée
•  Pôle psychiatrie – addictologie :
•  GHP : Prise en charge d’un patient âgé de 20 à 75 ans présentant un épisode dépressif majeur avec risque suicidaire
pendant les 72 premières heures dans le service intersectoriel de psychiatrie
Un retour d expérience qui permet la
généralisation du déploiement
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LES CLES DE LA REUSSITE
La philosophie du projet :
L engagement dans une réflexion sur les
pratiques professionnelles
Le renforcement de la collaboration
médico-soignante
Un exercice managérial au cœur de la
prise en charge du patient
La clarification du rôle des
acteurs avec une fiche de
mission
La valorisation des travaux en
interne et en externe ,
Lisibilité des réalisations
probantes (site intranet de la
DSAP, journée professionnelle,,)
L accompagnement des cadres dans
la conduite de projet, la production et
l appui méthodologique dans la mise
en œuvre (direction des soins,
prestataire, DSAP centrale)
La définition d une démarche projet
portée par la DSAP Centrale en
collaboration avec l ensemble des
directions de soins des GH et une
validation du secrétariat général
La définition et la mise en
œuvre d une stratégie de
communication en central et
sur les sites
Modèle
Managérial
Modèle
organisationnel
La mise en place de
structures de pilotage
pluridisciplinaires en central
et au sein des GH (implication
des directions de soins et du
président de CME)
Modèle
pédagogique
Le choix du modèle de
formation-action / productions
tout au long du dispositif de
formation et
d accompagnement
La définition des modalités
d accompagnement des
directions de soins et des
sites pilotes
Le développement des
compétences des cadres
responsables du
développement du
raisonnement clinique partagé
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EN CONCLUSION
Une opportunité pour
redonner une place
centrale à l’encadrement
paramédical dans le
management par la
clinique
Une démarche
mobilisatrice ancrée
dans la clinique
Un projet qui contribue au
plaisir dans l’exercice
professionnel dans un
contexte économique
contraint
UN ENGAGEMENT
AU SERVICE DE
LA PRISE EN
CHARGE DU
PATIENT AU SEIN
DE SON
PARCOURS
Une valorisation de
l’action des managers
et des professionnels
de santé
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