Activité dermatologique aux urgences Anne-Claire Fougerousse Daniel Vinciguerra HIA Sainte Anne Toulon Plan de la présentation n n Résultats d une étude prospective sur l activité dermatologique aux urgences réalisée en 2009 Cas cliniques illustrant les principales pathologies rencontrées et les pièges diagnostiques Introduction n Demande de consultation d urgence en dermatologie évaluée en milieu hospitalier et libéral Legoupil Blaise Murr Penso-Assathiany n et et et et al. al. al. al. Ann Ann Ann Ann Dermatol Dermatol Dermatol Dermatol Venereol Venereol Venereol Venereol 2005 2004 2003 2007 Recours au service d accueil des urgences (SAU) pour une forte proportion de malades atteints d une dermatose aiguë Estève et al. Ann Dermatol Venereol 2004 Introduction Objectif principal: - dénombrer les consultations de dermatologie au SAU n Objectifs secondaires: - analyser les profils des demandes de consultation en urgence - établir des facteurs prédictifs d hospitalisation - évaluer la fréquence des dermatoses engageant le pronostic vital - évaluer la concordance diagnostique urgentiste/dermatologue n Malades et méthodes § Etude prospective du 1er juillet au 31 décembre 2009 § Totalité des demandes de consultation dermatologique émanant du SAU § Patient examiné par un dermatologue du service (ou un interne séniorisé) en heures ouvrables, par le dermatologue d astreinte en heures non ouvrables Malades et méthodes § Rédaction d une fiche type: - Âge et sexe du patient - Antécédents dermatologiques - Co-morbidités - Durée d évolution des symptômes - Consultation antérieure pour le même motif - Caractère spontané ou non de la consultation - Diagnostic proposé par l urgentiste/retenu par le dermatologue - Devenir du patient Malades et méthodes Définitions: - Urgence vraie n (pathologie aiguë et/ou grave évoluant depuis moins de 48 heures et nécessitant un traitement d instauration immédiate) - Urgence relative (dermatose invalidante évoluant depuis moins de 5 jours) Blaise et al. Ann Dermatol Venereol 2004 Malades et méthodes n n n n n Taux de concordance entre le diagnostic de l urgentiste et celui du dermatologue Intérêt de l avis spécialisé Motifs de consultation dermatologique au SAU sans avis spécialisé Fréquence des dermatoses engageant le pronostic vital Analyse statistique avec le logiciel EpiInfo® Résultats n n Nombre de consultations pour motif dermatologique aux urgences: - 662 (5% des consultants au SAU) - 222 avis => 1,2 avis/jour => 6,5% de l activité de consultation du service de dermatologie Exhaustivité du recueil 99,5% (221 fiches) Résultats n Jours et heures des consultations: Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche 51 (23%) 35 (15,7%) 34 (15,3%) 26 (11,7%) 34 (14,9%) 28 (12,6%) 14 (6,3%) 39% en dehors des heures ouvrables Résultats n Caractéristiques des patients: - sex ratio 1,37 - âge moyen 54 ans [0-97] - 34% d antécédents dermatologiques - 10% d hospitalisation antérieure en dermatologie - 48% de patients avec co-morbidités Résultats § Durée moyenne évolution: 33,5 jours [1-730] Heures non ouvrables: 22,3 jours Heures ouvrables: 40,5 jours (p=0,03) Consultations spontanées: 29,2 jours Patients adressés par un médecin: 43,3 jours (p=0,01) Résultats n Consultations antérieures: 52% des patients 22,6% à plusieurs reprises § Modalité de consultation: 70% spontanée 30% adressée par un médecin Résultats § Catégories diagnostiques pour les patients avec avis spécialisé Diagnostic Infection Pathologie vasculaire Eczéma Réaction d’hypersensibilité locale Urticaire/angiœdème Psoriasis Toxidermie Tumeur Dermatose bulleuse Prurit Pathologie muqueuse Autres Nombre de cas 80 25 24 16 Pourcentage* 36,2% 11,3% 10,8% 7,2% 12 12 10 7 7 6 5 22 5,4% 5,4% 4,5% 3,1% 3,1% 2,7% 2,2% 9,9% * Pourcentage calculé pour 221 patients. Plusieurs diagnostics pouvaient être retenus pour le même patient. Résultats n Dans 2,5% des cas: diagnostic non dermatologique - TVP - Pathologie rhumatologique - Septicémie Résultats n Devenir des patients: - 43 % d hospitalisation [soit 14% de tous les patients consultant pour un motif dermatologique] - patients hospitalisés via le SAU: 32% des hospitalisations en dermatologie - durée moyenne de séjour: 9 jours (DMS du service: 7,7 jours) - consultation de contrôle prévue pour 51% des patients regagnant leur domicile Résultats n Diagnostics en fonction du devenir du patient Diagnostic Infection Pathologie vasculaire Eczéma Réaction d’hypersensibilité locale Urticaire/angiœdème Psoriasis Toxidermie Tumeurs Dermatoses bulleuses Prurit Pathologie muqueuse Autres Hospitalisés* 46 (47,9%) 11 (11,4%) 4 (4,1%) 0 Retour à domicile** 34 (27,2%) 14 (11,2%) 20 (16%) 16 (12,8%) p 0,001 NS 0,005 0,0002 6 (6,2%) 8 (8,3%) 8 (8,3%) 2 (2%) 3 (3,1%) 0 0 8 (8,3%) 6 (4,8%) 4 (3,2%) 2 (1,6%) 5 (4%) 4 (3,2%) 6 (4,8%) 5 (4%) 14 (11,2%) NS NS 0,01 NS NS 0,03 NS * pourcentages calculés pour 96 patients hospitalisés **pourcentages calculés pour 125 patients retournant à leur domicile NS : non significatif Résultats n Différences significatives entre hospitalisés et patients regagnant leur domicile Caractéristiques Age ATCD dermatologique ATCD d’hospitalisation en dermatologie Co- morbidités - Absence - Cardiovasculaires - Endocriniennes Durée d’évolution Adressés au SAU par un médecin Diagnostics - Infection - Toxidermie - Eczéma - Réaction d’hypersensibilité locale - Prurit Hospitalisés 60 ans 8 mois 40,6% 18,7% Retour à domicile 50 ans 9 mois 28% 3,2% p 0,002 0,03 0,0001 32,6% 42,1% 28,4% 23,6 jours 40,7% 65,2% 21,5% 11,5% 40,9 jours 21,6% 0,000003 0,001 0,001 0,04 0,002 47,9% 8,3% 4,1% 0 27,2% 1,6% 16% 12,8% 0,001 0,01 0,005 0,0002 0 4,8% 0,03 Résultats n Concordance diagnostique urgentiste/dermatologue: - 59% 69% pour les patients hospitalisés 52% pour les patients ambulatoires - 14% : demande d orientation diagnostique devant des lésions élémentaires Résultats n - - - - - - n Diagnostics « à problème » Dermohypodermite bactérienne vs arthrite, bursite, eczéma aigu, dermohypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse, TVP DHB avec fasciite nécrosante (concordance 25%) Zona Toxidermie Gale Prurigo par piqûre insecte Intérêt de l avis spécialisé: - 78% des cas Résultats n n n Urgence vraie 14% (78% d hospitalisation) Urgence relative 26% (38,5% d hospitalisation) Patients consultant pour un motif « urgent » - en heures non ouvrables dans 51% des cas - hospitalisés dans 53% des cas Résultats § Catégories diagnostiques pour les patients sans avis spécialisé Diagnostic Infection Réaction d’hypersensibilité locale Urticaire Eczéma Tumeurs Pathologie vasculaire Exanthème Prurit Allergie Pathologie muqueuse Autres Nombre 132 92 Pourcentage* 30% 20,9% 74 29 23 22 18 8 8 8 26 16,8% 6,5% 5,2% 5% 4,1% 1,8% 1,8% 1,8% 5,9% *pourcentage calculé pour 440 consultants sans avis spécialisé Résultats n Dermatoses engageant le pronostic vital: 3% (n=20) - angioedèmes (n=15) - dermohypodermite bactérienne nécrosante avec ou sans fasciite nécrosante (n=4) - toxidermie grave (Lyell) (n=1) Discussion 1ère étude prospective des demandes d avis dermatologiques dans une unité d urgences polyvalentes d un hôpital français n Limites: - pas de validation a posteriori des diagnostics - définition urgence vraie/relative contestable - pas d analyse de la proportion des vacanciers consultant durant la période de l étude n Discussion n Fréquence relativement importante de recours aux urgences pour un motif dermatologique: - 2,6% Wang et al. Singapore Med J 2009 - 8 à 10% Lopez et al. Arch Dermatol (ed.esp.) 1996 § Proportion d avis spécialisés: - 53,4% Gonzales Ruiz et al. Actas Dermatosifiliogr 2001 - en dehors des heures ouvrables, comparable à celle de Créteil (49%) Murr et al. Ann Dermatol Venereol 2003 Discussion § Age moyen supérieur à celui de l ensemble des consultants au SAU (46 ans): § Fréquence urgences (vraies/relatives) comparable à Créteil n Murr et al. Ann Dermatol Venereol 2003 Fréquence des dermatoses engageant le pronostic vital supérieure à Wang et al. Discussion n Parcours de soins: - la moitié des patient a consulté antérieurement pour le même problème - plus de la moitié des patients avec antécédent dermatologique consulte pour la même pathologie - peu de patients sont adressés par des dermatologues (3,6%) - activité importante les week-end: difficulté d accès aux soins en ville? Discussion § Concordance diagnostique plus élevée que n dans la littérature (44%) Intérêt de l avis spécialisé comparable Blaise et al . Ann Dermatol Venereol 2004 § Diagnostic le plus fréquent: pathologie infectieuse - taux d infection bactérienne plus élevé que dans la littérature - hospitalisation des érysipèles concordante dans 84% avec les données de la conférence de consensus Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française et Société Française de Dermatologie. Med Mal Infect 2000 Discussion n n Taux d hospitalisation plus élevé que dans la littérature (5-12%) Taux d entrée via le SAU plus important que dans les CHU (8%) et CHG (20%) français Modeste et al. Ann Dermatol Venereol 2002 Discussion n Facteurs prédictifs d hospitalisation: - âge élevé - durée d évolution courte des symptômes - co-morbidités - antécédents dermatologiques - être adressé au SAU par un médecin - diagnostic de dermatose infectieuse ou de toxidermie Discussion n Comparaison avec une étude en 2001 dans notre établissement: - augmentation du recours aux urgences pour motif dermatologique: 5% vs 1,8% (p<0,00001) - diminution du taux d hospitalisation 43% vs 67% (p<0,03) Conclusion n n n Recours aux urgences pour un motif dermatologique: fréquent et souvent justifié Peu de pathologies engageant le pronostic vital Décalage entre attente des usagers et offre de soins? Conclusion n n Définition actuelle de l urgence dermatologique non satisfaisante Proposition: pathologie dermatologique évoluant depuis moins de 48 heures, avec critères du SRIS et/ou décollement cutané>10% Cas cliniques Dermohypodermites bactériennes n - - - Conférence de consensus 2000 Terrain différent DHB/DHB-FN Signes de DHB-FN (douleurs intenses, nécrose profonde…) AB: pénicilline A ou G, pristinamycine ou clindamycine en cas d allergie Exanthèmes fébriles n - - Rougeole Séméiologie+++ Recommandations autour d un cas § Arboviroses: - PACA: zone à risque de cas autochtones => Maladies à déclaration obligatoire Exanthèmes fébriles Fièvre boutonneuse méditerranéenne: - Maladie saisonnière - Formes sévères § Primoinfection VIH, maladie de Kawasaki, toxidermies, leptospirose, zona n Toxidermies n - - - - - - - Signes de gravité: Atteinte >60% surface cutanée Œdème du visage T° >38°5 C Adénopathies, hépatosplénomégalie Erosions, bulles, signe de Nikolski Purpura Eosinophiles >500/µL Purpura n - - Vascularite: Recherche de signes extra-cutanés pouvant engager le pronostic Causes infectieuses (EI/ gonococcémie)