1. L’organisation de la Sécurité Sociale................................................................................... 4 2. Dépenses et financement.................................................................................................... 9 3. La gestion du risque et son organisation ......................................................................... 10 4. Rôle et missions du Service médical.................................................................................. 13 1. Les prestations en nature (PN).......................................................................................... 15 2. Les prestations en espèces (PE)........................................................................................ 20 3. L’invalidité.......................................................................................................................... 22 4. L’inaptitude........................................................................................................................ 24 5. La retraite anticipée par pénibilité.................................................................................... 24 6. Les risques professionnels................................................................................................. 24 7. Le recours contre tiers (RCT)............................................................................................. 30 8. Le contentieux................................................................................................................... 31 des professionnels de santé, des établissements, des entreprises et des services en santé. 1. La vie conventionnelle....................................................................................................... 33 2. Les principales mesures de chaque convention................................................................ 34 3. L’accompagnement des professionnels de santé.............................................................. 41 4. L’accompagnement des établissements de santé............................................................. 42 5. L’accompagnement des entreprises.................................................................................. 43 6. Les services en santé......................................................................................................... 44 1. La présentation générale des Agences régionales de santé (ARS)................................... 50 2. Les missions des ARS......................................................................................................... 50 3. L’organisation des ARS...................................................................................................... 51 Liens hypertexte.................................................................................................................... 53 2 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 1. L'organisation de la Sécurité Sociale.......................... 4 2. Dépenses et financement............................................ 9 1.1.La direction de la Sécurité Sociale (DSS).............................................. 4 1.2.Les institutions de conseil et d'orientation........................................... 5 1.3.Les conseils d’administration des organismes de Sécurité Sociale... 5 1.4.L'union nationale des caisses d'Assurance Maladie (UNCAM).......... 5 1.5.Le régime général................................................................................... 5 1.6.Le régime social des indépendants (RSI).............................................. 7 1.7.La mutualité sociale agricole (MSA) ..................................................... 8 1.8.Les autres régimes.................................................................................. 8 2.1.Les dépenses ......................................................................................... 9 2.2.Le financement....................................................................................... 9 3. La gestion du risque et son organisation.................. 10 4. Rôle et missions du Service médical......................... 13 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 3 Dans son exposé des motifs, l’ordonnance du 4 octobre 1945 portant création de la Sécurité Sociale en précise les finalités : « La Sécurité Sociale est la garantie donnée à chacun, qu’en toutes circonstances, il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes. Trouvant sa justification dans un souci élémentaire de justice sociale, elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l’incertitude du lendemain… » « Envisagée sous cet angle, la Sécurité Sociale appelle l’aménagement d’une vaste organisation nationale d’entraide obligatoire qui ne peut atteindre sa pleine efficacité que si elle présente un caractère de très grande généralité à la fois quant aux personnes qu’elle englobe et quant aux risques qu’elle couvre. Le but final à atteindre est la réalisation d’un plan qui couvre l’ensemble de la population du pays contre l’ensemble des facteurs d’insécurité… » En France, la Sécurité Sociale est un droit constitutionnel, explicitement cité dans le préambule de la constitution de la 4e République et repris par la constitution de la 5e. La Sécurité Sociale est une couverture contre les risques sociaux, ceux-ci correspondant à des évènements susceptibles de compromettre la sécurité économique de l’individu ou de la famille, en provoquant : • une baisse de ses ressources : -- à cause d’une altération physique de la force de travail, d’origine professionnelle (AT) ou non (maladie, invalidité), -- à cause d’une altération économique de la force de travail (vieillesse), • ou une augmentation de ses charges (famille). La Consommation des soins et biens médicaux (CSBM), agrégat des comptes de la santé, établit à 2 930 € la dépense de santé par habitant en 2015. La CSBM représente 8,9 % du PIB alors qu’en 1950, elle était inférieure à 3 % du PIB, sans tenir compte de la forte croissance en volume de celui-ci pendant cette période. Le système de santé est considéré comme l’un des meilleurs au monde essentiellement pour deux raisons : sa capacité à proposer des soins de qualité et son accessibilité à tous. En effet, la prise en charge de cette dépense est répartie selon quatre financeurs : l’Assurance Maladie Obligatoire (Sécurité Sociale) à 76 %, les assurances maladies complémentaires (mutuelles, assurances privées et institutions prévoyance) à 13,3 %, l’État et les collectivités locales à 1,4 % et les ménages à 8,4 %. Cette répartition est variable selon les producteurs de soins, à titre d’exemple le système hospitalier est couvert à 91 % par l’Assurance Maladie Obligatoire, alors qu’elle ne couvre que 64 % du champ de la médecine ambulatoire. L’Assurance Maladie Obligatoire a deux rôles majeurs sur l’accessibilité aux soins et sur l’équité des soins, elle doit aussi favoriser avec d’autres acteurs, l’efficacité, l’efficience, l’utilité et l’organisation des soins. La croissance des dépenses de santé dépend des facteurs de demande et d’offre ; la régulation des dépenses sociales de santé est d’autant plus importante, lorsque la croissance économique est faible. 1. L'organisation de la Sécurité Sociale La Sécurité Sociale se compose d’un ensemble d’institutions qui concourent à la mise en application des principes énoncés ci-dessus. Elle s’organise autour : • • • • • 4 un organe de tutelle : la direction de la Sécurité Sociale, des institutions de conseil et d’orientation, les conseils des organismes, une union de caisses, différents régimes : régime général, régime social des indépendants (RSI), régime agricole (MSA), régimes spéciaux, Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 • différentes branches : maladie, accidents du travail et maladies professionnelles (AT/MP), retraite, famille, recouvrement. 1.1. La direction de la Sécurité Sociale (DSS) Rattachée à 2 ministères : • ministère des Affaires sociales et de la santé, • ministère des Finances et des comptes publics. À noter que dans le cas du régime de la Mutualité sociale agricole (MSA), le ministère de l’Agriculture est également ministère de tutelle. La direction de la Sécurité Sociale (DSS) assure la tutelle de l’ensemble des organismes de Sécurité Sociale. Elle pilote le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS), voté chaque année par le Parlement. En lien avec les organismes de Sécurité Sociale, la DSS prépare et suit la mise en œuvre des politiques définies par l’État, notamment par le biais des Conventions d’objectifs et de gestion (COG) signées entre la DSS et chacune des Caisses nationales. 1.2. Les institutions de conseil et d'orientation Le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) C’est une instance de réflexion chargée de faire émerger des constats objectifs et partagés sur le système d’Assurance Maladie. Il remet au gouvernement et au parlement un rapport sur la situation et l’évolution de l’Assurance Maladie. Ce rapport, rendu public, comporte des propositions d’adaptations nécessaires pour assurer les objectifs de cohésion sociale et l’équilibre financier de l’Assurance Maladie. La Commission des comptes de la Sécurité Sociale (CCSS) Elle a pour mission d’analyser les comptes des régimes de Sécurité Sociale. Ses rapports sont transmis au parlement. 1.3. Les conseils d'administration des organismes de Sécurité Sociale Pour la Caisse nationale d’Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et les Caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM) des Conseils ont été institués. Il s’agit d’instances politiques paritaires représentatives des assurés sociaux, des employeurs, des mutuelles et d’institutions intervenant dans le domaine de la santé. Ces conseils doivent en particulier contrôler l’application par le Directeur des dispositions législatives et réglementaires. Les conseils des caisses nationales sont obligatoirement sollicités lors de la préparation de la loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) et de la Convention d’objectifs et de gestion (COG - cf. infra) et pour tout projet de décret intéressant son domaine d’expertise. 1.4. L'Union nationale des caisses d'Assurance Maladie (UNCAM) Créée en août 2004, l’Union nationale des caisses d’Assurance Maladie regroupe les 3 principaux régimes d’Assurance Maladie : le régime général, le régime des indépendants (RSI), le régime agricole (MSA). Elle définit une politique commune entre ces trois régimes. Le directeur général de l’UNCAM est le directeur général de la CNAMTS (cf. infra). Le rôle de l’UNCAM est, en particulier, de : • conduire la politique conventionnelle, • définir le champ des prestations admises au remboursement, • fixer le taux de prise en charge des soins, • d’assurer les relations des régimes obligatoires de base de l’Assurance Maladie avec l’Union nationale des organismes complémentaires d’Assurance Maladie (UNOCAM), • rendre un avis motivé et public sur les projets de lois et de décrets relatifs à l’Assurance Maladie. 1.5. Le régime général Le régime général couvre les salariés et toutes personnes assimilées par la loi à un salarié (Art. L. 311-2 du Code de Sécurité Sociale). Il comprend 5 branches : • la branche maladie, • la branche accidents du travail et maladies professionnelles, • la branche vieillesse, • la branche famille, • la branche recouvrement. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 5 Un organisme spécifique l’Union des caisses nationales de Sécurité Sociale (UCANSS) est chargé des tâches d’intérêt commun à l’ensemble du régime général notamment en matière de ressources humaines (formations institutionnelles spécifiques, conventions collectives, négociations salariales). La branche recouvrement L’Agence centrale des organismes de Sécurité Sociale (ACOSS) est un établissement public qui pilote le réseau des Unions de recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’allocations familiales (URSSAF). Ces dernières sont chargées de recouvrer les cotisations et les contributions sociales. L’ACOSS a pour mission d’assurer la gestion de la trésorerie des différentes branches du régime général (Assurance Maladie, Accidents du travail et maladies professionnelles, Assurance vieillesse et Allocations familiales). La branche maladie La branche Assurance Maladie est structurée en : • • • • 1 Caisse nationale d’Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), 101 Caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM), 5 Caisses générales de Sécurité Sociale dans les DOM-TOM (CGSS), 20 Directions régionales du Service médical (DRSM) et leurs 101 échelons locaux du Service médical (ELSM), • 16 Caisses d’Assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT), • 13 Unions pour la gestion des établissements des caisses d’Assurance Maladie (UGECAM). La CNAMTS est un établissement public à caractère administratif. Elle gère : • la branche maladie qui recouvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès, • la branche accidents du travail - maladies professionnelles. La CNAMTS définit les orientations stratégiques et opérationnelles. Elle pilote le réseau des organismes et services chargés de les mettre en œuvre. 6 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 Dans chaque région administrative, le directeur général de la CNAMTS nomme un directeur coordonnateur de la gestion du risque (DCGDR), qui organise au niveau régional, la mise en œuvre par les différents acteurs du réseau, des plans d’actions nationaux de gestion du risque (GDR - cf. infra) et de lutte contre la fraude. Le DCGDR est le représentant régional du directeur général notamment auprès du directeur de l’Agence régionale de santé (ARS - cf. infra). Les caisses locales sont chargées de mettre en œuvre les politiques nationales dont la politique de gestion du risque (GDR) et d’assurer le paiement des prestations et la déclinaison des offres de service de l’Assurance Maladie. À la différence de la CNAMTS, il s’agit d’organismes privés chargés d’une mission de service public. Les CPAM ont pour mission : • d’affilier les assurés sociaux et gérer leurs droits à l’Assurance Maladie, • de traiter les feuilles de soins et assurer le service des prestations d’Assurance Maladie et d’accidents du travail / maladies professionnelles (remboursement des soins, paiement des indemnités journalières, avance des frais médicaux aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, etc.), • de mettre en œuvre le plan d’action de gestion du risque défini avec le DCGDR, • de développer une politique de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, vaccinations, etc.), • d’assurer une politique d’action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés, en collaboration avec le service social des caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT), et des aides collectives au profit d’associations. Les DRSM sont des services déconcentrés de la CNAMTS. Elles mettent en œuvre les orientations de l’Assurance Maladie en pilotant l’activité du Service médical en région. Chaque DRSM comporte un échelon régional (ERSM) et des échelons locaux (ELSM) en charge de la mise en œuvre opérationnelle des actions en synergie avec les CPAM. Les CARSAT ont pour rôle principal : • de calculer et gérer la retraite des salariés, • d’aider les entreprises à évaluer les risques d’accidents du travail et de maladies professionnelles (AT-MP) dans un but de prévention, • de calculer la tarification du risque accidents du travail - maladies professionnelles, • de proposer un service social à destination des assurés fragilisés par la maladie ou la perte d’autonomie. La branche famille Elle est structurée en : • une Caisse nationale d’allocations familiales (CNAF) La CNAF assure la gestion financière de l’ensemble des régimes de prestations familiales des salariés de toutes professions, mais également des employeurs et des travailleurs indépendants. Elle pilote le réseau des caisses locales. Elle décide notamment des grandes orientations de l’action sociale. • des Caisses d’allocations familiales (CAF) Les CAF sont chargées de déployer au niveau local les politiques familiales (prise en charge de la précarité, accueil des jeunes enfants, natalité, aide au logement,...) et de verser des aides financières aux familles. Les CAF versent également des minimas sociaux pour le compte de l’État (RSA, Allocation adulte handicapé). La branche retraite Elle est structurée en : • une Caisse nationale d’Assurance vieillesse (CNAV) : la CNAV définit les orientations de la branche retraite en matière d’Assurance vieillesse et d’Assurance veuvage, • des Caisses d’Assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT) : les CARSAT assurent le calcul et le paiement des retraites et l’action sociale en faveur des personnes âgées, la prévention et la tarification des risques professionnels, ainsi que la gestion du service social de l’Assurance Maladie. 1.6. Le régime social des indépendants (RSI) Organisation et missions Le RSI couvre : • les chefs d’entreprise artisans inscrits au registre des métiers, • les chefs d’entreprise commerçants et industriels inscrits au registre du commerce et des sociétés, • les conjoints de commerçants ou d’artisans ayant choisi le statut de conjoint collaborateur, • les professionnels libéraux (assurés uniquement pour l’Assurance Maladiematernité), • les assurés qui ont cessé leur activité professionnelle mais qui ont choisi d’être assurés volontaires, • les micro-entrepreneurs, • et leurs ayants droit. Le RSI assure une mission de service public en gérant : • l’Assurance Maladie obligatoire pour 4,2 millions de chefs d’entreprises indépendants - artisans, industriels et commerçants, professionnels libéraux et leurs ayants droit parmi les 6,2 millions d’assurés, • les professionnels libéraux sont affiliés au RSI uniquement pour leur Assurance Maladie - Maternité, • il couvre, pour les assurés, six risques obligatoires de l’Assurance Maladie : maternité, indemnités journalières, retraite de base, retraite complémentaire, invalidité, décès, • les assurances obligatoires retraite de base, retraite complémentaire et invalidité-décès pour les artisans, les industriels et commerçants. Les professionnels libéraux sont affiliés au RSI uniquement pour leur Assurance Maladie-maternité. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 7 Le RSI effectue : • • • • • • • l’affiliation de ses assurés, le recouvrement des cotisations et des contributions sociales personnelles, le versement des prestations, l’action sanitaire et sociale en faveur des actifs et des retraités, le contrôle médical, la prévention santé, le recouvrement de la C3S. Le RSI offre : Un accueil de proximité, à ses assurés, grâce à un réseau décentralisé composé de : • une caisse nationale. Elle fédère le réseau des caisses régionales, détermine la politique générale du régime, assure son unité financière et représente l’institution auprès des pouvoirs publics, • un réseau : 26 caisses sur l’hexagone, 2 caisses dans les DOM, 1 caisse dédiée aux professionnels libéraux. À l’horizon 2019, le nombre de caisses sera de 13 à la suite de la mise en œuvre du programme de fusion Trajectoire, • un réseau d’organismes conventionnés (OC) chargés du versement des prestations maladie-maternité. Les caisses RSI sont administrées par des représentants des indépendants. Le RSI conseille et accompagne : Le chef d’entreprise au moment de la création de l’entreprise, tout au long de son activité mais aussi de sa retraite. Parmi ces services on retrouve : • • • • • 8 des actions de prévention santé orientées « risque professionnel », prévention de la Perte d’Autonomie PARI, prévention de la désinsertion Professionnelle MAPI, prévention des risques professionnels, des risques psychosociaux, prévention de la fragilité économique. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 La convention d’objectifs et de moyens Comme tous les régimes de Sécurité Sociale, le RSI est soumis au contrôle des pouvoirs publics. Les objectifs et les moyens alloués par l’État au RSI donnent lieu à une démarche contractuelle pluriannuelle, qui se traduit par l’établissement d’une convention d’objectifs et de gestion (COG en cours pour la période 2016-2019). 1.7 La mutualité sociale agricole (MSA) Le régime agricole comprend : • une Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), • des Caisses de la mutualité sociale agricole (MSA). Elles gèrent l’ensemble des branches : maladie, famille et retraites et recouvrement AT/MP. La MSA couvre les exploitants et les salariés agricoles. 1.8. Les autres régimes Appelés également « régimes spéciaux », ils assurent la couverture de tout ou partie des branches maladie, AT/MP, famille et veillesse pour certaines professions. Il existe ainsi, des régimes pour les fonctionnaires, les mines, la SNCF, la RATP, les industries électriques et gazières (IEG, ex-EDF/GDF), la banque de France, les marins, les employés et clercs de notaires, les ministres du culte, etc. 2. Dépenses et financement L’équilibre financier des comptes de la Sécurité Sociale est un enjeu majeur pour les pouvoirs publics. 2.1. Les dépenses Les dépenses de la Sécurité Sociale rassemblent : • le versement des prestations pour l’ensemble des risques, • les dépenses d’action sociale, • les dépenses de fonctionnement des organismes. 2.2. Les recettes Les composantes principales du financement de la sécurité sociale sont les suivantes : • les cotisations assises sur les revenus, • la contribution sociale généralisée (CSG), • des impôts et taxes affectées (ITAF). Si le système de financement était basé à l’origine sur les cotisations assises sur la rémunération des salariés ou le chiffre d’affaires des professions non salariées, des ressources fiscales supplémentaires permettent d’élargir le financement à une partie plus importante des revenus des ménages. Ainsi, la contribution sociale généralisée (CSG), créée en 1990, représente aujourd’hui une part importante des recettes (20 % pour le Régime général), le montant collecté étant supérieur à celui de l’impôt sur le revenu. La loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) C’est la loi constitutionnelle du 22 février 1996 qui, en complétant l’article 34 de la constitution, a défini la LFSS : « Les lois de financement de la Sécurité Sociale déterminent les conditions générales de son équilibre financier et, compte tenu de leurs prévisions de recettes, fixent les objectifs de dépenses, dans les conditions et sous les réserves prévues par une loi organique ». La LFSS présente les prévisions de recettes par branches, les objectifs de dépenses et les plafonds d’avance de trésorerie (recours à l’emprunt). De façon plus spécifique, dans le cadre de la loi de financement, le parlement approuve l’Objectif national des dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM). L’ONDAM fixe le taux d’évolution des dépenses d’Assurance Maladie. Il est décliné entre les soins de ville, les établissements de santé et le médico-social. Le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’Assurance Maladie est chargé d’alerter le Parlement, le gouvernement et les caisses nationales d’Assurance Maladie si l’évolution des dépenses est incompatible avec un respect de l’ONDAM. La Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS) Elle suit et contrôle de manière permanente l’application des lois de financement. La Cour des comptes contrôle chaque année la régularité des comptes de la Sécurité Sociale et publie un rapport. Elle rend aussi compte de l’exécution des lois de financement devant le parlement et le gouvernement. Elle peut émettre des recommandations et s’assure de leur mise en oeuvre. Le remboursement de la dette En 1995, les déficits sociaux cumulés se situaient dans une fourchette de 30 à 38 milliards d’euros. Afin d’optimiser la gestion de la dette sociale et de la résorber, les ordonnances de 1996 ont créé la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) et la contribution de 0,5 % sur les revenus pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) qui l’alimente. La caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) effectue les opérations nécessaires au remboursement de la dette. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 9 3. La gestion du risque et son organisation « Soigner mieux en dépensant mieux ! » La gestion du risque, principal outil de régulation du système de santé, est une mission fondamentale de l’Assurance Maladie et de l’État (ARS) dont le but est de permettre à la population d’être et de se maintenir en bonne santé dans une logique de bonne utilisation des ressources. Évolution de la notion de gestion du risque (GDR) • Une définition évolutive depuis son apparition en 1996 avec la maîtrise médicalisée de l’évolution des dépenses de santé. • Un renforcement par la réforme de l’Assurance Maladie en 2004 : gestion du risque maladie conciliant la maîtrise des dépenses de santé et la qualité des soins, la réforme prévoyant que le Conseil de la CNAMTS détermine les orientations de la politique de GDR. • Un élargissement du périmètre par la Loi hôpital patients santé et territoires (HPST) de 2009 vers la notion de maîtrise globale de la santé et de gestion du risque assurantiel en santé, concernant tout ce qui génère des dépenses de santé (apparition et aggravation de la maladie, coût des soins, accompagnement des personnes atteintes de pathologies chroniques). • Une notion élargie à la lutte contre les inégalités de santé et la recherche d’un accès aux soins garanti à tous dans la Stratégie nationale de santé présentée en 2013. Gérer le risque, c’est : • prévenir l’apparition et l’aggravation des maladies, • promouvoir un juste recours aux soins, • maîtriser le coût du recours aux soins, • lutter contre les abus et les fraudes. Faire de la gestion du risque, c’est : • agir sur l’organisation des soins (performance de chacun des offreurs, promotion des prises en charge les plus efficientes, mise sous accord préalable (MSAP) des établissements de santé, « sophia », Prado1…), • changer les comportements des prescripteurs et des assurés ainsi que les pratiques de soins (ROSP2, contrôles, Santé active…). Les programmes de GDR mis en place : • sont concertés entre les différents acteurs institutionnels nationaux, • concernent tous les acteurs : assurés, professionnels de santé, entreprises, établissements de santé,… • prévoient la mise en œuvre de contrôles ciblés de prestations, de promotions de référentiels, d’actions contentieuses, d’actions de prévention et d'accompagnement de pathologies chroniques… Les programmes nationaux de GDR sont le socle de l'activité des organismes d'Assurance Maladie des trois principaux régimes. Ils peuvent être complétés par des actions régionales ou locales en fonction du contexte. Mise en oeuvre de la gestion du risque • Fixer des objectifs précis et les atteindre : axe prioritaire Instauration depuis 1996 des lois de financement de la Sécurité Sociale (LFSS), qui déterminent tous les ans les conditions générales de l’équilibre financier de la Sécurité Sociale et fixent des objectifs de dépenses, avec la détermination de l’Objectif national de dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM). La GDR participe donc à la maîtrise de l’ONDAM, celui-ci étant de fait respecté depuis 2010. La Stratégie nationale de Santé a fixé dans ses objectifs la recherche d’une plus grande unité d’action entre l’État et l’Assurance Maladie. Pour la période 2015-2017, un plan ONDAM a été élaboré conjointement par l’État et l’Assurance Maladie. Ce plan résulte des objectifs du programme de stabilité des finances publiques 2014-2017 dans lequel le gouvernement a mis en place des mesures visant un effort sur les dépenses de 50 milliards d’euros pour garantir le respects des objectifs de maîtrise budgétaire de la France. Ce plan qui allie qualité des soins et maîtrise des dépenses participe à cet objectif avec une économie de 10 milliards d’euros d’ici 2017. Le plan comporte 4 axes : •améliorer la qualité de l’offre hospitalière pour mieux répondre à sa mission (agir sur les dépenses de l’hôpital, les effectifs), •prendre le virage ambulatoire et mieux adapter les prises en charge en établissement (développer les prises en charge se substituant à l’hospitalisation complète, optimiser les durées de séjours et les modes de retour à domicile), 1 2 10 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 Programme d’accompagnement du retour à domicile Rémunération sur objectifs de santé publique •poursuivre les efforts sur les prix des médicaments et l’adoption des génériques, •améliorer la pertinence et le bon usage des soins. Ce plan triennal a été mis en place autour de 12 blocs opérationnels, soit co-pilotés par l’ARS et l’Assurance Maladie, soit sous la responsabilité de l’un ou de l’autre organisme. Pour chacun de ces blocs, un plan d’actions régional partagé ARS / Assurance Maladie a été fixé, comportant des chantiers prioritaires à mettre en place, des cibles à atteindre et des indicateurs chiffrés ou de suivi. Des responsables opérationnels ont été désignés, chargés de la mise en application des actions planifiées. Les blocs Assurance Maladie L’Assurance Maladie pilote les 4 blocs suivants : -- prescription des indemnités journalières, -- transports prescrits en ville, -- médicaments prescrits en ville, -- autres prescriptions (biologie, DM, imagerie, paramédicaux,…). Les résultats régionaux de maîtrise médicalisée et des différents blocs Assurance Maladie sont suivis dans les instances de pilotage de la GDR en région. Les blocs communs ARS / AM L’ARS et L’Assurance Maladie co-pilotent les 4 blocs suivants : -- virage ambulatoire et impact capacitaire, -- transports prescrits à l’hôpital, -- médicaments prescrits à l’hôpital (Liste en sus, PHEV), -- pertinence des actes. Les ARS et l’Assurance Maladie sont garantes de la mise en œuvre des mesures d’économies du plan ONDAM. • Développer la contractualisation d’objectifs entre les différents acteurs du système de santé -- Contrat et conventionnement entre l’État et l’Union des caisses nationales d’Assurance Maladie (UNCAM) La loi n° 2016-41 de modernisation de notre système de santé (LMSS) a modifié le cadre institutionnel de mise en œuvre de la politique de santé et des politiques de GDR dans l’objectif de renforcer l’alignement stratégique et la complémentarité entre l’État et l’Assurance Maladie et notamment au niveau régional entre les ARS et l’Assurance Maladie. Le partenariat concerne les 2 grands domaines qui concourent à la politique régionale de santé : le projet régional de santé (PRS) en application de l’article 158 de la LMSS et le plan pluriannuel régional de GDR et d’efficience du système de santé (PPRGDRESS) suite à l’article 162 de la LMSS modifiant l’architecture contractuelle en matière de GDR entre l’État et l’UNCAM. Le décret n° 2016-1025 du 26 juillet 2016 relatif à la coordination des actions des ARS et des organismes d’Assurance Maladie en application des articles 158 et 162 de la LMSS, décrit l’organisation des relations entre les ARS et les organismes locaux d’Assurance Maladie en ce qui concerne le PRS et le plan PPRGDRESS. Ces relations se réalisent au sein d’une instance ad hoc, la Commission régionale de coordination des actions de l’ARS et de l’Assurance Maladie dont le rôle est étendu pour traiter l’ensemble des sujets communs ARS et Assurance Maladie. Cette collaboration est formalisée au travers de 2 conventions portant respectivement sur le partenariat ARS et Assurance Maladie en vue de la définition et de la mise en œuvre du : -- PRS : Convention d’une durée de 5 ans précisant la coordination des actions dans les domaines de la prévention et de la promotion de la santé, l’adaptation de l’offre sanitaire et médico-sociale, l’accès à la santé, la mise en œuvre des parcours, la mise en œuvre d’expérimentations régionales d’organisation et de financement. -- PPRGDRESS : L’État conclut avec l’UNCAM un contrat dénommé Plan national de gestion du risque et d’efficience du système de soins (PNGDRESS) qui définit, pour une durée de deux ans, les objectifs pluriannuels de gestion du risque et les objectifs relatifs à l’efficience du système de soins communs aux 3 régimes membres de l’UNCAM. Le Comité national de la gestion du risque et de l’efficience du système de soins (crée par la LMSS) élabore et valide tous les 2 ans les programmes nationaux de gestion du risque et d’efficience du système de soins qui composent le PNGDRESS. Ce plan reprend des programmes nationaux faisant partie du plan ONDAM. Le PNGDRESS est décliné dans chaque région au moyen d’actions régionales par le PPRGDRESS. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 11 Les modalités de mise en œuvre du PPRGDRESS sont déterminées par une convention conclue, pour le compte de l’État, par le directeur général de l’ARS et, pour les régimes d’Assurance Maladie, par leur représentant désigné par le directeur général de l’UNCAM. La convention prend en compte les particularités territoriales et peut adapter les actions de gestion du risque et relatives à l’efficience du système de soins en fonction de celles-ci ou prévoir des actions spécifiques. Le suivi de la mise en œuvre du plan national et des plans régionaux est assuré par le Comité national de la gestion du risque et de l’efficience du système de soins. Dans cette configuration, l'Assurance Maladie a renforcé en interne son dispositif de coordination de la GDR en région. Le pilotage est assuré par le directeur coordonnateur de la gestion du risque (DCGDR), désigné par le directeur général de l’UNCAM et représentant régional de l’Assurance Maladie auprès de l’ARS. Celui-ci est l'interlocuteur privilégié du directeur, avec pour mission de veiller à la cohérence de l'action des composantes régionales de l'Assurance Maladie dans la réalisation des actions GDR. La réforme territoriale a entrainé un redécoupage des territoires correspondant aux 13 nouvelles régions françaises, soit 13 ARS et 13 DCGDR sur le territoire métropolitain. Dans ce contexte, le périmètre de la coordination de la GDR en région a été élargi, incluant les services en santé, les actions de prévention et le risque professionnels. Autour du DCGDR, des structures sont organisées : -- des instances de pilotage : CODIR restreint et codir élargi à l’ensemble des directeurs d’organisme de la région, -- une mission d’appui régionale de GDR qui mobilise et coordonne les compétences des organismes dans le périmètre de la GDR, -- des pôles régionaux d’expertise constitués sur avis du CODIR et composés d’experts des organismes locaux et régionaux. -- La convention d’objectifs et de gestion (COG) 2014 - 2017 entre l’État et la CNAMTS Instaurées par les ordonnances de 1996, les conventions d'objectifs et de gestion sont conclues entre État et caisses nationales de chaque régime de Sécurité Sociale. Pour le régime général, une COG est signée dans chaque branche pour une durée de quatre ans, elles déterminent les objectifs à atteindre ainsi que les moyens de fonctionnement alloués. 12 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 La COG fait l'objet de travaux préparatoires entre les Conseils des caisses nationales puis de la direction de la Sécurité Sociale (DSS). Les conseils votent des orientations sur chacun des grands axes de la COG. À partir de ces orientations, des concertations ouvertes avec les ministères concernés permettent d'aboutir à une signature. La COG entre l’État et la CNAMTS détermine les objectifs opérationnels précis sur l’ensemble du champ de compétences de l’Assurance Maladie ainsi que les moyens alloués. Elle a 4 principales ambitions : • garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins, • assurer un service performant et une relation de qualité avec les usagers, • contribuer à la stratégie nationale de santé (SNS) et à l’efficience du système de soins, • renforcer l’efficience collective de la branche. Chaque axe décline un ensemble de projets concourant tous à une amélioration globale du système : informer les assurés sur la qualité et le coût des soins, favoriser l'accès aux soins, accompagner les patients atteints de pathologies chroniques, enrichir l'offre de services à destination des offreurs de soins. La CNAMTS s'appuie tout particulièrement sur la COG pour décliner un projet d'entreprise, prenant en compte des paramètres multiples : les attentes des assurés, le résultat de la maîtrise des dépenses, l'évolution des technologies, les contraintes de gestion, l'évolution de la législation. -- Le contrat pluriannuel de gestion (CPG) entre la CNAMTS, les organismes régionaux dont les DRSM et les organismes locaux La mise en œuvre des COG est déclinée sous la forme de Contrats pluriannuel de gestion (CPG) entre les caisses nationales et leurs organismes régionaux ou locaux. Les CPG précisent pour chaque domaine et chaque organisme, les actions à mettre en œuvre et les résultats à obtenir. Ils comprennent un volet sur les moyens mis à disposition de l'organisme ainsi que les règles budgétaires s'y rapportant. Les résultats de la COG sont ainsi le reflet de la performance collective attendue et de la contribution solidaire de chaque organisme. La CNAMTS négocie un CPG avec les directions régionales du Service médical et les caisses primaires d’Assurance Maladie. Les CPG des organismes d’Assurance Maladie déclinent le plan pluriannuel régional de gestion du risque et d’efficience du système de soins. 4. Rôle et missions du Service médical Le Service médical assure une mission de service public. En synergie avec l’ensemble des organismes, son rôle est de contribuer à l’atteinte des objectifs de l’Assurance Maladie, définis dans le cadre de la politique de GDR et déclinés en particulier dans le CPG. Le Service médical • contrôle la justification médicale de l’attribution des prestations individuelles, • accompagne les assurés, les professionnels de santé, les établissements de santé et les entreprises, • réalise des actions de contrôle sur les pratiques pouvant conduire à des contentieux (saisine de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins par exemple). Le praticien conseil • veille au respect des référentiels médicaux et réglementaires applicables aux assurés sociaux et aux professionnels de santé, • veille à l’égalité de traitement entre tous les intervenants (assurés sociaux et offreurs de soins), • est inscrit au Conseil de l’Ordre, • possède une indépendance technique, • a connaissance de données personnelles confidentielles à caractère médical, • son activité s’inscrit dans les orientations de gestion du risque définies dans la COG. Les principales priorités du Service médical en 2017 sont : • • • être acteur dans l’évolution de l’organisation de la gestion du risque en région dans le cadre du plan ONDAM : actions dans les établissements de santé, partenariats avec les professionnels de santé, mise en œuvre du “virage ambulatoire”, notamment par le déploiement de services en santé impactant les délais d’hospitalisation, mettre en œuvre les évolutions de la gestion des IJ, du traitement des ALD et du risque professionnel, faire évoluer son organisation pour améliorer sa performance. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 13 1. Les prestations en nature (PN)................................... 15 4. L'inaptitude................................................................ 24 1.1.Les conditions d'ouverture de droits.................................................. 15 1.2.Le ticket modérateur, restes à charge et tiers payant....................... 16 1.3.Les exonérations du ticket modérateur.............................................. 17 1.4.Les médicaments et la liste des produits et prestations remboursables (LPPR)........................................................................... 18 1.5.La biologie............................................................................................. 19 1.6.Les actes et soins infirmiers................................................................. 19 1.7.Les actes de masso-kinésithérapie...................................................... 19 1.8.Les autres frais de santé....................................................................... 20 1.9.Les frais de transports.......................................................................... 20 5. La retraite anticipée par pénibilité........................... 24 2. Les prestations en espèces (PE)................................. 20 2.1. Les conditions médico-administratives.............................................. 20 2.2.Les obligations des assurés................................................................. 21 2.3.Les obligations des prescripteurs....................................................... 21 2.4.Les arrêts de longue durée.................................................................. 21 3.L'invalidité.................................................................. 22 3.1. Les conditions médico-administratives............................................. 22 3.2. Les modes d'entrée............................................................................. 23 3.3. Les catégories d'invalidité.................................................................. 23 14 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 6. Les risques professionnels........................................ 24 6.1.Les accidents du travail (AT)................................................................ 24 6.2.Les maladies professionnelles (MP).................................................... 27 7.Le recours contre tiers (RCT)....................................... 30 7.1.Les différents types de dossiers RCT.................................................. 30 7.2.Les prestations concernées................................................................. 30 7.3.La place du Service médical................................................................ 30 8. Le contentieux............................................................ 31 8.1 Contestation d'une décision administrative....................................... 31 8.2.Contestation d'une décision d'ordre médical................................... 31 8.3.Contentieux technique........................................................................ 31 Le Service médical donne un avis sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations prises en charge par l’Assurance Maladie. Les avis médicaux individuels qu’il émet s’imposent aux assurés et aux caisses. 1. Les prestations en nature (PN) Les prestations en nature correspondent au remboursement des frais occasionnés par les soins de santé présentés par les assurés et leurs ayants droit en cas de maladie, d’accident du travail (AT) ou de maladie professionnelle (MP). Les frais couverts sont : • • • • • • • • les frais médicaux : médecine générale et spécialisée, soins et prothèses dentaires, frais pharmaceutiques et d’appareils, examens de laboratoire, actes d’investigation individuels, soins dispensés par les auxiliaires médicaux, les frais d’hospitalisation : hospitalisation publique et privée, les frais de transport : tenant compte de l’état du malade et du coût du transport dans les conditions fixées par décret en Conseil d’État, les frais liés au handicap : frais d’hébergement et de traitement des personnes handicapées, les frais de réadaptation professionnelle et de rééducation fonctionnelle, les cures thermales : surveillance médicale et soins, les frais liés aux IVG : soins et hospitalisation, les frais liés au dépistage et à la prévention : actes et traitements à visée préventive notamment examens de dépistage et consultations de prévention effectués au titre des programmes organisés, examen de prévention bucco-dentaire et frais afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté. Le montant du remboursement est effectué sur la base de tarifs conventionnels ou règlementaires et après application d’un taux de remboursement variable ; la part restant à la charge de l’assuré est appelée : « ticket modérateur ». La prise en charge de certaines prestations est soumise à la formalité de l’accord préalable du Service médical. 1.1. Les conditions d'ouverture de droits Depuis le 1er janvier 2016 et en application de la loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) 2016, la Protection universelle maladie (PUMA) simplifie les conditions requises pour ouvrir droit au remboursement des frais : • tous les assurés qui travaillent ou résident en France de manière stable et régulière pendant 6 mois bénéficient de cette protection en cas de maladie ou de maternité, • pour les plus de 18 ans la notion d’ayant droit (personne à la charge d’un assuré social et bénéficiant du remboursement des soins à ce titre) disparaît. Chaque assuré majeur a donc son propre compte d’assuré social, son propre décompte et peut percevoir ses remboursements sur son propre compte bancaire (des dispositions transitoires sont prévues, à travers la possibilité offerte aux ayants droit de conserver ce statut jusqu’en 2020). Les changements de situation personnelle n’ont donc plus d’incidence sur les droits des assurés sans activité professionnelle (en cas de mariage, de séparation ou de deuil, l’assuré continue à avoir des droits en propre, indépendamment de son conjoint ou exconjoint). Les démarches à effectuer en cas de changement de régime d’activité ou de déménagement ont maintenues mais automatisées. La possibilité est offerte pour les parents de demander à ce que leur enfant dispose à partir de l’âge de 12 ans de sa propre carte Vitale. Cette réforme vise à réduire les démarches administratives pour les assurés, quelle que soit leur situation professionnelle, et à garantir la continuité des droits ouverts. À noter que la PUMA prolonge et se substitue à la CMU de base, instaurée le 1er janvier 2000 afin de permettre à tout personne résidant en France de façon stable et régulière et non affiliée à un régime obligatoire, de bénéficier de la Sécurité Sociale pour la prise en charge de ses dépenses de santé. Il existe en outre deux systèmes d’accès aux complémentaires santés liées au niveau de ressources, la CMU complémentaire (CMUC) et l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS, qui est destinée aux personnes dont les ressources sont faibles, mais supérieures au plafond de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Enfin, les personnes étrangères en situation irrégulière peuvent également, sous conditions (résidence de plus de trois mois, absence de titre de séjour, plafond de revenu), obtenir une Aide médicale d’État (AME) pour bénéficier d’un accès aux soins. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 15 1.2. Le ticket modérateur, restes à charge et tiers payant Le ticket modérateur Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie. Il s’applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables, pour une consultation chez un médecin, un achat de médicaments sur prescription médicale, etc. Ainsi, une consultation est remboursée à 70 %. Le ticket modérateur peut être variable pour une même prestation, par exemple, les médicaments, ont des taux de remboursement variables (15 %, 30 %, 65 %,100 %). Les autres restes à charge La législation prévoit de laisser à la charge des assurés sociaux une part des dépenses. Cette part a été instaurée afin de limiter les dépenses et d’inciter à des comportements plus responsables du bon usage des soins. Ils sont indépendants du ticket modérateur. Ces restes à charge peuvent faire l’objet d’exception d’application ou d’exonérations. Le forfait hospitalier Le forfait journalier hospitalier participe aux frais d’hébergement de l’hôpital et s’applique à tous. Il est dû pour tout séjour d’hospitalisation supérieur à 24 heures dans un établissement de santé public ou privé. Certaines situations permettent d’en être exonéré : femme enceinte hospitalisée à partir du 4e mois, nouveau-né dans les trente jours suivant la naissance, bénéficiaires de la CMUC et de l’AME, enfants handicapés de moins de 20 ans. Depuis le 1er janvier 2010, ce forfait est de 18 € en hôpital ou en clinique et de 13,50 € en service psychiatrique. Le forfait de 1 € Il s’applique à tous les actes ou consultations réalisés par un médecin mais également aux examens radiologiques et biologiques. Ce forfait est indépendant du respect du parcours de soins ou de l’existence d’une affection de longue durée (ALD). Il existe toutefois un certain nombre d’exemptions (bénéficiaires de la CMUC, de l’ACS ou de l’AME, moins de 18 ans, femmes enceintes à partir du 6e mois et jusqu’au 12e jour après la date de l’accouchement). 16 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 Cette participation forfaitaire est plafonnée à 50 € par année civile et par personne. Elle n’est pas remboursée par les organismes complémentaires. Le forfait de 18 € Ce forfait s’applique principalement : -- aux actes dont les tarifs sont supérieurs à 120 €. -- aux frais d’hospitalisation si un acte diagnostique ou thérapeutique répondant aux critères ci-dessus est réalisé. Les organismes complémentaires peuvent prendre en charge ce forfait. Remarque : ce forfait est différent du forfait hospitalier du même montant. La franchise médicale La franchise est une somme déduite des remboursements sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est de 50 cents par boîte de médicament, de 50 cents par acte paramédical et de 2 € par transport sanitaire. Le montant annuel est plafonné à 50 €. Cette franchise a les mêmes exemptions que le forfait de 1 € mais elle peut être remboursée par les organismes complémentaires. Le tiers payant Le tiers payant est une dispense d’avance des frais de santé. Dans le cas du tiers payant partiel, l’assuré paie uniquement la part des frais non pris en charge par l’Assurance Maladie (c’est-à-dire le ticket modérateur). Dans le cas du tiers payant intégral, l’assuré n’a aucun frais à régler. Le tiers payant s’applique de droit pour : -- les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), -- les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME), -- les bénéficiaires de l’aide pour une complémentaire santé (ACS), -- les victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle, -- les bénéficiaires d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé, -- les hospitalisations dans un établissement sous convention avec l’Assurance Maladie, -- les mineures de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé pour sa contraception. La loi de modernisation de notre système de santé, prévoit la généralisation du tiers payant intégral d’ici 2017 pour les consultations de ville (le dispositif concerne la part obligatoire prise en charge par la Sécurité Sociale et la part complémentaire remboursée par les mutuelles) : • Une première étape a été mise en œuvre par la loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2015 : à compter du 1er juillet 2015, l’assuré qui souscrit un contrat d’assurance complémentaire santé homologué par l’État dans le cadre de l’ACS bénéficie du tiers payant dit « intégral » (la part complémentaire est directement avancée par le contrat « ACS » de la mutuelle). • Une seconde étape est envisagée au 1er juillet 2016 dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé : les médecins pourront pratiquer le tiers payant avec tous leurs patients qui sont couverts à 100 % par l’Assurance maladie (c’est-à-dire, en plus des bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’Aide pour une complémentaire santé (ACS), les patients souffrant d’une affection de longue durée (ALD) ou les femmes enceintes). Enfin, le tiers payant intégral sera étendu à l’ensemble des assurés d’ici fin 2017. 1.3. Les exonérations du ticket modérateur Le législateur a prévu la possibilité pour l’assuré d’être exonéré du ticket modérateur. L’article L. 322-3 est remplacé par l’article L. 160-14. Ces exonérations peuvent être d’ordre administratif ou médical. Les exonérations d’ordre administratif Elles sont en grande partie listées par l’article L. 160-14 du code de Sécurité Sociale. À titre d’exemple, on peut citer : les hospitalisations de longue durée, l’hospitalisation des nouveau-nés, l’hébergement en centre pour handicapé, certains dispositifs médicaux de grand appareillage, les programmes de prévention,… Il existe par ailleurs certaines exonérations spécifiques tels que les médicaments reconnus irremplaçables et particulièrement coûteux, pour lesquels le ticket modérateur (TM) est supprimé. Les exonérations d’ordre médical Certaines ALD bénéficient d’une exonération du ticket modérateur. L’exonération ne concerne pas les restes à charge (exemple du forfait hospitalier - cf. supra). C’est l’article L. 324-1 du code de Sécurité Sociale qui définit les ALD. Il s’agit de toute affection caractérisée (diagnostic clairement établi) nécessitant des soins continus d’une durée prévisible au moins égale à 6 mois. Grâce à l’article 198 de la loi de modernisation du système de santé (L. 324-1 modifié en 2016) et le décret n° 2016-1362 du 12 octobre 2016 relatif à la simplification du régime des affections de longue durée, la gestion des affections de longue durée exonérantes a été simplifiée. Le protocole de soins électronique (PSE) ou un protocole de soins papier (PDS) sert au médecin de support à la demande. Le bénéfice de l’exonération s’étend aux seuls soins en rapport avec l’affection exonérante. Il existe plusieurs types d’ALD. Les ALD 30 - Liste Le décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 précise la liste et les critères médicaux utilisés pour la définition des affections ouvrant droit à la suppression de la participation de l’assuré. Le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 (JO du 26 juin 2011) a retiré l’hypertension artérielle sévère (ALD 12) de la liste. L’article D. 160-4 précise les affections inscrites à liste. Pour chacune des affections inscrites, la HAS définit selon l’article L. 161-37 : • les critères médicaux d’admission, • la durée d’exonération (décret 2016 à venir modifiant les durées), • les recommandations sur les soins en rapport avec l’affection concernée. Au cours de l’année 2016, une réforme du mode de reconnaissance en ALD a été mise en œuvre. Pour les ALD liste (exceptées l’insuffisance respiratoire chronique grave et les maladies métaboliques héréditaires), il n’y a plus de contrôle a priori par le Service médical. Le médecin rédacteur du protocole s’engage à déclarer les ALD selon les critères définis par décret et à respecter les recommandations de suivi établis par la HAS. Au 31 décembre 2014, on estimait à près de 10 millions le nombre de personnes du régime général bénéficiant de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD liste soit 16,4 % de la population. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 17 De façon complémentaire, un contrôle a posteriori est effectué par le Service médical après admission en ALD, en vue de s’assurer que les critères médicaux des affections sont présents et le suivi des bénéficiaires conforme aux propositions établies par la HAS. Les ALD exonérantes non inscrites sur la liste (hors liste) et polypathologies L’exonération du TM peut également être attribuée lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies (article L. 160-14-4) : • le bénéficiaire est reconnu atteint par le Service médical : -- soit, d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée, -- soit, de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, • cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Pour les ALD hors liste et polypathologies, l’avis du Service médical est obligatoire pour permettre le bénéfice de cette exonération Les autres ALD exonérantes (article L. 160-14) -- Le diagnostic et le traitement de la stérilité. -- Les soins aux mineurs victimes de sévices sexuels. -- Les enfants et adolescents atteints d’un handicap dont surdité bilatérale profonde. -- Les prélèvements d’éléments du corps humain et la collecte de ces produits dont les dons d’ovocytes. 1.4. Les médicaments et la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) Le médicament Avant d’être commercialisé un médicament doit bénéficier d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) délivrée par l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM, ex-AFSAPSS). L’AMM définit les seules indications pour lesquelles des études ont été menées et l’efficacité des médicaments démontrée. La commission de transparence de la HAS évalue : • le Service médical rendu (SMR), c’est-à-dire le rapport efficacité/sécurité du médicament et sa place dans la stratégie thérapeutique. 18 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 • l’Amélioration du service médical rendu (ASMR), c’est-à-dire l’intérêt du médicament par rapport à l’existant. À partir de ces évaluations, le Comité économique des produits de santé (CEPS) peut inscrire le médicament sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables et fixer le prix de vente. Pour permettre sa prise en charge par l’Assurance Maladie, un médicament doit être prescrit sur une ordonnance comportant obligatoirement l’identification du prescripteur, son numéro RPPS et du bénéficiaire, le nom de la spécialité, la dénomination commune (suivi du nom du princeps), la posologie et la durée du traitement. Certains médicaments doivent être prescrits sur des ordonnances spécifiques : ordonnancier bizone lorsque le bénéficiaire est reconnu atteint d’une ALD exonérante, ordonnance sécurisée pour les stupéfiants, ordonnance de médicament d’exception pour certains médicaments particulièrement coûteux. Depuis 2015, certains médicaments peuvent être mis sous la procédure de Mise sous accord préalable ( MSAP) du fait du fort volume de prescriptions hors AMM (ex. : Rosuvastatine et Ezétimibe). Le prescripteur est responsable de sa prescription. Certaines spécialités pharmaceutiques sont à prescription restreinte : en réserve hospitalière stricte, de prescription initiale hospitalière, réservées à certaines spécialités médicales ou nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. Les médicaments de la rétrocession : médicaments hospitaliers pouvant être rétrocédés à des malades en ville suite à hospitalisation par une pharmacie hospitalière autorisée. Ce classement concerne des médicaments non disponibles en officines de ville pour des raisons de santé publique. Un médicament prescrit peut être délivré sous sa forme générique. Une définition légale a été introduite dans le Code de la santé publique en 1996. Un médicament générique est un médicament ayant « la même composition qualitative et quantitative en substance active, la même forme pharmaceutique, et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par des études de biodisponibilité appropriées ». Les pharmaciens ont le droit de substituer un générique au médicament prescrit sauf si le prescripteur mentionne « non substituable » de façon manuscrite au regard de chaque spécialité concernée. Les biosimilaires sont « les génériques » des médicaments biologiques (EPO, hormone de croissance, anticorps monoclonaux,...). Une liste des médicaments biologiques de référence et de leur biosimilaire est en attente de publication. Les biosimilaires sont « les génériques » des médicaments biologiques (EPO, hormone de croissance, anticorps monoclonaux,...). Une liste des médicaments biologiques de référence et de leur biosimilaire est en attente de publication. La liste des produits et prestations remboursables (LPPR) La LPPR est la liste des produits et prestations remboursables par l’Assurance Maladie. Elle est déclinée en 4 titres. Il s’agit des dispositifs médicaux, à usage individuel, pour traitements et matériels d’aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansements, des orthèses et prothèses externes, des dispositifs médicaux implantables et des véhicules pour handicapés physiques. Sont soumises à l’avis du Service médical les demandes d’accord préalable : -- pour le titre 1 : l’oxygénothérapie de longue durée, la PPC et le forfait de ventilation non invasive < 12 heures, -- pour les autres titres (2 et 4) les prothèses oculaires et faciales, chaussures orthopédiques, orthoprothèses ainsi que véhicules à propulsion électrique. La mise à jour et les évolutions de la LPPR : La Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) est une commission spécialisée de la HAS. Elle évalue les dispositifs médicaux, attribue le service attendu (SA) et l’amélioration du service attendu (ASA). Cette commission inscrit le dispositif médical sous forme de ligne générique ou en nom de marque en vue de leur prise ne charge par l’Assurance Maladie. Puis le comité économique des produits de santé (CEPS) fixe, selon le niveau de l’ASA, le tarif libre ou règlementé et le prix de vente TTC. 1.5. La biologie Pour être remboursable, un acte de biologie doit : • faire l’objet d’une prescription détaillée, • être inscrit à la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) composée d’un chapitre sur les dispositions générales et de 18 chapitres selon les domaines (hématologie, microbiologie,...), • être exécuté dans une structure autorisée à facturer des actes de biologie. Chaque acte de biologie est codé (codage à 4 chiffres) et est valorisé par une lettre clé affectée d’un coefficient. 1.6. Les actes et soins infirmiers Les actes et soins infirmiers comprennent : • les actes médicaux infirmiers (AMI) correspondent à des actes techniques (injections intra musculaires,…) qui font l’objet d’une prescription exclusive par le médecin, • les actes infirmiers de soins (AIS) correspondent à des séances forfaitaires comprenant en particulier des soins d’hygiène (prévention d’escarres,…). Prescrits par le médecin, la définition et la planification de ces actes peuvent être décidées par l’infirmière dans le cadre de la démarche de soins infirmiers (DSI). Les actes remboursables par l’Assurance Maladie sont inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Une lettre clé et un coefficient permettent de déterminer le tarif opposable. 1.7. Les actes de masso-kinésithérapie La NGAP définit les actes de masso-kinésithérapie pris en charge. On distingue : • les actes de rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques toujours cotés avec la lettre clé AMS, • les autres actes de rééducation cotés (ex. : rééducation des affections respiratoires) : -- AMK lorsqu’ils sont réalisés au cabinet ou au domicile du patient, -- AMC lorsqu’ils sont réalisés dans une structure de soins ou en établissement y compris en EHPAD. La lettre clé et le coefficient affecté déterminent également le tarif opposable de prise en charge. Pour la rééducation dans les suites de certaines situations, des référentiels soins de kinésithérapie par pathologies validés par la Haute autorité de santé déterminent le nombre maximum de séances prises en charge par l’Assurance Maladie au-delà duquel une demande d’accord préalable est nécessaire. À titre d’exemple, pour la rééducation d’une entorse externe récente de la cheville, une demande d’accord préalable est nécessaire à partir de la 11e séance. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 19 1.8. Les autres frais de santé L’Assurance Maladie assure la prise en charge, selon des barèmes réglementaires, des soins suivants : • • • • • • les actes et soins dentaires, les actes d’orthophonie, les actes d’orthoptie, les actes de sages-femmes, les cures thermales, les soins de pédicurie. 1.9. Les frais de transports Les frais de transport sont pris en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale et dans un nombre limité de situations : • entrée ou sortie d’hospitalisation, • transports pour soins liés à une affection de longue durée avec patient en situation d’incapacité ou de déficience, • transports pour soins d’un assuré en AT et MP, • convocation par le médecin conseil au service médical et convocation par le médecin expert. Ces transports peuvent être effectués en ambulance ou en transports assis professionnalisés (TAP). Le choix du type de véhicule est conditionné par un référentiel réglementaire. Ainsi, pour la prescription d’un transport en ambulance, il doit y avoir nécessité pour le malade d’être allongé ou la nécessité d’une surveillance permanente par un professionnel qualifié ou la nécessité d’un brancardage ou d’un portage ou la nécessité d’un transport dans des conditions d’asepsie. Ainsi, le seul fait d’être en ALD ou en AT/MP ne permet pas à lui seul la prise en charge d’un transport en ambulance. Dans certains cas, un accord préalable du Service médical est obligatoire : transports de plus de 150 km, transports en série, transports en bateau ou en avion de ligne, convocations par le médecin conseil au Service médical. Le mode de transport doit être en adéquation avec l’état de santé ou de dépendance du malade. 20 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 2. Les prestations en espèces (PE) Les prestations en espèces (PE) sont destinées à fournir à l’assuré malade un revenu de substitution au salaire. Elles peuvent prendre diverses formes : indemnités journalières (IJ), pension d’invalidité, rente ou capital en AT et MP. Dans ce chapitre ne seront abordées que les indemnités journalières (IJ) versées au titre de la maladie. Les autres PE seront abordées dans les chapitres suivants. 2.1. Les conditions médico-administratives Les conditions administratives Afin de bénéficier des IJ, l’assuré salarié doit remplir des conditions de droit liées aux durées de travail rémunérées avant l’arrêt. Ces conditions déterminent également la durée maximale d’indemnisation (moins de 6 mois ou plus de 6 mois). Un assuré, quelles que soient les conditions d’ouverture des droits, peut percevoir : • un maximum de 3 ans d’IJ, s’il est en article L. 324-1, • un maximum de 360 IJ sur 3 ans glissants. En l’absence d’article L. 324-1 la prise en charge ne peut excéder 180 jours. Dans le cadre d’un L. 324-1 une 4e année est possible en raison d’un temps partiel thérapeutique ou d’une réadaptation professionnelle, uniquement si un espoir de reprise du travail persiste. L’article L. 324-1 est accordé après avis du service médical pour une affection. Il peut s’agir d’une affection exonérante (voir chapitre ALD exonérantes) ou d’une affection non exonérante. Le point de départ de l’arrêt de travail en rapport avec l’affection est fixé par le service médical. Ce point de départ fixe le début de la période de 3 ans. À noter qu’une carence de 3 jours non payés est appliquée au début de tout arrêt, hors L. 324-1. L’arrêt doit être prescrit par un médecin (ou professionnel de santé autorisé) sur un avis d’arrêt de travail électronique ou papier. Il doit comporter « Les éléments d’ordre médical justifiant l’interruption de travail ». Spécificités RSI Pour pouvoir bénéficier des IJ, il faut être assuré depuis au moins un an. Si l’activité indépendante a pris le relais d’une activité dans un autre régime, sans interruption entre ces deux activités, la période d’affiliation au régime antérieur est prise en compte pour l’appréciation de la durée d’affiliation. L’assuré doit être rattaché aux groupes professionnels artisanal ou industriel et commercial à la date du constat médical de l’incapacité de travail. En effet, seuls les artisans et les commerçants ont droit aux IJ maladie et pas les professions libérales. Depuis le 1er janvier 2015, le conjoint collaborateur d’un assuré qui s’est acquitté d’une cotisation forfaitaire obligatoire, s’ouvre droit à une indemnité journalière forfaitaire dans les mêmes conditions de carence et de durée que les assurés. L’assuré doit être à jour de ses cotisations de base (maladie) et supplémentaires IJ. Le délai de carence est de sept jours, sauf en cas d’hospitalisation où il est ramené à 3 jours. Il n’y a aucun délai de carence en cas d’arrêt de travail en rapport avec une grossesse pathologique. Les conditions médicales L’assuré doit être dans l’incapacité temporaire ou totale de travail. Les conditions médicales d’un arrêt de travail s’analysent en fonction de l’état de santé stricto sensu, de l’environnement socio-professionnel et en s’appuyant sur les référentiels HAS de durée d’IJ disponibles. À tout moment le Service médical peut contrôler la justification de l’arrêt de travail. 2.2. Les obligations des assurés L’assuré doit respecter un certain nombre d’obligations : • observer les prescriptions du praticien, • accomplir les exercices et travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel, • se soumettre aux contrôles organisés par le Service médical prévus à l’article L. 315-2, • respecter les heures de sorties autorisées par le prescripteur, • s’abstenir de toute activité non autorisée, • ne quitter la circonscription qu’avec l’accord de la CPAM, • adresser l’avis d’arrêt de travail, sous 48 heures, au Service médical. Des sanctions peuvent être notifiées à l’assuré ne respectant pas ces dispositions en particulier s’il se livre à une activité rémunérée pendant sa période d’indemnisation. Il peut, alors, être prononcé une réduction du montant ou une suspension des indemnités journalières. 2.3. Les obligations des prescripteurs Lors de la rédaction de l’avis d’arrêt de travail (AAT), le prescripteur doit mentionner obligatoirement : • le motif médical justifiant l’arrêt, • sa durée, • son rapport ou non avec une affection de longue durée en cas d’arrêt supérieur à 6 mois, • son rapport ou non avec un état pathologique résultant d’une grossesse, • si les sorties sont autorisées ou non (si le prescripteur autorise des sorties libres, il doit porter les éléments médicaux le justifiant), • la notion de reprise à temps partiel dans un but thérapeutique après un arrêt à temps complet. Depuis fin 2009, il est possible de prescrire de façon dématérialisée sur un espace dédié d’ameli.fr « espace pro » et également via une intégration aux logiciels de gestion des consultations. Des durées d’arrêt de travail indicatives, par pathologies ou interventions chirurgicales sont proposées par l’Assurance Maladie après avis de l’HAS. 2.4. Les arrêts de longue durée (arrêt d’une durée > 6 mois) L’article L. 324-1 a été récemment modifié par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 - Article 198. Pour les ALD non exonérantes, en cas d’arrêt supérieur à 6 mois, il n’y a plus d’exigence d’un protocole de soins. C’est le Service médical qui procède à l’ouverture d’un article L. 324-1. Cet avis est obligatoire pour permettre au bénéficiaire de bénéficier de la poursuite de la prise en charge de son arrêt de travail au-delà de 6 mois. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 21 L’évolution d’un arrêt de travail de longue durée (article L. 324-1) Au cours d’un arrêt de longue durée, le Service médical peut se prononcer sur la justification de sa prolongation. Il peut, à tout moment, en fonction de l’évolution de l’état de l’assuré et après information ou concertation avec le médecin prescripteur : • décider que l’arrêt de travail n’est plus médicalement justifié, • décider une stabilisation et évaluer la capacité de gain résiduelle pour un passage en invalidité, • justifier la prolongation de l’arrêt de travail. La prévention de la désinsertion professionnelle (PDP) Elle ne se limite pas qu’aux arrêts de longue durée et est initiée le plus précocement possible entre 100 jours d’arrêt et 10 mois d’arrêt. Le rôle du médecin conseil est de concourir au maintien dans l’emploi de l’assuré (emploi d’origine, avec reclassement au sein de l’entreprise, ou en cas d’impossibilité, une orientation vers une autre activité professionnelle ou un autre secteur). À ce titre, des mesures visant à prévenir la désinsertion socio-professionnelle ont été mises en place : • des cellules de coordination régionale et locale de prévention de la désinsertion professionnelle ont été créées. Ces cellules sont composées de l’ensemble des acteurs locaux : CPAM, Services médicaux, services sociaux des CARSAT. Elles doivent permettre de régler les cas urgents et complexes. Elles doivent également créer des synergies avec l’ensemble des partenaires, en particulier externes (service de santé au travail par exemple), • des actions de préparation au retour à l’emploi sont possibles : orientation précoce vers un reclassement professionnel, orientation vers des organismes évaluant les capacités restantes pour permettre la mise en place d’aides à la reprise, • le maintien d’une partie des indemnités journalières en cas de reprise de travail à temps partiel thérapeutique. Ce temps partiel qui permet à l’issue d’un arrêt prolongé de réinsérer l’assuré dans le monde du travail n’est possible qu’avec l’accord de l’employeur et pour une durée limitée. 22 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 Spécificités RSI Le RSI a mis en place une politique de Maintien dans l’activité professionnelle des indépendants. La détection précoce des risques de précarisation entraînés par la maladie ou l’accident qui, au-delà de l’assuré, menacent son entreprise, sa famille et ses salariés, est une préoccupation constante du RSI. Les services des caisses régionales tissent un partenariat avec les institutions chargées du maintien dans l’emploi ou dans l’entreprise des travailleurs handicapés, les MDPH et autres structures institutionnelles de reclassement professionnelle quand il y a lieu. 3. L'invalidité La pension d’invalidité a pour objectif de compenser une perte de gain liée à une réduction de la capacité de travail du fait d’un état global résultant d’une pathologie ou d’une association de pathologies médicales et/ou accidentelles. Elle fait habituellement suite à une prise en charge par l’Assurance Maladie d’une période d’indemnités journalières. Spécificités RSI L’origine professionnelle d’une maladie ou d’un accident permet que les séquelles en soient indemnisées par une invalidité au RSI où il n’existe pas de couverture spécifique du risque AT/MP. L’invalidité des professions libérales ne fait pas partie du champ des attributions du RSI. 3.1. Les conditions médico-administratives Les conditions administratives • âge inférieur à l’ouverture des droits à la retraite, • durée d’immatriculation, • durée de cotisation. Les conditions médicales si l’assuré est en arrêt de travail L’état doit être stabilisé. Le médecin conseil évalue la capacité de travail ou de gain qui doit être réduite de plus des 2/3. Ces conditions sont appréciées en fonction d’un état global. Cet état global est appréhendé dans les conditions médicale, socio-professionnelle et au regard de l’âge, des aptitudes et capacités d’adaptation de la personne. 3.2. Les modes d'entrée La procédure peut être mise en œuvre à l’initiative : • de l’assuré, du conjoint survivant, du médecin traitant, • du Service médical. La stabilisation La stabilisation est le moment où la maladie n’est plus susceptible d’amélioration significative sous l’effet de la thérapeutique et que la reprise d’un travail ne peut être durablement envisagée. Cet état s’envisage également lorsque l’état évolutif est péjoratif pour un assuré qui ne sera plus jamais apte à travailler. À ce stade, le médecin conseil, doit être en mesure de statuer sur la réduction de la capacité de travail ou de gain d’au moins égale aux 2/3 et peut proposer un passage en invalidité. La forclusion Les droits aux indemnités journalières sont épuisés : • au terme de 3 ans d’indemnisation d’arrêt de travail : 3 ans d’arrêt continu ou d’arrêts discontinus avec des reprises d’activité inférieures à 1 an. Le médecin conseil se prononce alors sur l’existence ou non d’une perte de capacité de travail ou de gain au moins égale aux 2/3. Le fait d’arriver à la fin des droits aux indemnités journalières n’entraîne pas automatiquement une mise en invalidité. L’usure prématurée de l’organisme Il s’agit d’assurés n’étant pas en arrêt de travail et n’ayant pas d’arrêt indemnisé dans l’année qui précède la demande. Cette usure prématurée doit remplir les critères médico-administratifs de l’invalidité. 3.3. Les catégories d'invalidité L’appréciation de la réduction de capacité de travail ou de gain permet de classer les invalides en : • catégorie 1 : invalides capables d’exercer une activité rémunérée, • catégorie 2 : invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque, • catégorie 3 : invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance constante d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Sont limitativement considérés comme actes ordinaires de la vie : • l’alimentation : boire, manger, • la toilette : se laver, s’habiller, • l’autonomie locomotrice : se lever, se coucher, se déplacer dans son logement, • procéder à ses besoins naturels. L’invalidité est toujours attribuée à titre temporaire (sauf en catégorie 3) et ne peut être imposée à l’assuré. Une nouvelle évaluation de l’état global par le médecin conseil pourra conduire éventuellement à un changement de catégorie, une suspension ou une suppression de l’invalidité. Spécificités RSI L’appréciation de la réduction de capacité de travail pour les artisans ou de gain pour les commerçants permet de classer les invalides comme suit : 1.Incapacité partielle au métier : l’assuré présente une perte de sa capacité de travail ou de gain supérieure aux 2/3 au regard de l’activité qu’il pratique du fait d’un état d’incapacité acquise ou d’une usure prématurée de l’organisme. 2.Invalidité totale et définitive : pour l’assuré dont l’accès à tout emploi est restreint substantiellement et durablement compte tenu de son état médical. À tout moment, la caisse ou l’assuré peut demander un nouvel examen médical d’évaluation pouvant entraîner un changement de catégorie ou une suppression de l’invalidité. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 23 4. L'inaptitude 5. La retraite anticipée par pénibilité La reconnaissance médicale de l’inaptitude permet à l’assuré de bénéficier d’une liquidation de la pension vieillesse à taux plein lorsqu’il ne justifie pas, tous régimes confondus, du nombre réglementaire de trimestres de cotisations, dès l’âge légal de la retraite. Depuis le 1er juillet 2011, il est prévu la possibilité d’un départ anticipé à la retraite à taux plein, dès l’âge de 60 ans pour les personnes souffrant d’une incapacité permanente (IP) d’au moins 10 %, reconnue au titre d’une maladie professionnelle (MP) ou d’un accident du travail (AT) ayant entraîné des lésions identiques à celles indemnisées au titre d’une maladie professionnelle. Ce dispositif ne concerne pas les accidents de trajet et ne concerne que les assurés du régime général. Dans certaines situations, le Service médical intervient au sein d’une commission pluridisciplinaire dont le secrétariat est assuré par la CARSAT. Si certaines situations entraînent une reconnaissance d’office de l’inaptitude (invalides, titulaires de l’Allocation aux adultes handicapés [AAH]), un assuré peut bénéficier d’une pension de vieillesse au titre de l’inaptitude au travail sous certaines conditions : • • ne pas être en mesure de poursuivre l’exercice de son emploi sans nuire gravement à sa santé et se trouver définitivement atteint d’une incapacité de travail médicalement constatée, compte tenu de ses aptitudes physiques et mentales à l’exercice d’une activité professionnelle, avoir un taux d’incapacité de travail d’au moins 50 %. Au cas où, aucune activité professionnelle n’est exercée depuis 5 ans ou plus au moment de la demande, l’inaptitude au travail est appréciée exclusivement par référence à la condition d’incapacité de travail de 50 % médicalement constatée compte tenu des aptitudes physiques et mentales à l’exercice d’une activité professionnelle quelconque. Cette demande doit être formulée auprès de la CARSAT entre l’âge légal de départ à la retraite et la date d’effet de la pension de retraite à taux plein. Le médecin conseil doit : • • apprécier si le requérant présente un état fixé ou non susceptible de s’améliorer de façon significative. évaluer si le taux de réduction de la capacité de travail est supérieur à 50 %. L’assuré peut demander à bénéficier d’une majoration pour tierce personne. Le médecin conseil se positionne non seulement sur la nécessité d’une assistance pour les actes ordinaires de la vie mais également sur le caractère définitif de cette assistance. 24 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 6. Les risques professionnels 6.1. Les accidents du travail (AT) Les lois du 1er juillet 1945 et du 30 octobre 1946, instaurant le régime de Sécurité Sociale, intègrent la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles. Les employeurs ont l’obligation d’être assurés pour ce risque auprès des caisses. Les cotisations, à leur charge exclusive, sont en rapport avec le niveau de risque de l’entreprise. Elles associent à la notion de réparation, celles de prévention et de réadaptation. La loi du 25 juillet 1994 a mis en place la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles, et a affirmé la séparation des quatre branches du régime général de la Sécurité Sociale (maladie, AT-MP, vieillesse, famille). Depuis le 25 février 2005, une convention d’objectifs et de gestion (COG) lie la branche AT-MP et l’État. Elle prévoit de renforcer la politique de prévention des risques professionnels, de simplifier la réglementation, d’optimiser et de professionnaliser la gestion de la branche, de faciliter les démarches des employeurs et l’accès des victimes à leurs droits. Cette COG est évaluée et réactualisée tous les trois ans. La COG 2014-2017 a été signée le 30 décembre 2013. Dans le prolongement de la précédente convention, les priorités d’actions de prévention sont les troubles musculo-squelettiques (TMS), les expositions à des agents cancérogènes, le risque de chute dans le secteur bâtiment et travaux publics (BTP) auxquels sont adjoints les risques psychosociaux. La branche AT-MP est indépendante financièrement de la branche maladie. Ce risque représente un enjeu économique important. Définition Art. L. 411-1 CSS précisé par la Jurisprudence L’accident de travail se caractérise par : • un fait accidentel survenu dans des conditions précises, localisables dans l’espace et le temps (matérialité du fait accidentel), • en relation avec le travail, c’est-à-dire, alors que l’assuré était sous la subordination de l’employeur (nature professionnelle), • l’existence de lésions physiques imputables au fait accidentel, constatées médicalement et décrites sur le certificat médical initial (imputabilité). Art. L. 411-2 du CSS Est également considéré comme accident du travail, lorsque la victime ou ses ayants droit apportent la preuve que l’ensemble des conditions ci-après sont remplies ou lorsque l’enquête permet à la CPAM de disposer sur ce point de présomptions suffisantes, l’accident survenu pendant le trajet d’aller et de retour, entre : • la résidence principale, une résidence secondaire […] et le lieu du travail, • le lieu du travail et le lieu où le travailleur prend habituellement ses repas, • dans la mesure où le parcours n’a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l’intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie courante ou indépendantes de l’emploi. La reconnaissance en accident du travail Formalités de prise en charge La victime informe l’employeur dans les 24 heures. L’employeur doit déclarer tout accident dont il a eu connaissance, dans les 48 heures, à la caisse primaire dont relève la victime. Il est tenu de délivrer à la victime « la feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle » qui lui permet de ne pas faire l’avance des frais pour les soins. Le médecin doit établir les certificats médicaux obligatoires : certificat médical initial (CMI), de prolongation, certificat final descriptif (CFD) de guérison ou de consolidation. Matérialité Il s’agit de la réalité du fait accidentel, dont la preuve incombe à l’assuré. La reconnaissance de la matérialité de l’accident relève de la compétence du service de la caisse primaire. Caractère professionnel L’accident doit survenir par le fait ou à l’occasion du travail, c’est-à-dire pendant que le salarié se trouve sous l’autorité de l’employeur. La reconnaissance du caractère professionnel de l’accident relève de la compétence de la Caisse primaire. Imputabilité Une fois admis : • la matérialité de l’accident, • les critères de temps et de lieu, • la réalité de la lésion. Le lien de causalité entre le fait accidentel et les lésions est présumé établi et l’assuré n’a pas à en apporter la preuve. Cette présomption d’imputabilité s’applique uniquement aux lésions initiales et aux complications directes. Elle ne concerne pas les lésions tardives ni les rechutes. Certificat médical initial (CMI) Le médecin rédige le CMI sur l’imprimé fourni par les CPAM. Sa rédaction précise est essentielle et ne doit décrire que ce qui est constaté. La loi a prévu expressément une dérogation au secret professionnel en matière d’accident du travail. En conséquence, le médecin envoie 2 volets de CMI aux services administratifs. Il en donne également un à l’assuré. La victime ne fait pas l’avance des frais. Le médecin complète la feuille de soins fournie par l’employeur et envoie un relevé de soins à la CPAM pour se faire rémunérer. Depuis le 17 novembre 2015, un nouveau téléservice certificat médical AT/MP permet, à partir de l’Espace pro, la réalisation dématérialisée d’un certificat médical initial pour un accident de travail ou une maladie professionnelle. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 25 Les modalités de prise en charge En risque AT, il n’y a pas de durée de travail minimale préalable à l’accident pour ouvrir droits aux prestations. Les prestations en nature Les soins imputables à un accident de travail et justifiés médicalement par l’état de la victime doivent être pris en charge au titre de la législation professionnelle. L’ensemble de ces soins est effectué sans avance de frais dans la limite des tarifs opposables. Selon les cas, il s’agira de soins avant consolidation, de soins lors d’une rechute, ou de soins après consolidation (cf. infra). Aucune disposition de la loi ne limite dans le temps l’attribution de ces prestations. Les prestations en espèces Les indemnités journalières versées au titre de l’interruption temporaire du travail sont mieux valorisées qu’en Assurance Maladie : Il n’y a pas de délai de carence de trois jours. Une indemnité est versée pour chaque jour, sans distinction entre les jours ouvrables ou non ouvrables, la durée d’indemnisation pouvant se poursuivre jusqu’à la date de guérison ou de consolidation. L’indemnité journalière est fixée à : • 60 % du gain journalier de base net les 28 premiers jours avec plafond, • 80 % à partir du 29e jour avec plafond, • depuis le 1er janvier 2011, les indemnités journalières versées pour le risque AT/MP sont imposables à concurrence de 50 % de leur montant. Les lésions nouvelles Des lésions nouvelles, qui ne figuraient pas sur le certificat médical initial, peuvent apparaître sur un certificat intermédiaire au cours de l’évolution de l’accident ou sur le certificat final descriptif. Pour les lésions apparues à distance de l’accident, il n’y a plus de présomption d’imputabilité ; au contraire, il appartient à l’assuré d’apporter la preuve de la relation de causalité. Le doute sur le lien direct et certain avec l’accident doit entraîner un rejet. Les relations médecin conseil / médecin du travail Chaque fois que le médecin conseil estime que l’incapacité permanente prévisible est susceptible de soulever des difficultés au moment de la reprise de l’activité professionnelle, il doit recueillir l’avis du médecin du travail. 26 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 Il peut également conseiller à l’assuré de solliciter un examen par le médecin du travail préalablement à la reprise, en vue de faciliter la recherche des mesures nécessaires. Cette visite de pré-reprise permet au médecin du travail d’étudier plus précocement la situation du salarié et de lui proposer la solution la mieux adaptée à son état de santé. Le certificat de prolongation Il est rédigé jusqu’à la date de guérison ou de consolidation. Guérison, consolidation et incapacité permanente (IP) La guérison est la disparition des lésions traumatiques ou morbides occasionnées par l’accident. Il ne subsiste aucune séquelle fonctionnelle, donc aucune incapacité permanente. Devant un état de guérison, aucun taux médical d’IP ne peut être proposé. La guérison, est une guérison apparente pouvant laisser place dans l’avenir à une rechute. La consolidation est le moment où, à la suite de l’état transitoire que constitue la période de soins, la lésion se fixe et prend un caractère permanent sinon définitif, et qu’il est possible d’apprécier un certain degré d’incapacité permanente consécutive à l’accident. Le taux de l’incapacité permanente vise la réparation des séquelles. Il est déterminé d’après la nature de l’infirmité, l’état général, l’âge, les facultés physiques et mentales de la victime ainsi que d’après ses aptitudes et sa qualification professionnelle, compte tenu d’un barème indicatif d’invalidité. Fixation de la date de guérison ou de consolidation La date de guérison ou de consolidation est : • soit fixée par le médecin qui établit le certificat médical final prévu par l’article L. 441-6 CSS. « Lors de la guérison de la blessure sans incapacité permanente ou s’il y a incapacité permanente, au moment de la consolidation,… un certificat médical indiquant les conséquences définitives est établi en double exemplaire. L’un des certificats est adressé par le praticien à la caisse primaire, le second est remis à la victime, ainsi que toutes les pièces ayant servi à l’établissement dudit certificat ». • soit proposé par le médecin conseil (R. 433-17 du CSS). En cas de consolidation, le médecin conseil détermine si les séquelles sont indemnisables ou non et apprécie le taux d’incapacité (si > ou = à 10 % rente, si <10 % capital). En conséquence, le certificat final est rédigé par le médecin dans les deux situations suivantes : • guérison : plus de soins nécessaires, disparition des lésions traumatiques, pas de séquelle au jour de l’examen médical, • consolidation : existence de séquelles fixées, non susceptibles d’amélioration par un traitement et cessation du versement d’ IJ (pour les personnes concernées). Dans ce dernier cas, deux options pour la fixation du taux d’incapacité permanente (IP) avec : -- soit séquelles non indemnisables, -- soit versement d’une rente (si taux d’IP ≥ 10 %) ou d’un capital (si taux d’IP < 10%). Taux d’incapacité permanente Le médecin conseil rédige un rapport : • document médico-légal important (synthèse de l’évolution et des conséquences de l’AT) détaillé et précis, • ne mentionnant pas les lésions ou maladies sans lien avec l’AT, • précisant l’existence d’antécédents médicaux ayant une influence sur les séquelles de l’AT, mais sans les décrire, • proposant un taux d’IP conforme au barème, • et dans certains cas, prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTP). Effective depuis le 1er mars 2013 et remplaçant la majoration pour tierce personne (MTP), la PCRTP est destinée aux personnes victimes d’un ou plusieurs AT ou MP dont le taux d’IP est d’au moins 80 % et qui sont dans l’incapacité d’effectuer seuls les actes de la vie courante. Trois niveaux de forfait sont possibles en fonction du besoin d’assistance par une tierce personne. Soins après consolidation Ils sont pris en charge au titre du risque accident du travail s’ils sont médicalement justifiés et imputables à l’AT. Ils sont destinés à prendre en charge les séquelles de l’AT ou à éviter une reprise évolutive ou une aggravation. Ils doivent être définis par le médecin traitant, en accord avec le médecin conseil, à l’aide d’un protocole de soins après consolidation. Rechute et aggravation La rechute est définie par la reprise évolutive de lésions déjà indemnisées ou l’apparition d’une nouvelle lésion, d’un fait nouveau imputable à cet AT. Elle donne lieu à la rédaction d’un certificat médical de rechute. En matière de rechute, il y a renversement de la charge de la preuve. C’est à l’assuré d’apporter la preuve que l’état décrit comme étant une rechute est bien une conséquence de l’accident du travail initial. L’avis du médecin conseil est obligatoire pour la reconnaissance des lésions décrites sur le certificat de rechute (par aggravation des lésions déjà connues ou imputables des nouvelles lésions). La rechute donne droit aux prestations en nature et en espèces comme l’accident du travail initial. Elle se termine par une guérison ou une consolidation. L’aggravation est définie par une augmentation des séquelles imputables à l’AT sans reprise de traitement médical actif. Elle justifie une révision du taux d’IP avec une éventuelle augmentation du taux d’IP et non pas une rechute. 6.2. Les maladies professionnelles (MP) Définition Une maladie est dite « professionnelle » si elle est la conséquence directe de l’exposition d’un travailleur à un risque physique, chimique, biologique ou si elle résulte des conditions dans lesquelles il exerce d’une façon habituelle son activité professionnelle. Reconnaissance Il existe deux modes de reconnaissance des maladies professionnelles : • le système des tableaux (depuis 1919), • le système complémentaire (depuis 1993) avec le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). L’assuré n’a pas à apporter la preuve que l’affection est imputable au travail : c’est la présomption d’origine. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 27 Les tableaux Ils sont créés et modifiés par décret au fur et à mesure de l’évolution des techniques et des progrès des connaissances médicales. Il existe actuellement 114 tableaux. « Est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau. » Chaque tableau comporte : • un intitulé (titre du tableau) : affections et/ou agents responsables des troubles, • la désignation des maladies : symptômes ou pathologies ouvrant droit à réparation. Leur énumération est limitative et figure dans la colonne de gauche, • le ou les délais de prise en charge, • les travaux (= risque) susceptibles de provoquer l’affection en cause, dont la liste figure dans la colonne de droite du tableau (selon les tableaux, cette liste peut être indicative ou limitative), • certains tableaux comportent aussi une durée minimale d’exposition au risque. Toute affection qui répond aux conditions médicales, professionnelles et administratives mentionnées dans les tableaux est systématiquement « présumée » d’origine professionnelle. Pour qu’une affection soit prise en charge au titre de la législation MP, dans le système des tableaux, il faut : • qu’il existe un tableau concernant la maladie ou l’agent responsable, • que la maladie ou les symptômes figurant sur ce tableau soient diagnostiqués chez le malade, • que l’assuré exerce des professions ou travaux susceptibles de faire courir le risque : ils sont définis dans des listes indicatives ou limitatives. Liste indicative : tout travail où le risque existe peut être pris en considération, même s’il ne figure pas dans la liste. Liste limitative : seuls les travaux énumérés dans la liste peuvent être pris en considération. 28 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 Dans tous les cas, et quel que soit le mode de reconnaissance, l’exposition au risque doit être certaine et habituelle, il faut : • que le délai de prise en charge ne soit pas dépassé. L’indemnisation est possible si la maladie est constatée pendant l’exposition au risque, mais aussi après la fin de l’exposition pendant une certaine période dite « délai de prise en charge ». C’est le délai maximal possible entre la date de cessation d’exposition au risque et la date de la première constatation médicale de la pathologie, • que la durée minimale d’exposition au risque soit respectée (si elle est exigée dans le tableau). Exemple : dans le tableau 98, le salarié doit avoir été exposé pendant une durée minimale de 5 ans à l’un des travaux de la liste. Le système complémentaire : le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) Le CRRMP est compétent pour les assurés résidant sur le territoire de la Direction régionale du Service médical. Dans ce système, il n’y a pas de « présomption d’origine ». Le CRRMP doit mettre en évidence l’existence d’un lien, soit direct, soit direct et essentiel, entre le travail habituel de la victime et l’affection qu’elle présente. Le CRRMP est composé du médecin conseil régional ou de son représentant qui assure le secrétariat ainsi que d’un médecin inspecteur du travail et d’un professeur des universités praticien hospitalier, ou un praticien hospitalier particulièrement qualifié en matière de pathologie professionnelle. Pour les troubles psychiatriques, depuis le décret 2016-756 du 7 juin 2016, un praticien hospitalier psychiatrie peut siéger à la place du praticien hospitalier qualifié en pathologies professionnelles. Il entend l’ingénieur conseil régional (ou son représentant), et le médecin conseil rapporteur du dossier. Si nécessaire, la victime et l’employeur peuvent également être entendus. Il intervient : • pour les cas relevant des tableaux si l’une ou plusieurs des conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d’exposition, à la liste limitative des travaux, ne sont pas remplies, Article L. 461.1. CSS - 3e alinéa • pour les pathologies ne figurant pas dans les tableaux et qui entraînent : • une incapacité permanente (IP) prévisible égale ou supérieure à 25 %, • ou le décès de la victime. Article L. 461.1. CSS - 4e alinéa Le décret n° 2016-756 du 7 juin 2016 relatif à l’amélioration de la reconnaissance des pathologies psychiques comme maladies professionnelles et du fonctionnement des comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Les principales modifications introduites par ce décret sont précisées ci-dessous : -- le point de départ de l’instruction, fixé en tenant compte de la date de réception de la para-clinique pour certains tableaux, -- la DMP et le CMI sont fusionné en un document afin de simplifier les démarches et le traitement, -- la date de 1ère constatation est fixée par le médecin conseil, -- un expert psychiatrique peut siéger en séance, -- la possibilité de siéger à 2 membres, dans certains cas, -- la coordination des régimes est précisée dans le décret afin d’éviter une non prise en charge. Modalités de prise en charge La victime déclare la maladie professionnelle, à sa CPAM, sur un formulaire spécifique de déclaration de maladie professionnelle (DMP), auquel est joint le certificat médical initial (CMI). La déclaration doit être effectuée dans les deux années qui suivent (délai de prescription) : • la cessation du travail pour la maladie en question, • ou la date à laquelle la victime a été informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et l’activité professionnelle. Le médecin consulté rédige le certificat médical initial (CMI) : Celui-ci doit être complet, avec notamment, la date de la première constatation médicale (date à laquelle le médecin a constaté pour la première fois les symptômes de la maladie). Elle est souvent antérieure à la date de rédaction du certificat médical. Comme en AT, le secret médical est levé en MP pour le contenu des certificats médicaux en rapport avec la MP. La CPAM est chargée d’informer l’inspection du travail, l’employeur, le médecin du travail et la CARSAT. Elle délivre également à la victime la feuille d’AT-MP. Les prestations en nature et en espèces sont identiques à celles de l’accident du travail. Guérison, consolidation, taux d’incapacité permanente et rechute Les définitions et les modes de gestion sont les mêmes qu’en AT, sauf cas particuliers de consolidation (cas des victimes retraitées). L’appréciation de l’IP se fait à l’aide d’un barème spécifique aux maladies professionnelles. Lorsque ce dernier barème ne comporte pas de référence à la lésion considérée, il est fait application du barème “AT”. Suivi post professionnel Il s’agit d’une action de prévention et de dépistage, destinée à des personnes qui ont été exposées à un risque professionnel repris aux articles D. 461.23 et D. 461.25 du code de Sécurité Sociale, susceptible d’entraîner une affection mentionnée à certains tableaux de maladies professionnelles ou à des agents cancérogènes et dont l’exposition a cessé. Ce suivi ne concerne pas les patients atteints d’une MP relative à ces tableaux. Un protocole de surveillance spécifique au risque en cause est défini au plan national. En conséquence, la nature et la durée de ces suivis varient selon le tableau concerné (radiographie, spirométrie, scanner,...). La demande est faite par l’intéressé à la CPAM de son lieu de résidence, qui s’assure de la réalité de l’exposition et sa cessation. L’avis du médecin conseil n’est sollicité que lorsque la périodicité ou les examens complémentaires demandés ne sont pas prévus par le dispositif ou lorsque la personne a été exposée à un agent cancérogène non prévu dans les tableaux MP. Spécificités RSI Le risque « accident du travail et maladie professionnelle » n’est pas couvert par le RSI. Les soins et indemnités journalières sont versés au titre du risque maladie. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 29 7. Le recours contre tiers (RCT) Lorsqu’un assuré social est victime d’un accident à l’origine d’un dommage corporel, l’Assurance Maladie rembourse tous les frais occasionnés (soins, hospitalisations, indemnités journalières…). Depuis 1973, les organismes de Sécurité Sociale sont autorisés à exercer une action récursoire à l’encontre du tiers responsable de l’accident, c’est-à-dire qu’ils sont autorisés à réclamer le recouvrement de leurs débours. Le recours contre tiers (RCT) constitue un enjeu financier important pour l’Assurance Maladie (912 millions d’euros en 2015). Il faut noter que les victimes, les établissements, les assureurs et même le tiers responsable sont dans l’obligation de signaler aux caisses les accidents causés par un tiers. 7.1. Les différents types de dossiers RCT Les dossiers « protocole » En 1983, un accord a été signé entre l’Assurance Maladie et les entreprises d’assurance en vue : • d’accélérer le recouvrement des créances par l’organisme de Sécurité sociale, • de simplifier les relations entre les organismes et les entreprises d’assurances, • de permettre aux sociétés d’assurance d’indemniser plus rapidement les victimes. Ce protocole se limite aux accidents causés par des véhicules terrestres à moteur ou aux bicyclettes. 90 % des compagnies d’assurance ont signé ce protocole qui s’applique aux accidents survenus sur le territoire de la France métropolitaine, les départements d’Outre-Mer et la Principauté de Monaco. Dans ce cadre, le dossier est toujours réglé par un recours amiable qui ne concerne pas la victime. Les dossiers « hors protocole » Ils concernent tous les autres recours. • Soit il s’agit des accidents de la voie publique non régis par le protocole (assureurs non signataires, véhicules de l’État…). Dans ce cas, l’appréciation des responsabilités et du préjudice relève du droit commun issu notamment du Code civil. • Soit il s’agit d’accidents mettant en jeu la responsabilité civile de l’auteur (coups et blessures, accidents de sport, accidents médicaux…). Dans ce cas, les dossiers se règlent par voie amiable ou judiciaire. 30 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 7.2. Les prestations concernées La créance des CPAM est constituée par le montant des prestations en nature et en espèces qui ont été versées ou qui seront versées par leurs soins. La loi a défini la liste limitative des prestations concernées : • indemnités journalières, • frais médicaux, pharmaceutiques, hospitaliers, de transports, d’appareillage servis avant la consolidation, • les rentes ou pensions (invalidité, IP inaptitude, le capital décès), • le reclassement professionnel, • la tierce personne, • les frais futurs ou prévisibles (frais d’appareillage, ablation de matériel d’ostéosynthèse, reprises chirurgicales de cicatrices,...). 7.3. La place du Service médical Dès la connaissance d’un recours contre tiers possible, les praticiens conseils (PC) doivent recueillir tous les éléments utiles à la détermination de la créance, ils se prononcent sur l’imputabilité des lésions et l’évaluation des frais futurs. Ils représentent la caisse primaire lors des expertises judiciaires et dans les litiges médicaux dans le cadre du protocole et hors protocole (en droit commun par la voie amiable ou judiciaire). Ils transmettent à la CPAM les éléments médicotechniques non couverts par le secret médical permettant de chiffrer la créance. Des cellules d’expertise régionales RCT ont été créées en 2014, constituées d’un médecin conseil et d’un juriste et apportent une aide technique pour les dossiers complexes avec des enjeux financiers importants. 8. Le contentieux Un assuré peut toujours contester une décision prise par une CPAM : Les décisions adressées aux assurés sont toujours accompagnées des voies de recours à disposition. 8.1. Contestation d'une décision administrative L’assuré doit obligatoirement dans un premier temps saisir la commission de recours amiable (CRA). Cette commission est composée de deux représentants des salariés et de deux représentants des employeurs. La commission s’assure que la décision administrative de la CPAM est conforme à la réglementation. La saisie de la CRA est une phase pré contentieuse. Si la contestation est rejetée, l’assuré peut saisir le Tribunal des affaires de Sécurité Sociale (TASS) puis la Cour d’appel. Il peut en dernier recours se pourvoir devant la Cour de cassation. 8.2. Contestation d'une décision d'ordre médical Lorsqu’un assuré conteste une décision d’ordre médical, il doit dans un premier temps demander à bénéficier d’une expertise médicale dite expertise L.141-1 CSS. Cette expertise règle les contestations relatives à l’état du malade ou de la victime concernant la législation maladie ou AT/MP et les litiges relatifs à leur prise en charge thérapeutique. Cette expertise survient après la notification par la caisse d’un avis d’un praticien conseil. L’expert est désigné d’un commun accord entre le praticien conseil et le médecin désigné par l’assuré. À défaut d’accord, il appartient à l’Agence régionale de santé (ARS) de procéder à sa désignation. L’expert doit à réception du protocole, examiner le malade dans les 5 jours puis renvoyer ses conclusions motivées dans les 48 heures et la CPAM notifie l’avis de l’expert à l’assuré. L’expert rédige le rapport d’expertise et l’adresse dans un délai d’un mois au Service médical. Les conclusions de l’expert s’imposent aux parties (assuré, Service médical et CPAM). Toutefois l’assuré peut contester la décision. Dans ce cas, il suit le schéma du contentieux général. 8.3. Contentieux technique Le contentieux technique concerne les litiges relatifs : • au constat ou à la catégorie de l’invalidité. • au taux d’IP attribué ou au recours à une tierce personne (MTP ou PCRTP). • à l’état d’inaptitude au travail. L’assuré peut en 1ère instance saisir le Tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI), puis en cas de rejet de sa demande, la Cour nationale de l’incapacité et de la tarification de l’assurance des accidents du travail (CNITAAT). Un pourvoi est possible auprès de la Cour de cassation. Le protocole d’expertise comprend : • l’avis du praticien désigné par le malade, • l’avis du praticien conseil, • les motifs invoqués par le malade, • la mission de l’expert et l’énoncé précis des questions posées à l’expert par le praticien conseil. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 31 des professionnels de santé, des établissements, des entreprises et des services en santé. 1. La vie conventionnelle................................................ 33 1.1.La convention médicale....................................................................... 33 1.2.Les autres conventions......................................................................... 34 4. L'accompagnement des établissements de santé.... 42 4.1.La maîtrise médicalisée à l’hôpital (MMH) ou le plan 2. Les principales mesures de chaque convention....... 34 2.1.La convention médicale et ses avenants............................................ 35 2.2.Les conventions avec les autres professionnels de santé................. 39 2.3.2016, année de négociation conventionnelle.................................... 41 3. L'accompagnement des professionnels de santé..... 41 3.1.Le plan annuel d'accompagnement des PS de la CNAMTS............ 41 3.2.Les échanges confraternels avec les PS libéraux............................... 41 3.3.L'offre de service dédiée à l'installation des médecins..................... 41 32 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 d’accompagnement de gestion du risque Assurance Maladie pour les établissement......................................................................... 42 5. L'accompagnement des entreprises.......................... 43 6. Les services en santé.................................................. 44 6.1.Programme « sophia » d’accompagnement des maladies chroniques............................................................................................. 44 6.2.Programme d'accompagnement du retour à domicile des patients hospitalisés : Prado................................................................ 46 6.3.Santé active............................................................................................47 6.4.Plan local d’accompagnement du non recours, des incompréhensions et des ruptures : PLANIR............................... 48 Les relations entre les professionnels de santé et l’Assurance Maladie sont régies par des conventions. La convention médicale est en ligne sur le site ameli.fr dans la rubrique : Professionnels de santé \ médecins \ votre convention ainsi que les avenants. http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/votre-convention/convention-medicale.php Sur ameli.fr, il est possible de consulter les textes conventionnels par profession de santé de même que sur le site legifrance.fr : • • • chirurgien-dentiste, sage-femme, pharmacien, • • • infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, 1. La vie conventionnelle 1.1. La convention médicale La convention médicale servira de modèle pour exposer ici la vie conventionnelle qui s’organise de la même façon pour toutes les catégories de professionnels de santé. La nouvelle convention organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie a été signée le 25 août 2016 par : • • • orthoptiste, pédicure podologue, gestionnaire de centre de santé, • • transporteur, directeur de laboratoire d’analyses médicales. Composition et fonctionnement des commissions paritaires Les commissions conventionnelles nationales, régionales et locales ont une composition identique : Composition Section sociale • 12 représentants de l’Assurance Maladie. • le directeur général de l’UNCAM, • les présidents des syndicats représentatifs : MG France, Bloc et FMF. Régime général • 3 représentants administratifs, • 3 membres des Conseils des organismes, • 2 médecins conseils. La convention entrera en vigueur dès la parution de l’arrêté au JO pour une durée de 5 ans. Elle est régulièrement complétée par voie d’avenants. MSA • 2 représentants dont 1 médecin conseil. Les instances conventionnelles • la Commission paritaire nationale (CPN), • la Commission paritaire régionale (CPR), • la Commission paritaire locale (CPL). RSI • 2 représentants dont 1 médecin conseil. Section professionnelle • 12 représentants des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux, • 6 médecins généralistes, • 6 médecins spécialistes. Les commissions paritaires comportent toutes une section sociale et une section professionnelle. Un titulaire et un suppléant sont désignés pour chaque siège. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 33 Un représentant du conseil de l’Ordre est membre de plein droit et peut siéger avec voix consultative. Elles se réunissent au minimum 3 fois par an. Concernant la profession des infirmiers, les commissions en particulier régionales, ont un rôle dans la régulation de la démographie. Fonctionnement La convention des masseurs-kinésithérapeutes La commission paritaire nationale (CPN) • veille au respect de la convention, • prépare les nouveaux avenants, • définit 1 fois/an les objectifs de maîtrise médicalisée, • délibère sur les activités médicales à soumettre à la HAS, • émet un avis consultatif sur le recours formé par un médecin sanctionné, • assure le suivi des commissions de pénalités,… Il existe une commission socio-professionnelle nationale (CSPN), une commission socio-professionnelle régionale (CSPR), et une commission socioprofessionnelle départementale (CSPD). La commission paritaire régionale (CPR) • assure le suivi régional des actions de maîtrise médicalisée, • assure le suivi régional des dépenses, • émet un avis sur le recours suspensif formé par un médecin sanctionné, • est informée des travaux du niveau local et informe le niveau national. La commission paritaire locale (CPL) • veille au respect des obligations respectives des parties au niveau local, • peut conduire des analyses concernant l’évolution de la consommation de soins, • est responsable de la mise en œuvre de la maîtrise médicalisée, • émet un avis dans le cadre de l’art. 75 (avant sanction prise à l’encontre d’un médecin),… 1.2. Les autres conventions La convention des infirmières et infirmiers libéraux De la même façon il existe une CPN, une CPR et une commission paritaire départementale (CPD), leur composition comprend : • une section professionnelle de 8 sièges répartis entre les syndicats représentatifs de la profession signataires de la convention, • une section sociale avec 8 sièges dont 2 PC. 34 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 Leur composition comprend : • 6 sièges pour la section professionnelle, • 6 sièges pour la section sociale dont 1 médecin conseil. La convention des pharmaciens titulaires d’officine Elle comprend une CPN, une CPR, une CPL composées : • d’une section professionnelle avec 8 représentants titulaires désignés par les organisations syndicales représentatives. • d’une section sociale de 8 membres dont 2 PC. La convention des chirurgiens-dentistes libéraux Elle comprend une CPN, une CPR et une CPD. La section professionnelle a 6 sièges. La section sociale a 6 sièges dont 1 praticien conseil. 2. Les principales mesures de chaque convention Les conventions comportent des éléments communs comme les mesures en cas de non-respect du dispositif conventionnel, les mesures concernant la formation professionnelle ou le suivi des dépenses et les objectifs de maîtrise médicalisée. Les textes signés depuis 2011 ont mis en place pour certaines professions un dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique. Les dispositifs de coordination des soins font l’objet d’une cohérence et d’une complémentarité dans les textes signés avec les différentes professions. 2.1. La convention médicale et ses avenants La convention médicale de 2011 a instauré un dispositif innovant de rémunération de professionnels de santé sur objectifs ainsi que l’avenant 8 à cette convention signé en 2012, concernant l’accessibilité financière aux soins des patients dans le chapitre concernant l’amélioration de l’accès aux soins. Orientations de la dernière convention médicale signée le 25 août 2016 -- Impliquer davantage les médecins et notamment pour les patients âgés et atteints d’affections chroniques. -- Garantir l’accès aux soins pour tous, sans délai, sur l’ensemble du territoire et quelles que soient les ressources financières du patient. -- Valoriser la qualité des pratiques médicales et soutenir la modernisation de l’organisation des soins de ville. -- Renforcer le rôle du médecin traitant dans les actions de prévention, de dépistage et de promotion de la santé. Les principes clés Des éléments de rémunération plus attractifs et plus lisibles pour les médecins libéraux, via : A. B. C. des hausses de tarifs pour la consultation de base pour un médecin généraliste à 25 €, et pour un médecin spécialiste à 30 €, pour les médecins de secteur 1 ou s’étant engagés à maîtriser leurs dépassements, la mise en place de deux nouveaux tarifs de consultations à 46 et 60 €, pour la prise en charge des situations les plus complexes, une simplification et un développement des éléments forfaitaires de rémunération. • Un renforcement de la place du médecin traitant dont le principe est étendu aux enfants de moins de 16 ans, précisant son articulation avec les médecins spécialistes de second recours afin de favoriser une prise en charge rapide et éviter toute hospitalisation inutile ; • Un meilleur accès aux soins, d’une part en encourageant l’installation des médecins dans des zones insuffisamment pourvues grâce à des aides financières significatives (pouvant aller jusqu’à 50 000 euros) et, d’autre part, en ciblant les revalorisations des tarifs pour les médecins qui exercent en secteur 1 ou qui s’engagent dans une démarche de modération tarifaire (grâce aux nouvelles options qui pérennisent et amplifient les dispositifs existants). • Enfin, la prise en charge sans délai (sous 48 heures) des patients par les médecins spécialistes de second recours en ville est encouragée, grâce à une incitation financière au bénéfice de ces derniers et du médecin traitant qui déclenche cette demande de consultation en urgence. Les 8 mesures clés de la convention médicale 2016 - 2021 Une consultation de référence chez le généraliste qui passe à 25 €, à compter du 1er mai 2017 et à 30 € chez le spécialiste, le 1er juillet 2017 La création de 2 nouveaux tarifs de consultations correspondant à des situations cliniques ou des modalités de prise en charge plus complexes, à 46 et 60 €. 1. Une incitation financière pour la prise en charge des patients en ville sans délai, pour les médecins qui adressent et reçoivent ces patients sous 48 heures. 2. Des mesures renforcées pour encourager à une meilleure répartition des médecins partout en France : aide attractive à l’installation dans des zones manquant de médecins, organisation de relais en cas de départ à la retraite, encouragement à soutenir ponctuellement des confrères dans des territoires sous-dotés. 3. Afin de poursuivre et d’accélérer la maîtrise des dépassements d’honoraires, un dispositif rénové du contrat d’accès aux soins, dit Optam et une nouvelle option spécifique, l’Optam-CO, pour encourager chirurgiens et obstétriciens exerçant en secteur 2 à stabiliser leurs dépassements et à accroitre la part des soins facturés aux tarifs opposables (sans dépassements) 4. Une rémunération au forfait simplifiée avec, d’une part, un forfait patientèle unique pour les médecins traitants, qui regroupe tous les anciens forfaits. Sa valorisation dépend désormais des caractéristiques de la patientèle (âge, pathologie, population défavorisée) et, d’autre part, un forfait structure (ouvert à tous) pour inciter à la mise en place d’outils et d’organisations nouvelles facilitant la gestion de leur cabinet, individuel ou de groupe ainsi que la coordination du parcours des patients et la simplification des relations administratives avec l’Assurance Maladie. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 35 5. Une rémunération sur objectif de santé publique (ROSP) renforcée et élargie dans le domaine de la prévention (tabac, dépistage du cancer colorectal, iatrogénie…) et du suivi des pathologies chroniques (risque cardiovasculaire) et actualisée sur le volet efficience (génériques, biosimilaires, biologie). Elle doit intégrer un volet pour le suivi des enfants dont les principes sont d’ores et déjà établis mais dont les indicateurs sont à définir d’ici la fin 2016. 6. Une première étape vers le déploiement de la télémédecine, notamment pour les personnes âgées en Ehpad et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque et des plaies chroniques avec des mesures à finaliser par voie d’avenant conventionnel avant fin 2016. La ROSP pour les médecins généralistes Les indicateurs et les objectifs fixés aux médecins sont déterminés, en cohérence avec la loi de santé publique (2004) et prennent en compte les avis, référentiels et recommandations de l’HAS, ANSM et de l’INCA. Objectifs cibles Risque cardiovasculaire 36 Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d’au moins 2 dosages d’HbA1c dans l’année. ≥ 93 % Part des patients MT traités par antidiabétiques et bénéficiant d’une consultation ou d’un examen du fond d’oeil ou d’une rétinographie dans les 2 ans. ≥ 77 % Part des patients MT traités par AVK au long cours ayant eu au moins 10 dosages de l’INR dans l’année ≥ 95 % Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 Objectifs cibles Nb de points Dépistage des cancers Part des patients MT de 50 à 74 ans pour lesquels un dépistage CCR a été réalisé au cours des 2 dernières années. ≥ 70 % 55 Iatrogénie Part des patients MT ayant initié un traitement par BZD hypnotique et dont la durée de traitement est > 4 semaines. ≤ 24 % 35 Antibiothérapie Part des patients MT traités par antibiotiques particulièrement générateurs d’antibiorésistance (amoxicilline + acide clavulanique, céphalosporine de 3 e et 4 e générations, fluoroquinolones). ≤ 24 % 35 Objectifs cibles Nb de points Part des boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques. ≥ 97 % 50 Part des boites de traitement de l’incontinence urinaire prescrites dans le répertoire des génériques. ≥ 94 % 30 Part des boites de traitement de l’asthme prescrites dans le répertoire des génériques. ≥ 86 % 30 Prescriptions de biosimilaires (en nombre de boîtes) parmi les prescriptions d’insuline glargine. ≥ 20 % 30 Part des patients MT diabétiques traités par metformine. ≥ 93 % 45 Part des patients MT ayant eu un dosage d’hormones thyroïdiennes dans l’année qui ont eu un dosage isolé de TSH. ≥ 99 % 45 Exemples • 8 indicateurs pour le suivi des pathologies chroniques Diabète Exemples • 9 indicateurs d’efficience Le dispositif concerne la qualité de la pratique médicale avec : Exemples • 12 indicateurs de prévention Nb de points 30 30 30 Prescription dans le répertoire Prescription de biosimilaires Efficience des prescriptions La ROSP : pour les médecins spécialistes La ROSP pour les médecins spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires (avenant 7 de la précédente convention) a été reprise dans la nouvelle convention, article 27.2. La ROSP : pour les médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie La ROSP pour les médecins spécialistes en gasto-entérologie et hépatologie (avenant 7 de la précédente convention) a été reprise dans la nouvelle convention, article 27.2. • 2 indicateurs pour le suivi des pathologies chroniques • 4 indicateurs pour le suivi des pathologies chroniques Objectif cible Exemple Améliorer le traitement post infarctus du myocarde (IDM) Part des patients avec antécédent d’infarctus du myocarde dans les deux ans précédents, traités par bêtabloquant, statine et IEC ou sartans. ≥ 81 % Nb de points 30 Exemple Améliorer la surveillance par imagerie des patients opérés d’un cancer colorectal (CCR) Part des patients ayant eu, au moins une fois tous les 6 mois, un acte d’imagerie la première année suivant post chirurgicale pour CCR. Objectif cible Nb de points ≥ 92 % 30 • 3 indicateurs de prévention • 5 indicateurs de prévention Objectif cible Exemple Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l’hypertension artérielle en s’assurant qu’un diurétique est prescrit dans la trithérapie, lorsqu’elle est indiquée Part des patients sous trithérapie antihypertensive dont un diurétique. ≥ 81 % Nb de points 30 Améliorer le contrôle par test respiratoire à l’urée marquée (TRU) après traitement d’éradication d’Hélicobacter Pylori (HP). Part des patients avec contrôle par TRU parmi les patients traités pour éradication d’HP. Objectif cible Nb de points ≥ 77 % 35 Objectif cible Nb de points ≥ 95 % 30 • 1 indicateur d’efficience Exemple • 2 indicateurs d’efficience Objectif cible Exemple Augmenter la proportion d’antihypertenseurs prescrits dans le répertoire des génériques Exemple Nombre de boîtes d’antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques. ≥ 93 % Nb de points 60 Transmission par le GE au médecin traitant des résultats et du délai de contrôle coloscopique après polypectomie par coloscopie Part des patients ayant eu une polypectomie par coloscopie pour lesquels il y a eu transmission au MT des résultats et du délai de contrôle coloscopique Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 37 Le forfait structure Mise en place d’un forfait structure (ouvert à tous médecins) pour inciter à la mise en place d’outils et d’organisations nouvelles facilitant la gestion de leur cabinet, individuel ou de groupe ainsi que la coordination du parcours des patients et la simplification des relations administratives avec l’AM. Un forfait en 2 volets : • Le premier volet représente un prérequis : les indicateurs doivent tous être atteints pour déclencher la rémunération de ce volet et ouvrir la possibilité de rémunération du deuxième volet. -- C’est en partie les objectifs précédemment inscrits dans le volet « Organisation du cabinet » de la ROSP (convention 2011). -- Les nouveautés : valorisation de l’utilisation de logiciels métiers compatibles avec le dossier médical partagé (DMP) et l’utilisation d’une messagerie sécurisée de santé, permettant une meilleure coordination entre les PS, notamment avec les établissements de soins. • Le deuxième volet comprend 5 indicateurs, pour valoriser des outils et modes d’organisation permettant d’apporter des services supplémen-taires aux patients. Il valorise ainsi l’usage de téléservices : la déclaration médecin traitant (DCMT), la prescription des arrêts de travail (AAT), du protocole de soins électronique (PSE), le certificat médical d’accident du travail ou de maladie professionnelle (CMATMP). Synthèse Volet 1 - Prérequis Indicateurs Logiciel métier (compatible DMP) Messagerie sécurisée Logiciel Sesam Vitale Taux de FSE => 2/3 Horaires Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 Nombre de points en 2018 Nombre de points en 2019 175 230 280 Nombre de points en 2017 Nombre de points en 2018 Nombre de points en 2019 75 230 380 250 460 660 Volet 2 - Bonus Indicateurs Usage des téléservices Codage des données patientèle Prise en charge coordonnée Services patients Maître de stage Total 38 Nombre de points en 2017 2.2. Les conventions avec les autres professionnels de santé Des textes conventionnels (avenant ou convention) ont été signés avec les autres professionnels de santé en 2011 et 2012. Nous insisterons sur quelques exemples : Efficience de la prise en charge Des mesures relatives aux référentiels validés par la HAS et à la demande d’accord préalable, ont été prises : Avenant n° 3 du 25 septembre 2011 à la convention nationale d’infirmières et d’infirmiers libéraux du 22 juin 2007 • suppression de la demande d’accord préalable pour les actes de rééducation au-delà de 30 séances sur une période de 12 mois, • médicalisation de la procédure de demande d’accord préalable basée sur un développement de nouveaux référentiels validés par la HAS. L’avenant n° 3 du 25 septembre 2011 consolide l’avancée de la convention de juin 2007 en matière de régulation de la démographie visant à mieux équilibrer l’offre de soins sur le territoire. Il garantit une réponse adaptée aux besoins de soins de la population : • dans les zones « très sous dotées » : des mesures d’incitation à l’installation et au maintien du service libéral ont été reconduites, • dans les zones « sur dotées » : l’accès au conventionnement ne peut intervenir que si une infirmière cesse son activité définitivement dans la zone considérée. Ces référentiels déterminent un nombre d’actes au-delà duquel un accord du Service médical est nécessaire pour la poursuite de la prise en charge du traitement. Exemples : • rééducation après libération du nerf médian au canal carpien, • rééducation après arthroplastie du genou. Pour chaque nouveau référentiel, les représentants des masseurskinésithérapeutes libéraux sont associés à leur démarche d’élaboration. Avenant n° 3 du 30 novembre 2011 à la convention nationale des masseurskinésithérapeutes conclue le 3 avril 2007 La convention nationale des pharmaciens titulaires d’officine, arrêté du 4 mai 2012 Il prévoit des mesures structurantes pour la profession dans le cadre de l’accès aux soins de masso-kinésithérapie et de l’efficience de la prise en charge. Les nouveaux modes de prise en charge du patient Ils visent à permettre une prise en charge optimale du patient en favorisant la coordination des soins avec les médecins, ce sont : Accès aux soins L’avenant contribue au rééquilibrage de l’offre de soins entre les zones très sous dotées, sous dotées et sur dotées. • l’entretien pharmaceutique qui valorise le rôle du pharmacien dans la prévention, l’éducation, le conseil, • l’accompagnement pharmaceutique du patient par le pharmacien, • le suivi pharmaceutique, • les nouveaux modes de rémunération sont mis en œuvre, visant à valoriser la pratique du pharmacien et à contribuer à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Ils sont de deux ordres : • la création d’un honoraire de dispensation visant à diversifier le mode de rémunération des pharmaciens par rapport à la rémunération à la marge, • la rémunération sur objectifs. Un contrat incitatif masseur-kinésithérapeute destiné à favoriser l’installation ou le maintien dans les zones très sous dotées et sous dotées est proposé. Ce contrat individuel permet au masseur-kinésithérapeute d’obtenir une aide forfaitaire à l’équipement et de bénéficier d’une prise en charge de la totalité de ses cotisations d’allocations familiales. Dans les zones sur dotées : l’accès au conventionnement est conditionné par la cessation définitive d’activité d’un masseur kinésithérapeute conventionné. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 39 Le déploiement du dispositif qui vise à diversifier le mode de rémunération du pharmacien en contrepartie du respect d’objectifs de santé publique (prévention, dépistage, accompagnement du patient chronique,…) dans un premier temps, concerne 5 champs et des indicateurs tels que : Champ Indicateur Stabilité de la dispensation des génériques pour les patients de plus de 75 ans 90 % des patients visés qui se voient délivrer une seule marque du générique pour chacune des molécules limitativement énumérées dans l’annexe II 2. Accompagnement de patients atteints de pathologies chroniques Nombre de patients traités par anticoagulants oraux inscrits pour le suivi de leur traitement auprès d’un pharmacien désigné. Avenant 8 L’article 30 dans le champ « qualité de la pratique », « accompagnement des patients atteints de pathologies chroniques » ajoute un indicateur concernant les patients traités au long cours par corticoïdes inhalés inscrits pour le suivi de leur traitement auprès d’un pharmacien désigné. Avenant 9 Met en place un nouveau volet de la ROSP par un nouvel engagement des pharmaciens portant sur la transmission du numéro d’identification des prescripteurs hospitaliers au répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS). L’accord national relatif à la fixation d’objectifs de délivrance de spécialités génériques Un accord a été signé entre l’UNCAM et les syndicats représentant la profession. Un objectif national de taux de pénétration des génériques a été fixé à 85 % depuis 2012 sur la base du répertoire de référence. Il a été décliné par molécule. Ce taux a été porté à 86 % pour l’année 2016, objet de l’avenant n° 10 de juin 2016. 40 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 Avenant 2 et 3 à la convention nationale des chirurgiens dentistes libéraux Avenant n° 2 à la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes et l’Assurance Maladie. Avis du 16 avril 2012 - paru au JO du 31 juillet 2012. 8 articles dont : • l’article 1er : Renforcer la prévention bucco-dentaire et étendre l’examen de prévention aux femmes enceintes. • l’article 2 : Organiser une permanence des soins dentaires. • l’article 3 : Favoriser un meilleur accès à l’offre de soins dentaire sur le territoire. Avenant n° 3 à la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes et l’Assurance Maladie. Arrêté du 26 novembre 2013 paru au JO du 30 novembre 2013. Deux des axes principaux : • mise en œuvre de la CCAM (1er juin 2014), assortie de revalorisations pour certains actes conservateurs, chirurgicaux et médicaux, • mise en œuvre de la prévention bucco-dentaire à destination des femmes enceintes - modalités pratiques dès janvier 2014. NB : Négociations pour la nouvelle convention commencées en septembre 2016. Des conventions ou avenants sont signés avec les sages-femmes, les orthophonistes, les orthoptistes, les transporteurs sanitaires, les taxis, les centres de santé et les biologistes. Un accord cadre interprofessionnel (ACIP) signé avec l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) en date du 15 mai 2012, paru au journal officiel le 1er mars 2013, porte sur la coordination des soins et la simplification administrative. 2.3. 2016, année de négociation conventionnelle La convention médicale arrive à échéance au 26 septembre 2016 : elle sera négociée par l’UNCAM avec les syndicats reconnus représentatifs à partir d’une enquête de représentativité s’appuyant sur les résultats des élections aux Unions régionales des professions de santé (URPS) médecins qui se sont déroulées début octobre 2015. D’autres professions des URPS (chirurgiens-dentistes, pharmaciens, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes) voient également leur mandat de 2010 arriver à échéance et des élections seront organisées en fin d’année 2015. De plus, la mise en place de la réforme territoriale (on passe de 26 à 17 régions) définit les nouveaux territoires des URPS. Enfin, la loi de santé devrait supprimer l’obligation pour les différentes URPS de se constituer en fédérations d’URPS. Plusieurs pistes d’évolutions de la convention médicale, dans le cadre de la forte contrainte sur l’ONDAM, sont envisagées. Par exemple, la nécessaire évolution de la ROSP des médecins généralistes dont certains indicateurs (qui n’ont pas évolué depuis 2011) deviennent obsolètes, les conditions d’exercice, le contenu et la valorisation des actes et des consultations, le Contrat d’accès aux soins,… Des négociations avec les masseurs-kinésithérapeutes (notamment sur le dispositif de régulation dans les zones sur-dotées), les chirurgiens-dentistes, sont également prévues en 2016. 3. L'accompagnement des professionnels de santé (PS) 3.1. Le plan annuel d'accompagnement des PS de la CNAMTS La CNAMTS fixe la stratégie de l’accompagnement des PS et son organisation. À partir de 2005, des actions se sont intensifiées et concentrées sur les thèmes de maîtrise médicalisée : promotion de l’efficience des soins et des thèmes de prévention contenus dans la convention médicale par exemple. Les instances paritaires sont consultées sur le plan d’accompagnement. Les actions d’accompagnement s’appuient sur les visites des délégués de l’Assurance Maladie et les échanges confraternels réalisés par les praticiens conseils (PC). Les visites des délégués de l’Assurance Maladie (DAM) Les DAM sont des agents des CPAM. Ils rencontrent les PS individuellement au cabinet et portent des messages élaborés nationalement afin d’accompagner les évènements conventionnels et la démarche de la maîtrise médicalisée. 3.2. Les échanges confraternels avec les PS libéraux Cette action est réalisée par les PC. Lors d’un échange confraternel, les PC apportent un message spécialisé et spécifique. Les échanges confraternels peuvent se dérouler au cabinet du PS ou par téléphone. Au cours de l’entretien, des documents sont présentés et/ou remis aux PS : • synthèses de référentiels médicaux (dont ceux de la HAS), • tableau de bord multi thèmes qui donne au médecin une vision de sa pratique (dans le cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique - ROSP), • profil comparatif qui permet au médecin de se comparer aux moyennes départementales et nationales, • mémos d’aide à la prescription. Les formations des délégués de l’Assurance Maladie (DAM), amenés à rencontrer les professionnels de santé, sont dispensées par les médecins conseils et s’organisent autour d’une : • formation scientifique, • formation sous forme de training. Une coordination est assurée entre les DAM et les PC dans le but de répondre de la manière la plus pertinente aux attentes des PS et d’améliorer en permanence la performance collective. 3.3. L'offre de service dédiée à l'installation des médecins La politique d’accompagnement des professionnels de santé se structure autour d’une approche globale, transversale et intégrée. L’offre de service créée présente la rénovation du service attentionné « installation médecin » et son extension aux médecins remplaçants. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 41 Elle couvre deux moments spécifiques de la vie d’un professionnel de santé : son installation et l’exercice au quotidien de son activité. Présenter les démarches administratives et les services proposés par l’Assurance Maladie aux futurs médecins Une nouvelle rubrique a été créée sur le site ameli.fr pour : • informer les internes de médecine générale de la mise en place de sessions d’information et de stages pratiques coordonnés par le Service médical, • informer sur les formalités à accomplir pour effectuer des remplacements, • informer sur les démarches à entreprendre en vue d’un exercice libéral. Organiser le rendez-vous de l’installation Une rencontre est organisée entre la Caisse primaire, le Service médical et le nouvel installé. Plusieurs points sont abordés : • la présentation au moment du choix à l’adhésion à la convention, des différentes options à sa disposition, • l’utilisation de la carte CPS, adhésion à espace pro, utilisation des téléservices, • les informations pratiques au quotidien : ALD, CMUC, prévention… 4. L'accompagnement des établissements de santé 4.1. La maîtrise médicalisée à l'hôpital (MMH) ou le plan d'accompagnement de gestion du risque Assurance Maladie pour les établissements En 2015, la maîtrise médicalisée dans les établissements de santé prend une dimension toute particulière avec la mise en œuvre du plan ONDAM 20152017 (Objectif national des dépenses d’Assurance Maladie). Ce plan est articulé autour de 12 grands programmes, dont 4 portent sur des objectifs partagées entre l’État et l’Assurance Maladie vis-à-vis des établissements de santé. Il s’agit de : 42 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 • la recherche de l’efficience de la prescription hospitalière pour les produits de santé : l’objectif est de maitriser la progression des dépenses de la liste en sus et des prescriptions hospitalières exécutées en ville (PHEV), tout en garantissant la qualité des soins et le bon usage des médicaments, • la recherche de l’efficience pour les transports des patients prescrits à l’hôpital : l’objectif est de rechercher l’optimisation de ces dépenses afin de mieux maîtriser leur évolution, notamment par un effort d’organisation de la gestion des demandes et par une adaptation des modes de transport, • la pertinence des prises en charges : des variations de pratiques médicales sont importantes et interrogent sur l’égalité d’accès et la qualité des soins délivrés, une partie de ces écarts pouvant être due à des actes « non pertinents », • le virage ambulatoire associé à une diminution capacitaire qui doit également permettre de faire face aux situations de crise et d’épidémie : les enjeux consistent à promouvoir un développement des prises en charge ambulatoires en substitution de l’hospitalisation complète et à optimiser les durées de séjour et les modes de retours à domicile. Des actions d’accompagnement des établissements sont programmées et préparées en cohérence avec les mesures du plan ONDAM triennal, en coordination avec les ARS. Le renforcement des relations avec les établissements de santé (visites communes ARS / Assurance Maladie, dialogues de gestion avec les établissements) constitue un levier indispensable de la maîtrise médicalisée hospitalière. Dans ce cadre, l’Assurance Maladie mobilise ses ressources : DAM / PC / équipes de directions locales (directeur CPAM / MCCS) pour rencontrer les acteurs dans les établissements à tous les niveaux : • • • • les équipes de direction, les CME, les pharmacies (actions menées par les pharmaciens conseils), services ciblés suivant les thèmes. Ces acteurs aident les établissements à l’atteinte de leurs objectifs et engagent tous les établissements dans la maîtrise de leurs dépenses. Ils mettent en œuvre des démarches qui reposent sur une analyse globale de la situation des établissements à l’aide d’outils sur les thématiques du plan ONDAM telle que la pertinence des prescriptions hospitalières, le virage ambulatoire, la coordination ville-hôpital ou encore les interactions des établissements de santé avec l’offre de soins dans leur environnement. Ces démarches comportent : • des actions globales de maîtrise médicalisée hospitalière en service de médecine, chirurgie et obstétrique (MMH-MCO) avec présentation d’un profil de l’établissement comportant les chiffres clés de l’activité, le descriptif de la patientèle et de la trajectoire des patients, l’analyse financière, l’analyse de l’activité, le développement de l’ambulatoire, l’amélioration de la pertinence des soins, le suivi des prescriptions hospitalières exécutées en ville (produits de santé et transport), la mesure de la participation de l’établissement au programme Prado, • des actions spécifiques de maîtrise médicalisée des prescriptions hospitalières exécutées en ville (MMPH) qui a pour objectif d’accompagner les établissements sur des messages de bonnes pratiques de prescriptions à partir de l’analyse partagée de profils de prescriptions. Les actions d’accompagnement MMPH s’appuient notamment sur le dispositif de contrat d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins (CAQOS). Les ARS et les CPAM proposent aux établissements qui dépassent le taux national d’évolution des dépenses de prescriptions hospitalières délivrées en ville (PHEV), un contrat pour 3 ans sur l’atteinte d’objectifs quantitatifs de diminution du taux d’évolution PHEV et d’objectifs qualitatifs de prescriptions (statines, antibiotiques et biosimilaires), • des actions spécifiques d’accompagnement sur la pertinence des soins (actes, prestations et prescriptions) passant par la restitution de l’analyse des pratiques sur des thèmes ciblés : -- les actes ciblés sont : syndrome du canal carpien, cholecystectomie pour lithiase biliaire, thyroidectomie pour nodule thyroidien sans hyperthyroidie, chirurgie bariatrique. -- les prestations ciblées sont : la chirurgie ambulatoire afin de limiter le recours à l’hospitalisation complète aux seuls patients qui le nécessitent, les hospitalisations en SSR pour des patients relevant après certains actes de chirurgie orthopédique, de rééducation en ambulatoire (référentiels HAS), à la place du séjour en SSR. En l’absence d’évolution d’indicateurs sur ces thèmes, une mise sous accord préalable peut être proposée si l’établissement ne modifie pas ses pratiques après les actions pédagogiques. 5. L'accompagnement des entreprises Après les assurés et les professionnels de santé, l’entreprise est le 3e acteur ciblé dans le cadre du programme de la Maîtrise médicalisée en entreprise (MME). Elles ont fait l’objet d’actions spécifiques d’accompagnement, depuis 2009 à partir d’études statistiques sur les indemnités journalières délivrées à leurs salariés en matière de risque maladie et risques professionnels AT/MP Depuis 2014, dans le cadre de la gestion du risque professionnel, des actions coordonnées entre CPAM / DRSM / CARSAT ont été menées au regard des entreprises combinant une sinistralité forte (nombre d’accidents de travail et maladies professionnelles) et une activité contentieuse élevée (contestations importantes des décisions des caisses par les employeurs). Dans le cadre de la « Maîtrise médicalisée en entreprise », ont également été créées des réunions d’informations départementales à destination des entreprises appelées « Matinées employeurs». Ces réunions, pilotées par la CARSAT en coordination avec les CPAM et le Service médical permettent de rencontrer les employeurs et de les informer sur différents thèmes (la déclaration sociale nominative, le compte prévention pénibilité, le contrôle et le signalement des arrêts,...). Spécificités RSI Le RSI a développé depuis 2012 un programme de prévention des risques professionnels « RSI Prévention Pro ». Le programme propose aux assurés une sensibilisation aux risques professionnels, des conseils de prévention, une consultation médicale dédiée chez le médecin traitant permettant le repérage précoce de pathologies pouvant être en lien avec l’activité professionnelle et un accompagnement spécialisé des chefs d’entreprises fragilisés dans le cadre de leur travail. L’approche par métier favorise une meilleure appropriation des conseils et actions de prévention. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 43 6. Les services en santé Au-delà du remboursement des soins, l’Assurance Maladie fait évoluer ses métiers pour aller au devant des besoins des assurés et leur offrir des services en santé adaptés à leur situation. L’ambition est d’enrichir et de promouvoir les services en santé de l’Assurance Maladie notamment dans le cadre du plan ONDAM. Trois thèmes font actuellement l’objet d’accompagnement des assurés : • accompagnement des maladies chroniques : « sophia », • accompagnement du retour à domicile des patients hospitalisés : Prado, • accompagnement par des informations permettant d’être acteur de sa santé : Santé active. 6.1. Le programme « sophia » d'accompagnement des maladies chroniques Les objectifs du service « sophia » « sophia » est un service d’accompagnement personnalisé qui a pour objectif d’améliorer la qualité de vie des patients atteints de maladies chroniques et de réduire les risques de complications liées à la maladie. Il intervient en relais des recommandations du médecin traitant pour aider les patients à adapter leurs comportements et leurs habitudes de vie. Le service est le résultat d’un travail mené depuis 2007 en concertation avec les associations de patients, les représentants des professionnels de santé, les sociétés savantes, l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), la Haute autorité de santé et les réseaux de santé. Inspirée des expériences d’accompagnement menées à l’étranger (Allemagne, Angleterre et États-Unis) avec la mise en œuvre du « disease management (DM) », la démarche est fondée sur une approche globale et intégrée des soins et des dépenses, basée sur l’évolution naturelle d’une pathologie. Le DM se réfère à une coordination multidisciplinaire mettant en œuvre des interventions destinées à améliorer l’adhésion aux recommandations scientifiques et aux programmes thérapeutiques. 44 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 Expérimentée depuis 2008 sur 10 départements pour une pathologie unique, le diabète dont la généralisation à l’ensemble du territoire a débuté fin 2012, la démarche a été étendue à l’accompagnement de l’asthme proposé dans 18 départements en attente de généralisation prochainement. Le service est gratuit, sans engagement et sans incidence sur le niveau de remboursement. Il respecte la confidentialité et le secret médical (autorisation CNIL). Pourquoi avoir choisi ces pathologies ? L’enjeu est double : C’est d’abord une priorité de santé publique : améliorer ou préserver l’état de santé et la qualité de vie des personnes. Ces pathologies ont la particularité de présenter une prévalence élevée et sont en augmentation constante : -- le diabète touche aujourd’hui au moins 3 millions de personnes en France avec un taux de prévalence qui a évolué de + 6 % en moyenne par an entre 2000 et 2009, -- l’asthme touche 4,15 millions de personnes en France avec une prévalence passée de 5,8 à 6,7 % entre 1998 et 2006. Sa pénétration est sous-estimée. L’enjeu est également économique : diminuer la fréquence et la gravité des complications et réduire les coûts pour les patients et la collectivité. Déploiement du service • Publics concernés sophia Diabète sophia Asthme -- Avoir plus de 18 ans. -- Être rattaché(e) au régime -- Avoir entre 18 et 44 ans. -- Être rattaché(e) au régime -- Être en ALD (pas forcément pour -- Avoir eu 2 délivrances de général. le diabète). -- Avoir bénéficié de 3 remboursements d’antidiabétique oral ou d’insuline dans les 12 derniers mois. -- Avoir déclaré un médecin traitant. général. médicaments du traitement de l’asthme dans l’année. -- Avoir déclaré un médecin traitant. -- Être affilié à une caisse située dans un des départements d’expérimentations. • des outils pratiques destinés à aider les patients à devenir acteur de leur santé en leur donnant des informations et des conseils pratiques pour mieux comprendre leur maladie et leurs complications (un accompagnement écrit par des brochures, courriers personnalisés, e-mail), • un accompagnement téléphonique par des infirmiers conseillers en santé (ICS), pour apporter des réponses concrètes et adaptées en relais des recommandations de leur médecin traitant, • un site internet spécialisé : ameli-sophia.fr (site public avec portail sécurisé réservé aux adhérents avec possibilité, pour eux de s’inscrire en ligne) et des applications mobiles. Un partenariat actif est développé avec les professionnels de santé libéraux et hospitaliers engagés dans la prise en charge de ces patients. Évaluation du service Le service couvre 720 000 adhérents toutes pathologies confondues au 31 août 2016 sur les 2 362 000 éligibles au service SOPHIA en France métropolitaine et d’Outre-mer. Ce sont aujourd’hui près de 695 000 adhérents sophia diabète et 27 000 adhérents sophia asthme qui ont fait confiance à l’Assurance Maladie. La nouvelle étude de satisfaction menée, en 2014, auprès des adhérents et des médecins a confirmé l’intérêt du programme pour ces deux publics. Depuis 2008, 3 évaluations médico-économiques ont été réalisées sur la partie diabète du programme par un prestataire externe. Le programme se traduit par une amélioration significative de la prise en charge des adhérents en matière de suivi des recommandations avec une progression du taux de réalisation des examens de suivi recommandés (notamment bilan rénal et fond d’œil). Cet impact sur les examens de suivi est un peu plus faible la 2e année après l’adhésion avec des résultats plus difficiles à maintenir dans le temps. L’évaluation a montré également la nécessité de recentrer le programme sur les patients les plus en écarts aux soins. Sur le plan économique, l’évaluation n’a pas mis en évidence d’impact significatif à court terme sur la dépense totale de soins. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 45 Évolution du service Les médecins traitants perçoivent actuellement une rémunération par questionnaire médical rempli. Le médecin traitant a la possibilité, en accord avec le patient, de réaliser l’inscription au dispositif via Espace pro. Il peut consulter la liste de ses patients éligibles au service et leur situation (inscription, questionnaire médical). Début 2017, il pourra : -- remplir en ligne le questionnaire médical, -- retrouver l’actualité du service et les publications récentes adressées aux adhérents sophia, -- choisir un thème prioritaire d’accompagnement pour chacun de ses patients diabétiques adhérents au programme avec une information en retour par les infirmiers conseillers en santé des plateformes téléphoniques sophia ; cette évolution est attendue par les professionnels de santé. 6.2. Programme d'accompagnement du retour à domicile des patients hospitalisés : Prado L’Assurance Maladie a mis en place des programmes d’accompagnement du retour à domicile des patients dont les objectifs et enjeux sont de : • répondre à une volonté croissante des patients d’un retour précoce au domicile, • améliorer l’efficience du suivi post hospitalisation en adaptant les circuits de prise en charge aux besoins du patient, • accompagner le virage ambulatoire qui se traduit par une diminution de la DMS, • prévenir les ré hospitalisations. Les programmes Prado consistent en une mise en relation du patient avec des professionnels de santé libéraux (sage-femme, kinésithérapeute etc.) qui le prendront en charge au domicile, dès que l’hospitalisation n’est plus jugée nécessaire par l’équipe soignante. Les besoins du patient au domicile sont anticipés et organisés pendant l’hospitalisation par l’équipe médicale de l’établissement et par un agent de 46 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 l’Assurance Maladie issu de la CPAM ou du Service médical (CAM : conseiller de l’Assurance Maladie). Ces services sont déployés dans le respect du principe de libre choix du professionnel par le patient. Le médecin traitant est systématiquement informé de l’adhésion de son patient au dispositif. Le refus d’y adhérer n’a pas d’impact sur les droits des patients éligibles au programme. Un volet « aide à la vie » (portage de repas, aide-ménagère) est inclus dans le programme, sous condition de ressources, pour les assurés qui le nécessitent. Le programme a été initié en 2010 par l’Assurance Maladie en commençant par expérimenter le volet maternité afin de diminuer les durées de séjour. Un volet orthopédie, dont l’objectif est de réduire le recours aux structures d’aval non nécessaire a été expérimenté fin 2011. Depuis, des volets concernant les pathologies chroniques insuffisance cardiaque et BPCO, plaies chroniques sont en cours de déploiement dans le but d’améliorer la prise en charge à domicile et d’éviter les ré-hospitalisations. De nouveaux champs sont à l’étude (AVC, personnes âgées) basés sur les recommandations de la HAS et la littérature scientifique internationale. Après une phase de construction et d’expérimentation, Le programme a été généralisé pour les volets maternité et orthopédie et est en cours d’extension progressive pour les pathologies chroniques. L’objectif est de proposer en sortie d’hospitalisation, une prise en charge globale du patient adaptée à ses besoins et d’associer le médecin traitant le plus précocement possible. Des échanges confraternels sont d’ailleurs organisés au premier patient inclut dans PRADO dans chaque thème pour chaque médecin traitant. Un renforcement de l’organisation du programme a été mise en place fin 2015 avec la création des services communs CPAM / Service médical regroupant les CAM issus des 2 structures au sein d’une même unité opérationnelle. L’objectif est d’organiser le déploiement du programme par établissement de santé avec une polyvalence des CAM sur tous les volets mis en œuvre. Le volet maternité Démarré en mars 2010, le programme d’accompagnement, par les sagesfemmes, du retour à domicile des femmes en post partum physiologique a été généralisé en 2012 par la CNAMTS à l’ensemble du territoire français. Suite aux recommandations de la HAS, publiée en mars 2014, une extension du Prado aux sorties précoces (moins de 72 h ou 96 h si césarienne) est déployée sur le territoire. Une dématérialisation du programme (e-Prado) en ligne est proposée aux maternités éloignées des sites de l’assurance maladie ainsi qu’aux maternités présentant une activité importante pour le week end ou pour démultiplier l’action du CAM. Le programme est ouvert aux assurées de la MSA, du RSI et de 24 mutuelles, ainsi qu’au régime militaire. Le volet chirurgie L’expérimentation lancée fin 2011 dans dix départements a été généralisée France entière en octobre 2013. Le programme portait sur les sorties d’hospitalisation après interventions orthopédiques. Il ciblait 23 interventions du rachis et des membres pour lesquelles la Haute autorité de santé ne recommande pas le recours systématique aux soins de suites et de réadaptation (SSR). Le programme orthopédie a été complété début 2016, d’une action fragilité osseuse afin de proposer une prise en charge globale de la fracture pour les patients de plus de 50 ans atteint de fragilité osseuse et réduire les rehospitalisations. Des travaux sont également en cours pour élargir le programme à l’ensemble des actes chirurgicaux nécessitant la préparation du retour à domicile. Le PRADO orthopédie est devenu toute chirurgie permettant une prise en charge dans tous les cas y compris dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. Dans ce cadre-là les établissements peuvent être accompagnés pour le développement d’un acte en chirurgie ambulatoire. Le programme est actuellement généralisé pour les bénéficiaires du régime général et en cours d’expérimentation de la MSA et de RSI. Concernant l’insuffisance cardiaque, l’expérimentation lancée en partenariat avec la société Française de cardiologie a débuté en 2013 sur 6 sites expérimentaux et 11 établissements et a été étendu à 27 autres en juillet et décembre 2014. Il concerne les patients majeurs du régime général qui ont été hospitalisés pour décompensation cardiaque et qui sont éligibles à ce programme. Il vise à éviter les réhospitalisations de ces patients et à améliorer leur prise en charge. Dans le cadre de l’accompagnement de l’insuffisance cardiaque, est expérimenté dans 7 départements, un accompagnement téléphonique du patient par les infirmiers conseillers en santé du service « sophia » à la fin de la prise en charge mise en place par le programme Prado. Cet accompagnement téléphonique est complémentaire de la poursuite de la prise en charge du patient par les professionnels de santé. Le programme est actuellement proposé aux bénéficiaires du régime général et de la MSA et du RSI. 6.3. Santé active Ce programme de prévention primaire apporte aux assurés des informations utiles qui leur permettent d’être acteurs de leur propre santé. L’offre propose un programme d’accompagnement d’éducation personnalisé en santé par e-coaching portant sur la nutrition, la santé du dos, la santé du cœur et le sevrage tabagique. Un site internet santé active comporte un espace public et un portail sécurisé accessible aux adhérents. Le volet pathologie chronique Les PRADO médicaux BPCO et IC développés pour prévenir les ré hospitalisations des patients porteurs de ces pathologies chroniques sont les plus aboutis, expérimentés en 2014 et 2015 : ils prévoient une éducation à la santé, véritable outil de prévention sur la base d’un livret permettant à la fois aux PS de donner de l’information à l’assuré sur sa pathologie et les signes d’alerte qu’il devra reconnaître et de réaliser un suivi coordonné sur une durée entre deux et six mois. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 47 6.4. Plan local d'accompagnement du non recours, des incompréhensions et des ruptures (PLANIR) En 2013, le dispositif Plan local d’accompagnement du non recours, des incompréhensions, des ruptures (PLANIR), est mis en œuvre en regroupant les trois compétences de l’Assurance Maladie, administrative (services de la CPAM), médicale (Service médical), et sociale (CARSAT et son service social) pour mettre en place le plan d’actions au niveau local. PLANIR propose un ensemble d’actions concrètes destinées à limiter le plus possible les situations de non recours (aux droits, aux services, aux soins), d’incompréhensions (devant la complexité des démarches et/ou des informations médico-administratives), de ruptures (générées par le fonctionnement du service public). Il répond également aux attentes exprimées par les pouvoirs publics dans le plan quinquennal de lutte contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale. Exemple de non recours pour le RSI Le programme RSI Diabète a pour objectif d’accompagner les malades de diabète de type 2 dans l’observance de leur parcours de soins (suivi des 7 points de la HAS) et de favoriser, le plus tôt possible, le recours aux séances chez le pédicure podologue. RSI Diabète cible toutes les personnes malades de diabète, dès le début de leur maladie, qu’elles soient ou non en ALD afin d’impulser de bonnes habitudes dans le suivi du traitement. Le RSI développe plusieurs services en ligne pour ses bénéficiaires dont la mise à disposition d’un carnet de santé permettant de suivre le calendrier personnalisé des programmes de prévention et celui des vaccinations. Tout bénéficiaire peut accéder à ses informations personnelles ; pour exemples, la date de sa dernière mammographie, la date de son dernier rappel antitétanique, la date de la dernière consultation bucco-dentaire de son enfant ou la liste des programmes de prévention auxquels il a été invité ». 48 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 1. Présentation générale des Agences régionales de santé.............................. 50 2. Les missions des Agences régionales de santé........ 50 3. L’organisation des Agences régionales de santé..... 51 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 49 1. La présentation générale des ARS Les Agences régionales de santé (ARS), clés de voûte de la nouvelle organisation prévue par la loi Hôpital, patients, panté et territoires (HPST) du 21 juillet 2009. La régulation de l’offre de santé dans les secteurs ambulatoire, médico-social et hospitalier La création des 26 ARS, le 1er avril 2010, inscrit la gouvernance du système de santé dans un cadre global, impliquant l’ensemble des acteurs de santé. Elles constituent une autorité unique au niveau régional, chargée du pilotage régional du système de santé, pour mieux répondre aux besoins de la population et accroître l’efficience de notre système de santé. La nouvelle organisation territoriale issue de la loi Notre a réduit au 1er janvier 2016 le nombre des ARS à 17 (13 ARS métropolitaines et 4 ultramarines). La régulation de l’offre de santé en région vise à mieux répondre aux besoins et à garantir l’efficacité du système de santé. Les ARS sont des établissements publics, autonomes moralement et financièrement, qui réunissent les forces de l’État et une partie de celles de l’Assurance Maladie en région. Elles sont placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l’Assurance Maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées. Elles définissent et mettent en œuvre la politique de santé en région et agissent sur le champ de la santé dans sa globalité : prévention et promotion de la santé, veille et sécurité sanitaires, organisation de l’offre de soins en ambulatoire et en établissements de santé, organisation de la prise en charge médico-sociale. Elles sont l’interlocuteur unique de tous les acteurs de santé en région. 2. Les missions des ARS Le pilotage de la Santé publique L’ARS est chargée de mettre en œuvre la politique de Santé publique au niveau régional. Elle engage des actions importantes et attendues par l’ensemble des citoyens, destinées à améliorer la santé de la population et à accroître l’efficience du système de santé. Ses domaines d’action dans ce secteur sont : -- l’organisation la veille et la sécurité sanitaires ainsi que l’observation de la santé, -- la contribution à la gestion des crises sanitaires, en liaison avec les préfets de département, -- la définition, le financement et l’évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé. 50 Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 Elle porte sur les secteurs ambulatoire (médecine de ville), médico-social (aide et accompagnement des personnes âgées et handicapées) et hospitalier. Elle comporte une dimension territoriale pour agir sur : -- l’accès aux soins, en assurant un meilleur système de garde et la répartition de l’offre de soins sur le territoire, répondant aux besoins des patients, -- l’organisation des parcours de soins, notamment entre l’hôpital et les établissements médico-sociaux, -- la désertification médicale dans certains cantons, promouvoir la continuité des soins en assurant notamment une meilleure coordination entre le secteur hospitalier et le secteur médico-social, -- le pilotage des réformes du secteur médico-social (nouvelle procédure d’appel à projet, convergence tarifaire dans les Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes - EHPAD), -- la maîtrise les dépenses de santé. La régulation est mise en place dans les différents domaines de responsabilité de l’agence, la loi mettant à la disposition du directeur général de l’ARS divers leviers, notamment : -- l’autorisation de la création des établissements et services de soins et médicosociaux, le contrôle de leur fonctionnement et l’allocation de leurs ressources, -- la définition et la mise en œuvre, avec les organismes d’assurance maladie et la Caisse nationale de solidarité et d’autonomie (CNSA), des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé en région. -- l’évaluation et la promotion de la qualité des formations des professionnels de santé. Grâce à la transversalité et à la territorialisation des politiques régionales de santé, les ARS permettent de mettre en synergie tous les acteurs des territoires, de développer une vision globale de la santé et de décloisonner les parcours de santé, tout en assurant qualité, efficience et sécurité de la prise en charge et de l’accompagnement dans le système de santé. 3. L’organisation des ARS Les projets régionaux de santé, outils de stratégie et de pilotage L’action des ARS est incarnée par les projets régionaux de santé élaborés en concertation avec l’ensemble des acteurs de santé en régions. Ils définissent la stratégie régionale de santé, organisent et programment sa mise en œuvre opérationnelle et fixent les ambitions et les priorités régionales de santé. Les projets régionaux de chaque région sont composés : -- d’un cadre d’orientation stratégique qui détermine des objectifs généraux et résultats à 10 ans, -- d’un schéma régional de santé, établi pour 5 ans sur la base d’une évaluation des besoins de santé, sociaux et médico-sociaux, établissant des prévisions d’évolution sur l’ensemble de l’offre de soins et de services de santé, incluant la prévention et la promotion de la santé ainsi que l’accompagnement médico-social, et définissant des objectifs opérationnels, qui peuvent être mis en œuvre par des contrats territoriaux de santé, -- d’un programme régional relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies. Faire vivre la démocratie en santé, une condition de réussite des politiques publiques de santé La démocratie en santé est une démarche qui vise à associer, dans un esprit de dialogue, de concertation et de réflexion partagée, l’ensemble des acteurs et usagers du système de santé dans l’élaboration et la mise en œuvre des politiques de santé. La loi HPST a ainsi prévu un dispositif de concertation dit de démocratie sanitaire rénové au travers de la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) et de ses commissions spécialisées, des Conseils territoriaux de santé (CTS) et des Commissions de coordination des politiques publiques de santé (CCPP). Pour en savoir plus : • Agence régionale de santé - ARS • Conférence régionale de la santé et de l’autonomie - CRSA • La loi HPST • Loi de modernisation de notre système de santé Une implantation régionale et une représentation départementale Chaque ARS, représentée par un directeur général et composé d’un comité exécutif et d’un comité de direction, est implantée régionalement avec un siège qui réunit une majorité des effectifs et qui a en charge de définir et piloter la politique régionale. Les ARS sont également représentées dans chaque département par une délégation départementale qui décline localement la stratégie régionale de santé régionale. Ces délégations remplissent une mission de proximité et représentent localement les directeurs généraux en étant les interlocuteurs privilégié des élus, des préfets et des services de l’État, ainsi que des professionnels de santé dans leur territoire. Elles sont chargées d’être l’interface entre le niveau régional et les acteurs de proximité, ainsi que d’accompagner les acteurs locaux dans la mise en œuvre de leurs projets. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 51 Quelques exemples de réalisations des ARS depuis 5 ans • La définition autour du Projet régional de santé (PRS) d’une véritable stratégie partagée pour l’évolution de la politique de santé, la qualité et la sécurité des soins et de l’accompagnement dans chaque région. • Le développement des logiques de parcours qui conduit les ARS à mobiliser fortement leurs partenaires régionaux : les collectivités territoriales bien sûr, mais aussi les représentants régionaux des politiques du travail, de l’éducation nationale, de la justice, de la jeunesse et des sports notamment. • La déclinaison des politiques de parcours impulsées par le niveau national : les territoires de santé numériques, les projets PAERPA, les expérimentations de télémédecine, de tarification au parcours, la déclinaison régionale du plan cancer, la mise en œuvre du projet « Une réponse accompagnée pour tous. » pour les personnes handicapées,… • 52 Une meilleure adaptation de l’offre médico-sociale avec une accélération de l’installation de places nouvelles voulues par ces plans handicap, autisme, grandâge ou encore Alzheimer, a permis l’émergence de réponses aux besoins et l’effort se poursuit car tous les besoins ne sont pas couverts. Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 • Un engagement dans le Pacte territoire santé (PTS) dont l’enjeu majeur est l’accès aux soins de proximité, les Contrats d’engagements de service publics (CESP) et des Contrats de praticien territorial de médecine générale (PTMG) et le développement des structures d’exercice coordonné. • Un rôle essentiel dans le développement des actions de prévention en partenariat notamment avec l’Éducation nationale dans le domaine de l’obésité et la mise en place au niveau régional du Programme national nutrition santé (PNNS) ; pour développer les actions de communication et de sensibilisation en faveur du dépistage des cancers. • Un travail de coordination de politiques publiques, portées par les services de l’État et les collectivités, pour agir sur les déterminants sociaux et environnementaux de la santé, dans une perspective de réduction des inégalités de santé. • Une implication forte dans la veille et la sécurité sanitaire et la gestion des crises. Les ARS ont su, avec les Préfets et les autorités nationales, faire face à des crises sanitaires d’ampleur nationale : Ebola, grippe saisonnière d’une exceptionnelle intensité. Certaines ARS ont été plus particulièrement mobilisées sur d’autres évènements : lors des attentats en métropoles ou lors de l’épidémie de Chickungunya pour les ARS d’outre-mer. Liens hypertexte • Régime social des indépendants (RSI), Régime agricole (MSA) • Ministère des Affaires sociales et de la santé • Ministère des Finances et des comptes publics • Direction de la Sécurité Sociale • Commission des comptes de la Sécurité Sociale (CCSS) • Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) • Union des caisses nationales de Sécurité Sociale (UCANSS) • Agence centrale des organismes de Sécurité Sociale (ACOSS) • Caisse nationale d’allocations familiales (CNAF) • Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) • Commission des comptes de la Sécurité Sociale • Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) • Agences régionales de santé (ARS) • 29 maladies • Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ex-AFSAPSS (ANSM) • Nomenclature des actes de biologie médicale • Nomenclature générale des actes professionnels • Haute autorité de santé (HAS) • Haute autorité de Santé référentiels durées d’IJ par pathologies • Haute autorité de Santé référentiels de soins de kinésithérapie par pathologies • 114 tableaux • Convention médicale • Cour des comptes • Ameli.fr Guide de préparation au concours de médecins conseils - Novembre 2016 53 Conception maquette : DRSM PACA-Corse - Service communication - Novembre 2016