Théodore Georgescou (Texte)
Laura Garnier (Dessins)
Lundi 25 mars 2013 - 9h-10h
UE 1 – Appareil digestif
Pr. Christophe DESTRIEUX
Vascularisation de l’intestin antérieur, moyen et postérieur (fin)
Drainage veineux :
A retenir ++ : L’ensemble du sang intestinal se draine dans la veine porte.
 Dessin n°1 :
Le système cave inférieur draine les membres inférieurs (principalement).
Le système porte est constitué de 3 structures veineuses qui s’anastomosent :
- Le tronc spléno-mésaraïque :
o réunion de la veine splénique et de la veine mésentérique inférieure.
- La veine mésentérique supérieure
- La veine porte
Le drainage veineux se fait en parallèle de la vascularisation artérielle et draine donc les mêmes
territoires décrits précédemment.
Cependant certaines régions ont un drainage veineux un peu à cheval entre le système porte et le
système cave inférieur. On parle d’anastomoses porto-cave au niveau de :
-
la jonction cardio-tubérositaire : qui se draine
o principalement vers le système porte
o accessoirement vers le système cave inférieur
-
la jonction ano-rectale : on y trouve le plexus hémorroïdaire qui se draine soit :
o principalement au niveau du système porte
o accessoirement au niveau du système cave inférieur.
-
la région de l’ombilic :
o principalement vers le système cave inférieur (via la paroi abdominale)
o accessoirement vers le système porte (via le ligament rond – il réunit l’ombilic à
la région hépatique).
Application clinique :
Lors d’une hypertension portale en cas d’obstruction dans l’écoulement du tronc porte, les
flux vont pouvoir s’inverser et du sang se drainant normalement dans le système porte se
drainera dans le système cave inférieur (et ce peu importe que le drainage soit à la base
principal ou accessoire via tel ou tel système – cf. flèches rouges du schéma).
 3 conséquences cliniques :
- Varices œsophagiennes : dilatations variqueuses au niveau des muqueuses de l’œsophage
(qui pourront saigner).
-
Varices hémorroïdaires (hémorroïdes) : dilatation des plexus hémorroïdaires (qui
pourront saigner aussi en cas de trouble de la circulation sanguine - ex. cirrhose)
-
Tête de méduse : dilatation de petits veines sous-cutanées donnant une image un peu
radiaire au niveau de la paroi péri-ombilicale (les vsx s’ouvrent pour permettre la vascu)
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Théodore Georgescou (Texte)
Laura Garnier (Dessins)
Lundi 25 mars 2013 - 9h-10h
UE 1 – Appareil digestif
Pr. Christophe DESTRIEUX
LE PÉRITOINE
I.
Définitions :
Péritoine = séreuse qui permettra les mouvements de péristaltisme (permet les mouvements des
organes dans la cavité abdominale, en particulier ceux impliqués dans la digestion)
« De manière générale dans le corps, partout où il y aura du mouvement il y aura une séreuse »
Péritoine = « tendu autour »
II.
Embryologie – Mise en place du péritoine adulte :
A. Mésos dorsal et ventral :
 Dessin n°2 : Coupe sagittale d’embryon
Le tube digestif primitif va être relié à la paroi abdominale par du péritoine (des méso)
Le péritoine se forme de deux lames tapissant respectivement la paroi abdominale D et G :
- Un péritoine droit
- Un péritoine gauche
1. Mésogastre postérieur (dorsal) :
Sur toute la longueur du péritoine, les 3 portions de l’intestin (antérieur, moyen et postérieur)
vont être reliées à la paroi postérieure par un méso postérieur.
Il relie tout le tube digestif primitif à la paroi postérieure.
Pour visualiser ce méso, imaginez que les deux lames de péritoine (droit et gauche) forment une
sorte de sandwich autour du tube digestif primitif, et viennent ensuite s’accoler en arrière au
niveau de la ligne médiane, reliant ainsi le tube à la paroi postérieure.
NB : il en est de même pour l’aorte.
2. Mésogastre antérieur (ventral) :
Situé à la face antérieure de l’intestin primitif. Il sera donc limité à ce qui deviendra l’intestin
antérieur. Ce méso antérieur se caractérise alors par :
-
Une première petite lame de péritoine tendue entre l’estomac et l’ébauche du foie :
>> deviendra le petit omentum
-
Une deuxième petite lame de péritoine tendue entre la paroi abdominale antérieure et la
veine ombilicale (qui deviendra le ligament rond) :
>> deviendra le ligament falciforme
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• Compréhension spatiale :
1) Au niveau de l’intestin antérieur (c.à.d. à la partie supérieure et proximale de l’intestin) on
aura bien 2 cavités D et G séparées par les 2 mésos :
- le mésogastre postérieur (qui contiendra plus tard la rate) et
- le mésogastre antérieur (qui contiendra l’ébauche hépatique).
2) Alors qu’à la jonction entre l’intestin moyen et antérieur (en-dessous de l’abouchement
de la papille duodénale majeure) il n’y a pas de péritoine en avant !
- il y a une cavité, un trou de péritoine antérieur = pas de méso antérieur à ce niveau.
- seul le mésogastre postérieur relie cette portion à la paroi postérieure !
>> De sorte que par cette cavité antérieure on peut voir la lame de péritoine controlatérale
(ici sur le dessin on va voir la cavité gauche et donc le péritoine gauche la tapissant).
>> cf. flèche rouge passant sous l’ébauche du foie et sous le TD primitif sur le dessin
3) Seul le mésogastre postérieur va parfaitement séparer l’abdomen en cavité gauche et droite.
 Dessin n°3A : Coupe transversale haute
Sur la ligne médiane (postérieur > antérieur) on a : le tube neural, la chorde, l’aorte d’où nait
l’artère mésentérique supérieure qui va se diriger vers l’intestin.
L’ensemble sera recouvert de péritoine.
Les péritoines gauche et droit sont en continuité.
On a donc une grande cavité qui sera isolée de l’anse intestinale par une réflexion de péritoine
(= méso) autour des vaisseaux et autour de l’intestin. Selon l’endroit où l’on se trouve, soit ce
méso reste libre soit il y aura un accolement que l’on appelle fascia.
 Dessin n°3B : Coupe B (cf. schémas ronéo précédent : 8h-9h)
Plan de coupe où l’ébauche hépatique se situe en avant de l’ébauche de l’estomac.
La réflexion des feuillets viscéraux de chaque lame de péritoine forme une cloison sagittale
médiane qui prend en sandwich l’ébauche hépatique et l’ébauche de l’estomac et séparant bien
l’abdomen en deux cavités droite et gauche.
On distingue également bien le mésogastre postérieur du mésogastre antérieur
• Plusieurs phénomènes vont se produire :
1) Développement très important de l’ébauche hépatique principalement dans la cavité droite.
2) Rotation de l’ébauche gastrique (estomac) qui passe d’une position sagittale à une position
coronale (frontale). Rotation à 90° un peu
3) Développement de 2 branches prise en sandwich au niveau du mésogastre postérieur.
Ces 2 branches partent de l’aorte primitive et se dirige vers le TD primitif (cf. Dessin n°2 !!) :
- une branche à concavité supérieure = artère gastrique gauche.
- une branche à concavité inférieure = artère hépatique.
Entre ces deux branches, il y a une invagination du péritoine droit. Comme si on appuyait
comme un malade avec son doigt entre les deux artères (c.à.d. entre la concavité inférieure de
l’a. gastrique gauche et la concavité supérieure de l’artère hépatique ; entre aorte et estomac)
>> Formation d’un diverticule de la cavité droite au sein de la cavité gauche
>> Expansion du péritoine droit dans la cavité de gauche.
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B. Evolution du méso de l’intestin antérieur
1. Formation de la bourse omentale :
 Dessin n°3C : Coupe B mais plus tard dans le développement (cf. schémas ronéo
précédent : 8h-9h)
L’estomac a une position coronale.
Le foie a pris beaucoup de place dans la cavité droite.
Développement de l’ébauche de la rate et du pancréas.
A partir de l’aorte on va avoir :
- Artère splénique : qui va suivre la face postérieure du pancréas et se terminer au niveau
du hile de la rate.
- Artère hépatique (commune puis propre) : se dirige vers le hile hépatique
- Artère gastrique gauche : se dirigea vers la petite courbure de l’estomac
•
Péritoine droit (en rose sur le dessin) :
Le péritoine pariétal droit va se réfléchir à la face antérieure du foie (devient péritoine viscéral),
va contourner et tapisser complètement ce-dernier et aller jusqu’au niveau du pédicule hépatique.
Il gagne ensuite la face postérieure de l’estomac puis la région du hile de la rate et va suivre
l’artère splénique puis la face antérieure du pancréas et rejoindre la région pré-aortique.
•
Péritoine gauche (en violet sur le dessin) :
Du côté gauche on aura un peu la symétrie, avec le péritoine allant jusqu’au hile du foie, puis au
bord droit de l’estomac puis sa face antérieure, puis le hile de la rate, la contourne et chemine
face postérieure de l’artère splénique pour gagner la paroi.
De sorte qu’on a toujours 2 cavités. Seulement au sein de la cavité gauche on a toujours
l’invagination de péritoine droit entre l’artère hépatique et l’artère gastrique gauche formant une
petite bourse = Bourse omentale (BO) = expansion de la cavité péritonéale droite dans la
cavité péritonéale gauche. Elle permet des mouvements de glissement de l’estomac
On situe la bourse omentale entre l’estomac (en avant), le bloc duodéno-pancréatique (en
arrière) et la rate (latéralement à gauche)
Foramen omental = entrée de la bourse omentale. Il fait communique la BO avec le reste de la
grande cavité péritonéale droite.
•
De plus, on situe plusieurs ligaments (lames de péritoine) :
-
Petit omentum : entre l’estomac et le foie
Ligament gastro-splénique : entre l’estomac et la rate
Fascia de Told (ou rétro-pancréatique) : méso-colon accolé
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 Dessin n°4 : Vue antérieure chez l’embryon
• Le Foie : n’a pas encore se taille définitive, il continue de se développer.
En ouvrant l’abdomen on voit bien que le foie a 2 parties : une partie droite tapissée du
péritoine droit (rose) et une partie gauche tapissée de péritoine gauche (violet).
Entre les deux, on a le ligament falciforme.
Le bord gauche du foie contient le pédicule porte.
• L’Estomac : est lui aussi tapissé en arrière par du péritoine D et en avant par du péritoine G
• La Rate : va aussi être tapissée a gauche par du péritoine G et à droite par du péritoine D
• Les Ligaments :
-
Le petit omentum : entre la grande courbure de l’estomac et le hile du foie
Le ligament gastro-splénique : entre la grande courbure de l’estomac et la rate.
Le ligament gastro-colique : entre la grande courbure de l’estomac et le colon transverse
-
Le grand omentum : la bourse omentale va former une expansion entre la grande
courbure de l’estomac et le colon transverse au niveau du ligament gastro-colique. De
sorte qu’on aura une expansion qui va sortir de la BO et pendouiller en avant du colon
transverse.
La bourse omentale se situe en arrière du petit omentum. Donc en contournant le petit omentum
en arrière, on se trouve dans la bourse omentale (cf. flèche verte)
En ouvrant une petite fenêtre dans le péritoine, on verra du péritoine droit pariétal (rose) tout au
fond (on a découpé les 2 lames rose et violettes viscérales)
On pourrait ouvrir d’autres fenêtres similaires et voir la flèche verte se poursuivre jusqu’au
niveau de la rate et jusqu’au grand omentum.
 Clinique : le colon transverse sépare la région abdominale en 2 parties :
- sus-méso-colique
- sous-méso-colique : dans laquelle on trouve les anses grêles qui seront donc cachées
derrière le grand omentum. Donc en ouvrant la cavité abdominale, la première chose que
l’on voit c’est le grand omentum qu’il faudra soulever si l’on veut voir les anses grêles
2. Portion fixées du méso de l’intestin antérieur :
Revoir COURS de PACES sur le Rétropéritoine… il peut poser des questions dessus car c’est
une partie très importante... Nous tacherons de vous trouver au plus vite les cours correspondant
et de vous les envoyer par mail.
3. Portions libres du méso de l’intestin antérieur :
Revoir COURS de PACES sur le Rétropéritoine… il peut poser des questions dessus car c’est
une partie très importante... Nous tacherons de vous trouver au plus vite les cours correspondant
et de vous les envoyer par mail.
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C. Evolution du méso des intestins moyen et postérieur :
4. Portion fixées du méso des intestins moyen et postérieur :
5. Portions libres du méso des intestins moyen et postérieur :
A la fin du cours, pour traiter ces 2 parties là, le prof s’est basé sur la description de planche
d’anatomie sous forme de PDF qu’il a mis sur l’ENT.
Nous avons joint à nos dessins les planches les plus utiles qu’il a présentées en cours.
Les planches étant déjà bien annotées, ce qui suit est un rapide compte rendu de ce qui a été dit
en cours.
PLANCHE 1 - Rotations de l’anse intestinale :
Intestin moyen et postérieur seulement recouvert par un méso postérieur.
On distingue 2 segments :
- Segment entérique (proximal)
- Segment colique (distal)
Entre les deux on trouve le canal omphalo-mésentérique (ou canal de Meckel)
1) Rotation de l’anse de 180° :
Le segment colique passe au-dessus du segment entérique.
C’est un volvulus physiologique.
Retenir ++ : cette rotation se fait autour de l’axe de l’artère mésentérique supérieure !
2) Rotation supplémentaire de l’anse de 90° :
Le méso-duodénum s’accole à la paroi postérieure = fascia de Treitz
Le méso-colon ascendant s’accole à la paroi postérieure = fascia de Told
Le caecum reste libre tout comme tout ce qui est à gauche de l’artère mésentérique supérieure et
de l’artère iléo-colique. C’est ce qu’on appelle le mésentère (zone où les anses intestinales sont
libres dans la cavité abdominale)
Artère mésentérique supérieure vascularise :
-
par ses branches droites : le colon ascendant et portion distale du colon transverse
par ses branches gauches : l’intestin grêle
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PLANCHE 2 - Coupe schématique de l’abdomen chez l’adulte
On retrouve la grande cavité péritonéale qui correspond principalement à la cavité gauche.
La cavité droite donnant la bourse omentale.
Communication entre la BO et la cavité péritonéale observable dans une coupe un peu plus basse
On peut rentrer dans la bourse omentale de 2 façons, soit :
- en faisant le grand tour du foie.
- en descendant un peu plus bas, en contournant le bord libre du petit omentum. Le
pédicule hépatique s’est détaché du foie et borde le petit omentum.
La rate est totalement péritonisée : fracture de rate > hématome > hémorragie importante qui
peut tuer le patient
• Coupe passant par le pylore et D1 (première portion du duodénum) :
Accolement du péritoine en arrière du bloc duodéno-pancréatique. Le fascia de Treitz
PLANCHE 3 - Coupe schématique de l’abdomen chez l’adulte
Artère mésentérique supérieure va donner des branches pour l’intestin grêle. Elles sont entourées
par le mésentère qui est en continuité avec le méso-colon ascendant accolé (= fascia de Told)
Il y a une continuité entre le fascia de Told et le mésentère. C’est la même structure en fait !
Ainsi l’artère mésentérique supérieure et l’artère… donne des branches à droite et gauche, vers le
mésentère (ou méso-colon ascendant accolé)
Branches gauches pour l’intestin grêle
PLANCHE 4 : en bonus (il l’a présenté en 30 secondes en cours)
Pour ceux qui ne la connaissent pas encore :
« Des étudiants en médecine reçoivent leur premier cours d'anatomie avec un vrai corps humain.
Ils sont tous réunis autour d'une table d'opération avec le corps recouvert d'un drap blanc.
Leur professeur leur dit :
- En médecine, il faut avoir 2 qualités. La première, il ne faut pas être dégoûté.
Là-dessus le prof retire le drap, enfonce un doigt dans l'anus du mort et quand il l'a retiré,
il lèche son doigt.
- Allez faites la même chose que moi ! dit-il à ses étudiants.
Les étudiants après quelques minutes d'hésitation passent chacun leur tour, enfoncent un doigt dans
l'anus du mort et le lèchent.
Quand tout le monde a fini le prof les regarde et leur dit :
- La seconde qualité c'est l'observation. J'ai enfoncé mon majeur et j'ai léché mon index bande de cons. »
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Ronéo Anatomie - UE1 Appareil digestif - 25.03.13 - 8h-9h