Dossier d`inscription - Ligue Sport Adapté Haute Normandie
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SEJOUR SPORTIF 0 Dossier d’inscription pour la semaine du 23 au 28 Janvier 2017. -Comité Régional de Sport Adapté Haute NormandieChez Mr Bernard Cordier-Rue de l’Orme- 27800 Brétigny - Tél : 06 71 74 76 07 - E.MAIL : [email protected] N° Siret 448 345 082 00011 Séjour sportif neige. La ligue Régionale de Sport Adapté Haute Normandie propose un séjour sportif avec des activités de neige attrayantes, ludiques et adaptées au rythme de chacun, au cœur d'un paysage magnifique. Un dépaysement, une ambiance amicale et stimulante seront les maîtres mots pour tous nos sportifs. Le choix d'activités dynamiques en alternance avec d'autres plus douces permettront de respecter les capacités des personnes accueillies lors de ce séjour. DATE : Départ à 9h le lundi 23 Janvier 2017, retour le samedi 28 Janvier 2017 vers 17h. 1 LIEU : Situé sur la commune de La Bresse, le domaine skiable de La Bresse Hohneck est le plus grand du massif des Vosges et de l'Est de la France, par son étendue et sa fréquentation. Le centre de vacances du séjour est : LE PONT DU METTY 21, rue de la Courbe Vallée du Chajoux 88250 La Bresse Tel : 03 29 25 43 20 - Fax : 03 29 25 66 61 Le centre La piscine Les chambr es La salle de restauration -Comité Régional de Sport Adapté Haute NormandieChez Mr Bernard Cordier-Rue de l’Orme- 27800 Brétigny - Tél : 06 71 74 76 07 - E.MAIL : [email protected] N° Siret 448 345 082 00011 Le cinéma Le domaine skiable Le départ sera le lundi 23 Janvier au matin et le retour prévu le samedi 28 Janvier en fin d’après midi. Plusieurs activités sont prévues dans la semaine : ski alpin, ski de fond mais aussi des sorties raquettes. Les activités seront encadrées, un moniteur de ski pour le ski alpin et le ski de fond, et un guide pour les sorties raquettes. Le soir, plusieurs animations sont prévues tout au long de la semaine. Le séjour tout compris est au prix de 550 euros. Les places sont limitées au nombre de 70. Nous vous rappelons que pour participer au séjour il faut être licencié FFSA. Veuillez prendre contact au plus vite avec PICOT Charles ( 06 89 88 44 46) si vous voulez plus de renseignements. MATI N APRE S MIDI SOIR LUNDI 23 Départ à 9 Heures MARDI MERCREDI 24 25 Cours ski Cours ski Arrivée à La Bresse prévue vers 17h00 REPAS ET ANIMA TION Ski Ski REPAS ET ANIMA TION REPAS ET ANIMATIO N JEUDI 26 Randon née raquette Ballade touristiq ue VENDREDI 27 Cours ski REPAS ET ANIMA TION REPAS ET ANIMATIO N Ski SAMEDI 28 Départ de la station vers 9h00 Retour vers 17h00 ENCADREMENT : Le séjour est sous la responsabilité de la Ligue Régionale du Sport Adapté délégué à Charles Picot et Madeleine Jossier, Agents d'animation et de promotion des Activités Physiques et sportives à la LRSA HN (Brevet d’Etat S.A et maîtrise STAPS mention Activités Physiques Adaptées). La gestion de la vie quotidienne sera assurée par cette équipe ainsi que par les éducateurs des différents établissements, et les activités physiques et sportives proposées seront elles encadrées par les professionnels en sport adapté de l'équipe et/ou par des brevets d'État. -Comité Régional de Sport Adapté Haute NormandieChez Mr Bernard Cordier-Rue de l’Orme- 27800 Brétigny - Tél : 06 71 74 76 07 - E.MAIL : [email protected] N° Siret 448 345 082 00011 2 PRIX : Droit d'inscription : 550 euros Ce prix comprend : l'hébergement, la nourriture, et les activités. Ce prix ne comprend pas le transport aller/ retour AUTRES INFORMATIONS : -Il est important que le sportif adapte son trousseau au séjour : voici pour exemple : - 8 paires de chaussettes - 3 paires de chaussettes de ski ou chaussettes longues (football) - 1 paire de chaussons ou claquettes - 1 paire de chaussures de sport - 1 paire de chaussures d'hiver. - 1ou 2 Pantalons - 1 survêtement complet - 2 pull-overs ou sweat-shirts - 1 gros pull ou laine polaire - 2 sous-pulls ou cols roulés - 8 culottes ou slips - Bonnet et cache nez - 2 pyjamas - 1 anorak chaud et imperméable - 1 tenue complète de ski (combinaison ou pantalon) - 1 maillot de bain - 8 tee-shirts ou maillots de corps - 2 paires de gants imperméables si possibles - 1 paire de lunettes de ski et/ou masque - Une trousse de toilette avec nécessaire. - 1 crème solaire écran total - 1 stick à lèvres haute protection - 2 serviettes et gants de toilette - Mouchoirs en papier - 1 grand sac pour le linge sale (retour) Merci de retourner l’inscription ci-jointe des participants à : LHNA, à l’attention de PICOT Charles 5 Place Gabriel Péri 76120 Grand Quevilly Tél : 06 89 88 44 46 Mail : [email protected] -Comité Régional de Sport Adapté Haute NormandieChez Mr Bernard Cordier-Rue de l’Orme- 27800 Brétigny - Tél : 06 71 74 76 07 - E.MAIL : [email protected] N° Siret 448 345 082 00011 3 Dossier d’inscription NOM ET PRENOM DU SPORTIF : ............................................................................................................................ Date de naissance : ............................................ Sexe : Masculin _ Féminin _ Nom et prénom du représentant légal : ………………………………………………………………………………………………………………………. Nom, adresse et numéro de tél de l’établissement spécialisé du sportif…………………………………………………………………………………………………………………… Nom et prénom de la personne réfèrente au sein de l’établissement spécialisé : ………………………………………………………………………………………………………………………. N° de licence FFSA et Nom de l’association sportive à laquelle le sportif est affilié : ................................................................................................................................................... Adresse : ........................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... Documents à remplir et à joindre: Fiche d’informations médicales ci jointe Fiche d’autorisation ci jointe Attestation d’assurance individuelle ci jointe Photocopie attestation CPAM et mutuelle Photocopie carte d’identité Certificat d’aptitude à la pratique sportive sans contre-indications aux activités proposées Le jour de l’arrivée : Ordonnance si traitement médicale Merci de choisir l’activité principale voulue : (entourer l’activité choisie) SKI ALPIN SKI DE FOND INITIATION RAQUETTES -Comité Régional de Sport Adapté Haute NormandieChez Mr Bernard Cordier-Rue de l’Orme- 27800 Brétigny - Tél : 06 71 74 76 07 - E.MAIL : [email protected] N° Siret 448 345 082 00011 1 Informations médicales concernant le sportif NB : ces renseignements peuvent être nécessaires au médecin en cas d’urgence ! 1. Poids : ………. 2. Type de handicap : Nom du médecin traitant : .............……………. Adresse :.......................................................................... N° tél. : ............................................................................. Déficience Intellectuelle (QI) : Maladie génétique ou chromosomique Troubles délirant Schizophrénie ou trouble schizotypique Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire Troubles du comportement, accès d’agitations Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels Syndrome dépressif Trouble de l’alimentation Trouble du sommeil Trouble de la personnalité Autisme ou syndrome autistique Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics Autre trouble mental ¤35 ¤ 55QI75 ¤35QI55 ¤75 2 type ........................................................ type ........................................................ type......................................................... type………………………………………. type………………………………………… type ........................................................ type ........................................................ type ........................................................ type ........................................................ type ........................................................ type ........................................................ type………………………………………. type ........................................................ 3. Déficit sensoriel : Visuel : type …………………………….. port de lunettes ¤ de lentilles ¤ Auditif : type …………………………. Appareillages ¤ oui non ¤ 4. Antécédents médicaux : Epilepsie Maladies cardio-vasculaires Asthme – autres affections respiratoires HTA Trouble de la coagulation Maladie neurologique Maladie rénale Allergies Affections dermatologiques, Hernies Prothèse dentaire Problème orthopédique type de crise .......................................... type ........................................................ type ........................................................ variation de tension habituelle : ............ type ........................................................ type ........................................................ type ........................................................ type ........................................................ type ........................................................ type ........................................................ type ........................................................ type ........................................................ -Comité Régional de Sport Adapté Haute NormandieChez Mr Bernard Cordier-Rue de l’Orme- 27800 Brétigny - Tél : 06 71 74 76 07 - E.MAIL : [email protected] N° Siret 448 345 082 00011 5. Antécédents chirurgicaux : Type : .......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... 6. Antécédents traumatiques sportifs : Type : .......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... 7. Médication en cours : (joindre ordonnance et traitement médicale au responsable du séjour lors de l’arrivée) Nom des médicaments Posologie Heures Date de prescription 8. Allergies médicamenteuse connues : ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Autre type d’allergie : .......................................................................................................................... 9. Vaccination Tétanos : date du dernier rappel ......................................................................... 10. Régime particulier : Diabète : oui ¤ non ¤ Autre type : ....................................................................................................................................................... Joindre : la photocopie de la carte de sécurité sociale, de la mutuelle complémentaire et le certificat médical (reçu avec la licence FFSA). -Comité Régional de Sport Adapté Haute NormandieChez Mr Bernard Cordier-Rue de l’Orme- 27800 Brétigny - Tél : 06 71 74 76 07 - E.MAIL : [email protected] N° Siret 448 345 082 00011 3 FICHE D’AUTORISATION Je soussigné(e) parents, tuteur légal ou responsable de l’association (rayez la mention inutile) ............................................................................................................................................................ — Autorise : Nom et prénom du sportif............................................................................................... Membre de l’association :.............................................................................................. N° d’affiliation de l’association : ................................. A participer au « ……………………………………… » Du………… à ………………………. — Accorde à la ligue et ses représentants, la permission irrévocable de publier toutes les photographies ou les images du sportif que je représente, prises lors du séjour : Ces images peuvent être exploitées dans le cadre du développement du sport adapté (ex : articles presses,…). _ Autorise le responsable du séjour à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux (y compris l’anesthésie) qui s’avèreraient nécessaires. Date et signature (Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé ») -Comité Régional de Sport Adapté Haute NormandieChez Mr Bernard Cordier-Rue de l’Orme- 27800 Brétigny - Tél : 06 71 74 76 07 - E.MAIL : [email protected] N° Siret 448 345 082 00011 4 FEDERATION FRANCAISE DU SPORT ADAPTE SAISON SPORTIVE 2016/2017 ATTESTATION D'ASSURANCE INDIVIDUELLE (seulement si vous ne souscrivez pas l'assurance de la FFSA ) La Société d’assurance : ......................................................................................................... atteste avoir délivré à Madame, Mademoiselle, Monsieur Nom : .......................................................... prénom : ............................................................ Adresse (précise) : .................................................................................................................. ............................................................................................................................................... er un contrat d’assurance N° ........................................... assurant du 1 septembre 2016 au 31 août 2017, sa responsabilité civile pour toutes les activités sportives ou non auxquelles il (elle) sera amené(e) à participer dans le cadre de la Fédération Française du Sport Adapté, y compris les rencontres et compétitions sportives locales, départementales, régionales, nationales ou internationales. NO AFFILIATION ASSOCIATION ……/….. NO LICENCE SPORT ADAPTE ……………. Cette attestation, conforme aux dispositions de l’article 37 de la loi 84/610 du 16/7/1984 et du décret 91/582 du 19 juin 1991, est établie pour servir et valoir ce que de droit. DATE ET CACHET DE L'ASSUREUR -Comité Régional de Sport Adapté Haute NormandieChez Mr Bernard Cordier-Rue de l’Orme- 27800 Brétigny - Tél : 06 71 74 76 07 - E.MAIL : [email protected] N° Siret 448 345 082 00011 5 6 -Comité Régional de Sport Adapté Haute NormandieChez Mr Bernard Cordier-Rue de l’Orme- 27800 Brétigny - Tél : 06 71 74 76 07 - E.MAIL : [email protected] N° Siret 448 345 082 00011
