SEJOUR SPORTIF
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Dossier d’inscription pour la semaine du 23 au 28 Janvier 2017.
-Comité Régional de Sport Adapté Haute NormandieChez Mr Bernard Cordier-Rue de l’Orme- 27800 Brétigny - Tél : 06 71 74 76 07 - E.MAIL : [email protected]
N° Siret 448 345 082 00011
Séjour sportif neige.
La ligue Régionale de Sport Adapté Haute Normandie propose un séjour sportif avec des activités de
neige attrayantes, ludiques et adaptées au rythme de chacun, au cœur d'un paysage magnifique.
Un dépaysement, une ambiance amicale et stimulante seront les maîtres mots pour tous nos sportifs.
Le choix d'activités dynamiques en alternance avec d'autres plus douces permettront de respecter les
capacités des personnes accueillies lors de ce séjour.
DATE :
Départ à 9h le lundi 23 Janvier 2017, retour le samedi 28 Janvier 2017 vers 17h.
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LIEU :
Situé sur la commune de La Bresse, le domaine skiable de La Bresse Hohneck est le plus grand du massif
des Vosges et de l'Est de la France, par son étendue et sa fréquentation.
Le centre de vacances du séjour est :
LE PONT DU METTY
21, rue de la Courbe Vallée du Chajoux 88250 La Bresse
Tel : 03 29 25 43 20 - Fax : 03 29 25 66 61
Le centre
La piscine
Les chambr es
La salle de restauration
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Le cinéma
Le domaine skiable
Le départ sera le lundi 23 Janvier au matin et le retour prévu le samedi 28 Janvier en fin d’après midi.
Plusieurs activités sont prévues dans la semaine : ski alpin, ski de fond mais aussi des sorties raquettes.
Les activités seront encadrées, un moniteur de ski pour le ski alpin et le ski de fond, et un guide pour les
sorties raquettes.
Le soir, plusieurs animations sont prévues tout au long de la semaine.
Le séjour tout compris est au prix de 550 euros.
Les places sont limitées au nombre de 70.
Nous vous rappelons que pour participer au séjour il faut être licencié FFSA.
Veuillez prendre contact au plus vite avec PICOT Charles ( 06 89 88 44 46) si vous voulez plus de
renseignements.
MATI
N
APRE
S
MIDI
SOIR
LUNDI
23
Départ à
9 Heures
MARDI MERCREDI
24
25
Cours ski Cours ski
Arrivée à
La
Bresse
prévue
vers
17h00
REPAS
ET
ANIMA
TION
Ski
Ski
REPAS
ET
ANIMA
TION
REPAS
ET
ANIMATIO
N
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26
Randon
née
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Ballade
touristiq
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VENDREDI
27
Cours
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REPAS
ET
ANIMA
TION
REPAS
ET
ANIMATIO
N
Ski
SAMEDI
28
Départ de
la station
vers 9h00
Retour
vers 17h00
ENCADREMENT :
Le séjour est sous la responsabilité de la Ligue Régionale du Sport Adapté délégué à Charles Picot
et Madeleine Jossier, Agents d'animation et de promotion des Activités Physiques et sportives à la LRSA
HN (Brevet d’Etat S.A et maîtrise STAPS mention Activités Physiques Adaptées). La gestion de la vie
quotidienne sera assurée par cette équipe ainsi que par les éducateurs des différents établissements, et les
activités physiques et sportives proposées seront elles encadrées par les professionnels en sport adapté de
l'équipe et/ou par des brevets d'État.
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PRIX :
Droit d'inscription : 550 euros
Ce prix comprend : l'hébergement, la nourriture, et les activités.
Ce prix ne comprend pas le transport aller/ retour
AUTRES INFORMATIONS :
-Il est important que le sportif adapte son trousseau au séjour : voici pour exemple :
- 8 paires de chaussettes
- 3 paires de chaussettes de ski ou chaussettes
longues (football)
- 1 paire de chaussons ou claquettes
- 1 paire de chaussures de sport
- 1 paire de chaussures d'hiver.
- 1ou 2 Pantalons
- 1 survêtement complet
- 2 pull-overs ou sweat-shirts
- 1 gros pull ou laine polaire
- 2 sous-pulls ou cols roulés
- 8 culottes ou slips
- Bonnet et cache nez
- 2 pyjamas
- 1 anorak chaud et imperméable
- 1 tenue complète de ski (combinaison ou
pantalon)
- 1 maillot de bain
- 8 tee-shirts ou maillots de corps
- 2 paires de gants imperméables si possibles
- 1 paire de lunettes de ski et/ou masque
- Une trousse de toilette avec nécessaire.
- 1 crème solaire écran total
- 1 stick à lèvres haute protection
- 2 serviettes et gants de toilette
- Mouchoirs en papier
- 1 grand sac pour le linge sale (retour)
Merci de retourner l’inscription ci-jointe des participants à :
LHNA, à l’attention de PICOT Charles
5 Place Gabriel Péri
76120 Grand Quevilly
Tél : 06 89 88 44 46
Mail : [email protected]
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Dossier d’inscription
NOM ET PRENOM DU SPORTIF :
............................................................................................................................
Date de naissance : ............................................ Sexe : Masculin _ Féminin _
Nom et prénom du représentant légal :
……………………………………………………………………………………………………………………….
Nom, adresse et numéro de tél de l’établissement spécialisé du
sportif……………………………………………………………………………………………………………………
Nom et prénom de la personne réfèrente au sein de l’établissement spécialisé :
……………………………………………………………………………………………………………………….
N° de licence FFSA et Nom de l’association sportive à laquelle le sportif est affilié :
...................................................................................................................................................
Adresse :
........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Documents à remplir et à joindre:
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

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
Fiche d’informations médicales ci jointe
Fiche d’autorisation ci jointe
Attestation d’assurance individuelle ci jointe
Photocopie attestation CPAM et mutuelle
Photocopie carte d’identité
Certificat d’aptitude à la pratique sportive sans contre-indications aux activités proposées
Le jour de l’arrivée :
 Ordonnance si traitement médicale
Merci de choisir l’activité principale voulue : (entourer l’activité choisie)
SKI ALPIN
SKI DE FOND
INITIATION RAQUETTES
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Informations médicales concernant le sportif
NB : ces renseignements peuvent être nécessaires au médecin en cas d’urgence !
1. Poids : ……….
2. Type de handicap :
Nom du médecin traitant : .............…………….
Adresse :..........................................................................
N° tél. : .............................................................................

Déficience Intellectuelle (QI) :













Maladie génétique ou chromosomique
Troubles délirant
Schizophrénie ou trouble schizotypique
Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire
Troubles du comportement, accès d’agitations
Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels
Syndrome dépressif
Trouble de l’alimentation
Trouble du sommeil
Trouble de la personnalité
Autisme ou syndrome autistique
Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics
Autre trouble mental
¤35
¤ 55QI75
¤35QI55
¤75
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type ........................................................
type ........................................................
type.........................................................
type……………………………………….
type…………………………………………
type ........................................................
type ........................................................
type ........................................................
type ........................................................
type ........................................................
type ........................................................
type……………………………………….
type ........................................................
3. Déficit sensoriel :

Visuel : type ……………………………..
port de lunettes ¤
de lentilles ¤

Auditif : type ………………………….
Appareillages ¤ oui non ¤
4. Antécédents médicaux :












Epilepsie
Maladies cardio-vasculaires
Asthme – autres affections respiratoires
HTA
Trouble de la coagulation
Maladie neurologique
Maladie rénale
Allergies
Affections dermatologiques,
Hernies
Prothèse dentaire
Problème orthopédique
type de crise ..........................................
type ........................................................
type ........................................................
variation de tension habituelle : ............
type ........................................................
type ........................................................
type ........................................................
type ........................................................
type ........................................................
type ........................................................
type ........................................................
type ........................................................
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N° Siret 448 345 082 00011
5. Antécédents chirurgicaux :
Type :
..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
6. Antécédents traumatiques sportifs :
Type :
..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
7. Médication en cours : (joindre ordonnance et traitement médicale au responsable du séjour lors de
l’arrivée)
Nom des médicaments
Posologie
Heures
Date de
prescription
8. Allergies médicamenteuse connues :
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Autre type d’allergie : ..........................................................................................................................
9. Vaccination Tétanos :
date du dernier rappel .........................................................................
10. Régime particulier :
Diabète :
oui ¤
non ¤
Autre type : .......................................................................................................................................................
Joindre : la photocopie de la carte de sécurité sociale, de la mutuelle complémentaire et le certificat
médical (reçu avec la licence FFSA).
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FICHE D’AUTORISATION
Je soussigné(e) parents, tuteur légal ou responsable de l’association (rayez la mention inutile)
............................................................................................................................................................
— Autorise :
Nom et prénom du sportif...............................................................................................
Membre de l’association :..............................................................................................
N° d’affiliation de l’association : .................................
A participer au « ……………………………………… » Du………… à ……………………….
— Accorde à la ligue et ses représentants, la permission irrévocable de publier toutes les
photographies ou les images du sportif que je représente, prises lors du séjour :
Ces images peuvent être exploitées dans le cadre du développement du sport adapté (ex : articles
presses,…).
_ Autorise le responsable du séjour à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux (y
compris l’anesthésie) qui s’avèreraient nécessaires.
Date et signature
(Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »)
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FEDERATION FRANCAISE DU SPORT ADAPTE
SAISON SPORTIVE 2016/2017
ATTESTATION D'ASSURANCE INDIVIDUELLE
(seulement si vous ne souscrivez pas l'assurance de la FFSA )
La Société d’assurance : .........................................................................................................
atteste avoir délivré à Madame, Mademoiselle, Monsieur
Nom : .......................................................... prénom : ............................................................
Adresse (précise) : ..................................................................................................................
...............................................................................................................................................
er
un contrat d’assurance N° ........................................... assurant du 1 septembre 2016 au 31 août 2017,
sa responsabilité civile pour toutes les activités sportives ou non auxquelles il (elle) sera amené(e) à
participer dans le cadre de la Fédération Française du Sport Adapté, y compris les rencontres et
compétitions sportives locales, départementales, régionales, nationales ou internationales.
NO AFFILIATION ASSOCIATION ……/…..
NO LICENCE SPORT ADAPTE …………….
Cette attestation, conforme aux dispositions de l’article 37 de la loi 84/610 du 16/7/1984 et du décret
91/582 du 19 juin 1991, est établie pour servir et valoir ce que de droit.
DATE ET CACHET DE L'ASSUREUR
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Dossier d`inscription - Ligue Sport Adapté Haute Normandie