dossier medical soins support
publicité
Avenue de Saint-Plancard BP 183 31806 Saint-Gaudens Cedex ! #$ 05 62 00 43 63 " % & Chef de Service : Dr Laurent VIVES : 05 62 00 45 32 Médecine Interne - Cancérologie Secrétaires médicales: Mmes Annick Berdeu et Elisabeth Belmonte Rendez-vous : 05 62 00 45 30 - Fax : 05 62 00 45 31 Cadre Infirmière : Mme Ginette BOYER : 05 62 00 43 25 Equipe soignante : Infirmières : 05 62 00 45 33 Aides-soignantes - Agent de Service & ( ) ! ' ' ! * + ' ' IDENTITE PATIENT Adresse : Prénom : Ville / CP : Médecin référent : Nom : Date naissance : Sexe : F / / Tél pers : H Tél mob : Médecin demandeur / correspondant : Lieu : 1- Bases de Discussions Consultation 1.1 Contexte carcinologique : Nature / historique de la Maladie : Type : Date annonce Diagnostic : / / Prise en charge Curative : Prise en charge encore indéfinie /RCP : Localisation : ère Date 1 Grade : RCP : / / Prise en charge palliative : 1.2 Eléments nécessaires Tous les éléments indiqués peuvent ne pas être requis pour un contexte spécifique Eléments disponibles Eléments requis Eléments disponibles Eléments requis Anapath oui non Imagerie oui non CR chirurgical oui non Biologie oui non CR RCP oui non Référentiel oui non 1 oui 1.3 Dispositif Annonce du diagnostic Fait et Tracé : non Conditions d’annonce /Vécu :............................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................. 2- Déroulement de la séance de soins de support Patient Accompagné oui Conditions d’accueil correctes: non Commentaire : Diagnostic / information du patient : Tumeur primitive Info exhaustive délivrée En quels termes le cancer a-t-il été évoqué ? Extension Info partiellement délivrée Commentaire : Info exhaustive délivrée Info partiellement délivrée En quels termes : Localisé : Localement avancé : Métastase : Pronostic abordé à la demande du patient En quels termes Info exhaustive délivrée Info partiellement délivrée Douleurs Avis spécialisé demandé : oui non Modalités du déroulement du traitement Commentaire : oui non oui oui non non oui oui non non oui non oui oui non non Chimiothérapie non Effet 2aire annoncé oui non oui Tolérance de la chimio oui non Radiothérapie Hormonothérapie / traitement médical : Nombre de cures avant bilan : Protocole : Patient informé des Effets 2aires : oui non Patient informé des Effets 2aires : oui non Patient informé des Effets 2aires : oui non Durée du traitement annoncé : Dispositifs nouveau : PAC : oui non PCA/chimio : oui PCA/Douleur : oui Autres : non non Patient informé et éduqué : oui non oui non oui non Tolérance : oui non oui non oui non 2 3- Synthèse : 3.1 Notes de synthèse : Le patient : Compréhension de la situation : Commentaires libres Niveau d'anxiété /Dépression: HAD score A/D : Impact socio-économique : Demandes / besoins spécifiques : Situation particulière détectée : Adhésion aux propositions : Temps laissé au malade pour poser des questions oui non Thèmes évoqués / Mots prononcés par le patient lors de la consultation mort hérédité sexualité tumeur douleur angoisse grave cancer Plan d’aide et prise en charge proposée : confiance chômage infirmière diététicienne assistante sociale UMSP Cs Douleur UMG psychologue Kiné CECOS /réseau associations L’entourage propre : Désignation d’une personne de confiance : oui famille situation financière autres Date de la prochaine Cs USSEC : / / interprète non Situation particulière détectée : Adhésion aux propositions : oui non 3.2 Notes de synthèse : commentaires libres 4 Conclusion : Compte rendu : 5 Dicté Remis au patient Durée de la consultation (en minutes) : 3 CONSULTATION ONCO-GÉRIATRIQUE Dr Caroline PARNEIX Avenue de Saint-Plancard Lieu de la consultation : BP 183 31806 Saint-Gaudens Cedex Service hospitalier 05 62 00 43 63 Consultation externe Date : Nom : …………………………………. Aidant principal (Nom + Tél.) • Coordonnées du médecin traitant Prénom : …………………………….. …………………………………………………... (généraliste, spécialiste, psychiatre,…….) Personne de confiance (Nom + Tél.) ………………………………………….. …………………………………………………... ………………………………………….. ou étiquette Né(e) le : ………………………….... • Situation familiale : ……………………………………………. • Profession(s) exercée(s) : …………………………………. • Mode de vie : ……………………………………………………. …………………………………………………………................ ……………………………………………………………………….. • Niveau d’études : ……………………………………………. • Nombre d’enfants : …………………………………………….. • Langue parlée : ………………………………………………. • Service d’hospitalisation où le patient est suivi : • Traitements oncologiques : ………………………………………………………………………. • Motif principal de la prise en charge hospitalière : ………………………………………………………………………. • Motif de la consultation onco-gériatrique : ……………………………………………………………………….. • Adressé par : ……………………………………………………. Avec courrier : oui non Chimiothérapie : …………………………………………… Radiothérapie Chirurgie • Autres traitements : Psychotropes : ……………………………………………... …………………………………………………………………….. Antalgiques : …...……………………………………………………………….. • Propositions : Vision : ……………………… Audition : …………………. Poids : …………… Taille : …………… IMC : ……………. Tension artérielle : …………………………........................... Tabac : ……………………… Alcool : …………………….. Co-morbidités : ……………………....................................... ………………………………………………………………………. Douleur : oui Suivi gériatrique régulier Evaluation neuropsychologique Consultation psychiatre Consultation psychologue Consultation assistante sociale Consultation diététique • Synthèse : non Si oui : Doloplus = ………………… EVA = …………… ADL = …………… …… APA : oui non IADL = ………………… Cotation GIR : 1 - 2 – 3 – 4 – 5 - 6 Etat Nutritionnel : Mini-MNA = ………………………………. Tests de mobilité : Appui unipodal = ……………….. Test “Get Up and Go” = ………………... Etat cognitif : MMS = ……/30 - Test des 5 mots = ……../10 ……………………………………………………………………… Anxiété-Dépression : Mini-GDS = …………………………... Groupe 1 (vieillissement normal) 4 Groupe 2 (intermédiaire) Groupe 3 (très fragile, dépendance) Correspondance : oui non Si oui, préciser à qui : …………………………………………………………… Echelle ADL (Activities of Daily Living) de Katz • Hygiène corporelle MMS = ……… /30 24, score anormal (tout âge et tout NSC confondus) Test des 5 mots* = ………../10 = rappel immédiat (libre+indicé) + rappel différé (libre+indicé) Rappel Immédiat = …………… /5 (libre+indicé) Rappel Différé = …………… /5 (libre+indicé) • Habillage * Seuil pathologique = 9/10 • Aller aux toilettes Tests de mobilité Appui unipodal Les patients qui ne parviennent pas à se maintenir durant 5 secondes sur un pied ont un risque de chute élevé. Test “Get Up and Go” Un score > 3 ou un temps de réalisation de plus de 20 secondes = risque de chute. • Locomotion • Continence Mini-GDS • Repas Version française brève de la Geriatric Depression Scale Score 1 : très forte probabilité de dépression Score = 0 : très forte probabilité d'absence de dépression Score de 6 : autonomie complète Score = 4 : altération modérée Score = 2 : altération sévère Echelle IADL (Instrumental Activities of Daily Living) de Lawton • Capacité à utiliser le téléphone Oui Non (Faire les courses) (Préparation des repas) (Entretien de la maison) (Lessive) • Moyen de transport • Prise des médicaments Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui 5 Non • Capacité à gérer son budget Oui Non • IADL Mini-MNA Score de dépistage : (sous total maximum = 14 points) 12 points ou plus = normal 11 points ou moins = dénutrition probable IMC = P/ T 2 IMC < 19 : dénutrition sévère, pronostic engagé IMC de 19 à 21 : dénutrition : complément alimentaire IMC de 21 à 23 : surveillance + ou - avis diététicien IMC > 23 : état nutritionnel correct Co-morbidités Insuffisance cardiaque Maladie rénale modérée ou sévère Insuffisance rénale HTA Insuffisance coronarienne Pathologie ostéo-articulaire chronique (Arthrose / PTH / PAR / Tassement vertébraux…) Troubles du rythme Démence Accident thrombo-embolique Pathologie neurologique (AVC / Parkinson / Autres) : Pathologie resp chronique (BPCO / Insuf resp / Autres) Pathologie psychiatrique (Dép. / Anxio-Dép. / Psychose / TS / Autres) : Diabète non insulino dépendant SIDA / Hépatite C Diabète insulino dépendant Autre Hypercholestérolémie Dysthyroïdie (hypo ou hyperthyroïdie) 6
