Tuberculose XDR Problématiques de prise en charge en
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Corevih Rennes, le 3 novembre 2009 Tuberculose XDR Problématiques de prise en charge en unité de soins Matthieu Revest Maladies Infectieuses Rennes Définitions Tuberculose multi-resistante (MDR-TB) Resistance INH et RMP +/- autres antibiotiques Tuberculose ultra-resistante (XDR-TB) MDR-TB Et resistance aux FQ Et resistance à un injectable de seconde ligne (amikacine, kanamycine, et/ou capréomycine) COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH Rates of new TB cases, 2005 Estimated new TB cases per 100 000 population No estimate 0–24 25–49 50–99 100–299 300 or more COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH % MDR TB in Previously Treated Cases Lithuania 53.3% Kazakhstan 56.4% Russia (Ivanovo) 58.1% < 6% 6 – 20% 20 – 40% > 40 % No estimate The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. © WHO 2006. All rights reserved COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH Countries with XDR-TB Confirmed cases (May 2007) Bangladesh Lithuania Brazil Mexico Canada Netherlands Chile Norway The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the WHO concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. © WHO 2005. All rights reserved Argentina Armenia Azerbaijan China, Hong Kong SAR Peru Czech Republic Ecuador Poland Estonia Portugal France Republic of Korea Georgia Romania Germany Russian Federation Ireland Slovenia Islamic Republic of Iran 1 May 2007 South Africa Italy Spain Japan Sweden UK Latvia Thailand USA Based on information provided to WHO Stop TB Department Israel Souches XDR en France (1992-2006) 14 cas en 15 ans 3% des 439 souches MDR pour lesquelles l’amikacine et les fluoroquinolones ont été testés [total CNR: 743 souches] 4% des 53 MDR-TB identifiées en 2006 V. Jarlier, communication JNI 2007 COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH V. Jarlier, JNI 2007 COREVIH de Bretagnecommunication – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH A Rennes, depuis 6 mois… Patient 1, Mr T. Ir.: Homme de 26 ans Originaire de Géorgie ATCD: Traité à Tbilissi (prison et dispensaire) par: Toxicomanie IV VHC + réplicatif INH, RMP, strepto, PZA, ETH, capréo, PAS, clofazimine, Ofloxacine Arrivé en France, prélèvements positifs respiratoires positifs en 8 jours: ED: 1 à 9 BAAR pour 10 champs BK sensible à: PAS, linezolide, cyclosérine et peut-être FQ (XDR ?) COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH A Rennes, depuis 6 mois… Patient 2, Mr P. Ar.: Homme de 34 ans, arménien VHC positif réplicatif Pas de toxicomanie Traitement (?) pendant deux mois en Arménie Prélèvement respiratoire ED: > 10 BAAR par champ Culture + en 3 jours… BK sensible: ethionamide, linezolide, cyclosérine, amikacine COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH A Rennes, depuis 6 mois… Patient 3, Mr M. Ge: Homme de 26 ans Georgien Traité en Georgie Prélèvements respiratoires + en 4 jours BK sensible à PAS, linezolide, thiacetazone COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH Les problèmes COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH « Médicaux » purs Grande difficulté thérapeutique: Peu de molécules disponibles Cocktails parfois exotiques COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH Use of Antituberculosis Agents in 48 Individualized Treatment Regimens for MDR Tuberculosis, Drug-Susceptibility Testing, and Prior Exposure to a Particular Agent Mitnick CD et al. N Engl J Med 2008;359:563-574 COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH « Médicaux » purs Grande difficulté thérapeutique: Peu de molécules disponibles Cocktails parfois exotiques Difficultés d’obtention (mais pharmacie super performante): tous ou presque sous ATU Thérapeutiques toxiques +++: linezolide COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH Patient originaire de Djibouti Tuberculose pulmonaire, MDR (amikacine-R) Traitement par PAS, moxifloxacine, linezolide (600 x2), cyclosérine, capréomycine et éthionamide M 4: acidose lactique (11,6) Décès malgré arrêt linezolide et mesures symptomatiques COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH « Médicaux » purs Grande difficulté thérapeutique: Peu de molécules disponibles Difficultés d’obtention (mais pharmacie super performante): tous ou presque sous ATU Thérapeutiques toxiques +++: linezolide Problème des co-morbidités et interactions médicamenteuses COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH Relationnels Problème de la langue: Aucuns de ces patients ne parlent le Français Parfois Anglais… Difficultés de communication avec l’équipe: Source d’une grande incompréhension Parfois d’une certaine agressivité Communauté à l’intérieur même du service: Plusieurs patients de même origine en même temps dans le service Aile quasi exclusivement réservée Visites COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH Santé publique Isolement: Nécessiter d’hospitalisation en chambre à pression négative Mais patients très rarement dans leur chambre Port du masque assez aléatoire Mise en danger: Des patients De l’équipe de soins Obligation de maintien en service hospitalier Hospitalisations longues Fatigue des patients et de l’équipe Problématiques de la disponibilité des lits COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH Sociaux Devenir ? Refus de toutes les structures d’aval contactées Nécessité d’un hébergement décent pour optimiser l’observance thérapeutique COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH Où en sommes-nous ? Patient 1: Traitement par linezolide, cyclosérine, PAS, ethionamide et izilox Expectorations: ED neg, culture + en 18 j (vs 9) à M2 de traitement Va bien COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH 19/08/09 COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH 23/10/09 Où en sommes-nous ? Patient 2: Traitement par amikacine, linezolide, ethionamide et cycloserine Expectorations à M2: ED neg Culture positive en 16 j (vs 3) Va beaucoup mieux après une période très difficile Chirurgie récusée COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH Où en sommes-nous ? Patient 3: Très peu de molécules actives (3…) Traitement par PAS, linezolide, thiacétazone A M1,5: Expectorations restent positives à l’ED Croissance semble plus lente (positive en 11 jours à M1 de traitement Chirurgie prévue le 30 novembre 2009… COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH Conclusion Fréquence semble en augmentation Grosses difficultés thérapeutiques Maladie et hospitalisation difficile à vivre: Pour les patients Mais également pour les soignants Filières d’accueil et de prise en charge au décours de l’hospitalisation à développer Géorgien à apprendre pour toute l’équipe de maladies infectieuses COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
