Surveillance des AA

03/09/2014
Surveillance d’un traitement antiarythmique
Antiarythmiques et Indications
Rappels
Dr TASSIN Aude
EA 3860 « Cardioprotection, Remodelage et Thrombose »
& Service de Cardiologie, CHU d’Angers, France
Journée de Cardiologie FMC 12 juin 2014
Indications générales des
antiarythmiques
Potentiel d’action cardiaque
• FA, Tachycardie atriale, Flutter
– Réaliser Cardioversion
– Maintien du RS
– Ralentissement de FC
• Traitement des Extrasystoles
• Traitement et Prévention des troubles du rythme
ventriculaires
• Traitement et prévention des Tachycardies par
réentrée intranodale, Tachycardie sur voie
accessoire
Anti arythmiques
Classification de Vaughan-Williams (1970)
- Classe I  inhibe le courant entrant Na+ rapide (“stabilisant de membrane”)
. I a : quinidine (LONGACOR, SERECOR), disopyramide (RYTHMODAN)
. I b : lidocaïne (XYLOCAINE), méxilétine (MEXITIL)
. I c : cibenzoline (CIPRALAN), propafénone (RYTHMOL), flécaïnide (FLECAINE)
Autres « Anti arythmiques »
(ralentisseurs de conduction nodale)
• Adénosine : striadyne ®
• Digoxine : digoxine ®
- Classe II  inhibe les récepteurs béta-adrénergiques:  bloquants
- Classe III  inhibe le courant sortant K+ (substances prolongeant le potentiel d'action)
.sotalol (SOTALEX) (a aussi un effet  -bloquant)
. amiodarone (CORDARONE)
- Classe IV  inhibe le courant entrant Ca+ (bradycardisants)
. vérapamil (ISOPTINE)
. diltiazem (TILDIEM)
1
03/09/2014
Anti-arythmiques en prévention
des récidives dans la FA
• Maintien du rythme sinusal dans FA paroxystique récidivante
ou dans FA persistante après cardioversion :
– Classe IC (Flécaïnide, Propafénone), sur cœur sain,
de préférence associé à un modulateur AV : bêta-bloquant,
anti-Ca++ ou digoxine
– Sotalol, effet modeste sur les récidives et risque
d’allongement du QT
– Amiodarone, efficacité remarquable mais risque
Efficacité et Limites des Anti-arythmiques
• Efficacité relative sur symptômes, nécessaire
chez patients symptomatiques
• Le plus efficace est Cordarone mais nombreux
effets secondaires
• Toutes les études dans FA ont montré une
absence de différence significative sur
morbimortalité entre contrôle du rythme et
contrôle de la fréquence dans FA
extra-cardiaque ++
7
AFFIRM - Analyse post-hoc
Des effets bénéfiques contrebalancés par
les effets secondaires
AFFIRM
• Analyse rétrospective de l’étude AFFIRM :
– Evaluer les relations entre rythme sinusal, traitement anti-arythmique et
la survie des patients selon le traitement présent à la fin de l’étude AFFIRM.
– 2976 patients
• Parmi les covariables significativement liées à la survie :
Maintien en
rythme sinusal
Utilisation d'un
anti-arythmique
Réduction du risque de décès
HR = 0,53; p < 0,0001
Augmentation du risque de décès
HR = 1,49; p = 0,0005
"Les anti-arythmiques actuellement disponibles ne sont
pas associés à une amélioration de la survie, suggérant que leurs
effets bénéfiques sont contrebalancés par leurs effets indésirables".
The AFFIRM Investigators. Relationships Between Sinus Rhythm, Treatment, and Survival in the Atrial Fibrillation
Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004;109;1509-1513.
AFFIRM (NEJM 2002; 347:1825-1833)
Principaux Effets Indésirables
• Tous: troubles conductifs, augmentent les seuils de
stimulation (flécaïne+++) et de défibrillation.
Effets indésirables des
Antiarythmiques
• Classe I:
– effet proarythmogène, risque de torsades de pointes si
hypokaliémie et bradycardie associées
– flutter 1/1,
– inotrope négatif/Insuffisance Cardiaque,
– troubles digestifs,
– Pathologie du SNC (vertige, vision trouble, tremblement,
céphalées, troubles auditifs…)…
2
03/09/2014
Principaux Effets Indésirables
• Classe II: (effets secondaires des  -bloquants)
– inotrope négatif/Insuffisance Cardiaque, bradycardie,
hypotension, ralentissement de la conduction AV
– bronchospasme,
– troubles de érection,
– diminution de perception hypoglycémies du diabétique,
– asthénie,
– troubles du sommeil, troubles dépressifs,
– syndrome de Raynaud,
– aggravation du psoriasis…
Principaux Effets Indésirables
• Classe IV:
– constipation (vérapamil)
– œdèmes membres inférieurs
– bradycardie, hypotension artérielle, insuffisance
cardiaque, BAV
Principaux Effets Indésirables
• Classe III:
– allongement QT, torsade de pointe
– Bradycardie sinusale
– Sotalol: inotrope négatif/Ice Cardiaque (effet -bloquant)
– Amiodarone : (EI>30% après 3 ans de TTT)
• Dépendants de la dose:
- dépôts cornéens
- photo-sensibisation cutanée, pigmentation cutanée
- atteinte hépatique (élévation des transaminases surtout
aux fortes doses (> 600mg/j))
- bradycardie sinusale, effet proarythmogène
• Indépendants de la dose:
- dysthyroïdie (par apport d’iode) justifiant TSH / 6 mois
- neuropathie périphérique, ataxie cérébelleuse
- fibrose pulmonaire
Principaux Effets Indésirables Autres
« Anti arythmiques »
• Digoxine
– Inotrope +, bradycardisant (ralentit la conduction
nodale)
– Savoir reconnaître les signes de surdosage :
céphalées, nausées, vomissements, altération de
la perception des couleurs, vision floue, confusion,
malaise généralisé, troubles du rythme
ventriculaire et de la conduction. (Favorisé par
ischiémie, hypokaliémie, hypercalcémie)
En pratique
• Flécaïnide (ou Propafénone) :
D’où la surveillance des
Antiarythmiques
– CI si dysfonction VG, hypertrophie myocardique , cardiopathie
ischémique et trouble conductif notamment QRS larges.
– Adaptation de posologie si insuffisance rénale (notamment chez
personnes âgées).
– ECG 2-7 jours après instauration du traitement
– Diminuer la posologie ou arrêt si augmentation de plus de 25%
de la largeur du QRS .
– Association à un médicament cardioralentisseur recommandée
(risque de conversion en flutter atrial avec conduction rapide
dans les ventricules)
– Si effets neuro sensoriels (vertiges, vision trouble,
tremblements, irritabilité), céphalées, asthénie, nausées, tr
digestif → diminuer posologie
3
03/09/2014
En pratique
• Sotalol :
– CI si dysfonction VG, hypertrophie myocardique,
trouble conductif notamment QT long préexistant,
asthme.
– Réduction de posologie si insuffisance rénale.
– Surveiller QT (interruption si QTc≥500msec car
risque de torsade de pointe), fréquence sinusale
et le PR.
– Ne pas associer aux autres traitement
bradycardisants
• Amiodarone :
En pratique
– Seul AA autorisé dans l’insuffisance cardiaque
– Ne pas poursuivre dans FA permanente
– Surveiller QT (interruption si QTc≥500msec),
fréquence sinusale, espace PR
– Surveillance TSH + transaminases
• avant prescription,
• à trois mois,
• puis tous les 6 mois, y compris dans l’année qui suit
l’arrêt et si signes cliniques
– RP avant traitement et une fois/an et si
symptômes
– Augmente effet du dabigatran et des AVK
(surveillance INR rapprochée lors de introduction ou
modification de dose)
Recommandations HAS février 2014
sur traitement AA dans FA
• Surveillance régulière de la kaliémie si diurétique associé
• ECG 12 dérivations 1 à 2 semaines après le début du
traitement (4 à 6 semaines pour l’amiodarone) pour juger de
la tolérance électrique
• ECG au minimum une fois par an, voire 2 fois par an :
– Rythme et FC ;
– Effet proarythmique (élargissement de QRS ou intervalle QT,
salves de tachychardie ventriculaire (TV) non soutenues) imposant
l’arrêt du TAA voire l’hospitalisation
– recherche d’une bradycardie ou pauses iatrogènes , ou
allongement de PR.
• Si prescription de nouveau médicament et de doute,
consulter la liste des médicaments qui prolongent l’intervalle
QT, sur le site suivant: http://crediblemeds.org/everyone/composite-listall-qtdrugs/?rf=All
Recommandations HAS février 2014
sur traitement AA dans FA
► Effet proarythmique
• Traitement :
–
–
–
–
correction d’une hypo ou hyperkaliémie ;
réévaluation du traitement ;
adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale modérée ;
diminution de posologie ou arrêt de AA si apparition des signes ECG
• Éléments en faveur de l’hospitalisation :
– instabilité hémodynamique ;
– ECG menaçant :
• torsades de pointes, QT > 500 ms
• allongement de PR, survenue d’un bloc auriculo ventriculaire (BAV),
apparition d’un bloc de branche complet permanent, d’un bloc sino
auriculaire ;
• élargissement marqué de l’intervalle QRS.
• Recherche d’une cause déclenchante :
Recommandations HAS février 2014
sur traitement AA dans FA
► Effet proarythmique
• peuvent favoriser forme plus sévère d’arythmie, voire
provoquer un trouble du rythme potentiellement mortel.
• Grande prudence si associé à des médicaments susceptibles
de prolonger l’intervalle QT
• Signes d’alerte :
– syncopes ou malaises à répétition, hypotension, angor, bradycardie ou
tachycardie extrême ;
– en cas de traitement AA, un effet proarythmique doit être recherché
systématiquement à l’ECG :
- apparition d’ESV plus nombreuses et polymorphes ;
- élargissement de l’intervalle QRS > 25 % ;
- allongement marqué de l’intervalle QT ;
- bradycardie < 50 battements/minute.
- allongement de PR, apparition d’un bloc de branche permanent.
Recommandations HAS février 2014
sur traitement AA dans FA
► Points clés
– choix de l’AA nécessite un avis et un suivi cardiologique
spécialisé
– Surveillance régulière de l’efficacité (symptômes, pouls,
ECG) et tolérance. Au moins 4 fois par an par médecin
traitant et 1 fois par an par cardiologue.
– Surveillance au minimum annuelle par ECG.
– Sous traitement AA l’aggravation des palpitations et/ou la
survenue de lipothymies ou syncopes nécessitent une
consultation cardiologique en urgence.
– traitement associé prolongeant l’intervalle QT ;
– antagonistes calciques (diltiazem, vérapamil).
4
03/09/2014
Conclusions
• Instauration du traitement faite par un
cardiologue
• Peser rapport bénéfice/risque surtout chez
personnes âgées
• Attention aux effets secondaires et notamment
proarythmiques des anti-arythmiques
• Surveillance régulière par médecin traitant et
cardiologue
5