Dr Daniel Jost

Absence de conflit d’intérêt :
Je n’ai pas eu au cours des deux dernières années, une
affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout
ordre avec une société commerciale, ni reçu aucune
rémunération ou redevances ou octroi de recherche d'une
société commerciale.
SRFL Paris 2011
Prise en charge
d’un arrêt cardiaque extrahospitalier
perspectives d’avenir de la RCP médicalisée
Dr Daniel Jost
Vincent Lanoë, Lemoine Frédéric, Pascal Cocault,
Nicolas Genotelle, Benoit Frattini,
Pascal Dang Mihn, Christophe Bartou, Olivier Bon,
Jean Pierre Tourtier, Laurent Domanski
Service médical d’urgence - études cliniques
Brigade de sapeurs-pompiers de Paris
Les 10 premières minutes
d’un arrêt cardiaque extrahospitalier
Recommandations 2010 et perspectives d’avenir
Dr Daniel Jost
Vincent Lanoë, Pascal Cocault, Nicolas Genotelle, Benoit Frattini, Pascal Dang Mihn
Christophe Bartou, Olivier Bon , Jean Pierre Tourtier, Laurent Domanski
Service médical d’urgence - études cliniques
Brigade de sapeurs-pompiers de Paris
Plan
Introduction
La chaîne de survie
La réalisation optimale d’une RCP
Le type de défibrillateur
Masser ou choquer d’abord ?
Le CEE : énergie et nombre de CEE pour une FV
Les traitements médicamenteux
Conclusion
Introduction (1)
• Perspectives d’avenir :
– organisationnelle
• Réduction des délais de mise en place de
chaque maillon de la chaîne de survie
–Exemple : MCE dès la réception de l’appel
au 18 – 112 – 15
• ce qui était au « médical » est passé au
paramédical voire au grand public
– défibrillation , maîtrise des VAS ..
Introduction (2)
• Perspectives d’avenir :
– Scientifique
Evaluer des pratiques
Evaluation des traitements pour montrer le
bénéfice de :
• Nouveau matériel
– DMCE Automatisé
– ICO
• Nouvelles thérapeutiques (??)
– Adrénaline ??
– Thrombolyse non indiquée
– Contrôle ciblé de la température - > VSAV ?
La chaîne
de survie
La chaîne
de survie
dans l’AC
Cummins 1991
Le message de la FFC : Alerter – masser – choquer
Reconnaître l’état de mort apparente
Association des signes :
inconscience
+ arrêt ventilatoire (inefficacité ventilatoire, gasps)
+ absence de pouls ( professionnels de santé )
Reconnaître l’état de mort apparente
Association des signes :
inconscience
+ arrêt ventilatoire (inefficacité ventilatoire, gasps)
+ absence de pouls ( professionnels de santé )
stop recherche de pouls même par des professionnels
La réalisation du massage cardiaque externe
Au moindre doute à la recherche d’un pouls palpable :
---> démarrer le MCE
En pratique :
- Métronome ( 100 c/min)
- Profondeur de chaque compression = 5-6 cm
- Relève (décompression) complète de la main
- Temps compression / temps décompression =1
La réalisation du massage cardiaque externe
30 compressions / 2 insufflations
Relève fréquente des masseurs ( 2min)
la fatigue n’est pas toujours ressentie par le masseur
Diminuer au maximum les interruptions de MCE
Masser pendant la charge du défibrillateur
« Push Hard and Fast »
Dispositif d’évaluation de la qualité
du MCE en temps réel
- Mesure en temps réel des paramètres :
- MCE : amplitude, fréquence, pression thoracique résiduelle , ratio C/D
- Ventil : volume et fréquence.
- Messages d’annonce « massez plus vite , moins vite , plus fort , moins fort »
Q CPR (Laerdal)
Fondement et respect des recommandations
internationales 2010
Ce qu’il faut éviter ..
Les interruptions de MCE
Effets hémodynamiques
des interruptions du MCE
compressions +
insufflations
PPC
P° Diastolique Aortique
P° diastolique OD
Temps
Berg & Kern Circulation 2001
Les recommandations 2010 pour
le ratio compressions / ventilation
recos 2010
30 c / 2 v
recos 2005
30 c / 2 v
recos 2000
15 c / 2 v
Les recommandations 2010 pour
le ratio compressions / ventilation
• L’idéal est le massage continu
+ ventil simultanée (10 c/min)
(intervenants équipés)
•
L’alternance MCE – V 30/2 est la seule possibilité pr les
premiers intervenant non équipés.
•
On attend d’autres études cliniques sur le sujet
• Validation de la CCR : « Cardiocerebral
Resuscitation : ratio 100 c/2 v »
• MCE continu , mais avec insufflation continue
en O2 ( masque de type Boussignac, sonde
d’IOT de Boussignac)
Le lien entre le temps consacré aux compressions
thoraciques et la survie (sortie de l’hôpital)
OR= 3,01 [1,37-6,58]
OR=1
0
% Sortie de l’hôpital
10
20
30 40
50
Etude observationnelle. N= 506 FV ou RSP. MCE/témoin =51%
0-20
21-40
41-60
61-80
81-100 %
le temps cumulé consacré au MCE est un facteur prédictif indépendant de survie ( critère = sortie vivant de l’hôpital) pour les
patients initialement en FV. Le ratio Compressions / ventilation n’est qu’un des facteurs explicatifs des interruptions de MCE
Les autres motifs d’interruption que ceux liés à la ventilation ont également un impact sur le devenir du patient
Christenson Circulation 2009
Le lien entre le temps consacré aux compressions
thoraciques et la survie (sortie de l’hôpital)
OR=1
Secouriste
Médecin
OR= 3,01 [1,37-6,58]
0
% Sortie de l’hôpital
10
20
30 40
50
Etude observationnelle. N= 506 FV ou RSP. MCE/témoin =51%
0-20
21-40
41-60
61-80
81-100 %
Les performances en termes de temps consacré au MCE , que ce soit l’équipe de secouristes ou l’équipe médicale
Aboutissent à un taux d’environ 50% de temps consacré au MCE, ce qui signifie 25 % d’hospitalisation pour les patients en FVI.
Christenson Circulation 2009
Les recommandations 2010 pour la
réalisation du massage cardiaque externe
• Les autres motifs d’interruption :
- L’analyse du tracé ECG/ DAE : 10 sec
- L’administration du CEE : < 5 sec
- La recherche du pouls
- Justifiée au début de la prise en charge
- Inutile ensuite tant qu’on n’a pas de
signe de vie ( ventilation + motricité)
Continuer de masser masser masser masser
masser masser masser …choquer … masser
masser masser
Fondement et respect des recommandations
internationales 2010
Ce qu’il faut éviter ..
La relève incomplète des mains entre
deux compressions thoraciques
Influence de la relève incomplète des mains
au cours du massage cardiaque externe.
Pressions intratrachéales pdt RCP chez des patients intubés
MCE avec relève complète des mains
MCE sans relève complète des mains
Accumulation d’une p° intrathoracique résiduelle
à chaque décompression incomplète
--> diminution du retour veineux
--> moindre remplissage ventriculaire G
--> diminution des P° systolique diastolique
-- > diminution des PP coronarienne et cérébrale
Aufderheide Resuscitation 2005
Influence de la relève incomplète des mains
au cours du massage cardiaque externe.
Diminution de PP coronarienne d’un tiers
Même si le geste est corrigé secondairement , pas de retour à la normale
Pression de perfusion coronarienne
- 30 %
Modèle animal (N=9)
Ratio 15/2 :
1. Compression =5 cm , Décompression = 5 cm à 100/min pdt 3 min
2. Compression = 5 cm Décompression = 4cm à 100/min pdt 1 min
3. Compression = 5 cm Décompression = 5 cm à 100/min pdt 3 min
Yannopoulos Resuscitation 2005
Influence de la relève incomplète des mains
au cours du massage cardiaque externe.
Diminution de PP cérébrale de moitié
Pas de retour à la normale même si le geste est corrigé secondairement
Pression de perfusion cérébrale
- 50 %
Modèle animal (N=9)
Ratio 15/2 :
1. Compression =5 cm , Décompression = 5 cm à 100/min pdt 3 min
2. Compression = 5 cm Décompression = 4cm à 100/min pdt 1 min
3. Compression = 5 cm Décompression = 5 cm à 100/min pdt 3 min
Yannopoulos Resuscitation 2005
Dispositif d’évaluation de la qualité
du MCE en temps réel
- Mesure en temps réel des paramètres :
- MCE : amplitude, fréquence, pression thoracique résiduelle , ratio C/D
- Ventil : volume et fréquence.
- Messages d’annonce « massez plus vite , moins vite , plus fort , moins fort »
Q CPR (Laerdal)
Evaluation de la qualité à postériori
Logiciel de mesure des paramètres de la RCP : Codestat®
Les dispositifs médicaux d’aide au MCE
LUCAS®
Efficacité hémodynamique du
dispositif LUCAS®
Pression de perfusion
coronarienne
Flux carotidien
Impact clinique du dispositif LUCAS
• Olson 2008 Resuscitation (abstract)
Etude de type « avant –après » N= 272
Après introduction de LUCAS :
+ 68% tentatives de réa
+ 77% survie à J30
• Rubertsson 2007 Circulation (abstract)
Etude randomisée multicentrique (N=138)
RACS
Hospitalisés
Sortie Hôpital
CPR mécanique
30 (43,5%)
18 (26,1)
6 (8,7)
versus
CPR manuelle.
22 (31,9%)
15 (21,7%)
7 (10,1%)
Valeur p
0,20
0,69
0,95
Compression-décompression active
associée à
la valve d’impédance thoracique
Valve connectée au masque facial > Au moment de la phase de MCE
« décompression active », création d’une pression intrathoracique négative qui
Améliore le remplissage ventriculaire.
Etude randomisée en double aveugle.
Survie à 1 an : MCE standard
MCE avec CD active + valve d’impédance
47 / 813 ( 6%)
75 / 840 (9%)
Fondement et respect des recommandations
internationales 2010
Interaction entre massage cardiaque
externe et choc électrique externe
Compressions thoraciques et choc électrique externe
Influence de la profondeur des compressions
thoraciques sur le succès du CEE
Edelson & Becker Resuscitation 2006
Compressions thoraciques et choc électrique externe
Influence des interruptions pré choc du MCE
sur le succès du CEE
Edelson & Becker Resuscitation 2006
Les temps morts tuent
Faire la chasse aux temps morts
MCE
MCE
Temps mort préchoc
CHOC
Temps mort post choc
Temps mort post choc
Ventilation
MCE
MCE
Ventilation
Quel type de défibrillateur ?
Défibrillateur manuel
Défibrillateur entièrement automatique
Défibrillateur semi-automatique
Défibrillation Entièrement Automatique
versus
Défibrillation Semi-Automatique
• DSA : délivrance du choc après intervention humaine (pression
sur bouton choc)
• DEA : délivrance du choc sans intervention humaine
Pas d’étude clinique disponible comparant les deux types de
défibrillateur.
Equiper les sites avec l’un ou l’autre type de DAE.
Défibrillation manuelle versus DAE
Kramer-Johansen J et al. Resuscitation 2007.
DAE : moins de CEE inappropriés, plus de succès au 1er CEE.
Kerber et al. Circulation 1986 .
Monsieur et al . Resuscitation 2005.
Défibrillation manuelle versus DAE
Kramer-Johansen J et al. Resuscitation 2007.
Les interruptions de massage pré et post-choc
sont plus courtes en cas de défibrillation manuelle
Places respectives du MCE et du CEE
RECOMMANDATIONS 2005
A
charge
A
charge
RCP 2 min
RCP 2 min
RECOS 2010
A
charge
RCP
préchoc
A
RCP 2 min
charge
RCP
préchoc
A
RCP 2 min
charge
RCP
préchoc
Masser pendant la charge du défibrillateur manuel
Faut-il d’abord masser ou choquer ?
Masser ou choquer d’abord ?
• 2005 :
Pour les professionnels de santé , en cas d’AC extra-hospitalier
survenu depuis + de 4-5 min :
2 à 3 minutes MCE préparatoire au choc
meilleure survie à 1 an
Wik L, Hansen TB et al JAMA 2003;289:1389-95.
• 2010:
1 Méta – analyse ne confirme pas l’intérêt d’un MCE préalable.
Meier P, Baker P, Jost D et al. BMC Medicine 2010
Masser ou choquer d’abord ?
Le « MCE d’abord » versus « Choc d’abord » ne favorise pas le pronostic
du patient de façon significative, quel que soit le critère de jugement.
MCE puis CEE
CEE puis MCE
11%
8,6%
POULS
SORTI HOP
SURVIE 1 AN
Meier P, Baker P, Jost D et al. BMC Medicine 2010.
Masser ou choquer d’abord ?
Recommandations 2010 en France :
Si AC avant arrivée des secours, les professionnels de santé doivent
réaliser un massage de bonne qualité et ininterrompu en attendant que le
défibrillateur soit disponible et mis en route.
Si AC en présence des secours , MCE en attendant que le défibrillateur soit
prêt
Chasser les interruptions de MCE.
FFC : Alerter – Masser – Choquer
Les chocs électriques externes :
combien et quels niveaux d’énergie ?
Combien de CEE et quelle énergie ?
Recommandation 2010 pour la défibrillation
1er CEE : biphasique
de 150 Joules précédé et suivi de MCE.
Le MCE ne doit pas retarder la préparation et l’application du défibrillateur.
En post choc pas de recherche de pouls ni d’analyse du rythme mais MCE.
Pas d’interruption de RCP pendant 2 minutes (analyse suivante)
2e CEE :
augmenter l’énergie si FV réfractaire.
garder le même niveau d’énergie si FV récidivante
Les dispositifs médicaux d’aide au MCE
• Dispositifs évaluant la qualité du MCE
– mesure de la qualité du MCE en temps réel
– Enregistrement puis observation à postériori
• Dispositifs agissant en temps réel sur le MCE
– Métronome
– Cardiopompe » manuel +/ - Valve d’impédance
– DM de MCE mécanique ( Zoll – Medtronic)
Défibrillation chez l’enfant
• Age > = 1 an
Cas cliniques CEE < 1 an.
Limite basse inconnue de l’âge (poids-taille)
• Dose = 2 – 4 Joules / Kg (ILCOR )
4 Joules / Kg sans escalade ( ERC)
- Defibrillateur manuel
- DAE avec atténuateur de dose
- DAE sans atténuateur de dose
• 1 CEE suivi de MCE
• Position α-Π ou α lat, électrodes sans se toucher*
Défibrillation et circonstances particulières
• Grossesse
- Pas de modification de l’impédance thoracique
- Pas de risque supplémentaire pour le fœtus
> Recommandations standard
• Electrocution
- Courant alternatif (> FV) , continu ( ASY), voltage (brulures)
- Energie , résitance au passage du courant, trajet ,
- Arrêt ventilatoire, ischémie myocardique , spasme coronaire
- Asystolie – FV
> Recommandations standard
• Asthme
- Augmentation de l’impédance thoracique
> Energies croissantes ++
Défibrillation et circonstances particulières
• Hyperthermie maligne
- Pas de données disponibles sur le seuil de défibrillation
> Défibrillation standard en même temps que le refroidissement actif
-
• Hypothermie brutale accidentelle
• Pas de données disponibles sur le seuil de température et le nombre
de CEE administrables
> Sous 30 °C, ne pas dépasser un cumul de 3 CEE / DAE
> A partir de 30 °C , suivre les consignes du DAE en continuant le
réchauffement
Défibrillation et circonstances particulières
DAE – PM – DAI
• 2005 : interactions déjà identifiées entre CEE et PM
- Dommages du PM/ DAI par CEE si électrodes trop proches
- Confusion des spikes de PM avec complexes électriques
empêchant la reconnaissance de FV par le DAE.
- Inactivation préconisée / aimant
• Recommandations 2010 :
- un PM ou DAI ne doit pas générer de retard dans la mise
en place des électrodes du DAE.
- distance électrodes DAE - PM >= 8 cm (LOE4)
- position antéro-latérale ou antéro postérieure
Manegold JC et al. Eur Heart J 2007.
Alferness CA. et al. Pacing Clin Electrophysiol 1982.
Monsieurs KG et al Resuscitation 1995.
Fondement et respect des recommandations
internationales 2010
Recommandations pour les traitement
médicamenteux et autres alternatives
Traitement médicamenteux
Recommandations 2010
si FV : Adrénaline 1 mg toutes les 3 à 5 minutes, après le 3e CEE.
Cordarone 1 ampoule après le 3e CEE.
si FV récidive ou persiste : Cordarone ½ dose après le 4e CEE.
Stop Xylocaine.
Stop Atropine.
Stop voie Intra-trachéale –> voie intra osseuse ++ site tibial
stop Thrombolyse
CONTRÔLE CIBLE DE LA TEMPERATURE
Conclusion
• Quel que soit le niveau de prise en charge ( secouriste ,
paramédical, médecin urgentiste préH, réanimateur H.)
– Mesure de la qualité du MCE à mettre en place
– Augmenter le temps consacré au MCE
– Ne pas dissocier MCE et défibrillation
• Message de la Fédération Française de Cardiologie:
« Alerter – masser – choquer »
• Encourager les études cliniques
=> évaluation
=> effet étude ( amélioration des bonnes pratiques)
Merci de votre attention
SRFL Paris 2011
Bonus