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Echographie de contraste dans le dépistage des
lésions secondaires hépatiques: comparaison à
la tomodensitométrie multicoupe
R.Vialle*, C.Maurel*, J.Roumy**, G.Bonneau*,
S.Velasco*,JP.Richer***,JP.Tasu*
*Service de Radiologie, CHU de Poitiers
**Service de Médecine Nucléaire, CHU de Poitiers
***Service de Chirurgie Viscérale, CHU de Poitiers
JFR 2008
Objectif:
Evaluer les performances de l’échographie
de contraste comparativement au scanner
multicoupe dans le dépistage préopératoire des lésions hépatiques
secondaires.
JFR 2008
Matériel et Méthode
• Etude prospective monocentrique réalisée au CHU de Poitiers entre
le 1 janvier 2007 et 1 mars 2008
• Critère d’inclusion:
– Patient éligible à une laparotomie dans le cadre d’une chirurgie
carcinologique avec suspicion de métastases hépatiques sur un
examen d’imagerie.
• Critères d’exclusion:
– Patient mineur et/ou sous tutelle
– Contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé et/ou de
micro-bulles intravasculaires (Sonovue®, Altana Pharma, Italie).
– Refus du patient.
– Délai supérieur à 5 semaines entre les explorations pré-opératoires et
la laparotomie.
JFR 2008
Matériel et Méthode
• Réalisation d’une tomodensitométrie multicoupe sur le
foie avec injection de produit de contraste comprenant 4
temps:
–
–
–
–
Sans injection
Temps artériel à 35 secondes
Temps portal à 70 secondes
Temps tardif à 7 minutes
• Scanners utilisés: Sensation 16®, Siemens, Allemagne /
Brilliance 40®, Philips, Pays-Bas.
• Archivage des examens sur CD-ROM.
JFR 2008
Matériel et Méthode
•
Réalisation de l’échographie de contraste:
– 2 opérateurs expérimentés
– Echographe Sequoia®, Acuson Siemens avec logiciel CPS-STIC et sonde
abdominale convexe 4-1MHz.
– Echographe IU22®, sonde abdominale convexe 5-2MHz Philips avec logiciel
CPS.
– Produit de contraste : Sonovue®, Altana Pharma.
– Première exploration sans contraste avec repérage de cibles échographiques
– Deuxième exploration aprés injection de 2,4mL de micro-bulles en continue
centrée initialement sur les cibles déterminées sans injection puis balayage au
temps tardif de l’ensemble du parenchyme hépatique
•
La présence d’une lacune au temps portal et tardif, non présente avant l’
injection, a été considérée comme une lésion secondaire conformément aux
données de la littérature.
•
Une seconde injection de produit de contraste était réalisée en cas de besoin
d’un complément de caractérisation.
JFR 2008
Matériel et Méthode
• Technique de référence de l’étude
– Echographie per-opératoire (Sequoia
C512®,Acuson Siemens) avec sonde linéaire
dédiée 8-5 MHz : réalisée par un opérateur
expérimenté le jour de la chirurgie aprés
libération des adhérences hépatiques par le
chirurgien.
JFR 2008
Résultats
•
Population
–
20 patients inclus
•
•
–
Néoplasies primitives:
•
•
•
•
•
–
13 hommes / 7 femmes
Age moyen: 61 ans pour une population comprise entre 43 et 81 ans.
Cancer du colon: 14
Cancer du rectum: 3
Cancer du rein: 1
Cancer de l’ovaire : 1
Cancer du col de l’utérus: 1
10 patients présentaient un antécédent de radiofréquence et/ou chimiothérapie.
Néoplasie primitive
14
12
10
8
6
4
2
0
cancer du
colon
cancer du
rectum
cancer du
rein
cancer de
l'uterus
cancer de
l'ovaire
JFR 2008
Résultats:
•
Patients exclus de l’étude :
– 6 patients
• 3 en raison d’un délai trop long entre la chirurgie et le bilan pré-opératoire
• 1 patient contre-indiqué à l’injection de produit de contraste iodé (clairance <
30mL/min)
• 1 patient non opéré: contre-indication anesthésique
• 1 patient inclus initialement par erreur et porteur d’un CHC multifocal.
PATIENTS EXCLUS
CI injection iodée
non opérable
CHC
délais trop longs
JFR 2008
Résultats
• Délai moyen entre la tomodensitométrie et
l’échographie per-opératoire : 11 jours
(médiane = 4,5 jours).
• Délai moyen entre l’échographie de
contraste et l’échographie per-opératoire:
12,4 jours (médiane = 7 jours)
JFR 2008
Résultats:
TECHNIQUE
D’IMAGERIE
Nombre Total de lésions
identifiées
TDM injecté
39
Echographie
de contraste
33
Echographie
per-opératoire
49
JFR 2008
Résultats :
Répartition par segments des lésions secondaires en échographie per-opératoire
12
10
8
Nombre de lésions
6
4
2
0
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
NB: les lésions à l’union de 2 segments ont été comptabilisées dans chaque segment respectif.
JFR 2008
Résultats
• L’échographie de contraste a permis d’identifier:
– 31 lésions malignes / 46.
– 2 lésions bénignes / 3.
– Elle sous-estimait le nombre de métastases chez 9/20 patients
avec en moyenne 1,6 lésion manquée ( min. = 1 / max.= 5).
• La tomodensitométrie a permis d’identifier:
– 37 lésions malignes/ 46.
– 2 lésions bénignes / 3.
– Elle sous-estimait le nombre de métastases chez 5/20 patients
avec en moyenne 1,8 lésion manquée (min.=1/ max.=4).
JFR 2008
Résultats:
Technique
d’imagerie
Lésions
identifiées
comme
bénignes
Lésions
identifiées
comme
malignes
Lésions vues
mais non
caractérisées
Tomodensitométrie
2
37
1
Echographie de
contraste
2
31
1
JFR 2008
Résultats:
Echographie
de contraste
+
Tomodensitométrie
Total
-
+
-
Malin 31
15
37
9
46
Bénin 2
1
2
1
3
Total
16
39
10
49
33
Nb: « + » désigne les lésions identifiées et « – » les lésions non identifiées
JFR 2008
Résultats:
Technique
Sensibilité
globale
Sensibilité de
malignité
Echographie de contraste
67,4%
67,4%
Tomodensitométrie
79,6%
80,4%
JFR 2008
Résultats
• Caractéristiques des lésions secondaires
non visualisées en échographie de
contraste:
– 15 lésions au total dont:
• 6 récidives au contact d’un site de radiofréquence.
• 7 inférieures ou égal à 10mm.
• 7 en cas de lésions multiples (supérieures ou
égales à 5).
Nb: chaque lésion pouvait avoir des caractéristiques communes.
JFR 2008
Résultats:
• Caractéristiques des lésions secondaires
non vues en TDM:
– 9 lésions au total dont:
– 6 inférieures ou égales à 10 mm.
– 6 en cas de lésions multiples ( supérieures ou
égales à 5 du foie).
– 1 en cas d’ATCD de radiofréquence.
Nb: chaque lésion pouvait avoir des caractéristiques communes.
JFR 2008
Résultats:
• Concernant les lésions malignes, l’échographie
de contraste présentait un nombre de faux
négatifs de 15/46 contre 9/46 pour la
tomodensitométrie.
• La tomodensitométrie permettait d’identifier 13%
de lésions supplémentaires.
• La tomodensitométrie était plus performante en
cas d’antécédent de radiofréquence: 50% de
lésions supplémentaires visualisées:
– 8/9 identifiées en TDM.
– 4/9 identifiées en échographie de contraste.
JFR 2008
Résultats:
Echographie de
contraste VS
Echographie
per-opératoire
Tomodensitométrie
VS Echographie
per-opératoire
Nombre de
patient pour
lesquelles il
existe une
discordance
9/20
5/20
Taux de
discordance
45%
25%
JFR 2008
ILLUSTRATION: Concordance contraste / TDM / échographie per
opératoire
M.Bo.., 73ans
Lésion unique de 5,3 cm du VI
M. Mi.., 81ans
Lésion unique de 4 cm du VII visible en
contraste malgré une exploration difficile
JFR 2008
ILLUSTRATION: une lésion manquée en échographie de
contraste
Identifiées
également
en TDM
2 lésions
du segment V
visualisées
en échographie
de contraste
Elle est confirmée
sur les données
per-opératoires
Une troisième lésion
du segment VIII
est identifiée en TDM
JFR 2008
ILLUSTRATION: une lésion manquée en échographie de
contraste
Mme Sa.., 78 ans
Caractérisation d’une image
kystique au contact
de la veine sus-hépatique médiane
en TDM et en échographie de contraste
Identification d’une lésion secondaire
du segment VII en TDM
non identifiée en contraste
JFR 2008
ILLUSTRATION: récidives satellites d’une zone de radiofréquence
M. Ge.., 53 ans. ATCD de radiofréquence d’une lésion du segment II
TDM
Echographie de contraste
Identification
d’une récidive
à distance
du site de
radiofréquence
dans le segment II.
Cicatrice de radiofréquence
sans signe de récidive
visualisé en contraste
Récidive
du segment
II visible en TDM
Lésions
hypo vasculaires
irrégulières
satellites du
site de
radiofréquence
interprétées
comme
des récidives
confirmées
en per-opératoire
JFR 2008
Illustration: multiples lésions infra-centimétriques manquées en TDM et
échographie de contraste
M. Ca.., 47 ans : 7 lésions secondaires du foie
1 lésion secondaire de plus identifiée
en TDM
2 Lésions secondaires identifiées
en contraste et TDM
Per-op
Segment IV – 13mm
Segment VI – 35mm
Per-op
Segment IV – 13mm
Per-op
4 lésions
inférieures
Segment IV
À 1 cm
uniquement
identifiées
en échographie
per-opératoire
Segment II
Segment V
Segment VI
JFR 2008
Données de la littérature
Nombre de Sensibilité
lésions
EUS
secondaires
Sensibilité
TDM
Goldstandard
Référence
109
95,4%
90,8%
Histologie/sui Piscaglia F. BMC
vi non invasif Cancer. 2007.
54
80%
89%
Histologie/
Suivi non
invasif
186
84,6%
88,5%
196
83%
89%
Histologie /
Suivi
Quaia E. Eur Radiol.
2006 Jul.
46
67,4%
80,4%
Echographie
per
opératoire/
histologie
Série CHU de Poitiers
Larsen LP. Eur J Radiol.
2007 May.
Dietrich CF. World J
Gastroenterol. 2006 Mar.
JFR 2008
Discussion:
• Discordance des données de notre série avec les
données de la littérature sur la sensibilité de
l’échographie de contraste.
• Plusieurs explications:
– Choix de l’échographie per-opératoire comme gold standard
pour toutes les lésions VS la concordance des données le
l’imagerie non invasive +/- histologie +/- suivi dans les études
issues de la littérature.
– Pas de sélection a priori des patients sur des critères
d’échogénicité.
– Patients aux ATCD de traitement par chimiothérapie et
radiofréquence modifiant l’échogénicité de foie et à l’origine de
troubles perfusionnels rendant parfois difficile l’échographie.
JFR 2008
Discussion:
• Points de concordance de notre série avec les
données de la littérature:
– Diminution des performances diagnostiques pour les
lésions inférieures ou égales à 10mm.
– Risque de méconnaître en contraste des lésions en
cas de foie poly-métastatique.
– Difficulté d’analyse des localisations profondes, à
fortiori lors de la diminution de l’index mécanique
après injection de microbulles.
JFR 2008
Discussion:
• Limites de l’étude:
– Effectif de patient et nombre de lésions insuffisant pour obtenir
une puissance statistique.
– Biais de recrutement :
• Patients candidats à une chirurgie carcinologique hépatique.
• 10 patients avaient reçu un traitement susceptible de modifié
l’échogénicité hépatique :
– Chimiothérapie : 5
– Radiofréquence : 4
– Hépatectomie droite : 1
• Cette caractéristique rendait une analyse de sensibilité par patient
non pertinente dans notre série.
– Pas de confrontation histologique systématique pour toute les
lésions qui aurait encore renforcé la pertinence de l’examen de
référence.
JFR 2008
Conclusion:
• L’échographie de contraste apparaît dans notre étude moins
performante que la tomodensitométrie pour le dépistage des lésions
secondaires du foie.
• L’absence de sélection des patients avec une population aux
antécédents de traitement hépatique modifiant l’échogénicité du foie
permet d’expliquer une moins bonne sensibilité de l’échographie de
contraste dans notre série comparativement aux données de la
littérature.
• Malgré son faible coût, son innocuité, sa facilité de mise en œuvre
et une bonne spécificité, l’injection de micro-bulles intra-vasculaires
ne semble donc pas être substituable à la tomodensitométrie dans
le dépistage des lésions secondaires, plus particulièrement dans les
situations d’échographie difficile.
• Une série plus large est toutefois indispensable afin de confirmer
statistiquement ces résultats.
JFR 2008
Conclusion:
L’échographie de contraste ne semble pas
substituable à l’imagerie
tomodensitométrique multicoupe pour le
dépistage des lésions secondaires du foie
et plus particulièrement dans les situations
échographiques difficiles.
JFR 2008
Pour en savoir plus…
•
Quaia E, Calliada F, Bertolotto M, Rossi S, Garioni L, Rosa L, Pozzi-Mucelli R. Characterization of
focal liver lesions with contrast-specific US modes and a sulfur hexafluoride-filled microbubble
contrast agent: diagnostic performance and confidence. Radiology. 2004 Aug;232(2):420-30.
•
Burns PN, Wilson SR. Focal liver masses: enhancement patterns on contrast-enhanced images-concordance of US scans with CT scans and MR images. Radiology. 2007 Jan;242(1):162-74.
•
Wilson SR, Kim TK, Jang HJ, Burns PN. Enhancement patterns of focal liver masses:
discordance between contrast-enhanced sonography and contrast-enhanced CT and MRI. AJR
Am J Roentgenol. 2007 Jul;189(1): 7-12.
•
Wilson SR, Burns PN. An algorithm for the diagnosis of focal liver masses using microbubble
contrast-enhanced pulse-inversion sonography. AJR Am J Roentgenol. 2006 May;186(5):140112.
•
Quaia E, D'Onofrio M, Palumbo A, Rossi S, Bruni S, Cova M. Comparison of contrast-enhanced
ultrasonography versus baseline ultrasound and contrast-enhanced computed tomography in
metastatic disease of the liver: diagnostic performance and confidence. Eur Radiol. 2006
Jul;16(7):1599-609.
•
Mazzoni G, Napoli A, Mandetta S, Miccini M, Cassini D, Gregori M, Colace L, Tocchi A. Intraoperative ultrasound for detection of liver metastases from colorectal cancer. Liver Int. 2008
Jan;28(1):88-94.
•
Milsom JW, Jerby BL, Kessler H, Hale JC, Herts BR, O'Malley CM. Prospective, blinded
comparison of laparoscopic ultrasonography vs. contrast-enhanced computerized tomography for
liver assessment in patients undergoing colorectal carcinoma surgery. Dis Colon Rectum. 2000
Jan;43(1):44-9.
JFR 2008
Pour en savoir plus…
•
Li R, Guo Y, Hua X, He Y, Ding J, Guo A, Luo M. Characterization of focal liver lesions:
comparison of pulse-inversion harmonic contrast-enhanced sonography with contrast-enhanced
CT. J Clin Ultrasound. 2007 Mar-Apr;35(3):109-17.
•
Larsen LP, Rosenkilde M, Christensen H, Bang N, Bolvig L, Christiansen T, Laurberg S. Can
contrast-enhanced ultrasonography replace multidetector-computed tomography in the detection
of liver metastases from colorectal cancer? Eur J Radiol. 2007 Dec 7.
•
Larsen LP, Rosenkilde M, Christensen H, Bang N, Bolvig L, Christiansen T, Laurberg S. The
value of contrast enhanced ultrasonography in detection of liver metastases from colorectal
cancer: a prospective double-blinded study. Eur J Radiol. 2007 May;62(2):302-7.
•
Piscaglia F, Corradi F, Mancini M, Giangregorio F, Tamberi S, Ugolini G, Cola B, Bazzocchi A,
Righini R, Pini P, Fornari F, Bolondi L. Real time contrast enhanced ultrasonography in detection
of liver metastases from gastrointestinal cancer. BMC Cancer. 2007 Sep 3;7:171.
•
Albrecht T, Blomley MJ, Burns PN, Wilson S, Harvey CJ, Leen E, Claudon M, Calliada F, Correas
JM, LaFortune M, Campani R, Hoffmann CW, Cosgrove DO, LeFevre F. Improved detection of
hepatic metastases with pulse-inversion US during the liver-specific phase of SHU 508A:
multicenter study. Radiology. 2003 May;227(2):361-70.
•
Dietrich CF, Kratzer W, Strobe D, Danse E, Fessl R, Bunk A, Vossas U, Hauenstein K, Koch W,
Blank W, Oudkerk M, Hahn D, Greis C. Assessment of metastatic liver disease in patients with
primary extrahepatic tumors by contrast-enhanced sonography versus CT and MRI. World J
Gastroenterol. 2006 Mar 21;12(11):1699-705.
•
Passamonti M, Vercelli A, Azzaretti A, Rodolico G, Calliada F. Characterization of focal liver
lesions with a new ultrasound contrast agent using continuous low acoustic power imaging:
comparison with contrast enhanced spiral CT. Radiol Med (Torino). 2005 Apr;109(4):358-69.
JFR 2008