Anesthésiologie DCII - Douleurs Sans Frontières
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Analgésie locale et locorégionale douleur module I Infiltration Blocs plexiques Généralités • Interruption de l’influx nerveux par blocage de la propagation et de l’amplitude du potentiel d’action en inhibant le mouvement des canaux sodiques. • Elle est obtenue par l’injection de substances appelées anesthésiques locaux à proximité des nerfs ou au niveau des territoires qu’ils innervent Les composantes de l’anesthésie locale Plan • • • • • • Types d’anesthésie loco régionale Produits utilisés Techniques Complications Indications contre-indications conclusion Types d’anesthésie locale et locorégionale • Anesthésies rachidiennes Spinales ou Rachianesthésie Anesthésie épidurale (péridurale) • Blocs plexiques et tronculaires • Plexus brachial • Plexus lombaire • Blocs tronculaires périphériques fémoral, sciatique, tibial Bloc du trijumeau • Autres Péri bulbaire opht Cervical superficiel et profond An d’infiltration An topique Les anesthésiques locaux • Classification 1-Amino Amides: lidocaines, mepivacaines, bupivacaines, ropivacaines, etidocaines . 2-Amino Esther: procaines, clhoroprocaines, tétracaine • Mécanismes d’action arrêt de la propagation du potentiel d’action par inhibition des canaux sodiques Les anesthésiques locaux • Toxicité 1- locale Au niveau des fibres nerveuses. Cette toxicité dépend de la concentration et de la nature du produit 2- systémique - Dépression du système nerveux central par injection vasculaire entrainant convulsions, dépression cardiorespiratoire précédé de signes neurologiques :somnolence ou sensation ébrieuse céphalées, paresthésie buccales allant jusqu’au coma - Toxicité cardiaque(doses dépendantes) entrainant tr. du rythme extrasystoles, fibrillation ventriculaire, allant jusqu’à l’arrêt cardiaque Les anesthésiques locaux sont inotropes négatifs - Allergie avec les amino esthers,rarissimes avec les amino amides; cela se produit le plus souvent à cause des excipients Doses des anesthésiques locaux Doses maximales à respecter: Lidocaïne: 5mg/kilos Bupivacaïne: 2mg/kilo Ropivacaine: 2mg5/kilo techniques • Anesthésie topique et des muqueuse La plupart du temps par instillation. Attention aux accidents de surdosage car les muqueuses absorbent plus vite et en plus grande quantité les anesthésiques locaux • Anesthésie par infiltration. C’est l’injection en sscutanée de l’anesthésique local. C’est un geste de médecine d’urgence pour la plupart. Utilisation en SOP • Attention aux grandes plaies et aux plaies profondes Techniques(suite) • Blocs périmédulaires 1-Rachianesthésies: injection de l’anesthésique local dans le liquide céphalorachidien; la moelle épinière se termine en L1. C’est donc à partir de ce niveau qu’ on peut introduire l’aiguille entre deux vertèbres pour atteindre la moelle épinière d’où sortent les nerfs rachidiens innervant le petit bassin Technique(suite) 2-Anesthésie épidurale (Péridurale) Introduction de l’anesthésique dans l’espace péridural d’où sortent les nerfs rachidiens; C’est l’espace ss-arachnoïdiens :espace virtuel existant entre le ligament jaune et la duremère. 3-Anesthésie caudale Introduction de l’anesthésique au niveau de la queue de cheval dans l’espace sacré. Technique(suite) • Anesthésie ophtalmique - Anesthésie topique par collyre au niveau de l’œil - Anesthésie péribulbaire: inj. d’anesth au niveau de l’espace péribulbaire. - Anesthésie caronculaire Images rachianesthésie esthésie épidurale • Nerfs rachidiens Atteints par APD Espace péridural Blocs dentaires • Anesthésie topique • Blocs périphériques – Trijumeau, issue de la 5ème paire des nerfs craniens – Sensitive et motrice – Elle se termine en 3 branches: • Nerf ophtalmique • Nerf maxillaire • Nerf mandibulaire Ponction du nerf trijumeau • 3Cm de la commissure labiale • Direction: vers le haut et l’arrière et le dedans • Complications suivant la longueur de l’aiguille: plaie dure mérienne, plaie de la carotide • Attention à la longueur de l’aiguille • Ne pas oublier d’aspirer avant d’injecter Indications • Blocs centraux Niveau inférieur ou = à T10 pour la rachi Chirurgie du petit bassin pour un temps inférieur à 3 heures La péridurale est surtout employée comme analgésie post opératoire et le travail obstétrical Elle peut aussi se faire en association avec une anesthésie générale avec naturellement intubation trachéale dans le cas de la chirurgie thoracique et sus ombilicale, réduisant ainsi considérablement les drogues hypnotiques et analgésiques. Indications(suite) • Blocs périphériques. Les blocs plexiques sont surtout utilisés en ortho et en traumato Ils présentent un intérêt certain en post op et pour la rééducation en permettant au patient de se mobiliser sans douleur. Nous avons déjà parlé des indications de l’infiltration et de l’anesthésie topique Contrindications • Deux contrindications absolue • Les troubles de la crase sanguine • L’infection Infiltration et Bloc pour Douleurs chroniques • • • • Pathologie osteoarticulaire Pathologie musculaire Douleurs cancéreuses Certaines douleurs neuropathiques(gel topique) • Contre indication: infection, maladie neurologique, Troubles de l’hémostase Indications • Diagnostic ou thérapeutique - diagnostic différentiel entre syndrome myofacial et fibromyalgie - thérapeutique en rhumatologie -drogues en Rhumato: corticoïdes d’action rapide ou retard Anesthésiques locaux - Conditions de pratique: asepsie totale bonne connaissance de l’anatomie Condition • Connaissance de l’anatomie indispensable • Les limites de l’AL sont: la toxicité des drogues les troubles de la crase sanguine le siège et la durée de l’intervention. • La préparation, Voie veineuse, source d’oxygène ,matériel d’intubation, les drogues sédatives et de réanimation à proximité. • Le jeune, la surveillance monitorée des signes vitaux sont indispensables pour l’APD et la rachi • La combinaison avec l’AG se fait de plus en plus dans un contexte de traitement de la douleur et de l’analgésie post opératoire Traitement douleur par bloc et infiltration • Douleurs chroniques rebelles et longtemps médicalisées • Douleurs postopératoires Douleurs aux urgences douleurs dues aux soins • Possibilités bloc et infiltration au niveau: céphalique cervicocéphalique brachial; thoraco brachial abdominal; abdominopelvien Les membres supérieurs et inférieurs Blocs céphaliques • Indications algies faciales: zona oculaire, auriculaire [séquelles] névralgies du trijumeau, cancer ORL, OPHT céphalées mandibulaire Névralgie trigeminale? • NF et bloc péripherique du V – NF essentielle (Peters G, Nurmikko TJ.. Clin J Pain 2002 – NF et effet a long terme des blocs peripheriques (Goto , Pain , 1999) – NF et catheter V2 V3(Umino Clin J Pain. 2002) • Indications : – Névralgie faciale rebelle en attente d’efficacité de la CBZ ou en complement( extinction de la zone trigger) – NF de la SEP Trajets et rapports du plexus brachial 1: muscle SCM 2: racine C5 3: racine C8 4: muscle scalène ant 5: artère sous-clavière 6: muscle trapèze 7: muscle petit pectoral 8: nerf musculo-cutané 9: sillon deltopectoral 10: nerf circonflexe 11: nerf BCI 12: nerf médian 13: nerf radial 14: muscle gd pectoral 15: nerf cubital 16: nerf ABCI 17: 2ième intercostal 18: artère axillaire 19: veine sous-clavière 20: nerf du gd pectoral 21: nerf du pt pectoral Plexus lombo-sacré BLOC 3 en 1: Bloc fémoral + cutané latéral de cuisse + obturateur Règles de sécurité • • • • • Respect des indications et des contre-indications Consentement éclairé du patient Asepsie rigoureuse Disponibilité rapide du matériel de réa Choix de la technique et du produit fonction de le durée de la chirurgie, du type de chirurgie et les antécédents du patient • Monitorage et perfusion de sécurité • Matériel spécifique (neurostimulateur) et jetable Principales infiltrations antalgiques • Abdominale • Pelvienne • Tendineuse
