05 Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques

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05
Syndromes
lymphoprolifératifs matures :
Aspects cliniques
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
05-01
05-02
Intensification simple ou double avec autogreffe
dans des lymphomes de Hodgkin réfractaires
ou en première rechute
Leucémie lymphoïde chronique et lymphome MALT
gastrique : à propos d’une observation
1
2
3
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P Brice ; F Morschhauser ; M Divine ; C Ferme ;
G Salles 5 ; R Bouabdallah 6 ; L Voillat 7 ; O Casanovas 8 ;
A Stamatoullas 9 ; SFGM/GELA
1
Service d’Hématologie, Hôpital Saint-Louis, Paris ; 2 Service
d’Hématologie, Centre Oscar Lambret, Lille ; 3 Service d’Hématologie, Centre Hospitalier Henri Mondor, Créteil ; 4 Service
d’Hématologie, Institut Gustave Roussy, Villejuif ; 5 Service
d’Hématologie, Groupement Hospitalier Edouard Herriot, Lyon ;
6
Service d’Hématologie, Institut Paoli-Calmettes, Marseille ;
7
Service d’Hématologie, Hôpital Jean Minjoz, Besançon ;
8
Service d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire, Dijon ;
9
Service d’Hématologie, Centre Henri Becquerel, Rouen
Introduction
Les patients en première rechute de lymphome hodgkinien (LH) ont
un pronostic différent selon le délai de survenue de la rechute
(< 1 an) et le stade à la rechute. 48 patients avec de LH réfractaires ou en rechute précoce ont été inclus entre 1995 et 1997 dans
une phase pilote pour évaluer la faisabilité d’une double autogreffe. Puis de 1998 à 2002, 200 patients réfractaires ou en
rechute ont été inclus.
Patients et méthodes
Les patients étaient stratifiés au moment de la rechute en 2 groupes selon leurs facteurs pronostiques : groupe 1 (réfractaires primaires et rechute précoce et disséminée) et groupe 2 (rechute soit
précoce soit disséminée). La chimiothérapie d’induction comprenait ifosfamide, étoposide et doxorubicine (IVA) dans 70 % des
cas ou vinorelbine/mitoguazone (MINE) pour les autres cas. Dans
le groupe 1 (n = 147), les patients recevaient 2 cycles d’induction,
un recueil de CSH et une double autogreffe, avec un CBVmitoxantrone (30 mg/m_) suivi 2 mois après de cytarabine (6 g/m_),
melphalan 140 mg/m_ et ICT à 12 Gys (40 % des cas) ou busulfan 12 mg/kg et 2° réinjection de CSH. Dans le groupe 2
(n = 98), les patients recevaient 3 cycles d’induction puis un
BEAM suivi de la réinjection des CSH.
Résultats
Les résultats ont été actualisés en janvier 2005 et seront présentés
sur les 245 patients évaluables. Après la chimiothérapie d’induction les taux de réponse (RC + RP > 50 %) sont de 61 % dans le
groupe 1 et 96 % dans le groupe 2. Dans le groupe 1, Seuls 70 %
des patients reçoivent les 2 intensifications, en raison des progressions (10 % après la chimiothérapie d’induction et 15 % après la
première intensification) et pour 4 % un recueil de CSH insuffisant
et 2 % une toxicité. Dans le groupe 2, 97 % des patients reçoivent
l’intensification. 5 patients sont décédés de toxicité dans le groupe
1 et aucun dans le groupe 2 mais il y a 2 leucémies secondaires
dans ce groupe. En intention de traitement avec un suivi médian
de 3 ans après la rechute/progression, la survie sans événement
est à 45 % dans le groupe 1 et 75 % dans le groupe 2 et la survie
à 55 % versus 80 %.
Discussion
Malgré une double intensification dans le groupe 1 les résultats
restent inférieurs aux autres patients.
Conclusion
Dans le groupe 1 des plus graves la double intensification semble
améliorer les résultats des intensifications simples surtout pour les
patients répondeurs à la chimiothérapie d’induction.
60
MA Laatiri * 1 ; K Zahra 1 ; E Gouider 2 ; M Bedoui 1 ; M Mokni
3
; M Toumia 1 ; K Sakly 1 ; R Hafsia 2 ; M Kortas 4 ; S Korbi 5 ;
A Klif 1
1
Service d’Hématologie, CHU Farhat Hached, Sousse, TUNISIE ;
2
Laboratoire d’Hématologie, Hôpital Aziza Othmana, Tunis,
TUNISIE ; 3 Service d’Anatomie Pathologique, CHU Farhat
Hached, Sousse, TUNISIE ; 4 Laboratoire d’Hématologie, CHU
Farhat Hached, Sousse, TUNISIE ; 5 Laboratoire d’Anatomie
Pathologique, CHU Farhat Hached, Sousse, TUNISIE
Introduction
La leucémie lymphoïde chronique (LLC) se complique souvent de
néoplasies secondaires qui surviennent après une évolution de
quelques années. La chimiothérapie et surtout les alkylants sont
ceux qui sont les plus impliqués. L’association d’une néoplasie à
une LLC non ou peu traitée est moins classique et plus particulièrement quand il s’agit d’une deuxième hémopathie lymphoïde.
Observation
Nous rapportons l’observation d’un patient âgé actuellement de
64 ans et qui a consulté il y a 14 ans pour adénopathies cervicales de 1,5 à 2 cm et une hyperleucocytose à 28 700/mm3 avec
des lymphocytes à 71 %, une hémoglobine à 14,7 g/dl et des
plaquettes à 261 000/mm3. Le diagnostic de LLC stade A a été
retenu mais aucune exploration, en particulier immunophénotypique n’a été faite. Sans traitement, la situation était stable aussi
bien sur le plan clinique que de la leucocytose. Il y a 4 mois, il s’est
plaint d’épigastralgies ayant motivé une fibroscopie qui a permis
de montrer une gastro-bulbite et l’examen anatomopathologique
a conclu à un lymphome malin à petites cellules de type MALT
limité à l’antre gastrique avec une gastrite fundique et présence
d’Helicobacter pylori (HP). L’examen clinique a montré un syndrome tumoral stable. L’hémogramme était normal en dehors
d’une leucocytose à 21 200/mm3 (lymphocytes à 64 %). Le scanner n’a montré qu’un épaississement modéré et circonférentiel de
la paroi gastrique prédominant au niveau de l’antre. La biopsie
ostéomédullaire a montré un envahissement par de petits lymphocytes compatibles avec la LLC. Le patient a reçu un traitement
anti-HP et un contrôle fibroscopique et anatomopathologique est
prévu pour décider de la suite du traitement de cette double
hémopathie lymphoïde.
Conclusion
Cette association inhabituelle est rarement rapportée et pose à la
fois un problème de lymphomagenèse et surtout un problème
thérapeutique quant à l’attitude adéquate à entreprendre.
05-03
Syndrome de Gougerot-Sjögren et hémopathies
lymphoïdes : À propos de 5 cas
MA Laatiri * 1 ; K Zahra 1 ; M Bedoui 1 ; M Mokni 2 ;
S Chehata 1 ; S Korbi 2 ; A Helif 1
1
Service d’Hématologie, CHU Farhat Hached, Sousse, TUNISIE ;
2
Laboratoire d’Anatomie Pathologique, CHU Farhat Hached,
Sousse, TUNISIE
Introduction
L’association entre syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) et
hémopathies lymphoïdes a été rapportée par plusieurs auteurs. Il
s’agit le plus souvent de lymphome non Hodgkinien (LNH) ave une
plus grande fréquence des localisations extra-ganglionnaires.
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
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Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
Observation
Nous rapportons trois cas de lymphome MALT des glandes salivaires révélateurs de SGS chez des patientes de 33, 38 et 52 ans
chez qui le bilan d’extension avait révélé une localisation ganglionnaire et médullaire dans un cas et n’avait pas montré de
dissémination dans les deux autres cas. Un lymphome Hodgkinien
avec atteinte ganglionnaire et hépatique a été découvert chez une
patiente âgée de 48 ans, suivie depuis 2 ans pour un SGJ. Dans
le cinquième cas, il s’agit d’une patiente de 57 ans suivie depuis
2 ans pour un SGJ et chez qui le diagnostic de macroglobulinémie
de Waldenström vient d’être porté.
Conclusion
Une hémopathie lymphoïde est fréquemment associée à un SGJ.
Elle peut dans certains le révéler ou le plus souvent survenir au
cours de l’évolution d’un SGJ diagnostiqué et traité pendant
quelques années.
05-04
Manifestations osseuses du lymphome Hodgkinien
de l’adulte : étude de 294 dossiers
Z Habibi * 1 ; Z Habib 1 ; Z Habibi 1 ; N Sidi Mansour 1
Service d’Hématologie, CHU Ben Badis, Constantine, ALGÉRIE
1
Introduction
Le lymphome hodgkinien comme la plupart des hémopathies, peut
au cours de son évolution ou parfois d’emblée atteindre le squelette L’atteinte osseuse au cours de cette affection occupe une place
importante dans la classification anatomoclinique de la maladie et
sa valeur pronostique est très discutée. L’objectif de notre étude est
d’établir la fréquence de cette localisation dans le lymphome
Hodgkinien, de préciser les aspects cliniques et radiologiques des
lésions osseuses ainsi que leur pronostic.
Matériels et méthodes
Notre étude porte sur 294 dossiers de lymphome Hodgkinien,
confirmé histologiquement et observé chez des adultes sur une
période de 11 ans (1994-2005). L’étude est à la fois rétrospective
et prospective.
Résultats
Parmi les 294 malades inclus dans l’étude, 9 cas sont porteurs de
lésions osseuses, la fréquence globale est donc de 3 %. Il existe
une nette prédominance féminine avec un sexe ratio H/F de 0,4.
La médiane d’âge est de 32 ans et la répartition des cas en
fonction de l’âge montre un pic pour la tranche d’âge de 30 à
40 ans. L’atteinte osseuse est découverte lors du bilan initial pré
thérapeutique chez tous les malades et elle est secondaire dans
tous les cas, il n’y a aucun cas de localisation primitive de l’os. La
symptomatologie clinique est dominée par les douleurs osseuses,
on note également des tumeurs osseuses chez deux malades et
des complications neurologiques chez deux autres. Sur le plan
radiologique, les principaux os touchés sont par ordre de fréquence : le sternum, le rachis, le bassin et les côtes, les autres os
du squelette ne sont pas touchés. La lésion osseuse est de type
lytique dans 75 % des cas. Chez tous les malades, l’atteinte
osseuse est contiguë à une adénopathie généralement volumineuse et ne traduit pas une extension de la maladie. Du point de
vue évolutif, les lésions osseuses ont évolué favorablement sous
chimiothérapie avec une restitution ad integrum de l’os.
Conclusion
L’atteinte osseuse est dans notre milieu peu fréquente, dans la
littérature, la fréquence est de l’ordre de 13 %. Nous rejoignons
les données de la littérature quant aux aspects cliniques et radiologiques des lésions.
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Le pronostic est bon puisque ces lésions traduisent une extension
locale de la maladie et ont bien réagi à la chimiothérapie.
05-05
Syndrome néphrotique au cours du lymphome
Hodgkinien : à propos d’un cas
Z Habibi * 1 ; Z Habibi 1 ; N Sidi Mansour 1
Service d’Hématologie, CHU Ben Badis, Constantine, ALGÉRIE
1
Introduction
Sans être exceptionnelles, les manifestations rénales du lymphome
Hodgkinien sont peu fréquentes. Conséquences directes du processus tumoral ou expression d’une pathologie d’emprunt, elles
ont une pathogènie complexe et discutée. Ces manifestations sont
dominées par l’infiltration rénale tumorale et le syndrome néphrotique.
Nous rapportons un cas de lymphome Hodgkinien compliqué
d’un syndrome néphrotique et suivi dans le service d’hématologie
du CHU de Constantine.
Observation
K. A., âgé de 38 ans, était suivi depuis février 1997 pour un
lymphome Hodgkinien de type 3 histologique et de stade III1B
selon Ann Arbor, à haut risque de rechute. Il était mis en rémission
complète après chimiothérapie de type ABVD et radiothérapie
totale à 40 Gy. Après une année de rémission, il faisait une
rechute avec un syndrome oedémato-ascitique, hypoprotidémie à
46 g/l, hypoalbuminémie à 29 g/l et une protéinurie estimée à
6 g/j. Le bilan rénal était normal mais il existait une hématurie
microscopique et une hypertension artérielle. Le bilan radiologique ne montrait ni infiltration rénale ni compression des veines
rénales, la biopsie rectale était faite à la recherche d’une amylose,
elle était négative.
Après chimiothérapie de 2e ligne, on a obtenu une 2e rémission
complète avec une disparition du syndrome néphrotique. En Août
2001, le patient faisait une 2e rechute avec la réapparition du
syndrome néphrotique dont l’exploration radiologique était négative.
Après chimiothérapie de 3e ligne comportant des corticoïdes, le
syndrome néphrotique avait disparu mais la maladie est passée
au stade IV médullaire et hépatique.
Le malade est décédé en Août 2004 des complications de l’insuffisance médullaire.
Conclusion
Le syndrome néphrotique au cours du lymphome Hodgkinien pose
un problème de diagnostic différentiel sur l’origine spécifique,
paranéoplasique ou secondaire à une autre pathologie associée.
S’il est difficile d’affirmer son origine, il semble qu’une cause
immunologique soit au centre du problème confirmant le dysfonctionnement du système immunitaire au cours de cette maladie.
61
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
05-06
05-07
LLC et maladie de Hodgkin :
coexistence des deux pathologies
Difficulté de la prise en charge des Lymphomes
au cours de la grossesse : case report
V Saada 1 ; A Benarfa 1 ; N Auger 2 ; A Bernheim 2 ; C Ferme 3 ;
V Ribrag 3 ; J Bosq 4
1
Laboratoire d’Hématologie, Institut Gustave Roussy, Villejuif ;
2
Service de Pathologie Moléculaire, Institut Gustave Roussy,
Villejuif ; 3 Service d’Hématologie, Institut Gustave Roussy,
Villejuif ; 4 Service d’Anatomie Pathologique, Institut Gustave
Roussy, Villejuif
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Contexte
Un lymphome de Hodgkin (LH) peut survenir chez des patients
atteints de leucémie lymphoïde chronique (LLC).
Une LLC pouvant évoluer vers une transformation sous forme de
LH dont le pronostic et la réponse au traitement apparaissent plus
favorables que la transformation classique en lymphome à grandes cellules (syndrome de Richter). Il arrive également que le
diagnostic des deux pathologies soit concomitant chez un même
patient.
Observation
Nous rapportons le cas d’une patiente de 49 ans prise en charge
pour une LLC B stade A (abstention thérapeutique et surveillance).
Après une période de 15 mois, cette patiente présente une brutale
augmentation de volume d’une adénopathie sous maxillaire sans
modification notable de l’état général. L’examen histopathologique montre une nappe cellulaire de petits lymphocytes monomorphes associée à de nombreuses cellules de Sternberg. Rétrospectivement, nous avons étudié 3 autres patients pris en charge dans
notre centre pour cette double hémopathie.
L’âge des patients s’échelonne entre 38 et 66 ans. Tous ont un
score de Matutes de 4 ou 5. Le LH est diagnostiqué 15 mois et
6 ans après la LLC chez 2 patients, concomitant à celui de la LLC
chez les 2 autres. L’évolution est favorable après traitement chez
3 patients (suivi : 19 mois, 19 mois et 2 ans), un patient est actuellement en cours de traitement.
Conclusion
Des cas de transformation de LLC sous un mode apparenté à un
LH ont déjà été rapportés. Un certain nombre de facteurs favorisants ont été identifiés (EBV, traitement par fludarabine, anomalies du caryotype).
Notre étude révèle des antécédents familiaux de néoplasie chez
2 patients sur 4. Le lien entre les 2 hémopathies est encore mal
établi :
– transformation d’une cellule B tumorale CD5+/CD19+ en une
cellule de Sternberg hébergeant le même réarrangement d’Ig ?
– immunosuppression induite par la LLC favorisant l’émergence
d’un LH ?
Une étude prospective associant analyse moléculaire et cytogénétique sur une large série de LLC serait intéressante pour déterminer
les facteurs favorisant ce type de transformation reconnue comme
étant de relativement bon pronostic.
Références
Fong D, et al. Br J Haematol 2005 ; 129 : 199.
SE Belakehal * 1
Service d’Hématologie, Hca, Alger, ALGÉRIE
1
Introduction
Bien que la plupart des types de lymphomes notamment les bas
grades de malignité se produisent chez les vieux malades, certaines sous-classes telles que les lymphomes lymphoblastiques et la
maladie de Hodgkin sont souvent vues chez les femmes en âge de
la maternité. Ce n’est pas surprenant que chez quelques malades
la gestion de ces désordres sera compliquée par la coexistence
d’une grossesse. Il n’y a actuellement aucune approche thérapeutique standard pour les cliniciens. Le but de notre observation est
de montrer le caractère exceptionnel de l’association et de montrer qu’une grossesse évolutive associée à un lymphome est une
problématique surtout d’ordre thérapeutique.
Observation
Patiente âgée de 40 ans, G8P7, suivie depuis 6 mois pour sensation d’oppression thoracique, de palpitations, de pesanteur de
l’hypochondre gauche et d’un amaigrissement de 9 kg. À son
hospitalisation, elle est scorée à 3 selon l’OMS, apyrétique avec
des sueurs mouillant le linge, une pâleur cutanéo-muqueuse
importante, un syndrome hémorragique cutané, une splénomégalie et enceinte de 22 semaines. L’examen gynécologique et l’échographie pelvienne sont revenus normaux. L’hémogramme a montré : une anémie sévère, une thrombopénie modérée, une
hyperleucocytose modérée à 28 000 éléments/mm3 avec une
lymphocytose > 18 000 éléments/mm3 ; La BOM est revenue en
faveur d’un lymphome à petites cellules. Une pression énorme
s’est créée sur le staff médical et un besoin pour les décisions
ponctuelles comme le temps optimum pour mettre en route le
traitement spécifique. Devant les signes d’intolérance, un traitement symptomatique a été vite instauré : transfusions CGP + CUP
et nous avons différé les antimitotiques. Devant les signes d’aggravation à 27 SA : AEG, épistaxis de grande abondance et gingivorragies, une polychimiothérapie fut instaurée : J1 CHOP I : sans
incidents ; au J40 : normalisation du taux de plaquette. À 34 SA :
accouchement par voie basse d’un nouveau-né sain.
Discussion
L’approche thérapeutique devrait être individualisée d’après la
période de gestation, sur la présence ou absence de symptômes B
et la progression des signes. Le type histologique devrait être aussi
considéré.
Références
1. Ferlito UN, et al. Anne Otol Rhinol Laryngol 1998 ; 107 : 991.
2. Stewart KS, et al. Obst & Gyne 1999 ; 94 : 847.
3. Zipursky A, et al. Can Med Assoc J, 1967 ; 97 : 1245.
4. Korp GI, et al. J Reprod Med 1983 ; 67 : 773.
5. Sweet DL, et al. J. Reprod Med 1976 ; 17 : 242.
62
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
05-08
05-09
Chimiothérapie à base d’oxaliplatine
chez des patients en rechute d’un lymphome nonhodgkinien de bas grade et de haut grade
de malignité
Étude multicentrique testant la non-infériorité
de Thalidomide 100 mg/jour par rapport à
400 mg/jour dans le traitement des patients
avec un myélome multiple réfractaire ou en
rechute : premiers résultats de l’analyse finale
de l’étude IFM 01-02
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A Haddad * 1 ; N Mounier 2 ; L Guerin 2 ; P Brice 2 ; M Ertault 2 ;
E Dekerviller 3 ; J Briere 4 ; C Gisselbrecht 2
1
Service d’Hématologie, Hôpital Saint-Louis, Paris ; 2 Service
d’Hémato-Oncologie, Hôpital Saint-Louis, Paris ; 3 Service de
Radiologie Cardio-Vasculaire, Hôpital Saint-Louis, Paris ;
4
Service d’Anatomie Pathologique, Hôpital Saint-Louis, Paris
Introduction
Cette étude a pour objectif de démontrer la supériorité en terme
d’efficacité et de toxicité d’une chimiothérapie substituant l’oxalipatine au cisplatine dans le protocole R-DHAP (rituximab, dexaméthasone, cytarabine et cisplatine) chez des patients en rechute
d’un lymphome non-hodgkinien de bas grade et de haut grade de
malignité.
Résultats
Trente patients ont été évalués et traités par 4 cycles de rituximab
(375 mg/m2, J 1), oxaliplatine (100 mg/m2, J1), cytarabine
(2 g/m2 x 2/j, J2) et dexaméthasone (40 mg, J1-4) toutes les
3 semaines. L’âge médian était de 59,5 (range 29-79). Histologiquement la répartition était la suivante : folliculaires, onze ; diffus
à grandes cellules, neuf ; à cellules du manteau, cinq ; à petites
cellules, trois ; MALT, deux. Quinze patients (50 %) avaient un
Index Pronostic International ajusté à l’âge (aaIPI) > ou = 2. Le
taux de réponse (RR) était de 60 % comprenant 11 rémissions
complètes et 7 réponses partielles. Le taux de réponses était plus
élevé pour les lymphomes de bas grades comparés aux hauts
grades (75 % versus 42 %). La toxicité hématologique était essentiellement de grade 3 : neutropénie 43 % et thrombocytopénie
43 %. Aucune toxicité de grade 4 n’a été retrouvée. Trois patients
ont présenté une toxicité neurologique de grade 1. Aucune toxicité rénale n’a été rapportée. Suite à ce traitement, la survie
globale (OS) à 2 ans était de 82 % (95 % CI = 66-98 %), la survie
sans évènements (EFS) était de 37 % (95 % CI = 04-69 %). La
probabilité de survie sans maladie à 2 ans (DFS) était de 74 %
(95 % CI = 42-100 %).
Conclusion
En conclusion, rituximab, dexaméthasone, cytarabine and oxaliplatine (R-DHAX) peut être un protocole de traitement pour les
lymphomes non hodgkiniens en rechute. Il a une efficacité évidente pour une toxicité acceptable. L’absence de toxicité rénale et
le peu de toxicité hématologique rendent R-DHAX très attractif en
tant que chimiothérapie cytoréductrice avant un traitement intensif.
I Yakoub-Agha * 1 ; L Benboubker 2 ; L Voillat 3 ; C Berthou 4 ;
P Redon 5 ; F Maloisel 6 ; B Pegourie 7 ; P Casassus 8 ;
C Jardel 9 ; R Zerbib 10 ; T Facon 1 ; JY Mary 11
1
Service des Maladies du Sang, Hôpital Claude Huriez, Lille ;
2
Service d’Hématologie, Hôpital Bretonneau, Tours ; 3 Service
d’Hématologie, Hôpital Jean Minjoz, Besançon ; 4 Service
d’Hématologie, Hôpital morvan, BrEst ; 5 Service d’Hématologie,
Centre Hospitalier, Blois ; 6 Service d’Hématologie, Hôpitaux Universitaires, Strasbourg ; 7 Service d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire, Grenoble ; 8 Service d’Hématologie, Hôpital
Avicenne, Bobigny ; 9 Service d’Hématologie, Centre Hospitalier
Bretagne Atlantique, Vannes ; 10 Industrie Pharmacetique, Pharmion, Paris ; 11 Département de Biostatistique, Hôpital SaintLouis, Paris
Introduction
Malgré l’efficacité, largement prouvée, du thalidomide (THAL)
dans le traitement du myélome multiple réfractaire ou en rechute
(MMRR), la dose minimale efficace n’a toujours pas été établie.
D’un autre côté, la fréquence et l’intensité des effets secondaires
de cette drogue semblent être liées à la dose. L’IFM a conduit à
partir de décembre 2000 une étude prospective randomisée comparant deux doses de THAL (100 mg/j versus 400 mg/j).
Patients et méthodes
L’objectif principal était de tester l’hypothèse de la non-infériorité
du bras THAL 100 mg/j par rapport au bras 400 mg/j en termes
de survie globale à un an dans le traitement des MMRR après au
moins deux lignes thérapeutiques ou une ligne en l’absence
d’alternative thérapeutique. Alors qu’une baisse de la dose du
THAL était prévue en cas de toxicité, aucune augmentation
au-delà de la dose initiale de référence n’était permise. Les
patients des 2 bras ont reçu systématiquement un traitement mensuel par Pamidronate. Un traitement de rattrapage par l’ajout de
la Dexaméthasone (DEX) a été planifié, dans les deux bras pour
les patients en échec (évolutivité à tout moment ou stabilité à
3 mois).
Résultats
Entre décembre 2000 et octobre 2004, 205 patients ont été inclus
dans le bras 100 mg et 195 dans le bras 400 mg. Les deux
groupes étaient comparables pour les principales caractéristiques
à l’inclusion, en particulier, ancienneté du premier traitement du
MM, nombre de lignes thérapeutiques antérieures, MM en rechute
versus réfractaire et délétion du Ch13. Bien que les patients du
bras 100 mg aient reçu plus souvent de la DEX par rapport à ceux
du bras 400, cette différence ne s’était pas traduite en différence
en termes de survie globale. La survie à un an était estimée à
69 ± 3 % et 73 ± 3 % respectivement pour les bras 100 mg/j et
400 mg/j. L’hypothèse de non-infériorité du bras 100 mg a été
rejetée. Les épisodes de grade > 2 de somnolence, constipation et
neuropathie périphérique étaient inférieurs dans le bras 100 mg
(p < 0,001, p = 0,01 et p = 0,05, respectivement). Il n’y avait pas
de différence en termes de survenue de thrombose profonde entre
les deux bras.
63
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
Conclusion
Chez les patients atteints de MMRR, THAL 100 mg/jour est comparable à 400 mg/jour (avec rattrapage par DEX en cas d’échec
dans les deux bras) en termes de survie à un an mais mieux toléré.
Les résultats détaillés de l’analyse finale planifiée 1 an après la
dernière inclusion seront présentés lors du congrès.
05-11
Hémopathies malignes familiales :
à propos de 8 familles
MA Laatiri * 1 ; M Bedoui 1 ; K Zahra 1 ; M Kortas 2 ; A Khelaf 1
Service d’Hématologie, CHU Farhat Hached, Sousse, TUNISIE ;
2
Laboratoire d’Hématologie, CHU Farhat Hached, Sousse,
TUNISIE
1
05-10
Plasmocytoses réactionnelles de l’adulte comme
pseudo-leucémies à plasmocytes
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017.
C Touzeau * 1 ; T Gastinne 1 ; F Accard 2 ; H Avet-Loiseau 2 ;
N Robillard 2 ; G Jego 2 ; S Le Gouill 1 ; JL Harousseau 1 ;
P Moreau 1
1
Service d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire, Nantes ; 2 Laboratoire d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire, Nantes
Introduction
Chez l’adulte, l’existence d’une plasmocytose sanguine
> 2 x 109/L est le témoin habituel d’une leucémie à plasmocytes.
Le pronostic de cette affection, qui représente environ 5 % des
dyscrasies plasmocytaires malignes, est mauvais avec une survie
médiane < 1 an. Néanmoins, toute plasmocytose circulante n’est
pas synonyme de leucémie à plasmocytes et le diagnostic de
plasmocytose réactionnelle doit être évoqué. Chez l’adulte, les
plasmocytoses réactionnelles sont le plus souvent secondaires à
des pathologies infectieuses, mais des étiologies médicamenteuses, inflammatoires et néoplasiques sont également décrites. Il a
été montré que les plasmocytes réactionnels ont un immunophénotype caractéristique (CD138+/-, CD38+, CD19+, CD40+, CD45+,
CD56- CD49e-, CD11a+) les différenciant des plasmocytes tumoraux (CD19-, CD56+).
Observation
Nous rapportons 3 cas de plasmocytoses sanguines inhabituellement élevées, de natures réactionnelles, observées au CHU de
Nantes au cours des 5 dernières années.
n°1
F
77 ans
GB = 84 680/mm3
(44 880/mm3 Pl.)
Hb = 7,1 g/dL
Plaquettes =
97 000/mm3
n°2
F
80 ans
GB = 36 000/mm3
(21 600/mm3 Pl.)
Hb = 11,5 g/dL
Plaquettes =
147 000/mm3
F
79 ans
3
Hb = 8,2 g/dL
Plaquettes =
91 000/mm3
n°3
GB = 11 710/mm
(4 215/mm3 Pl.)
On ne notait aucun argument clinique en faveur d’un myélome.
L’électrophorèse des protéines sériques retrouvait dans les trois
cas une hypergammaglobulinémie polyclonale sans anomalies
monoclonales décelables. L’aspect cytologique des plasmocytes
ne permettait pas de porter un diagnostic définitif mais le phénotype plasmocytaire était celui d’une plasmocytose réactionnelle
(CD38+, CD138+, CD19+, CD56-, CD45+). L’étiologie fut rapportée à des infections dans 2 cas et à une maladie inflammatoire
dans 1 cas. L’évolution fut rapidement défavorable dans 2 cas.
Conclusion
Chez l’adulte, toute plasmocytose sanguine importante doit faire
évoquer soit le diagnostic de leucémie à plasmocytes soit le
diagnostic de plasmocytose réactionnelle avec une prise en
charge thérapeutique différente.
64
Introduction
La prédisposition génétique a été démontrée pour de multiples
cancers. Toutefois l’étude des cas familiaux d’hémopathies malignes est rarement rapportée.
Patients et méthodes
Sur une période de 15 ans allant de 1990 à 2005, une hémopathie maligne est survenue chez 2 membres de la même famille
dans 8 cas.
Observation
Dans la première famille, un père est décédé d’un myélome à IgA
et 10 ans après son fils est décédé d’un lymphome à grandes
cellules T. Dans la deuxième famille, la mère a été traitée pour un
lymphome à grandes cellules B ganglionnaire et la fille a été
traitée 3 ans plus tard pour un lymphome B à grandes cellules
pulmonaire et surrénalien. Dans la troisième famille le père est
décédé d’une LMC en transformation aiguë et 12 ans après le fils
est décédé d’une LAL en rechute. Dans la quatrième famille,
2 sœurs ont été traitées pour un lymphome à grandes cellules B,
gastrique dans un cas et amygdalien survenu 8 ans après chez la
sœur. Dans la cinquième famille, une fille a été traitée pour un
lymphome Hodgkinien il y a 15 ans et le diagnostic d’une macroglobulinémie de Waldenström vient d’être posé chez sa mère.
Dans la sixième famille, deux cousines sont actuellement suivies
l’une pour un lymphome Hodgkinien et l’autre pour une LAM3.
Dans la septième famille, la mère vient de décéder d’une leucémie
lymphoïde chronique après un suivi de 12 ans, son fils vient de
consulter pour adénopathies et hyperlymphocytose faisant poser
le diagnostic de LLC. Dans la huitième famille, un patient a été
traité il y a 9 ans pour un lymphome hodgkinien et sa sœur vient
d’être hospitalisée pour une LAL.
Conclusion
À partir de ces observations et des cas publiés dans la littérature,
la possibilité d’un facteur génétique influençant la survenue
d’hémopathies malignes dans la même famille doit être largement
discutée et explorée sur le plan génétique.
05-12
Gammapathie monoclonale et syndrome
néphrotique révélant un lymphome
de type manteau
Z Ouzzif 1 ; K Doghmi 2 ; M Ichou 2 ; P Vest 3 ; T de Revel 4 ;
G Nedellec 4 ; C Reneaudeau 3
1
Service de Biochimie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed
V, Rabat, MAROC ; 2 Service d’Hématologie, Hôpital Militaire
d’Instruction Mohammed V, Rabat, MAROC ; 3 Service de Biochimie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart ; 4 Service
d’Hématologie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart
Introduction
Une gammapathie monoclonale est fréquemment retrouvée chez
des sujets atteints d’hémopathie lymphoïde. Dans le cas rapporté,
sa coexistence avec un syndrome néphrotique est à l’origine d’un
aspect tricuspide à l’électrophorèse des protéines sériques.
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
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Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
Si la survenue d’un syndrome néphrotique au cours de la maladie
de Hodgkin est une entité clinique déjà décrite, son association au
lymphome de type manteau n’a jamais été rapportée dans la
littérature.
Observation
il s’agit d’un patient de 81 ans, sans antécédents notables, qui est
admis pour l’exploration de polyadénopathies cervicales et inguinales bilatérales avec un œdème des membres inférieurs prenant
le godet.
les examens biologiques révèlent une insuffisance rénale attestée
par une créatinémie à 245 ìmol/l et une clearance à 24 ml/min ;
un syndrome inflammatoire biologique (CRP = 31 mg/l,
VS = 130 mm ; fibrinogène = 8 g/l) ; une anémie à 7 g/dl, normochrome normocytaire arégénérative. Il existe en plus, un profil
biologique de syndrome néphrotique impur (hypoprotidémie =
52 g/l, hypoalbuminémie = 10 g/l, protéinurie massive
= 25 g/24 heures non sélective associée à une hématurie microscopique sans leucocyturie). L’électrophorèse des protéines sériques objective aussi la coexistence d’une hyperalpha 2 globulinémie à 17 g/l en rapport avec le syndrome néphrotique, et un pic
monoclonal au niveau des gammaglobulines chiffré à 21 g/l
donnant un aspect tricuspide au tracé. Le composant monoclonal
est typé Ig M kappa par immunofixation. Le dosage pondéral
révèle un taux d’Ig M à 12 g/l san répression des autres immunoglobulines. Le bilan immunologique est normal :
la PBR est d’interprétation difficile en raison d’un prélèvement de
mauvaise qualité, néanmoins il existe une infiltration lymphoplasmocytaire diffuse avec présence d’un glomérule en ″pain-àcacheter″. L’étude immunohistochimique révèle un immunomarquage kappa et lambda diffus et non spécifique, et une expression
CD 20 sur une partie de la population lymphocytaire. La biopsie
ganglionnaire est en faveur d’un lymphome non Hodgkinien type
manteau CD 20+, Bcl2+, CD 5+, CD 23-, CD 10-. La BOM est
infiltrée.
Conclusion
Notre observation illustre une association exceptionnelle du lymphome de type manteau sécrétant une immunoglobuline monoclonale et un syndrome néphrotique impur à l’origine d’un aspect
tricuspide au protidogramme.
05-13
Syndrome néphrotique aigu révélant une maladie
de Hodgkin
A Amadou 1 ; K Doghmi 1 ; M Ichou 1 ; Z Ouzzif 2 ;
M El Ouennas 3 ; N Messaoudi 3 ; M Mikdame 1
1
Service d’Hématologie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat, MAROC ; 2 Service de Biochimie, Hôpital Militaire
d’Instruction Mohammed V, Rabat, MAROC ; 3 Laboratoire
d’Hématologie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V,
Rabat, MAROC
Introduction
L’association syndrome néphrotique-maladie de Hodgkin reste
rare, bien que classique chez l’adulte. Elle relève de mécanismes
divers, en particulier paranéoplasique, dont l’origine cytokinique
est rarement documentée.
Observation
Nous rapportons l’observation d’une jeune de 20 ans, sans antécédents notables, qui est admise pour la prise en charge d’une
protéinurie massive à 19 g/24 heures, chez qui l’examen trouve
des adénopathies cervicales et sus claviculaires gauches supracentimétriques, sans œdème des membres inférieurs, le tout évoHématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
luant dans un contexte fébrile avec amaigrissement chiffré à 20 kg
en 2 mois. Le reste de l’examen est sans particularité.
Sur le plan biologique, il existe un syndrome néphrotique pur avec
une hypoprotidémie à 50 g/l, une hypoalbuminémie à 4 g/l, une
protéinurie massive et sélective à 19 g/24 heures, sans dyslipidémie, et une fonction rénale conservée.
Il existe un syndrome inflammatoire net (protéine C réactive à
40 mg/l, fibrinogène à 12 g/l, vitesse de sédimentation à
120 mm).
L’hémogramme montre une hyperleucocytose à 21 000/mm3
(polynucléaires neutrophiles à 17 600/mm3, lymphocytose à
2 600/mm3), une anémie à 8 g/dl normochrome normocytaire et
une thrombocytose à 576 000/mm3. Le taux des LDH est augmenté (289 U/L). Le bilan d’hémostase montre un TCA allongé
(63″/34″) avec la présence d’un anticoagulant circulant
(Rosner > 15 %), le TP est normal (76 %).
Le scanner confirme la présence de magma d’adénopathies cervicales droite et gauche, d’adénopathies médiastinales.
La biopsie ganglionnaire met en évidence une Maladie de Hodgkin sléro-nodulaire CD 15+, CD 30+. Biopsie médullaire est non
infiltrée.
Après une première cure de chimiothérapie type BEACOPP (Bléomycine 10 mg/m_ j8, Vépéside 100 mg/m_ j1 à j3, Adriablastine
25 mg/m_ j1, Cyclophosphamide 650 mg/m_ j1, Procarbazine
100 mg/m_ j1 à j7, Prédnisone 40 mg/m_ j1 à j14), disparition
des signes généraux, des adénopathies périphériques, de la protéinurie et normalisation de l’hémostase. Après 8 cures le patient
est en rémission complète.
Conclusion
Les manifestations rénales de la maladie de Hodgkin peuvent
relever de mécanismes multiples. Dans notre cas, il s’agit probablement d’un désordre immunitaire induisant une glomérulopathie
avec syndrome néphrotique comme l’atteste la disparition de la
protéinurie sous polychimiothérapie.
05-14
Aspects épidémiologiques du myélome multiple
en Algérie
R Mrabet * 1 ; Bekadja MA ; Touhami H1Abad (Blida) Ait Ali
(Tizi-Ouzou) Belhani (Beni-Messous) Griffi (Annaba) Hamladji
(CPMC) Mehalhal (Mascara) Mesli (Tlemcen) Tair (Saida)
1
Service d’Hématologie, CHU, Oran, ALGÉRIE
Introduction
Le myélome multiple est une gammapathie monoclonale qui a vu
son incidence augmenter ces vingt dernières années ; ceci a
motivé une recherche épidemiologique intense afin de déterminer
les tendances évolutives et les causes.
Nous rapportons les résultats d’une étude rétrospective multicentrique dans le but d’établir le profil épidémiologique du myélome
multiple en Algérie.
Patients et méthodes
9 services ont participé à l’élaboration de cette étude ; Pour un
total de 852 malades dont 421 femmes et 431 hommes.
Résultats
L’incidence du MM semble progresser au cours de cette dernière
décennie :
18 patients (1992), 103 patients (2003) L’âge médian de nos
malades est de 58 ans. La majeure partie de nos patients est au
stade III (64 %). L’épidémiologie analytique a révélé que parmi
tous les secteurs répertoriés celui de l’agriculture est le plus fréquemment relevé 20 %.
65
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
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Discussion
Cette augmentation de l’incidence est-elle artificielle, liée à l’amélioration des moyens diagnostiques, ou réelle, liée à une augmentation de l’exposition à des facteurs de risques environnementaux
ou professionnels ?
On relève un nombre important de sujets jeunes dans les différents
centres :
Le pourcentage de sujets de < 50 ans est de 18 % sur l’effectif
global
L’analyse des facteurs de risques professionnels a révélé que
parmi toutes les professions l’agriculture est le secteur où l’association avec le MM s’est révélée la plus constante. Le rôle des
facteurs génétiques a été recherché : 1 seul cas de MM familial
décrit, 13 cas de cancers familiaux.
Conclusion
La proportion considérable des sujets jeunes devrait faire envisager une approche épidémiologique et thérapeutique particulière
d’autant plus que la pyramide des âges en Algérie a tendance à
se superposer à celle des pays européens. Le stade clinique
avancé de nos patients pose le problème du diagnostic précoce et
donc de la couverture médicale. On retrouve une fréquence anormalement élevée par rapport aux autres professions, de MM dans
le secteur agricole. Deux hypothèses seront retenues celle des
pesticides utilisés dans le milieu agricole et celle des virus animaux.
05-15
Apport de la Fludarabine dans la leucémie
lymphoïde chronique à Oran
R Mrabet * 1 ; Zouani S, Saidi D, Zatla L, Touhami F,
Bekadja M.A, Touhami H
1
Service d’Hématologie, CHU, Oran, ALGÉRIE
Introduction
La Fludarabine (2-F-ara-AMP) est un analogue nucléotidique de
l’adénosine qui s’est révélé très efficace dans les LLC en rechute ou
réfractaire après traitement par les alkylants. Nous rapportons les
résultats obtenus lors de son utilisation au niveau du service
d’hématologie du CHU Oran.
Patients et méthodes
Entre janvier 2000 et décembre 2005, 125 cas de LLC ont été
diagnostiqués dont 90 hommes et 35 femmes soit un sex ratio de
2,6.
18 patients au stade A, 38 de stade B, 69 de stade C. Le traitement entrepris en première ligne : Abstention 15 %, chloraminophène 10 %, Endoxan 24 %, CHOP Binet 25 %, CVP 23 %, Fludarabine 3 %.
Résultats
La Fludarabine a été instaurée à raison de 40 mg/m2 po, pendant 5 jours.
23 patients (6 femmes et 17 hommes) ont été traités dont 11 de
stade B et 12 de stade C. 6 Patients ont été mis sous fludarabine
en première intention, avec 5 bonnes réponses et un
échec.17 patients ont été mis sous Fludarabine en deuxième intention, avec 7 bonnes réponses et 10 échecs.
Discussion
Malgré l’obtention d’excellentes réponses cliniques avec l’utilisation des alkylants, mini-CHOP et CVP, certains de nos patients y
deviennent réfractaires après un certain temps d’évolution. L’utilisation de la Fludarabine a permis de rattraper 35 % de nos
patients et ce dans des délais comparables à ceux de la littérature.
La Fludarabine a été également bénéfique en terme de qualité de
vie, facilité de maniement et sécurité d’emploi.
La prescription de la Fludarabine en première intention a été faite
dans le cadre d’un essai thérapeutique ouvert. Les résultats obtenus sont encourageants, puisqu’on obtient près de 83 % de
réponse objective.
Conclusion
La fludarabine est donc un bon choix thérapeutique notamment en
première intention néanmoins la série est très réduite et il s’avère
nécessaire de poursuivre l’essai afin d’augmenter le nombre de
malades à inclure.
05-16
Profil épidémiologique des lymphomes non
Hodgkiniens au sein de l’Hôpital Militaire
d’Instruction Mohammed V Rabat
K Doghmi * 1 ; M Ichou 1 ; M Chemsi 2 ; M El Ouennas 3 ;
A Amadou 1 ; N Messaoudi 1 ; M Mikdame 1
1
Service d’Hématologie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat, MAROC ; 2 Service de Médecine, Hôpital Militaire
d’Instruction Mohammed V, Rabat, MAROC ; 3 Laboratoire
d’Hématologie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V,
Rabat, MAROC
Introduction
Le lymphome non Hodgkinien représente le 5° cancer mondial,
l’incidence augmente de 3 à 4 % chaque année.
Aux USA, 54 370 nouveaux cas par an sont recensés, avec
19 410 décès par an.
Ce travail rétrospectif fait sur 2 ans, trace le profil épidémiologique des lymphomes non Hodgkiniens à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V Rabat.
Patients et méthodes
Ce travail est une étude rétrospective effectuée sur 2 ans, de
janvier 2003 à décembre 2004.
Sur 2 000 patients hospitalisés en médecine, nous avons colligé
46 cas de lymphome non Hodgkinien soit 2,3 %.
Résultats
1 Âge :
– extrêmes = 24 - 70 ans ; âge moyen : 48 ans
– > 60 ans = 13 patients (27 %) ; < 60 ans = 33 patients (73 %)
2 Sexe ratio = 3,1
– homme : 76 %
– femme : 24 %
3 Performans Status :
0 = 18 pts (40 %) ; 1 = 13 pts (28 %) ; 2 = 14 pts (30 %) ;
3 = 1 pt (2 %)
4 Stade Ann Arbor :
I = 11 pts (24 %) ; II = 5 pts (10 %) ; III = 9 (20 %) ; IV = 21 pts
(46 %)
5 Localisations :
– Nodale = 26 pts (56 %)
– Extra-nodale = 20 pts (44 %)
digestive (14 pts) ; os (3 pts) ; ORL (1pt) ; thyroïde (1 pt) ; testicule
(1 pt).
6 Histologie :
– grandes cellules (haut grade) = 28 pts (60 %)
– petites cellules (bas grade) = 16 pts (40 %)
7 Phénotype : B = 42 pts (91 %) ; T = 4 pts (9 %)
8 IPI : favorable = 6 pts (21 %) ; défavorable = 22 pts (79 %).
66
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
Conclusion
Nos résultats sont sensiblement identiques à d’autres séries Marocaines (Institut National d’Oncologie de Rabat, service d’oncohématologie de l’Hôpital 20 Août Casablanca). Pour notre série, il
existe un biais de sélection (population militaire jeune), ce qui
explique que 2/3 de nos patients sont de sexe masculin et ayant
moins de 60 ans.
05-17
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Rôle de l’association bortézomib, thalidomide et
dexaméthasone dans le traitement de rattrapage du
myélome multiple en progression après autogreffe
de cellules souches hématopoïétiques : à propos
d’un cas
L Torjemane * 1 ; A Lakhal 1 ; S Ladeb 1 ; A Abdelkefi 1 ;
T Ben Othman 1 ; A Ben Abdeladhim 1
1
Service d’Hématologie, Centre National de Greffe de Moelle
Osseuse, Tunis, TUNISIE
Introduction
Le myélome multiple reste une hémopathie incurable malgré le
traitement conventionnel associé ou non à une chimiothérapie à
haute dose, suivie d’une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH). Les traitements de rattrapage des formes en
rechute et réfractaires sont également décevants et bien que le
thalidomide soit prometteur, de nouveaux traitements sont nécessaires. Le bortézomib, inhibiteur sélectif et réversible du protéasome, est récemment indiqué dans le traitement des patients
atteints de myélome multiple en progression après au moins deux
traitements antérieurs. Nous rapportons l’observation d’un patient
traité par bortézomib pour un myélome multiple en progression
après double autogreffe de CSH et thalidomide.
Observation
Monsieur J.A., 39 ans est suivi depuis Décembre 2000 pour
myélome multiple à IgG/Kappa stade IIIA. La bêta 2 microglobulinémie est élevée à 2,8 mg/l et le caryotype médullaire est
normal. Il a reçu 4 VAD suivis d’une double autogreffe de cellules
souches périphériques (Melphalan 200 mg/m_). Une réponse
partielle, selon les critères de l’EBMT, a été obtenue en fin du
traitement et maintenue en plateau pendant 21 mois. Le typage
HLA de la fratrie n’a pas trouvé un donneur HLA géno-identique.
Une progression clinique et biologique, résistante au thalidomide,
a été notée à partir de novembre 2004. En février 2005, il a reçu
un traitement de rattrapage par l’association bortézomib à la
dose de 1 mg/m_ en IVL à J1, J4, J8 et J11 toutes les 3 semaines,
dexaméthasone orale à la dose de 20 mg/m_/j de J1 à J4 et
thalidomide 200 mg/j pendant une durée totale de 18 semaines.
Une réponse complète a été obtenue après 2 cycles avec une
survie sans progression de 8 mois. Aucun effet indésirable, lié au
bortézomib, n’a été noté.
Conclusion
Cette observation confirme l’activité anti-myélomateuse remarquable du bortézomib. En effet, cette molécule a été approuvée
par l’US Food and Drug Administration (FDA) dans le traitement
de rattrapage du myélome en progression après deux traitements
antérieurs.
05-18
Impact de l’expression du CD38 par les lymphocytes
de Leucémie Lymphoïde Chronique sur le délai
de mise en route du traitement
E Joos 1 ; A Charpentier 1 ; C Rose 2 ; N Cambier 2 ;
E Bourgeois 2 ; JL Demory 1
1
Laboratoire d’Hématologie, Groupe Hospitalier de l’Institut
Catholique, Lille ; 2 Service d’Hémato-Oncologie, Groupe Hospitalier de l’Institut Catholique, Lille
Introduction
L’évolution de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) est très
hétérogène et il est important de disposer de critères pronostiques
prédictifs de l’évolutivité de la maladie. L’objectif de notre étude a
consisté à évaluer dans notre laboratoire la valeur prédictive de
l’expression du CD38 par les lymphocytes de patients atteints de
LLC B.
Patients et méthodes
La mesure de l’expression du CD38 a été réalisée chez
69 patients atteints de LLC B. L’étude s’est déroulée de 2001 à
2005 au laboratoire de l’hôpital Saint Philibert à Lomme. Nous
avons fixé à 15 % la valeur seuil de la positivité de l’expression du
CD38. Nous avons étudié chez nos 59 patients en stade A
(41 patients CD38+ et 18 CD38-) le délai de mise en route du
traitement en fonction de l’expression du CD38 par la méthode de
Kaplan Meier. Puis nous avons défini la dépendance de ce paramètre en établissant différentes droites de régression : concentration de lymphocytes de LLC exprimant le CD38 en fonction de la
concentration en hémoglobine, de la numération plaquettaire, de
la leucocytose, de la lymphocytose et de la concentration sérique
de β2microglobuline. Enfin, nous avons comparé la distribution
des différents paramètres biologiques usuels au sein de deux sous
groupes de patients : CD38+/CD38- (test de Mann-Whitney).
Résultats
La positivité du CD38 est corrélée à un délai plus court de mise en
route du traitement (p = 0.001) et permet ainsi de dépister les
patients de stade A à plus haut risque évolutif. Le niveau d’expression du CD38 est indépendant de la concentration en hémoglobine, de la numération plaquettaire et de la concentration de
β2microglobuline. On note une relation très moyenne entre
l’expression du CD38 et la leucocytose d’une part, et la lymphocytose d’autre part. Enfin, il n’y a pas de différence significative
entre les 2 sous groupes (CD38+ vs CD38-) pour l’âge, la concentration en hémoglobine, la numération plaquettaire, la lymphocytose, la concentration en β2microglobulineet la répartition des
stades de la maladie ; seule la leucocytose est significativement
plus haute pour le groupe CD38+.
Conclusion
L’expression positive du CD38 est un facteur pronostique indépendant et prédictif de la mise en route d’un traitement chez les
patients au stade A de la classification de Binet. Nos résultats ont
montré que la positivité du CD38 permet de distinguer les patients
ayant une évolution rapide de la maladie et devant bénéficier
d’un traitement précoce.
67
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
05-19
05-20
Leucémie/lymphome T associé au virus HTLV1
(à propos d’un cas et revue de la littérature)
Traitement séquentiel par rituximab puis CHOP +
G-CSF des lymphoproliférations post
transplantation : résultats intermédiaires
d’une étude de phase II multicentrique prospective
européenne
A Amadou 1 ; K Doghmi 1 ; M Ichou 1 ; N Messaoudi 2 ;
M El Ouennass 2 ; M Mikdame 1
1
Service d’Hématologie, Hôpital Militaire d’Instruction
Mohammed V, Rabat, MAROC ; 2 Laboratoire d’Hématologie,
Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat, MAROC
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017.
Introduction
HTLV (human T cell leukemia/lymphoma virus type1) est le premier virus oncogène découvert chez l’homme en 1980, responsable de deux maladies très sévères : la leucémie/lymphome T et la
neuromyélopathie chronique.
Cas Clinique : nous rapportons l’observation d’une partiente
âgée de 48 ans, d’origine africaine, sans antécédents notables,
qui présente depuis 3 mois des polyadénopathies cervicales sans
signes généraux associés.
En dehors deux adénopathies cervicales gauches supracentimétriques, le reste de l’examen clinique est normal (pas de
splénomégalie, pas de lésions cutanées, pas de signes neurologiques)
l’hémogramme montre des GB = 14 200/mm3 (6 000/mm3
lymphocytes dont certains sont en forme de trèfle), Hb = 11 g/dl,
Pq = 150 000/mm3.
Les lymphocytes sont CD3+, CD4+, CD25+, CD7-, CD8-. La
biopsie ganglionnaire est en faveur d’un lymphome non Hodgkinien type T. Le bilan d’extension met en évidence une hépatomégalie avec lame d’ascite, sans adénopathies profondes. La biopsie
médullaire est non infiltrée.
Le taux des LDH est augmenté (974 UI/L), il existe une cytolyse
hépatique à 2 fois la normale, et une hypercalcémie à 134 mg/l.
La sérologie HTLV1 est positive. Nous avons conclu à un
lymphome/leucémie T stade IV hépatique. Sur le plan thérapeutique, la patiente a reçu des biphosphonates, une prophylaxie
contre la pneumocystose et l’anguillulose et une poly chimiothérapie type CHOP. Après 4 cures, l’évolution est très défavorable
avec apparition d’une atteinte neurologique (paralysie faciale
gauche, 17 lymphocytes anormaux à la ponction lombaire) responsable du décès de la patiente.
Discussion
Parmi les sujets infectés par le virus HTLV1, seule une faible
proportion développe une leucémie/lymphome T de l’adulte. Les
zones de forte endémie sont : le sud du Japon, l’Afrique Tropicale,
l’Amérique du sud et les Caraïbes. Cette hémopathie peut se
présenter sous 4 formes cliniques : forme leucémique, lymphomateuse, indolente et chronique. Il n’existe pas de consensus thérapeutique, les dernières recommandations insistent sur l’association Zidovudine + Interféron. Une vaccination est en cours de
développement surtout au Japon.
Conclusion
La leucémie/lymphome T de l’adulte est caractérisée par une
progression longue et une gravité très importante. La chimiothérapie est décevante, la meilleure attitude est la prévention dans les
zones de fortes endémies.
S Choquet * 1 ; S Oertel 2 ; V Leblond 1 ; G Salles 3 ;
F Morschhauser 4 ; A Jaccard 5 ; H Riess 2 ; R Trappe 2
1
Service d’Hématologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière,
Paris ; 2 Service d’Hémato-Oncologie, Charité Hospital, Berlin,
ALLEMAGNE ; 3 Service d’Hématologie, Centre Hospitalier Lyon
Sud, Pierre-Bénite ; 4 Service d’Hématologie, Centre Hospitalier
régional et Universitaire, Lille ; 5 Service d’Hématologie, Centre
Hospitalier Universitaire, Limoges
Contexte : Les lymphoproliférations post transplantation (LPT)
représentent une complication rare mais sévère des greffes
d’organe. Aucun traitement consensuel n’existe actuellement, en
dehors de la baisse initiale de l’immunosuppression. Le Rituximab
en monothérapie ne permet d’obtenir que 44 % de réponse et une
survie à un an de 56 %1, à l’inverse les chimiothérapies ont un
meilleur taux de réponse mais sont plus toxiques, essentiellement
en raison des infections, enfin, chez le patient immunodéprimé
(VIH +), le R-CHOP est plus toxique que le CHOP2. Nous présentons les résultats intermédiaires d’une étude de phase II associant
Rituximab puis CHOP. < o : p > < /o : p >
Patients et méthodes
Les LPT B, CD20+, survenant après greffe d’organe solide (cellules
souches hématopoïétiques exclues) et ne répondant pas à une
diminution de l’immunosuppression sont inclus. Le traitement
consiste en 4 injections hebdomadaires de Rituximab
(375 mg/m_) puis, à un mois de distance, 4 cures de CHOP-21.
En cas de progression sous Rituximab les patients sont directement
traités par CHOP.
Résultats
29 patients ont été inclus depuis janvier 2003, de 55 ans d’âge
médian [16-80]. Les histologies étaient réparties en 21 LNH B à
grandes cellules, 2 LNH de la zone marginale, 1 LNH de type
Burkitt, et 3 LPT polymorphes. Sur 19 tumeurs testées, 10 étaient
EBV positives. Sur 24 patients évaluables, les réponses après
Rituximab ont été : 20,8 % de RC (n = 5), 33 % RP (n = 8), 25 %
de maladie stable (n = 6), 20,8 % de progression (n = 5). Après
CHOP, 7/8 patients en RP et 3/6 en maladie stables ont obtenu
une RC. Au total, le taux de RC est de 62,5 % (n = 15), celui de RP
de 20,8 % (n = 5) ; la réponse est indépendante du statut EBV de
la tumeur. Avec un suivi médian de 10,7 mois, 4 patients sur 15
ont rechuté, et la survie est de 79,2 %. La toxicité du traitement
satisfaisante avec 36 % d’infections de grade 3/4 (n = 9), et
3 décès dus au traitement. < o : p > < /o : p >
Conclusion
Le traitement séquentiel par rituximab puis CHOP présente un
profil de toxicité acceptable et une efficacité notable avec 83,3 %
de taux de réponse globale ; cette attitude semble plus prometteuse que le rituximab en monothérapie. Une mise à jour des
résultats sera présentée à la SFH.
1
Choquet S et al. Blood 2005 ; October 27, 2005 ; DOI
10.1182/blood-2005-01-0377
2
Kaplan D et al. Blood. 2005 ; 106 : 1538
68
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
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Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
05-21
05-22
Étude de l’écologie bactérienne en hématologie,
à propos de 248 septicémies
Lymphome NK/T de type nasal de localisation
pulmonaire primitive
M Elloumi 1 ; H Bouaziz 1 ; F Mahjoubi 2 ; S Mseddi 1 ;
H Bellaaj 1 ; M Mdhaffar 1 ; A Hammmemi 2 ; T Souissi 1
1
Service d’Hématologie, Hôpital Hédi Chaker, Sfax, TUNISIE ;
2
Laboratoire Microbiologie, CHU H. Bourguiba, Sfax, TUNISIE
E Lemasle 1 ; S Moreno 2 ; A Stamatoullas 1 ; P Lenain 1 ;
JM Picquenot 1 ; H Tilly 1
1
Groupe d’Étude des Proliférations Lymphoïdes, inserm U614, Ifr
23, Centre Henri Becquerel, Rouen ; 2 Service d’Anatomie Pathologique, Chu - Hôpitaux de Rouen, Rouen
Introduction
L’intensification des protocoles de traitements des hémopathies
malignes entraîne généralement une neutropénie profonde et une
immunodépression à l’origine d’un risque infectieux accru en
hématologie.
Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective de 248 septicémies rencontrées
chez 229 malades hospitalisés entre 1990 et 2002 au service
d’hématologie de sfax. Plus de la moitié de nos patients (57 %)
présentait une leucémie aiguë.
Une septicémie a été retenue devant au moins deux hémocultures
positives au même germe ou lorsque la même souche bactérienne
a été isolée dans une seule hémoculture et dans un prélèvement
périphérique.
La voie d’abord veineuse de nos patients est quasi constamment
périphérique. Aucun malade n’a subi une décontamination digestive par des antibiotiques non absorbables.
Résultats
Bactéries/Année
19901994
19951998
19992002
Total
Bacille Gram Neg
- E-Coli
- Klebsiella
- E-Cloacae
- Salmonella
- Citrobacter
- Pseudomonas
- Acinetobacter
- Autres
72
25
22
2
9
0
14
0
0
66
19
12
11
2
2
15
5
1
74
22
27
3
3
1
16
1
1
70
22
20
5
4
1
15
2
1
Cocci Gram Positif
- S aureus
- Staph Coag Neg
- Streptocoque
- Entérocoque
28
19
7
1
1
34
18
9
5
2
26
10
8
6
2
30
15,5
8
5
1,5
100
100
100
Total
100
Contexte : Les lymphomes NK/T nasaux représentent 1,4 % des
lymphomes non hodgkiniens de l’adulte et sont rares en occident.
Parmi les lymphomes pulmonaires primitifs, les plus fréquents sont
les lymphomes du MALT et représentent moins de 0,5 % de
l’ensemble des lymphomes.
Patients et méthodes
Nous décrivons le cas d’un homme de 43 ans atteint d’un lymphome NK/T nasal de localisation pulmonaire pure.
Cas Clinique : Ce patient s’est présenté avec une pneumopathie
fébrile bilatérale hypoxémiante, sans amélioration malgré l’antibiothérapie. La radiographie de thorax initiale révélait des images alvéolo-interstitielles diffuses. L’état général s’est dégradé en
un mois avec une perte de poids de 31 kg. Le scanner thoracique,
réalisé secondairement, montrait des images nodulaires multiples
ainsi qu’une fibrose étendue associée à des zones de destruction
parenchymateuse et des bronchogrammes aériques. Le scanner
corps entier ne montrait aucune autre localisation, ganglionnaire
en particulier. Les lavages alvéolaires (trois au total) tous stériles,
retrouvaient une prédominance de lymphocytes et macrophages
et sur le dernier prélèvement un aspect lymphocytaire évoquant
une origine NK, confirmée par la cytométrie de flux. Le diagnostic
a été posé sur la biopsie pulmonaire chirurgicale qui montrait une
infiltration tumorale lymphocytaire pleurale, interstitielle et autour
des bronchioles, sans fibrose interstitielle. Il n’y avait ni lésion
angiocentrique ni nécrose. En immunohistochimie, ces lymphocytes étaient CD3+ au niveau cytoplasmique, CD56+ inconstamment, CD5-, CD20-, Granzyme+, Ki67 à 100 % et EBER fortement
positifs. Sur le plan biologique, ce patient avait une sérologie EBV
IgG positive et IgM à la limite supérieure de la normale ; les LDH
étaient élevés à 1339 UI/L (N < 530 UI/L). Le traitement par
corticothérapie (1 mg/kg/jour) puis par chimiothérapie de type
CHOP a permis une amélioration clinique subjective, mais sans
amélioration radiologique. Le patient est décédé à J9 d’une
hémoptysie massive.
Conclusion
Nous rapportons une localisation pulmonaire, rare et inattendue,
de lymphome NK/T de type nasal, de tableau clinique initial
trompeur et d’évolution rapidement défavorable.
Conclusion
une réévaluation régulière de l’écologie bactérienne en hématologie est nécessaire afin d’adapter l’antibiothérapie empirique.
69
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
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Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
05-23
05-24
Lymphome de Hodgkin à prédominance
lymphocytaire nodulaire (LHPLN) chez l’enfant :
intérêt de l’abstention thérapeutique après
adénectomie initiale chez les patients de Stade I
Traitement des réactivations EBV après
transplantation cardiaque, en prévention
des lymphoproliférations post-greffe. Résultats
d’une étude prospective monocentrique
S Gorde-Grosjean 1 ; O Oberlin 2 ; T Leblanc 3 ; Y Perel 4 ;
A Robert 5 ; H Pacquement 6 ; Y Bertrand 7 ; A Lambilliotte 8 ;
A Baruchel 3 ; G Delsol 9 ; G Leverger 1 ; J Landman-Parker * 1
1
Service d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatrique, Hôpital
Armand-Trousseau, Paris ; 2 Service d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatrique, Institut Gustave Roussy, Villejuif ; 3 Service
d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatrique, Hôpital Saint-Louis,
Paris ; 4 Service d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatrique,
Groupe Hospitalier Pellegrin, Bordeaux ; 5 Service d’Hématologie
et d’Oncologie Pédiatrique, Hôpital de Purpan, Toulouse ; 6 Service d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatrique, Institut Curie,
Paris ; 7 Service d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatrique, Hôpital Debrousse, Lyon ; 8 Service d’Hématologie et d’Oncologie
Pédiatrique, Centre Hospitalier régional et Universitaire, Lille ;
9
Laboratoire d’Anatomie Pathologique, Hôpital de Purpan,
Toulouse
S Varnous 1 ; S Choquet * 2 ; C Deback 3 ; C Amiel 4 ;
JL Golmard 5 ; V Leblond 2
1
Chirurgie Cardiothoracique, Groupe Hospitalier PitiéSalpêtrière, Paris ; 2 Service d’Hématologie, Groupe Hospitalier
Pitié-Salpêtrière, Paris ; 3 Laboratoire de Virologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris ; 4 Laboratoire de Virologie, Hôpital Tenon, Paris ; 5 Service Informatique, Groupe Hospitalier PitiéSalpêtrière, Paris
Introduction
Le lymphome de Hodgkin à prédominance lymphocytaire nodulaire (LHPLN) est caractérisé par une majorité de stades localisés,
une évolution indolente, un excellent pronostic global et l’existence
de tumeurs secondaires en partie liées au traitement. Afin de
clarifier la prise en charge du LHPLN, la SFCE avait rapporté dans
une précédente étude son expérience sur l’attitude « wait and
see » après adénectomie initiale (J Clin Oncol Pellegrino et al.,
2003). Objectif : actualiser et compléter les données afin d’évaluer l’évolution des patients ne recevant pas de traitement complémentaire après adénectomie initiale.
Patients et méthodes
Patients : De 1990 à mai 2005, 55 patients présentant un LHPLN
confirmé histologiquement ont été recensés par la SFCE. Présentation clinique : 43 garçons ; âge médian 10 ans (4-16) ; Stade I
n = 41, Stade II n = 8, Stade III n = 5, Stade IV n = 1 ; signes
systémiques 0/55. Traitement : 19/41 pts stade I n’ont pas reçu
de traitement après chirurgie initiale (groupe CS), 22 enfants ont
reçu un traitement complémentaire (groupe TC) : traitement combiné (n = 10), radiothérapie localisée (n = 3), chimiothérapie
seule (n = 9).
Résultats
39/41 pts ont été mis en rémission complète. Avec une médiane
de suivi de 43 mois (2-156) la survie globale est de 100 %, la
survie sans évènement (EFS) des pts stade I est 54 % +/- 10, (EFS
groupe CS : 42 % +/- 15, EFS groupe TC 63 % +/- 13 ns). Le
délai médian de rechute est de 17 mois (5 mois dans le groupe
CS, 25 mois dans le groupe TC, ns). Le stade à la rechute est,
groupe CS : 5/8 stade I (même site ganglionnaire), 3/8 stade II.
Groupe TC : 4/6 stade I, 1/6 stade III et 1/6 stade IV. Un seul
enfant avait eu une TEP-FDG d’évaluation après chirurgie initiale.
Conclusion
L’absence de traitement complémentaire après adénectomie initiale est une attitude valide dans la prise en charge du LHPLN
stade I chez l’enfant par comparaison avec d’autres traitements
plus agressifs. Toutefois, la majorité des rechutes se situant au
même site ganglionnaire que l’atteinte initiale, une meilleure évaluation de la rémission complète après chirurgie initiale par IRM et
TDM/TEP-FDG est probablement justifiée afin d’orienter la prise
en charge thérapeutique.
Contexte : Les lymphoproliférations post transplantation (LPT)
représentent une complication rare mais sévère des greffes
d’organe. Entre 3/4 et 80 % des LPT sont EBV positives et l’élévation de la charge virale EBV est reconnue comme facteur de risque
de développement des LPT. Alors qu’aucun consensus n’existe sur
la prise en charge des réactivations EBV chez les patients greffés,
nous présentons les résultats d’une étude prospective effectuée
chez des patients transplantés cardiaques.
Patients et méthodes
De 2004 à 2005, tous les nouveaux patients transplantés cardiaques à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris, ont été prélevés, à
chaque visite (10 à 15/an) pendant un an, pour l’évaluation de la
charge virale EBV. Si le résultat est supérieur à 50 fois la normale
(50XN), le patient est traité par Rituximab 375 mg/m_ et baisse
de l’immunosuppression (IS) ; si le résultat est supérieur à 10XN,
seule l’IS est diminuée (arrêt du Micophénolate-mophétyl, MMF),
en cas d’inefficacité le patient est traité par Rituximab.
Résultats
90 patients ont été inclus (24 femmes, 66 hommes), de 47 ans
d’âge médian. 86 malades étaient EBV+ et ont reçu un greffon
EBV+ (R+ /D+), 2 R+/D-, 2 R-/D+. Chaque greffé était induit par
du sérum antilymphocytaire puis traité par ciclosporine, MMF et
corticoïdes, exceptés 9 patients traités sans MMF. Au total,
38 greffés (42 %) ont eu une charge virale EBV élevée (en
médiane de 3,6XN), dans un délai médian de 55 jours après la
greffe. 25 patients ont simplement été suivis, 8 ont diminué leur
immunosuppression (IS) et 5 ont été traités par Rituximab (dont un
après échec de la baisse de l’IS). La charge virale a diminué dans
tous les cas sauf deux, et s’est normalisée dans 9 cas (4 après
Rituximab, 5 après baisse de l’IS). Aucune LPT ne s’est déclarée et
le taux de rejet n’a pas été augmenté. < o : p > < /o : p >
Conclusion
Une attitude préemptive systématique lors des réactivations EBV
après greffe cardiaque permet de diminuer voire normaliser la
charge virale EBV, et peut-être de diminuer le risque de LPT. Les
résultats actualisés et le lien éventuel avec les réactivations CMV
seront présentés lors de la SFH. Des études prospectives multicentriques et comparatives permettront de préciser l’intérêt respectif
du Rituximab et de la simple baisse de l’IS.
70
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
05-25
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017.
Comparaison d’un traitement intensif
avec autogreffe de cellules souches sanguines et
d’un traitement oral par melphalan et
dexaméthasone dans l’amylose AL :
résultats de l’essai randomisé multicentrique
français (intergroupe MAG et IFM)
A Jaccard 1 ; P Moreau 2 ; V Leblond 3 ; X Leleu 4 ; L Benboubker
5
; O Hermine 6 ; C Recher 7 ; B Lioure 8 ; B Royer 9 ;
B Grosbois 10 ; J Jaubert 11 ; JP Fermand 12
1
Service d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire, Limoges ; 2 Service d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire,
Nantes ; 3 Service d’Hématologie, Groupe Hospitalier PitiéSalpêtrière, Paris ; 4 Service d’Hématologie, Centre Hospitalier
régional et Universitaire, Lille ; 5 Service d’Hématologie, Chru,
Tours ; 6 Service d’Hématologie, Groupe Hospitalier Necker Enfants malades, Paris ; 7 Service d’Hématologie, Centre Hospitalier régional et Universitaire, Toulouse ; 8 Service d’Hématologie,
Hôpitaux Universitaires, Strasbourg ; 9 Service d’Hématologie,
Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens, Amiens ; 10 Service de
Médecine, Centre Hospitalier Universitaire, Rennes ; 11 Service
d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire, Saint-Étienne ;
12
Service Immuno-Hématologie, Hôpital Saint-Louis, Paris
Introduction
Nous avons réalisé un essai multicentrique randomisé comparant,
dans l’amylose AL, un traitement (tt) intensif (melphalan 140 ou
200 mg/m2 suivant l’âge et la sévérité des atteintes) avec autogreffe de cellules souches périphériques prélevées sous g-csf seul
et une chimiothérapie orale : M-Dex (melphalan 10 mg/m2 et
dexaméthasone 40 mg, 4 jours par mois jusqu’à 18 mois). Les
objectifs étaient de comparer la survie et les réponses hématologiques et cliniques.
Patients et méthodes
Entre janvier 2000 et janvier 2005 100 patients (pts) (56 hommes) âgés de moins de 70 ans, avec une amylose AL systémique
prouvée par biopsie et un performans status < 3, ont été inclus, 50
dans chaque bras dans 29 centres français. L’âge moyen était
58 ans (40 à 69), 19 pts avaient plus de 65 ans, le nombre
médian d’organes atteints était 2 (1-5), cœur chez 46 pts (23
dans chaque bras), rein chez 64 pts (32 dans chaque bras), foie
chez 29 pts et nerf chez 10.
Résultats
Dans le bras intensif 37 pts (74 %) ont reçu le tt prévu, melphalan
140 chez 10 pts et 200 chez 27, 13 pts n’ont pas reçu le traitement intensif pour progression de leur maladie chez 12 avec
10 décès avant J51 (4 pendant la phase de tt par G-csf). La
mortalité liée au tt intensif (avant J100) était de 24 % (9 pts). Les
pts ayant reçu au moins 3 M-Dex et ceux ayant survécu plus de
3 mois après le tt intensif ont été évalués pour la réponse. Nous
n’avons pas retrouvé de différence significative pour les réponses
hématologiques (12 RC et 13 RP (65 %) dans le bras M-Dex
parmi 38 pts évaluables, 10 RC et 6 RP (64 %) dans le bras
intensif pour 25 pts évaluables), ou pour les réponses cliniques
(18/44 pts évaluables (40 %) dans le bras M-Dex et 15/29
(52 %) dans le bras intensif). Avec une médiane de suivi de
29.3 mois pour les pts vivants, 44 pts sont décédés, 25 dans le
bras intensif et 19 dans le bras M-Dex. La médiane de survie
(Kaplan-Meier) est de 56.9 mois pour le bras M-Dex et 48.6 mois
pour le bras intensif (p = 0.2 par le test du log-rank). Les 60 pts
répondant aux critères d’éligibilité de la Mayo-clinic pour un tt
intensif (absence d’atteinte sévère cardiaque, rénale et/ou hépatique) ont une survie légèrement meilleure dans le bras M-Dex
(p = 0.12) alors que pour les 40 pts les plus graves les courbes
sont identiques (p = 0.97).
Conclusion
Notre étude confirme l’efficacité du M-Dex dans l’amylose AL et
ne montre pas de supériorité, dans le cadre d’une étude multicentrique, du tt intensif, même chez les patients sans critère de
mauvais pronostic.
05-26
Efficacité de l’anticorps monoclonal anti-CD52
dans le traitement des lymphomes/leucémies
de l’adulte liés à HTLV-1
D Ghez * 1 ; R Delarue 1 ; V Mahé 2 ; F Suarez 1 ; MT Rubio 1 ;
O Hermine 1
1
Service d’Hématologie, Groupe Hospitalier Necker - Enfants
malades, Paris ; 2 Service de Réanimation, Groupe Hospitalier
Necker - Enfants malades, Paris
Rationnel : Le pronostic des lymphomes/leucémies à cellules T de
l’adultes liés au virus HTLV-1 (ATL) demeure sombre malgré les
avancées thérapeutiques. De nouveaux traitements sont requis
pour en améliorer la survie. L’antigène CD52, exprimé par les
lymphocytes normaux et pathologiques, pourrait constituer une
cible thérapeutique, d’autant que l’efficacité de l’anticorps monoclonal anti-CD52 (alemtuzumab) a été récemment démontrée in
vitro et dans un modèle murin d’ATL.
Patients et méthodes
2 patients souffrant d’ATL résistant aux traitements conventionnels
ont été traités avec l’alemtuzumab. Le patient 1 présentait un ATL
aigu associant une hyperlymphocytose > 200 000/mm3, une
hypercalcémie et un important syndrome tumoral ganglionnaire et
hépatosplénique résistant à un traitement par AZT/interféron. Le
patient 2 présentait une rechute chimioréfractaire hyperlymphocytaire et hypercalcémique 1 an et demi après avoir été mis en
rémission par une chimiothérapie de type CHOP suivi d’un entretien par AZT/interféron.
Résultats
Chez les 2 patients, un traitement d’attaque par alemtuzumab
(30 mg x 3/semaine) a permis une normalisation rapide de la
lymphocytose en moins d’une semaine. La poursuite du traitement
chez le patient 1 a permis l’obtention d’une rémission complète en
2 mois. Cependant, il a rechuté à 6 mois sous traitement d’entretien par AZT/interféron et alemtuzumab 30 mg/semaine. Plusieurs épisodes de réactivation du CMV, sans conséquence clinique grave, ont été mis en évidence au cours du traitement. En
revanche, le patient 2 est décédé d’une défaillance multiviscérale
sur un choc septique à bacilles gram-négatif 1 semaine après le
début du traitement.
Conclusion
L’alemtuzumab apparaît efficace contre les cellules d’ATL in vivo et
pourrait constituer une option thérapeutique intéressante, notamment dans les formes très hyperlymphocytaires, où l’efficacité de
la chimiothérapie conventionnelle est modeste et celle de l’association AZT/interféron trop retardée. Le traitement est bien toléré
mais son effet immunosuppresseur majeur expose ces patients
déjà immunodéprimés à d’importants risques infectieux. De nouvelles études sont nécessaires afin de déterminer la place de cette
molécule, notamment en combinaison, dans l’arsenal thérapeutique des ATL.
71
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
05-27
05-28
Lymphome de Burkitt : À propos de deux cas
1
1
1
N Mesli ; R Khiat ; H Bezzou
Service d’Hématologie, CHU, Tlemcen, ALGÉRIE
1
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Introduction
Le lymphome de Burkitt est une entité clinique et histologique à
part, caractérisé par 3 formes : Endémique africaine avec
EBV + 90 %, Sporadique occidentale 10 % et la forme associée
au HIV, avec 3 localisations principales, maxillaires, abdominales
et méningée, (50 % de des tumeurs pédiatriques en AFRIQUE, 40
à 50 % des lymphomes de l’enfant en occident) chimiosensible.
Patients et méthodes
Observation n° 1 :
Mr B.A âgé de 20 ans, fellah, sans antécédents présentant une
voussure abdominale douloureuse durant 2 mois avec altération
de l’état général + amaigrissement, PS 3 avec masse occupant les
1° anses jéjunales et 30 cm environ de l’anse iléale ainsi que le
mésentère, adhérente au colon transverse et à la paroi postérieure
avec des adénopathies multiples. La biopsie de 2 adénopathies
conclu à un lymphome de Burkitt. Le bilan d’extension revient
normal en dehors des LDH élevés à 844 U/L. Donc patient de
20 ans présentant un lymphome de Burkitt stade B selon Murphy
mis sous protocole COPCOPADEM
Observation n° 2 :
M.T. âgé de 24 ans, sans profession et sans antécédents, ayant
présente un tableau d’occlusion intestinale dont la laparotomie a
découvert une masse pelvienne rétro vésicale bombant dans le
rectum avec atteinte de la dernière anse iléale avec présence
d’adénopathies lombo-aortiques et mésentérique avec retentissement sur le haut appareil urinaire.
La biopsie avec résection de l’anse iléale, conclue à un lymphome
de Burkitt stade IIB type B de Murphy, le patient a reçu du
COPADEM.
Résultats
Les 2 patients ont reçu les facteurs de croissance, les 2 sont en
rémission complète, depuis 2 ans sans aucun événement.
Conclusion
Le lymphome de Burkitt est une pathologie assez rare se présentant sous la forme sporadique dans notre région avec localisation
abdominale le plus souvent.
Ribrag V et al. EMC- Hématologie 2002 ; A50 : 13
Lymphome T angio-immunoblastique associé
à une coagulation intravasculaire disséminée :
observation clinique
A Triffet * 1 ; P Cauchie 2 ; A Chaikh 3 ; M Van Haeverbeek 4 ;
B Woodhams 5 ; D Brohée 6
1
Service d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire, Charleroi, BELGIQUE ; 2 Laboratoire d’Hématologie, CHU de Charleroi,
Hôpital A. Vésale, Montigny-Le-Tilleul, BELGIQUE ; 3 Service
d’Anatomie Pathologique, Centre Hospitalier Universitaire, Charleroi, BELGIQUE ; 4 Service de Médecine, CHU de Charleroi,
Hôpital A. Vésale, Montigny-Le-Tilleul, BELGIQUE ; 5 Laboratoire
d’Hématologie, Stago R&D, Gennevilliers ; 6 Service d’HématoOncologie, CHU de Charleroi, Hôpital A. Vésale, Montigny-LeTilleul, BELGIQUE
Introduction
Le lymphome T angio-immunoblastique (LTAI) est un lymphome
rare qui représente environ 15 % de tous les lymphomes T périphériques. Nous décrivons ici le cas d’une patiente âgée de
71 ans qui présenta un LTAI associé à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Cas Clinique : Cette patiente fut hospitalisée pour une altération
de l’état général associée à de la fièvre. L’examen clinique mettait
en évidence pâleur, adénopathies périphériques, hépatosplénomégalie, purpura vasculaire et ecchymoses. Les analyses biologiques montraient (valeurs initiales → nadir) [valeurs normales] :
hémoglobine 9 → 7 g/dl [12-16 g/dl], plaquettes 64 → 39 ×
109/L [150-400 × 109/L], LDH 1272 UI/L [240-480UI/L]. Les
tests de coagulation sont compatibles avec une CIVD (score ISTH 5
et montant jusqu’à 8) : fibrinogène 1.48 → 0,55 g/L [2-4,5 g/L],
temps de Quick 54 → 37 % [70-120 %], plasminogène 55 →
37 % [70-120 %], antithrombine 42 → 34 % [80-120 %],
D-dimères 12,95 µg/mL [ < 0,5 µg/mL]. Le STA-liatest FM
(Stago), un nouveau dosage immunoturbidimétrique des monomères de fibrine a été nettement positif pendant toute la durée de
la CIVD (jusqu’à 171 µg/mL) [ < 6], tandis que le F-test (Stago) ne
fut positif qu’à deux reprises. Des stigmates auto-immuns étaient
présents et incluaient une sévère lymphopénie CD4 non liée à
l’HIV (80/mm3), un test de Coombs positif et une gammapathie
polyclonale (41 g/L). Le scanner thoraco-abdominal objectivait
de diffuses adénopathies, une hépatosplénomégalie et de l’ascite.
La biopsie ganglionnaire montrait une infiltration diffuse par des
cellules T CD3+, CD4+, CD20-, CD10-. La cytométrie révéla une
activation T et B avec 73 % HLA-DR+ T, 15 % CD25+ B, 11 %
CD38+++ B, et 5 % de cellules plasmocytaires. La PCR était
négative sur bloc de paraffine. Le diagnostic de lymphome T
angio-immunoblastique de stade IV selon la classification de Ann
Arbor avec CIVD était posé. Une chimiothérapie orale (méthylprednisolone 1 mg/kg/jour et cyclophosphamide 50 mg/jour) fut
administrée. Deux semaines plus tard, la CIVD était résolue. Deux
mois plus tard, la patiente était en rémission clinique complète
avec normalisation du taux de LDH.
Conclusion
LTAI est une affection rare. Selon notre meilleure connaissance,
cette observation associée à une CIVD de novo est le 3° cas décrit
dans la littérature. Une rémission complète avec correction de la
CIVD a été obtenue par une chimiothérapie orale.
72
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
05-29
05-30
Les lymphomes cutanés T en milieu militaire
Marocain
Lymphome B osseux primitif à localisation sternale
(à propos d’un cas)
M Boui 1 ; K Doghmi * 2 ; M Ichou 2 ; M Ghfir 1 ; O Sedrati 1
Service de Médecine, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed
V, Rabat, MAROC ; 2 Service d’Hématologie, Hôpital Militaire
d’Instruction Mohammed V, Rabat, MAROC
K Doghmi * 1 ; H Kabiri 2 ; M Ichou 1 ; F Atoini 2 ; A Bouzidi 3 ;
M Mikdame 1
1
Service d’Hématologie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat, MAROC ; 2 Service de Médecine, Hôpital Militaire
d’Instruction Mohammed V, Rabat, MAROC ; 3 Laboratoire
d’Anatomie Pathologique, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat, MAROC
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1
Introduction
Les lymphomes T représentent plus de 75 % des lymphomes cutanés et environ 2 % de la totalité des lymphomes. Notre étude est
rétrospective et monocentrique, menée de janvier 1976 à décembre 2005, incluant tous les patients ayant consulté ou ayant été
hospitalisés dans le service de dermatologie de l’Hôpital Militaire
d’Instruction Mohammed V de Rabat.
Matériels et méthodes
Résultats
50 cas ont été colligés en 30 ans, se répartissant en 37 hommes et
13 femmes, soit un sex-ratio de 3H/1F. L’âge moyen au moment
du diagnostic était de 54 ans (extrêmes 22-76 ans). Le délai
diagnostique était en moyenne de 26 mois. La présentation clinique était dominée par les plaques erythémato-squameuses infiltrées ou non et l’érythrodermie. Le prurit était souvent présent et
parfois même très intense. L’histologie classique était réalisée chez
tous les patients, alors que l’immunomarquage n’a été fait que
dans 23 cas. Les formes anatomocliniques se répartissaient
comme suit : le mycosis fongoïde dans 38 cas, le syndrome de
Sézary dans 6 cas, la papulose lymphomatoïde dans 3 cas et le
lymphome T à grandes cellules CD30 + dans 3 cas. La durée
d’évolution était de 49 mois. Le traitement était fonction de la
présentation clinique, du type histologique, du bilan d’extension et
du terrain et faisait appel aux dermocorticoïdes, à la caryolysine,
à la RéPUVAthérapie, au méthotrexate et la polychimiothérapie.
Ces traitements ont été successivement utilisés chez plusieurs de
nos patients. 5 décès ont été notés le plus souvent imputables au
stade avancé du lymphome et 9 malades ont été perdus de vue.
Discussion
Ce travail confirme la rareté des lymphomes cutanés T qui restent
dominer par le mycosis fongoïde (74 %). Par comparaison aux
données de la littérature, notre série se distingue par un âge plus
jeune des patients et un retard diagnostic initial. L’aide de l’immunohistochimie au diagnostic de ces lymphomes est encore balbutiante dans notre étude.
Conclusion
Le lymphome T touche dans notre expérience le sujet jeune, de
sexe masculin avec une nette prédominance du mycosis fongoïde.
Si la caryolysine et la RéPUVAthérapie ont donné entière satisfaction dans le traitement du mycosis fongoïde, le traitement du
syndrome de Sezary, demeure quant à lui lourd et décevant.
Introduction
Nous rapportons l’observation d’un patient atteint d’un lymphome
non Hodgkinien B à localisation sternale primitive. Nous avons
discuté les particularités cliniques, paracliniques, et les modalités
thérapeutiques de ce type de lymphome s’intégrant dans le cadre
des lymphomes osseux primitifs.
Observation
Il s’agit d’un homme de 48 ans, sans antécédents notables, qui
présente depuis 4 mois une douleur sternale dans un contexte de
conservation de l’état général. L’examen clinique trouve une tuméfaction du tiers moyen du sternum, fixe et douloureuse à la
palpation, sans signes inflammatoires en regard. Le reste de
l’examen est strictement normal.
La radiographie thoracique de face et le scanner montrent un
processus lésionnel tumoral ostéolytique du sternum. L’histologie
de la biopsie chirurgicale conclue à un lymphome non Hodgkinien
à grandes cellules B.
Le bilan d’extension est strictement normal (pas d’adénopathies
profondes, la biopsie médullaire est non infiltrée, et la scintigraphie osseuse ne montre pas d’autres localisations). Le taux des
LDH et de la β2 microglobuline est normal. Nous avons conclu à
un lymphome à grandes cellules B CD20+ sternal primitif, stade
IEA. Après 4 cures de chimiothérapie de type CHOP, le patient est
en rémission complète. Actuellement il est en cours de radiothérapie.
Discussion
Les lymphomes osseux primitifs représente 5 % des tumeurs osseuses, ils siègent dans près de 50 % des cas au niveau des métaphyses des os longs. La localisation sternale est exceptionnel, quelques cas ont été décrits dans la littérature. Le diagnostic
topographique est facile, aidé par le scanner qui permet de
préciser le caractère ostéolytique et aussi l’extension locorégionale. Le phénotype B est le souvent rencontré. Le traitement
consiste en une polychimiothérapie première, puis un traitement
local en fonction de la réponse. Le pronostic est généralement
favorable (stade IE).
Conclusion
Notre observation est exceptionnelle par la localisation, mais
ayant les mêmes particularités cliniques, paracliniques et histologiques de ceux rencontrés dans la littérature rentrant dans le
cadre des lymphomes osseux primitifs.
73
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
05-31
05-32
Radioimmunothérapie (RIT) des lymphomes
Hodgkiniens (LH) réfractaires ou en rechute par
anticorps anti-ferritine couplés à l’90Yttrium.
Radioimmunotherapy of refractory or relapsed
Hodgkin’s lymphoma with 90Yttrium-labeled
antiferritin antibody
Efficacité de la L-asparaginase dans les lymphomes
NK-T de type nasal
D Decaudin * 1 ; J Kadouche 2 ; R Levy 3 ; M Belhamiche 2 ;
P Arnaud 1 ; F Lokiec 4 ; A Pecking 5
1
Hématologie Clinique, Institut Curie, Paris ; 2 Matbiopharma,
Matbiopharma, Evry ; 3 Matbiopharma, Matbiopharma, Evry ;
4
Service de Pharmocologie, Centre René Huguenin, Saint-Cloud ;
5
Médecine Nucléaire, Centre René Huguenin, Saint-Cloud
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Introduction
Le but de cette étude était d’évaluer 1 la fixation tumorale d’anticorps (Ac) polyclonaux de lapin anti-ferritine couplés à
l’111Indium et 2 l’efficacité thérapeutique des mêmes anticorps
couplés à l’90Yttrium chez des patients (pts) porteurs de LH réfractaires ou en rechute.
Patients et méthodes
Après obtention du consentement signé des patients, le protocole
a comporté une injection de 2 mg d’Ac anti-ferritine couplés à
112 MBq (3 mCi) d’111Indium suivie d’une immunoscintigraphie
à H24 et H48 et, en cas de fixation(s) tumorale(s), une ou plusieurs injections d’Ac couplés à l’90Yttrium (activités variables).
Résultats
Dix patients ont été inclus dans l’étude : âge médian 32 ans
(range 18-43 ans), sexe ratio H/F 9, stades III et IV au moment de
la RIT 1 et 9 pts respectivement, nombre médian de chimiothérapies reçues 3 (range 2-4), nombre de patients autogreffés 8 et
ayant reçu une irradiation 9, réponse à la dernière chimiothérapie : 6 RP et 4 progression. Toutes les immunoscintigraphies ont
montré une fixation des Ac anti-ferritine sur les sites tumoraux.
Neuf patients ont été traités (1 pt est décédé précocement d’une
évolutivité du LH). Cinq pts ont reçu une seule injection d’Ac
radiomarqués, 3 pts 2 injections (0.5, 5 et 14 mois après la
première) et un pt 4 injections (3, 9 et 16 mois après la première).
L’activité médiane reçue était de 13 MBq/kg (0.35 mCi/kg)
(range 7-15 MBq). Sur les 9 pts traités, 1 RC, 6 RP, 1 maladie
stable et 1 progression tumorale ont été observées après la première injection, soit un taux de réponse global de 78 %. La durée
médiane de réponse a été de 8 mois (range 7-12 mois). La
toxicité a été principalement hématologique : neutropénie et anémie de grades 1 ou 2 et thrombopénie de grades 2 ou 3 ; un pt a
présenté une crise comitiale généralisée 24h après l’injection
thérapeutique sans étiologie retrouvée.
Discussion
Ces résultats confirment les données rapportées par Vriesendorp
et Quadri de ciblage des LH et d’efficacité thérapeutique des Ac
anti-ferritine.
Conclusion
Les Ac anti-ferritine couplés à l’90Yttrium apparaissent donc
comme une alternative thérapeutique intéressante des LH réfractaires ou en rechute, alternative qui justifie la réalisation d’études
prospectives.
Vriesendorp et al., JCO 1991 ; 9 : 918-928.
Vriesendorp et al., Cancer Res 1995 ; 55 : 5888S-5892S.
74
A Jaccard * 1 ; F Suarez 2 ; JM Zini 3 ; C Thiéblemont 4 ;
A Devidas 5 ; F Morschhauser 6 ; N Gachard 7 ; P Turlure 1 ;
F.Trimoreau 7 ; B Petit 8 ; D Bordessoule 1 ; O Hermine 2
1
Service d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire, Limoges ; 2 Service d’Hématologie, Groupe Hospitalier Necker Enfants malades, Paris ; 3 Service d’Hématologie, Groupe Hospitalier Lariboisiere - Fernand Widal, Paris ; 4 Service d’Hématologie, Ch Sud, Lyon ; 5 Service d’Hématologie, Hôpital Sud Francilien, Corbeil-Essonnes ; 6 Service d’Hématologie, Centre
Hospitalier régional et Universitaire, Lille ; 7 Laboratoire d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire, Limoges ; 8 Laboratoire
d’Anatomie Pathologique, Centre Hospitalier Universitaire,
Limoges
Introduction
Les lymphomes non-hodgkiniens (LNH) NK-T de type nasal sont
rares (1 % des LNH), souvent localisés au niveau de la sphère ORL
et associés à l’EBV. Leur pronostic n’est pas bon avec des taux de
survie à 5 ans inférieurs à 50 % avec les protocoles habituellement
utilisés : radiothérapie + ou - chimiothérapie de type CHOP, la
survie des patients (pts) ayant une maladie disséminée avec ce
type de traitement étant inférieure à 10 %. Plusieurs publications
ont récemment suggéré l’efficacité, dans les LNH NK-T, de la
L-asparaginase (L-aspa) in vitro 1 et in vivo 2. Nous rapportons
13 pts traités par L-aspa dans 6 centres français.
Patients et méthodes
Il s’agissait de 8 hommes et 5 femmes, d’âge moyen 49 ans (38 à
81) ayant un LNH NK-T en rechute (n = 4) et/ou réfractaire au
CHOP et/ou au DHAP (n = 10) ou avec une contre-indication à
ces 2 protocoles (n = 1). L’atteinte initiale du LNH était ORL
(n = 10), digestive (n = 1) ou médullaire (n = 2). Quand la L-Aspa
a été débutée 9 patients étaient en stade IV. Les pts ont reçu 1 à
3 cures de L-aspa, 6 000 UI/m2/jour pendant 4 à 10 jours, associée à la dexaméthasone (n = 7), au velbe, 6 mg, (n = 1) ou au
méthotrexate, 3 g/m2, (n = 4). 2 pts ont eu une réaction allergique sévère avec la L-aspa et ont reçu par la suite un traitement par
peg-asparaginase.
Résultats
Une réponse a été obtenue chez 11 pts (2 pts non encore évaluables), 6 réponses complètes (RC) et 5 réponses partielles. Deux pts
avec une atteinte médullaire (et hépatique chez 1) massive sont
décédés de l’évolutivité du LNH après une bonne réponse initiale.
Trois autres patients sont décédés alors qu’ils étaient répondeurs,
de sepsis après une allogreffe, d’une probable embolie pulmonaire et d’une pneumopathie infectieuse. Un pt a rechuté 1 an et
demi après le traitement par L-aspa. Cinq pts sont en RC persistante avec un suivi moyen de 20 mois (11 à 30 mois), 3 pts ont
reçu un tt intensif avec autogreffe et 2 pts une irradiation complémentaire alors qu’ils étaient en RC après L-asparaginase. La
toxicité du traitement a été modérée, essentiellement élévation des
transaminases, leucopénie et baisse de l’ATIII nécessitant un tt
substitutif chez 6 pts.
Conclusion
L’efficacité de la L-aspa dans les LNH NK-T doit être connue étant
donné le pronostic catastrophique avec les chimiothérapies
conventionnelles des patients réfractaires, en rechute ou ayant une
maladie disséminée. Nous proposons un protocole prospectif de
traitement par une association L-asparaginase-methotrexatedexamethasone pour confirmer cette efficacité et déterminer les
facteurs pouvant prédire la réponse à la L-aspa.
Ando M et al. Br J Haematol 2005 130 : 860-8
Yong W et al. : Int J Hematol. 2003 ; 78 : 163-7
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
05-33
05-34
LNH B intravasculaire : à propos d’un cas
diagnostiqué au myélogramme
Association Mephalan-Prednisone
(MP) + Thalidomide (Thal) : Un nouveau traitement
de référence du myélome multiple du sujet âgé
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C Ferrero-Vacher * 1 ; P Felman 2 ; I Sudaka-Sammarcelli 1 ;
L. Grand 1 ; D Aquaronne 1 ; PY Jeandel 3 ; S Raynaud 1
1
Laboratoire d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire,
Nice ; 2 Laboratoire d’Hématologie, Centre Hospitalier Lyon Sud,
Pierre-Bénite ; 3 Service de Médecine, Centre Hospitalier Universitaire, Nice
Contexte : Le Lymphome B intravasculaire (LIV) est un sous-type
rare mais très agressif des LNH B diffus à grandes cellules. La
prolifération intravasculaire est liée à un défaut des molécules
d’adhésion (déficit ou absence de CD11a, CD 18). L’obstruction
des vaisseaux de faible diamètre entraîne une défaillance multiviscérale. Le tableau clinique est celui d’une fièvre avec anémie
hémolytique et cytolyse hépatique. Les localisations les plus fréquentes sont cutanées et neurologiques. En l’absence de localisation cutanée, le diagnostic est très souvent porté à l’autopsie.
Patients et méthodes
Cas Clinique : Nous rapportons le cas d’une patiente de 69 ans
hospitalisée devant une anémie hémolytique sans signe clinique
en dehors d’un fébricule et d’une discrète hépatomégalie. Le bilan
biologique retrouve une discrète cytolyse et des LDH très élevées.
Le myélogramme est normal. En l’absence de diagnostic après un
bilan biologique et radiologique exhaustif, un second myélogramme met en évidence un infiltrat lymphomateux constitué de
grandes cellules. Le caryotype confirme le caractère clonal de cet
infiltrat : caryotype complexe hyperdiploïde associant anomalies
de nombre et de structure. Le diagnostic de LNH B intravasculaire
est posé sur le tableau clinique et l’aspect cytologique et confirmé
secondairement par la PB OS. Un traitement par CHOP-Rituximab
est instauré permettant une amélioration rapide de l’état général
et la disparition de l’infiltrat médullaire.
Discussion
La localisation médullaire des LIV est plus fréquente en Asie que
dans les pays occidentaux. À notre connaissance, ceci est le
premier cas de LIV diagnostiqué grâce au myélogramme. Devant
un tableau clinique faisant évoquer un LIV, il ne faut pas hésiter à
réitérer les ponctions médullaires. Le diagnostic morphologique
est difficile. Le regroupement pseudo-métastatique des cellules
constitue un piège. L’absence de chevauchement, le cytoplasme
intensément basophile en couronne et la texture chromatinienne
permettent d’exclure une métastase. Un caryotype complexe
impliquant les chromosomes 1,3,6,11,14,18 et plus particulièrement les anomalies de type-6,6q- et + 8 sont en faveur d’un LIV.
Conclusion
La connaissance de cette entité par le cytologiste est indispensable
pour un diagnostic rapide et une thérapeutique efficace.
Terrrier B, Eur J Haematol 2005 ; 75 : 341-345
Dufau J P, Histopathology 2000 ; 37 : 509-512
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
T Facon * 1 ; JY Mary 2 ; D Caillot 3 ; L Garderet 4 ; L Gagneux
5
; F Maloisel 6 ; G Marit 7 ; X Levaltier 8 ; JP Vilque 9 ;
M. Azagury 10 ; C Doyen 11 ; T Matthes 12
1
Service des Maladies du Sang, Centre Hospitalier régional et
Universitaire, Lille ; 2 Dbim, Hôpital Saint-Louis, Paris ; 3 Service
d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire, Dijon ; 4 Service
des Maladies du Sang, Hôpital Saint-Antoine, Paris ; 5 Service de
Rhumatologie, Centre Hospitalier Universitaire, Reims ; 6 Service
d’Hématologie, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg ; 7 Service
des Maladies du Sang, Hôpital Haut-Lévêque, Bordeaux ; 8 Service d’Hématologie, Polyclinique du Parc, Caen ; 9 Service de
Médecine, Centre Hospitalier Laennec, Quimper ; 10 Service
d’Hématologie, Centre Hospitalier, St Germain en Laye ; 11 Service d’Hématologie, Clinique Universitaire, Mont Godinne ;
12
Médecine Interne, Hôpital Cantonal, Genève
Introduction
L’association MP reste le traitement de référence de première ligne
pour les patients (pts) de plus de 65 ans présentant un myélome
multiple (MM). En mai 2000, l’IFM mettait en place l’étude
IFM9906, pour traitement des patients MM âgés de 65 à 75 ans,
comparant MP à MP-Thal (MP + Thal à la dose maximale tolérée
≤ 400 mg/jour) et à une stratégie intensive reposant sur le Melphalan 100 mg/m2 (MEL100) (VAD 2 cycles, cyclophosphamide
3 g/m2 puis 2 séquences MEL100).
Patients et méthodes
L’essai IFM 99-06 devait inclure 476 pts évaluables, avec un
schéma de randomisation déséquilibré : 3MP, 2MP-Thal,
2 MEL100. L’objectif primaire était la survie, les objectifs secondaires étant la réponse et la survie sans progression. Deux analyses intermédiaires avaient été planifiées, ces analyses étant revues
par un comité de surveillance indépendant. A la 2e analyse
intermédiaire, le comité de surveillance recommandait une 3e
analyse intermédiaire, avec une date de point au 1er mai 2005.
Résultats
À cette date, 436 patients étaient inclus, 191, 124 et 121 dans les
bras MP, MP-Thal et MEL100 respectivement, avec un suivi
médian de 32,2 mois. La survie sans progression médiane (se)
était de 17,1 (1,5), 29,5 (3,6) et 19 (1,3) mois dans les bras MP,
MP-Thal et MEL100 respectivement. Ainsi, la survie sans progression était significativement plus élevée dans le bras MP-Thal que
dans le bras MP (P < 0.0001), sans différence significative entre
MP et MEL100 (P = 0.12). La comparaison MP-Thal vs
MEL100 était aussi très significativement en faveur de MP-Thal
(P = 0.0001). Cet avantage en terme de survie sans progression
se traduisait en terme de survie globale. Le temps médian de
survie (se) était de 30,3 (5,8) mois (86 décès), non atteint à
56 mois (34 décès), et 38,6 (3.0) mois (54 décès), dans les bras
MP, MP-Thal et MEL100 respectivement. La survie était significativement plus élevée dans le groupe MP-Thal que dans le groupe
MP (RR = 1,9 ; P = 0.0008) et n’était pas significativement différente entre MP et MEL100 (RR = 1,1 ; P = 0.55). La comparaison
MP-Thal vs MEL100 était significativement en faveur de MP-Thal
(RR = 1,7 ; P = 0.014).
Conclusion
Ces résultats démontrent la supériorité du traitement MP-Thal en
traitement de 1re ligne du MM chez des sujets âgés de 65 à
75 ans. Suite à cette analyse, l’essai IFM9906 était interrompu,
après l’inclusion de 447 patients. L’analyse finale, avec une date
de point au 8/10/2005, sera présentée lors du congrès. Même si
75
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
des questions demeurent quant à la meilleure utilisation du Thalidomide et à sa toxicité, le traitement MP-Thal peut être considéré,
pour la période actuelle, comme le traitement de référence du MM
chez des patients âgés, non éligibles pour un traitement intensif.
05-35
Crise de goutte généralisée au décours d’une
intensification thérapeutique avec réinjection de CSP
pour LNH
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S Lissandre * 1 ; A Tanguy-Schmidt 1 ; C Masson 2 ; E Voog 3 ;
N Ifrah 1 ; M Hunault-Berger 1
1
Service d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire,
Angers ; 2 Service de Médecine, Centre Hospitalier Universitaire,
Angers ; 3 Service d’Hémato-Oncologie, Clinique Victor Hugo, Le
Mans
Contexte : Le syndrome de lyse, au cours des intensifications
avec réinjection de CSP, est habituellement prévenu par de l’allopurinol prescrit durant le conditionnement. Les patients au long
cours sous allopurinol ou colchicine pour des crises de goutte
posent le problème de la poursuite ou non des hypo-uricémiants.
Nous rapportons le cas d’un patient ayant présenté une crise de
goutte ″paralysante″ polyarticulaire en sortie d’aplasie.
Cas Clinique : Mr. C, 53 ans, est hospitalisé pour réalisation
d’un BEAM 400 avec réinjection de CSP dans le cadre d’un LNH B
diffus à grandes cellules stade III, IPI 2 avec bulk abdominal, en
première RC. Il reçoit, de manière inhabituelle, de la colchicine au
long cours, sans inhibiteurs de la synthèse de l’acide urique, pour
des crises de goutte récidivantes. À l’entrée, l’uricémie est élevée à
528 µmol/l. Lors du conditionnement, la colchicine est progressivement interrompue en raison de sa toxicité hématologique et
remplacée par de l’allopurinol. À J-5, il présente une arthrite
goutteuse du genou droit, sans hyperuricémie, régressive après
5 jours d’allopurinol et de colchicine. La colchicine est alors arrêtée et l’allopurinol poursuivi. En sortie d’aplasie, il présente une
fièvre à 40 °C, un rash cutané et une polyarthralgie diffuse paralysante, résistant aux morphiniques, prédominant aux moyennes
articulations, moins intenses aux grosses et respectant les petites.
Une toxicité médicamenteuse et une virose sont éliminées. L’aspect
local extrêmement inflammatoire associé à des épanchements
intra-articulaires et la disparition rapide des signes locaux et
généraux sous colchicine permettent de confirmer le diagnostic de
crise de goutte généralisée. Néanmoins, l’uricémie est normale et
la ponction articulaire n’est pas réalisée devant le risque septique.
Discussion
Les crises de goutte sont classiquement favorisées par des variations brutales de l’uricémie. Le premier épisode, monoarticulaire,
présenté par notre patient est certainement dû à l’hyperuricémie
induite par le conditionnement, sans poursuite de la colchicine
malgré l’introduction de l’hypo-uricémiant. En revanche, la crise
polyarticulaire, survenue à distance de l’introduction de l’allopurinol, résulte probablement de la conjonction de la sortie d’aplasie
et de la persistance d’acide urique intra-articulaire.
Conclusion
Ce diagnostic clinique ne doit pas être méconnu du fait de la
grande sensibilité à la colchicine. La prudence dans le maniement
des antigoutteux et des AINS est recommandée lors des chimiothérapies.
05-36
Tolérance et efficacité du rituximab associé
à du CHOP au cours de la grossesse
N Bouayed 1 ; J Rey * 1 ; V Roger 2 ; JA Gastaut 1 ;
R. Bouabdallah 1 ; D Coso 1
1
Service d’Hémato-Oncologie, Institut Paoli-Calmettes,
Marseille ; 2 Service de Gynécologie-Obstétrique, Assistance
publique - Hôpitaux de Marseille, Marseille
Introduction
La survenue d’un lymphome malin non hodgkinien agressif au
cours de la grossesse reste un problème difficile. Le traitement doit
permettre d’obtenir une réponse complète tout en épargnant le
fœtus. Il n’existe que peu de données sur la sécurité d’utilisation
du rituximab au cours de la grossesse.
Patients et méthodes
Nous rapportons le cas d’une patiente présentant un lymphome
malin non hodgkinien B CD20+ en cours de grossesse dont le
traitement a inclus du rituximab.
Cas Clinique : Un diagnostic d’un lymphome B diffus à grandes
cellules est porté chez une femme de 28 ans, enceinte de
18 semaines. Le bilan d’extension conclue à un stade II sus
diaphragmatique avec Bulky médiastinal. L’index pronostic international est évalué à 0. Après décision multidisciplinaire et
consentement éclairé de la patiente, le traitement va consister en
6 cures de CHOP associées à du rituximab, toutes les 3 semaines,
dont 4 cures seront réalisées avant l’accouchement. Le rituximab
sera bien toléré sans réactions lors de la perfusion. Ces chimiothérapies sont réalisées sous couverture par facteurs de croissance
granulocytaires. Durant le traitement, la croissance et le développement intra-utérins seront monitorés par un gynécologue spécialisé. Après discussion multidisciplinaire, le déclenchement de
l’accouchement est décidé après la 4e chimiothérapie dans une
situation de très bonne réponse partielle. Un enfant de 2 500 g né
à la 35e semaine par césarienne, sans complications. La numération formule sanguine est normale chez l’enfant à la naissance.
Quinze jours après l’accouchement, le protocole est repris avec
les 2 dernières cures. Un bilan d’évaluation de fin de procédure
thérapeutique comprenant un TEP scan a montré une rémission
complète. Depuis l’accouchement, l’enfant âgé de 8 mois se développe normalement. Après un suivi de 8 mois, la patiente reste en
situation de rémission complète.
Discussion
Peu de données sont disponibles sur l’utilisation du rituximab au
cours de la grossesse. Nous avons recensé 3 cas publiés dans la
littérature d’utilisation de rituximab au cours du premier 1 ou du
deuxième trimestre 2 de la grossesse. Le rituximab est toléré et
semble sans conséquences sur l’enfant.
Conclusion
Le rituximab semble toléré et efficace au cours de la grossesse. Ces
informations nécessitent d’être confirmées sur un nombre plus
important de cas.
76
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
05-37
05-38
Efficacité du rituximab dans le traitement
du lymphome splénique avec lymphocytes villeux
Faible prévalence de l’infection à Chlamydia psittaci
chez des patients français porteurs de lymphome
oculaire et des annexes (LOA). Low prevalence of
Chlamydia psittaci infection in French patients with
ocular adnexal lymphomas (OAL)
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J Rey * 1 ; N Bouayed 1 ; D Coso 1 ; C Arnoulet 2 ; D Sainty 2 ;
JA Gastaut 1 ; R Bouabdallah 1
1
Service d’Hémato-Oncologie, Institut Paoli-Calmettes,
Marseille ; 2 Laboratoire d’Hématologie, Institut Paoli-Calmettes,
Marseille
Introduction
Le lymphome splénique de la zone marginale est un lymphome
indolent rare. La plupart des patients ne nécessite pas de traitement lors du diagnostic. Bien qu’il n’existe pas de traitement
standard, la splénectomie est considérée comme le traitement de
choix. Malgré l’expression du CD20 par les cellules du lymphome
splénique de la zone marginale, peu d’études se sont intéressées
au rituximab comme traitement du lymphome splénique de la
zone marginale.
Patients et méthodes
Nous rapportons le cas d’une patiente suivie pour un lymphome
splénique de la zone marginale avec lymphocytes villeux en
rechute chez laquelle une réponse complète a été obtenue par un
traitement par rituximab.
Cas Clinique : Un diagnostic de lymphome de bas grade est porté
chez une patiente de 50 ans consultant pour des signes généraux
associés à une splénomégalie et des adénopathies sus diaphragmatiques supra-centimétriques. Le diagnostic histologique est difficile avec une forme frontière entre un lymphome folliculaire et un
lymphome de la zone marginale. En raison de critères de forte
masse tumorale, la patiente va bénéficier de cures chimiothérapie
par CHVP permettant d’obtenir une rémission complète. La
patiente va présenter 18 mois après la fin de la procédure thérapeutique, une rechute avec une splénomégalie symptomatique
isolée. Le bilan sanguin met en évidence 40 % de lymphocytes
villeux circulants dont le phénotype est concordant avec le diagnostic de lymphome splénique avec lymphocytes villeux. En raison du diagnostic histologique initial difficile et d’un syndrome
dépressif concomitant, la splénectomie n’est pas retenue. La
patiente bénéficie donc d’un traitement par rituximab selon le
protocole classique. On note 3 semaines après la fin du rituximab
la régression de la splénomégalie et la disparition des lymphocytes villeux. Après un suivi de 3 mois, la patiente demeure en
situation de rémission complète.
Discussion
Peu de cas ont été publiés concernant l’utilisation du rituximab en
monothérapie dans le traitement de cette entité. Deux séries
regroupent 25 patients traités par rituximab seul avec 21 patients
répondeurs dont 16 réponses complètes.
Conclusion
Le rituximab semble efficace en monothérapie dans le traitement
des lymphomes spléniques de la zone marginale avec lymphocytes villeux. Son indication reste réservée aux contre indications de
la splénectomie. La confirmation de cette efficacité est indispensable sur une population de patients plus large et au mieux lors d’un
essai randomisé.
P de Cremoux 1 ; A Subtil 2 ; AJ Ferreri 3 ; A Vincent-Salomon 1 ;
M Ponzoni 4 ; D Chaoui 5 ; P Arnaud 5 ; L Lumbroso-Le Rouic 6 ;
R Dendale 7 ; MC Escande 1 ; R Dolcetti 8 ; D Decaudin * 9
1
Biologie des Tumeurs, Institut Curie, Paris ; 2 Ura Cnrs 2582,
Institut Pasteur, Paris ; 3 Department Of Oncology, Universita Vita
Salute – San Raffaele, Milano, ITALIE ; 4 Department Of Pathology, Universita Vita Salute – San Raffaele, Milano, ITALIE ;
5
Service d’Hématologie, Institut Curie, Paris ; 6 Service d’Ophtalmologie Oncologique, Institut Curie, Paris ; 7 Service de Radiothérapie, Institut Curie, Paris ; 8 Immunovirology And Biotherapy
Unit, National Cancer Institute, Aviano, ITALIE ; 9 Hématologie
Clinique, Institut Curie, Paris
Introduction
Une prévalence élevée de l’infection à Chlamydia psittaci a été
retrouvée dans des prélèvements tumoraux et des cellules sanguines mononuclées chez des patients italiens porteurs de LOA. Cette
association n’a pas été confirmée dans différentes régions des
USA et aucune donnée n’est actuellement disponible sur d’autres
pays européens. Nous avons donc recherché la présence d’ADN
de C. Psittaci, C. Trachomatis et C. Pneumoniae chez des patients
(pts) français porteurs de LOA.
Patients et méthodes
Des échantillons tumoraux provenant de biopsies ophtalmiques de
16 pts avec LOA (10 conjonctives et 6 intra-orbitaires) ont été
inclus dans l’étude. Les lymphomes étaient de type MALT (n = 8),
lymphoplasmocytaires (n = 6), folliculaire (n = 1) et diffus à grandes cellules B (n = 1). Deux groupes contrôles ont été analysés :
10 cas de lymphomes nodaux (folliculaires et de la zone marginale) et 10 cas d’hyperplasie lymphoïde réactionnelle. Une PCR
multiplex (C. Psittaci, C. Trachomatis et C. Pneumoniae) a été
réalisée en duplicate et de façon indépendante sur l’Institut Curie,
à Paris, et l’Institut National du Cancer, à Aviano.
Résultats
L’ADN de C. Psittaci n’a été détecté que dans un seul échantillon
tumoral de pt porteur de LOA de type folliculaire. Aucune séquences d’ADN de C. Psittaci, C. Trachomatis et C. Pneumoniae n’a été
détectée dans tous les autres échantillons de LOA et les contrôles.
Discussion
La prévalence de l’infection à C. psittaci chez des patients français
porteurs de LOA est donc significativement plus faible que celle
rapportée chez les pts italiens. L’analyse réalisée dans les 2 laboratoires français et italien permet d’affirmer que cette différence
n’est pas due à des conditions expérimentales différentes. Par
contre, ces résultats contradictoires peuvent être expliqués par des
variations géographiques de l’infection bactérienne.
Conclusion
Des études prospectives sont donc nécessaires pour étudier les
variations géographiques dans la prévalence de l’infection à C.
Psittaci chez des pts porteurs de LOA.
Ferreri AJ, Guidoboni M, Ponzoni M, De Conciliis C, Dell’Oro S,
Fleischhauer K, et al. Evidence for an association between Chlamydia psittaci and ocular adnexal lymphomas. J Natl Cancer Inst
2004 ; 968 : 586-94.
77
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
05-39
05-40
Intérêt du Petscan (TEP) en évaluation initiale et
à la réponse thérapeutique des lymphomes natural
killer (LNH NK)
Lymphomes et traitement par anti-TNF-a :
étude prospective multicentrique en France,
l’Observatoire RATIO, analyse intermédiaire
histopathologique de 13 cas
MP Chaury * 1 ; J Abraham 1 ; S Girault 1 ; A Olivrie 1 ;
P Turlure 1 ; J Feuillard 2 ; B Petit 3 ; A Jaccard 1 ; J Monteil 4 ;
D Bordessoule 1
1
Service d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire,
Limoges ; 2 Laboratoire d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire, Limoges ; 3 Laboratoire d’Anatomie Pathologique, Centre
Hospitalier Universitaire, Limoges ; 4 Service de Médecine
Nucléaire, Centre Hospitalier Universitaire, Limoges
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Introduction
Les LNH NK sont des hémopathies rares habituellement de siège
ORL mais pouvant atteindre d’autres sites. Le TEP au 18-FDG, est
recommandé dans l’évaluation initiale et de la réponse thérapeutique des LNH de haut grade, des folliculaires et des Hodgkin.
Aucune recommandation n’est faite pour les autres LNH. Il n’y a
pas de données disponibles sur la pertinence de cette technique
dans l’évaluation des LNH NK.
Patients et méthodes
Nous rapportons une série de 7 cas de LNH NK prouvés histologiquement où un TEP a été effectué en évaluation initiale, à la
réponse thérapeutique ou lors de rechute couplé à l’imagerie
morphologique. L’interprétation a été effectuée en concertation
multidisciplinaire avec Cliniciens, Radiologues et Isotopistes.
Résultats
Âge moyen : 51,4 ans ; sexe ratio 0,75 ; localisations initiales :
ORL seules 5/7 cas, extra-ORL (1/7) et atteinte mixte ORL et
extra-ORL (1/7). NK EBV+ en histologie (3/7). Bilan initial :
TEP+/TDM ou IRM+ en médiofacial (6/6) et fixation surrénalienne
infraradiologique découverte dans 1 cas classé stade I ORL. SUV
max élevée à 30.2 sur les sites ORL. Évaluation de la réponse
thérapeutique post-C3 ou C4 (CHOP ou ACVBP) ou en fin de
procédure : RC 4cas/5 évaluables par TEP concordant avec l’iconographie morphologique. 1/5 a présenté un signal résiduel
faible dû à un sepsis. 2 cas de rechute asymptomatique ont été
dépistés par TEP avec localisations extra-ORL (ganglion cervical et
foie) et remis en RC après Asparaginase documentée par TEP
dans 1/1cas.
Discussion
Le LNH NK associe une prolifération de cellules malignes à une
nécrose réactionnelle des structures osseuses liée à l’activation
cytokinique intense péri-tumorale expliquant l’intensité du signal
hypermétabolique au TEP. L’aspect histologique rend souvent difficile l’interprétation des évaluations morphologiques des zones
ORL nécrosées. Le TEP trouve son utilité en permettant une évaluation plus pertinente du site ORL et peut découvrir des sites méconnus comme cette localisation surrénalienne sans aspect significatif
sur le TDM. L’extinction franche du signal confirme la destruction
tumorale et l’arrêt du processus nécrotique inflammatoire parallèle.
Conclusion
Le TEP est très utile dans l’évaluation du LNH NK et aide à
l’interprétation difficile des images morphologiques centrofaciales
nécrosées ainsi qu’à la découverte de localisations extra-ORL. Des
protocoles multicentriques permettront de préciser l’extension de
ces LNH réputés localisés.
X Mariette 1 ; F Tubach 2 ; P Ravaud 2 ; JM Berthelot 3 ; C
Bossard 4 ; P Rincé 5 ; A Proust 5 ; M Lemann 6 ; O Hermine 7 ;
D Salmon 8 ; M Raphaël 5
1
Rhumatologie, Inserm U802, Univ Paris-Sud 11, Le Kremlin
Bicêtre ; 2 Service d’Épidémiologie Clinique, Chu Bichat, Paris ;
3
Service de Rhumatologie, Centre Hospitalier Universitaire, Nantes ; 4 Service d’Anatomie Pathologique, Centre Hospitalier Universitaire, Nantes ; 5 Laboratoire d’Hématologie, Inserm U802,
Univ Paris-Sud 11, Le Kremlin Bicêtre ; 6 Service d’HépatoGastroentérologie, Hôpital Saint-Louis, Paris ; 7 Service d’Hématologie, Groupe Hospitalier Necker - Enfants malades, Paris ;
8
Service de Médecine, Chu Cochin, Paris
Contexte : Une discrète augmentation de l’incidence des lymphomes chez les patients ayant une polyarthrite rhumatoïde (PR)
traitée par anti-TNF-a a été récemment rapportée, comparée à
celle des patients ayant une PR. Toutefois, il est actuellement
impossible de rapporter cet excès de risque aux anti-TNF-a eux
même ou à une plus forte activité de la PR ayant conduit à la mise
sous anti-TNF-a.
Patients et méthodes
Un observatoire prospectif des infections opportunistes, bactériennes graves et des lymphomes survenant chez des patients traités
par anti-TNF-a, incluant 486 services cliniques en France métropolitaine a été mis en place sous l’égide d’un groupe multidisciplinaire (RATIO). En accord avec les autorités de santé, tous les cas y
sont déclarés. Tous les prélèvements biopsiques de lymphome ont
été relus et ont fait l’objet d’une étude immunophénotypique et
virologique dans 10 cas avec la recherche du virus Epstein-Barr
(EBV) par hybridation in situ (sonde EBER).
Résultats
Treize cas de lymphome sont survenus en France en 20 mois entre
02/04 et 12/05. La maladie sous jacente était une PR dans 9 cas,
une spondylarthrite ankylosante dans 2 cas, une maladie de
Crohn dans 1 cas et un syndrome de Sjögren primitif dans 1 cas.
Neuf patients étaient des hommes parmi lesquels 7 patients ayant
une polyarthrite rhumatoïde. L’âge médian était de 57 ans (33 à
73). La durée médiane entre le début du traitement par anti-TNFaet le lymphome était de 30 mois (5 à 60).
Les types histologiques étaient hétérogènes : 3 lymphomes de
Hodgkin (LH), (2 scléro-nodulaire et 1 cellularité mixte) chez
3 patients ayant une PR, 4 lymphomes B diffus à grandes cellules
(DLBCL), 1 lymphome B primitif du médiastin (PMBCL), 2 lymphomes T périphériques (PTCL), 2 lymphomes B de la zone marginale
dont l’un de type MALT chez le patient qui avait un syndrome de
Sjögren et l’autre ganglionnaire en transformation vers un DLBCL,
1 cas de lymphome lymphoblastique T (T-LB). L’EBV n’a été
détecté que dans 1 seul cas : un LH de type cellularité mixte chez
un patient atteint d’une PR ayant reçu : etanercept puis adalimumab en association avec le méthotrexate pendant 2 ans.
Conclusion
Les premiers résultats de cette étude prospective nationale ne
montrent pas la survenue d’un type histopathologique particulier
de lymphome chez les patients traités par anti-TNF-a et l’EBV
n’apparaît pas être associé au développement de la pathologie
lymphomateuse.
78
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
05-41
05-42
Lymphome malin non Hodgkinien B à grandes
cellules en pratique clinique courante – étude
rétrospective de 92 patients non sélectionnés
Myélome multiple du sujet âgé de moins de 50 ans.
Résultats thérapeutiques
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M Timar-David 1 ; B Richard 1 ; D Topart 2 ; J Jourdan 1 ;
E Jourdan * 1
1
Service d’Hémato-Oncologie, Groupe hospitalo-Universitaire
Caremeau, Nîmes ; 2 Service d’Hémato-Oncologie, Institut PaoliCalmettes, Marseille
Introduction
Les études publiées dans la littérature portent sur des populations
de patients homogènes mais hautement sélectionnées. La possibilité d’extrapoler les résultats de ces essais aux patients rencontrés
en pratique médicale courante est mal connue et a fait l’objet de
ce travail.
Patients et méthodes
Nous avons inclus tous les patients de plus de 15 ans suivis dans
notre service de 1996 à 2003 pour un lymphome B diffus à
grandes cellules, indépendamment du stade de la maladie ou des
comorbidités. Nous n’avons pas inclus les lymphomes de bas
grade transformés, ni ceux associés au VIH. Le traitement initial a
été réalisé selon des protocoles classiques de chimiothérapie
(CHOP, ACVBP, VCP{) avec ou sans anthracyclines éventuellement associés au Rituximab à partir de sa disponibilité. L’efficacité
et la toxicité du traitement ont été étudiées.
Résultats
92 patients (M/F = 49/43) d’âge médian 70 ans (15-89) dont
74 % avaient plus de 60 ans, ont été étudiés. L’état général était
conservé (PS < 1) chez 73 % des malades. Un stade avancé est
retrouvé chez 77 % des patients (Stade I-II = 21 ; Stade IIIIV = 71), et 62 % avaient des localisations extraganglionnaires.
Les LDH étaient élevées chez 55 patients (60 %). La répartition des
groupes de l’IPI est la suivante : 0-1 = 7 (8 %) ; 2-3 = 67 (72 %) ;
4-5 = 18 (20 %). Dix pour cent de patients avaient des antécédents de cancer traité. En traitement d’induction, 81 % des
patients ont reçu des anthracyclines et 27 % du Rituximab en
association. Quatre patients ont eu une intensification thérapeutique et 21 % des patients ont été inclus dans des essais thérapeutiques. La chimiothérapie prévue a pu être achevée chez 77 % des
patients. Le taux de réponse objective est de 79 %, avec 60 % de
réponse complète. La survie globale à 5 ans est de 52 % (IC
95 % : 41 – 63) et de la survie sans événement de 33 % (IC 95 % :
23 – 44). Une rechute ou une progression sont retrouvées dans
38 % des cas, dans un délai médian de 47 mois. En analyse
multivariée, l’âge, la qualité de la réponse (RC vs RP), l’utilisation
d’une anthracycline et l’utilisation du rituximab influencent la
survie sans événement. En hospitalisation complète nous avons
comptabilisé en moyenne 3 séjours et 22 journées par patient.
Pour les 28 % de patients transfusés, 4 culots globulaires et
8 concentrés plaquettaires ont été administrés en moyenne par
patient.
Discussion
La population rencontrée en pratique courante peut être traitée
selon les standards internationaux, y compris lorsqu’il s’agit de
patients agés, avec des résultats comparables à ceux de la littérature.
Conclusion
Les résultats des essais prospectifs randomisés de phase III peuvent
être généralisés dans la pratique courante ce qui devrait permettre
aux patients de bénéficier des progrès liés aux innovations thérapeutiques.
Y Benyoussef 1 ; Z Bouabid 2 ; H Elomri 1 ; A Khelif 1
Service d’Hématologie, CHU Farhat Hached, Sousse, TUNISIE ;
2
Service de Radiologie Cardio-Vasculaire, Hôpital Régional,
Moknine, TUNISIE
1
Introduction
Le myélome multiple (MM) survient rarement chez le sujet jeune,
son traitement repose essentiellement sur l’intensification thérapeutique suivie de l’autogreffe.
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective de 1990 – 2005 concernant
23 patients atteints de MM dont l’âge varie de 32 ans – 50 ans,
15 sont de sexe féminin, 8 de sexe masculin.
Les douleurs osseuses constituent les circonstances de découverte
les plus fréquentes (11 cas).
L’hémogramme a objectivé une anémie normochrome non régénérative dans 12 cas.
Il s’agit d’un myélome de type Ig G (kappa ou lambda) dans
13 cas, de type Ig A (2 cas), et Ig D (1 cas).
Le myélome a été classé stade III A (16 cas), III B (5 cas) et I A
(2 cas).
Résultats
3 patients n’ont pas reçu de traitement (2 décédés l’un par insuffisance rénale, l’autre par hypercalcémie), le troisième est perdu de
vue.
Concernant les 20 malades qui ont été traités :
9 ont reçu une chimiothérapie (VMCP, VACP) avec échec thérapeutique dans tous les cas.
5 ont reçu 4 -5 cures VAD suivies d’une autogreffe dans un cas et
d’une double autogreffe dans 4 cas avec une bonne réponse
partielle suivie de rechute dans tous les cas dans un délai de
5 mois à 18 mois.
6 ont reçu 3 cures de thalidomide – dexasone suivis ou non d’une
autogreffe.
Conclusion
Le myélome du sujet jeune est rare et de pronostic péjoratif. Le
traitement de première intention repose sur la polychimiothérapie
suivie d’une greffe médullaire, de même en cas de rechute le
recours aux nouvelles thérapeutiques (thalidomide) plus ou moins
associé à une autogreffe est justifié.
05-43
Les lymphomes malins non hodgkiniens
de haut grade de malignité de l’anneau
de Waldeyer de l’adulte. À propos de 21 cas
Y Benyoussef 1 ; Z Bouabid 2 ; H Elomri 3 ; A Khelif 3
1
Laboratoire d’Hématologie, CHU Farhat Hached, Sousse,
TUNISIE ; 2 Service de Radiologie Cardio-Vasculaire, Hôpital
Régional, Moknine, TUNISIE ; 3 Service d’Hématologie, CHU
Farhat Hached, Sousse, TUNISIE
Introduction
Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) ORL occupent le 2e rang
après les LNH digestifs. Des localisations extra-ganglionnaires du
LNH, l’atteinte de l’anneau de Waldeyer est la plus fréquente
(67 % selon les séries).
79
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017.
Le but de notre travail est de dégager les aspects épidémiologiques, évolutifs et thérapeutiques des LNH de haut grade de malignité de l’anneau de Waldeyer de l’adulte.
Matériels et méthodes
Nous avons étudié rétrospectivement 21 cas de LNH de l’anneau
de Waldeyer colligés au service d’hématologie entre 1994-2005.
Résultats
Ces patients sont âgés de 16 ans à 87 ans, avec un âge moyen de
58 ans, dont 15 sont de sexe masculin, 6 de sexe féminin, la
symptomatologie révélatrice du LNH est dominée par une dysphagie (10 cas) surtout en cas d’atteinte amygdalienne et une obstruction nasale en cas d’atteinte du cavum.
Une atteinte du cavum a été notée dans 10 cas, des amygdales
dans 12 cas.
Les LNH sont localisés dans 20 cas stade I et II selon la classification d’Ann Arbor.
Le phénotype immunologique prédominant est B.
Le traitement a comporté une chimiothérapie exclusive dans
16 cas et une chimiothérapie associée à une radiothérapie dans
4 cas.
Un seul patient n’a pas reçu de traitement.
La rémission complète a été notée dans 16 cas.
Conclusion
Les lymphomes sont des tumeurs chimiosensibles.
La survie à 5 ans dépasse 60 % dans les stades localisés.
05-44
Diagnostic concomitant d’une leucémie aiguë
lymphoblastique (LAL B) et d’une leucémie
prolymphocytaire B (LPL B). Premier cas rapporté
A Meliani 1 ; C Peillon 1 ; C Perot 2 ; D Bories 3 ;
R Benramdane 4 ; M Lagrange 1
1
Laboratoire d’Hématologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris ;
2
Laboratoire de Cytogénétique, Hôpital Saint-Antoine, Paris ;
3
Laboratoire d’Hématologie Moléculaire, Hôpital Henri Mondor,
Créteil ; 4 Service d’Hématologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris
80
Introduction
La fréquence de LAL B avec t (4 ; 11) est de l’ordre de 3 % chez
l’adulte. La LPL B est une hémopathie lymphoïde chronique rare.
Leur association au diagnostic n’a, à notre connaissance jamais
été rapportée.
Cas Clinique : M. HA., 52 ans, ingénieur d’une compagnie pétrolière est hospitalisé en février 2002 pour douleurs abdominales. Il
signale une douleur au niveau de l’hypocondre gauche survenue
un mois 1/2 auparavant. L’examen clinique met en évidence une
hépatosplénomégalie et une polyadénopathie (cervicale, axillaire
et inguinale)
Hémogramme : GB 76 109/l dont PNN 5 %, lymphocytes 10 %,
blastes 10 %, prolymphocytes 75 %. Hb 8 g/dl, plaquettes
76 109/l. Myélogramme envahi de 80 % de prolymphocytes et
17 % de grandes cellules d’aspect lymphoblastique. Immunophénotypage médullaire : Deux populations, l’une de blastes très
immatures CD34+, TDT+, CD19+, cCD79a+, CD10-, cCD22- et
clgM-, l’autre B mature, CD5-, CD19+, CD2O+, CD22+,
FMC7+/, slgM+ et monotypie Kappa. Le diagnostic de LAL proB
associée à une LPLB est posé. Caryotype médullaire : t (4 ; 11)
(q21 ; q23). Caryotype sanguin sur culture de 4 heures : remaniements non spécifiques des chromosomes 2p, 7q et 17p. Biologie
moléculaire : transcrit de fusion MLL/AF4 et réarrangement clonal
IgH Fr1c, Fr2c. Le patient est traité selon le protocole LALA 94. À
J8 on observe dans une moelle pauvre une disparition complète
des lymphoblastes et une persistance des prolymphocytes. Une
cure de consolidation par Aracytine/Novantrone est effectuée. L’
allogreffe de moelle envisagée n’a pu être réalisée en raison d’une
rechute précoce réfractaire en août 2002.
Conclusion
La coexistence au diagnostic de deux clones distincts lymphoblastique B et prolymphocytaire B est ici bien documentée par l’immunophénotypage, le caryotype et la biologie moléculaire. L’aspect
cytologique caractéristique est à souligner. L’exposition prolongée
aux hydrocarbures pourrait être à l’origine
de cette double hémopathie.
05-45
Traitement de myélomes t(4 ; 14) par un inhibiteur
de l’activité tyrosine kinase du fibroblast growth
factor 3 (FGFR3), l’AB1010
B Arnulf * 1 ; D Ghez 2 ; V Leblond 3 ; M Divine 4 ; S Park 5 ;
M Macro 6 ; T Facon 7 ; P Moreau 8 ; A Jaccard 9 ; J Soulier 10 ;
O Hermine 2 ; JP Fermand 1
1
Service Immuno-Hématologie, Hôpital Saint-Louis, Paris ; 2 Service d’Hématologie, Groupe Hospitalier Necker - Enfants malades, Paris ; 3 Service d’Hématologie, Groupe Hospitalier PitiéSalpêtrière, Paris ; 4 Service d’Hématologie, Hp H. mondor,
Paris ; 5 Service d’Hématologie, Hôpital Cochin, Paris ; 6 Service
d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire, Caen ; 7 Service
d’Hématologie, Centre Hospitalier régional et Universitaire, Lille ;
8
Service d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire, Nantes ; 9 Service d’Hématologie, Centre Hospitalier Universitaire,
Limoges ; 10 Laboratoire d’Hématologie, Hôpital Saint-Louis, Paris
Introduction
La présence d’une t (4 ; 14), retrouvée dans 15 à 20 % des
myélomes (MM), est associée à un pronostic particulièrement
péjoratif. La t (4 ; 14) aboutit à la dérégulation de deux oncogènes, FGFR3 et MMSET. L’expression ectopique du FGFR3 représente une cible thérapeutique intéressante, des études in vitro
montrant que l’inhibition de son activité tyrosine kinase (TK) bloque la prolifération et entraîne l’apoptose des plasmocytes
t (4 ; 14).
Patients et méthodes
Nous avons testé un inhibiteur de l’activité de récepteurs TK dont
FGFR3, l’AB1010 (AB Science). In vitro, AB1010 entraîne de
façon dose dépendante (0,5 à 5 µm), une diminution de 30 à
50 % de la prolifération des plasmocytes t (4 ; 14). Ces résultats
ont conduit à une étude multicentrique de phase II chez des
malades ayant un MM t (4 ; 14) réfractaire ou en rechute. En cas
de rechute explosive, avec cytopénies ou insuffisance rénale,
3 cures de VTD (Velcade/Thalidomide/dexaméthasone (Dex)) ont
précédé l’AB1010 (9 mg/kg/j). En cas de progression, la Dex
(40 mg/j x 4j tous les 15 J) a été associée à l’AB1010.
Résultats
13 malades (âge moyen 58 ans) sont analysables. 9 ont un MM
IgA. 2 ont été traités en première rechute, les 11 autres en 3e
rechute ou plus, dont 7 avec rechute explosive traitée par VTD
avant AB1010. Aucun de ces 7 malades n’a répondu à
Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006
Syndromes lymphoprolifératifs matures : Aspects cliniques
Conclusion
Ces résultats préliminaires suggèrent l’intérêt de l’AB1010 dans le
traitement des MM t(4;14), surtout en association avec la Dex et
chez les malades ayant reçu moins de 2 lignes thérapeutiques.
Une étude de phase I/II évaluant l’AB1010 en association avec
d’autres drogues (dont Velcade et Thalidomide) chez les malades
en première rechute doit débuter prochainement.
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l’AB1010. 2 des 4 autres ont été stabilisés pendant 3 et 6 mois
par AB1010 + Dex. Un des 2 malades en 1re rechute a eu une
maladie stable pendant 6 mois avant progression sous
AB1010 + Dex. Le second a répondu à l’AB1010 seul avec diminution de 25 % du taux de l’Ig monoclonale. Sous AB
1010 + Dex, il a ensuite présenté une très bonne réponse
(> 90 %) persistante, avec, au total, une rémission de 11 mois +.
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Hématologie, n° spécial 1, vol. 12, mars 2006