PATHOLOGIE RACHIDIENNE
Dr Laguerre
EPIDEMIOLOGIE
•
Fréquence élevée
– Un épisode lombalgique au moins une fois dans sa vie chez 80% des individus
– prévalence de 26% chez les actifs avec 2-8% d ’invalidité.
•
Un coût social
– 33% des dépenses de santé des actifs
• 2/3 compensation financière
• 1/3 traitements
•
Une prise en charge à revoir
– dans le lumbago
• 95% guérison spontanée en 4S
• 5% nécessitent un traitement de plus de 3 mois
– si arrêt> 6 mois  50% de reprise de travail
– si arrêt>12 mois <25% de reprise de travail
– Après un premier lumbago
• risque de récidive X 4 par rapport population
Survol des éléments diagnostiques
• 3 types de manifestations
– Le syndrome rachidien
– Le syndrome radiculaire ou lésionnel
– Le syndrome sous lésionnel
• compression médullaire en cervical et en dorsal
• queue de cheval en lombaire
• 3 types d ’écueils
– manquer les « drapeaux rouges » ou signes d’alerte
• le cancer
• l ’infection
• la fracture
– Sous estimer les complications
• La paralysie radiculaire
• La queue de cheval
– sous-estimer la prise en charge  lombalgie chronique
Bases anatomiques : la distribution
métamérique
• Métamères importants
T4
T10
C7
T12
C8
C6
S2
L4
L5
S1
–
–
–
–
–
–
–
–
–
T4
T10
T12
C6
C7
C8
L4
L5
S1
 mamelon
 nombril
 plis inguinal
 pouce
 olécrane
 auriculaire
 rotule
 gros orteil
 petit orteil
4
L4
L5
S1
Hernies discales
Hernies discales
Le nucleus peut bomber sous le
ligament intact :
hernie ou protrusion discale
Ou s’extérioriser à travers une
brèche dans le ligament :
hernie exclue
La compression d’une ou de
plusieurs racines nerveuses peut
en résulter
Signes cliniques
• Lombalgie
• Contracture
• Sciatalgie
Contracture douloureuse des muscles
paravertébraux
Attitude scoliotique
L ’atteinte radiculaire lombaire : la cruralgie
et la sciatique
• La plus fréquente, très stéréotypée
• associe
– un syndrome rachidien
– un syndrome radiculaire
• suivant les trajets radiculaires
• aggravée par des manœuvres de sensibilisation
– toujours rechercher l ’atteinte de la queue de cheval
• trouble vésico-rectal
• atteinte S2-S3-S4
Signe de LASEGUE
Témoin de la compression
d’une racine
L’élévation de la jambe est limitée par la
douleur irradiée dans la jambe
On note l’angulation avec l’horizontale
Localisation des hernies et les conséquences
neurologiques
Foraminale
Latérale
Médiane
- Une hernie foraminale peut comprimer une racine dans le trou de conjugaison
- Une hernie latérale peut comprimer une racine à sa sortie de la moelle ou de la queue de
cheval
- Une hernie médiane peut comprimer plusieurs racines ou tout le fourreau dural
Une hernie discale latérale peut
comprimer 1 ou 2 racines
adjacentes
Compression de L4
Douleur et sensibilité
Motricité
Réflexe
Compression de L5
Motricité
Pas de réflexe
Douleur et sensibilité
Compression de S1
Douleur et sensibilité
Motricité
Réflexe
Les complications :
le syndrome de la queue de cheval
• Apparition
– Dans un contexte mécanique
– Dans un contexte « alerte rouge »
• clinique
– récent troubles sphinctériens
• Rétention d’urine
• Incontinence
• Perte de la sensibilité
– Trouble de l’érection
– Hypo ou Anesthésie en selle +++
– Atteinte motrice M.I
• sévère
• Progressive
• Dépends du niveau
L4
L5
S1
La radiculalgie paralysante
• Une urgence chirurgicale si
– installation dans les 48 h
– progressive
• Déficit moteur radiculaire
–
–
–
–
De niveau 3
Incontestable L5 ou S1
Difficile L4
Attention aux troubles
sphinctériens
• récupération +
La sciatique hyperalgique
• Résistante aux morphiniques
• En pratique
– Pas d’amélioration sous morphine 30 mg x 2/j
– Profil patient
• Pousser les investigations
– IRM
– Avis chirurgical
Myélographie opaque
Myélographie à l’amipaque : aspect normal
Hernie discale refoulant une racine
Exclue
Exclue
migrée
Sousligamentaire
Sousligamentaire
migrée
Scanner
Permet de bien localiser les
hernies foraminales
Foraminale
Latérale
Médiane
Imagerie par résonance magnétique
Imagerie par résonance magnétique
Outre la visualisation de la hernie, l’IRM indique la teneur
en eau du disque
Outre la visualisation de la
hernie, l’IRM montre les
foramens et les racines
La discographie
injection d’un produit de contraste dans le disque
Examen préalable à la nucléolyse
Les aiguilles sont en place
Nucléogrammes pathologiques
L4-L5 : disque dégénéré, fuite, douleur
L5-S1 : aspect normal, indolore
Traitement des hernies discales
•
•
•
•
Traitement médical
Nucléolyse
Nucléotomie percutanée
Discectomie chirurgicale
Traitement des hernies discales
• Traitement médical
–
–
–
–
–
Repos - antalgiques
AINS
Décontracturants
Massages
Rééducation musculaire
Chimionucléolyse
• Injection d’enzyme (chimiopapaïne)
• Discographie préalable
• Hernie sous-ligamentaire uniquement
• Réactions anaphylactiques ++
• Contre-indication : allergies
• Ne peut être utilisée qu’une fois
• Bons résultats (70%)
• Lombalgies résiduelles
Traitement chirurgical
Curetage chirurgical classique ou Nucléotomie percutanée
Ablation du nucleus avec préservation de l’annulus et du ligament
Discectomie chirurgicale
Syndrome de la queue de cheval
Nucléus exclu extirpé
chirurgicalement
Discectomie chirurgicale
- Les résultats sont bons à court et moyen termes
- Les lombalgies persistent souvent (pincement de
l’espace et arthrose inter vertébrale)
- Intérêt d’une rééquilibration par la rééducation
musculaire qui doit être entretenue régulièrement
- Les récidives sont possibles
Aspect d’un disque normal
Aspect d’un disque dégénéré
Arthrose avec ostéophytes
Inter corporéaux
Différents stades de la
discopathie
CANAL LOMBAIRE ETROIT
Sténose canalaire lombaire
Les lombalgies. 90 %
Apparaissent habituellement en position debout, aggravées par la marche et
l'hyperlordose, soulagées par le repos et la position en cyphose lombaire et/ou
l'accroupissement.
La claudication radiculaire intermittente
Sensitive et motrice, mal systématisées, migratrices voire à bascule. Elle apparait
à la marche imposant l'arrêt ( périmètre de marche ).
Paresthésies des MIF
Brûlures, engourdissement, fourmillements, picotements
Essentiellement à la station debout prolongée immobile et paradoxalement
amélioration par la marche. La " lourdeur lombaire " est aussi améliorée par le
mouvement.
Plus rarement
Dysurie, pollakiurie, mictions impérieuses, incontinence, troubles de l’érection.
L'EXAMEN CLINIQUE
Il est souvent pauvre. La distribution polyradiculaire.
Influence de la posture et de l'effort.
Il élimine une sciatique par hernie discale, une artériopathie, une
polynévrite (diabète), une coxarthrose.
IMAGERIE
Les clichés lombaires peuvent être évocateurs ou montrer des
facteurs aggravants ( scoliose, spondylolysthésis, discopathie ..).
Le diagnostic est porté au scanner lombaire sans injection par un
aspect trifolié et un diamètre antéro-postérieur du canal lombaire
< 14 mm. Il se porte le plus souvent au niveau L4, L5.
L'IRM lombaire demeure indiquée en cas de doute.
TRAITEMENT
Ttt médical
---- Repos Orthèse de contention
---- AINS et antalgiques.
---- Eventuellement infiltration épidurale.
Ttt chirurgical
Pour les formes déficitaires ou rebelles.
---- Laminectomie de décompression : Lourd, ostéosynthèse.
---- Recalibrage du canal lombaire ( J. Senegas ) préserve la
stabilité lombaire et évite l'ostéosynthèse.
Le résultat est bon et assez rapide sur les signes radiculaires
dans 80% des cas, plus lent et moins net sur les lombalgies
associées.
20 % d'échec, 10 % d'aggravation.
PRINCIPES DE LA CHIRURGIE
COMPRESSION MEDULLAIRE
Compression postérieure.
• Syndrome cordonnal
postérieur
Compression latérale: BrownSéquard
• Syndrome pyramidal et
cordonnal postérieur
homolatéral
• Déficit thermo-algique
contro-latéral
Compression centro-médullaire.
• Syringomyélie
• Déficit thermo-algique
sans syndrome souslésionnel.
Etiologies
• Intradurales
– Intramédullaires
– Extramedullaires
• Extradurales
Intradurales-intramédulaires
• Rares
• Tumorales : épendymome ou astrocytome
• Clinique : compression progressive, syndrome
syringomyèlique possible
• Diagnostic  IRM médullaire
IRM médullaire séquence T1,
coupes sagittale et axiale
Hypersignal centromédullaire en
regard de T12
Astrocytome
Intradurales-extramédullaires
• Les plus fréquentes
Tumeurs
• NEURINOME
MENINGIOME
• Homme>40 ans
• Cervical++
• douleurs à prédominance
NOCTURNE puis signes de
compression progressive
• IsoT1, hyperT2 parfois kystique
• Rehaussement intense et
homogène après Gadolinium
• Aspect en SABLIER si
extension extra-médullaire
•
•
•
•
Femme>40 ans
Thoracique ++
Compression médullaire
progressive
IsoT1 et T2, Rehaussement
intense et homogène après
Gadolinium; Masse rattachée à
dure-mère en QUEUE de
COMETE
TUMEURS MULTIPLES  NEUROFIBROMATOSE +++
MENINGIOME CERVICAL
Traitement
• Chirurgical : exérèse + anapath
• Bon pronostic après exérèse complète
• Mauvais pronostic des neurofibromatoses
Extradurales
• Tumorales :
– Métastases épidurale ou vertébrale
– Hémopathies
– Tumeurs primitives vertébrales
• Dégénératives :
– Myélopathie cervicarthrosique
• Infectieuses :
– Spondylodiscite
• Hernies discales
• Hématome épidural
• Principaux cancers donnant des métastases
osseuses :
• Poumon
• Prostate (donne aussi des métas ostéocondensantes
pures)
• Rein
• Sein
• Thyroïde
Spondylodiscite
• Terrain : Tuberculose connue, ou porte d’entrée
infectieuse
• IRM : hypoT1, hyperT2 avec prise de contraste du
disque, plateaux vertébraux en miroir, avec abcès des
parties molles adjacentes
• Ponction biopsie discovertébrale avec anapath +
bactério
• Recherche autres localisations et portes d’entrée
• TTT : ATB + immobilisation + TTT porte d’entrée
CHIARI et syringomyélie
EMPYEME
• Ablation volet, plastie … Triple Ab IV 6 semaines
• Duroplastie, cranioplastie à 6 mois
FIN